Decisiones de Juntas Hematología y Oncología

martes, 18 de abril de 2017

20170418_Junta_Astorga


  1. Nacido en 06/1962. Con carcinoma bien diferenciado del sigmoides proximal diagnosticado en 15/02/2017. Se clasifica como u cT3 cN0 cM0 - Estadío cIIA. Se le practica cirugía en 10/03/2017: pT3, pN2a, pMx - Estadío IIIB: Se recomienda quimioterapia adyuvante por 6 meses con FOLFOX

  2. Nacida en 08/1940 *con historia de miocardiopatía de takotsubo, resuelta* Con diagnóstico incidental de adenocarcinoma mucinoso de apéndice, perforado, en 27/03/2017. Se clasifica como un pT4a cN0 (no se resecaron ganglios regionales) cM0 - Estadío IIB: La evidencia del beneficio de terapia adyuvante en pacientes con estadío II es bastante débil. En esta paciente hay razones para administrarla como el número limitado de ganglios linfáticos resecados y la perforación intestinal. Por otro lado, la histología no es particularmente agresiva, el tumor fue pequeño (aproximadamente 2.5 cm), y la paciente tuvo una cardiopatía grave que hace de la administración de fluoropirimidinas un inconveniente potencial. Se discute con el Dr. Juan Camilo Álvarez, y Carlos Alberto Betancur quien estipula que la recuperación de la miocardiopatía fue completa. Se presentará en junta multidisciplinaria para definir: si practicar reintervención, y si se debe realizar quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas. 

  3. 51 años Mujer, sin antecedentes clínicos significativos. Presentò con aumento de la circunferencia abdominal en 09/2011. Ca 125> 9000. Se encontró una masa anexial que se programó para laparotomía de diagnóstico y estadificación. 22/09/2011 - se sometió a una resección R2: ooforectomía bilateral. No se realizó una histerectomía debido a la invasión tumoral de la bolsa de Douglas. Informe patológico: carcinoma seroso papilar moderadamente diferenciado del ovario, T3c - estadio IIIc. Carboplatino + Paclitaxel x6 ciclos (finalizado el 15/2/2012). 16/03/2012 - TC Abdomino-pélvica: múltiples lesiones confluentes y quísticas de 8 cm en la cara posterior de la vejiga y que invaden la pared rectal anterior. Considerado no resecable por Alejandro Morales."Mantenimiento" Carboplatin comenzó el 30/05/2012. 28/11/2012 - TC Abdomino-pélvica: Enfermedad estable. El 12/2013 carboplatino se terminó debido a la reacción de infusión (Ca 125: 887). 15/07/2015 - TC Abdomino-pélvica: muestra lesiones nodulares aumentadas en el espacio de Morrison y en el mesenterio adyacente al ángulo esplénico del colon. Imagen nodular anexial izquierda, con nodulación derecha del contorno uterino, poco líquido suprapúbico libre. 07/2015 Se inició la doxorrubicina liposómica. Enfermedad estable en TC abdominal-pélvica el 01/07/2016 y 28/06/2016. 02/2017 - PET-CT: aumento del metabolismo en la región anexial izquierda, 23 mm, ilíaca externa izquierda, ganglio de 10 mm, hipocondrio y flan izquierdo, colon transverso inferior. Ca 125 en 369. El 03/03/2017 se sometió a una histerectomía total, apendicectomía y resección de implantes tumorales en el flanco izquierdo para-rectal, infraradiafragmática, pared abdominal, colon transverso, cecal. También se realizó la resección de un implante adherido a la pared del colon transverso ("debulking de intervalo") - resección R0. Patología: Grado 2, carcinoma seroso papilar, grado 2, estadio ypIIIC. Se propone continuar con la doxorrubicina liposomal después de la recuperación quirúrgica

  4. Nacida en 05/1961. Adenocarcinoma de colon (descendente) bien diferenciado - 04/11/2015 (obstrucción intestinal, resección R0 de urgencias) - pT3 pN1c cM0 - Estadío IIIB. Regresa en 15/04/2016 luego sin cierre de colostomía. Inició FOLFOX en 20/04/2016. Inició ciclo 12 en 21/09/2016. En 02/03/2017 Hepatectomía con colecistectomía por metástasis, de segmento V y VI, y segmento IV, con resección R0. Inmunohistoquímica positivoa para CK7, CK20, vilina, CDX-2, Ca 19.9, CEA policlonal yCEA monoclonal, EMA, BerEP4 y Ca 125. Negativo para TTF1 y PAX-8: Se recomienda proceder con quimioterapia basada en fluoropirimidina. No se recomienda oxaliplatino por varias razones, incluyendo neuropatía periférica que no se ha resuelto.

  5. Nacido en 02/1948. Con metástasis hepáticas de lo que parece un tumor maligno de la cabeza de páncreas, prácticamente sin síntomas. La biopsia por TAC en 29/03/2017: adenocarcinoma pancreático: Se propone quimioterapia con gemcitabina más nab-paclitaxel (Von Hoff, D. D., Ervin, T., Arena, F. P., Chiorean, E. G., Infante, J., Moore, M., … Renschler, M. F. (2013). Increased Survival in Pancreatic Cancer with nab- Paclitaxel plus Gemcitabine. New England Journal of Medicine, 369(18), 169 1703. -https://doi.org/10.1056/NEJMoa1304369).

martes, 11 de abril de 2017

20170417_Junta_Astorga




Nacido en 01/1963. Con diagnóstico de linfoma folicular grado 3A establecido en 23/03/2017. Se clasifica como un estadío IVa: Se discute en extenso. Se recomienda proceder con quimioterapia con R- CHOP por 4 ciclos, valorar respuesta. Si respuesta completa, se terminan 6 ciclos y se continúa con mantenimiento con rituximab. Si hay respuesta parcial a los 4 y respuesta completa al ciclo 6, se completarían 8 ciclos, seguido por mantenimiento. En caso de que no haya respuesta parcial al ciclo 4, ni respuesta completa al ciclo 6, se consideraría terapia de rescate.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendaciòn del médico tratante.


Nacida en 08/1968. Con diagnóstico de carcinoma escamocelular del cuello uterino, grado 2, estadío IIB biparametrial, diagnosticado en 17/03/2017: Se recomienda quimiorraditoerapia con cisplatino radiosensibilizante. 


Meng, X.-Y., Liao, Y., Liu, X.-P., Li, S., Shi, M.-J., & Zeng, X.-T. (2016). Concurrent cisplatin-based chemoradiotherapy versus exclusive radiotherapy in high-risk cervical cancer: a meta-analysis. OncoTargets and Therapy, 9, 1875–88. https://doi.org/10.2147/OTT.S97436


En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendaciòn del médico tratante.


Nacida en 03/1966. Con artritis reumatoidea y disfunción renal crónica (grado 2). Con diagnóstico de carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado de cérvix uterino en 28/11/2017. Se le practicó conización en 20/12/2017 con márgenes comprometidos. Se le practicó histerectomía radical histerectomía radical+ salpingectomía bilateral+ linfadenectomía retroperitoneal. Se clasificó como un pT1b1 (IB1 de la FIGO): Se recomienda quimiorradioterapia con Paclitaxel semanal concurrente (50 mg/m2) con radioterapia. 


Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-analysis Collaboration (CCCMAC) . Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer: individual patient data meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD008285. DOI: 10.1002/14651858.CD008285 


Geara, F. B., Shamseddine, A., Khalil, A., Abboud, M., Charafeddine, M., & Seoud, M. (2010). A phase II randomized trial comparing radiotherapy with concurrent weekly cisplatin or weekly paclitaxel in patients with advanced cervical cancer. Radiation Oncology, 5(1), 84. https://doi.org/10.1186/1748-717X-5-84


En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendaciòn del médico tratante en una decisión dividida. Se propone adicionar carboplatino que no causa nefrotoxicidad y tiene efecto antitumoral documentado en cáncer de cérvix, por una parte. Otra parte considera que no hay una indicación clara de quimioterapia concomitante con radioterapia en estadío Ib1.

Nacido en 03/1972. Se le practica diagnóstico de adenocarcinoma de recto (a 5 cm del reborde anal) establecido en 23/02/2017. Se clasifica clínicamente con cT4a cN1b cM0 - Estadío cIIIB: Se recomienda proceder con quimiorradioterapia preoperatoria con fluoruracilo + folinato de calcio. 


Gérard, J.-P., Conroy, T., Bonnetain, F., Bouché, O., Chapet, O., Closon- Dejardin, M.-T., … Bedenne, L. (2006). Preoperative Radiotherapy With or Without Concurrent Fluorouracil and Leucovorin in T3-4 Rectal Cancers: Results of FFCD 9203. Journal of Clinical Oncology, 24(28), 4620–4625. https://doi.org/10.1200/JCO.2006.06.7629


En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendaciòn del médico tratante.


Participantes (18/04/2017).
Mauricio Luján - Oncólogo clínico
Diego Morán - Oncólogo clínico
Claudia Ramírez - Mastología
Rubén Darío Salazar - Hemato-oncólogo
Mauricio Lema - Hemato-oncólogo
Mónica Ríos - Enfermera oncóloga
Tania Juliana Lozano - Radiología

Gabriel Varela - Patólogo oncólogo.

martes, 4 de abril de 2017

20170404_Junta_Astorga


Junta Astorga 2017 04 04 from Mauricio Lema

  1. Nacida en 09/04/1999. Linfoma de Hodgkin (celularidad mixta) diagnosticado en 22/02/2017. Estadío IIIASX (abdominal). Se le inició quimioterapia en 08/03/2017: Se recomienda continuar con ABVD y radioterapia. Nacida en 04/1968. Con diagnóstico de carcinoma de mama, grado 2, en 13/03/2017. Se clasifica como un pT1c (1.3 cm) cN2 cM0 - Estadío IIB: Se requiere ecocardiografía, marcación de la mama con clip de titanio, e inmunohistoquímica. Se recomienda iniciar con dosis densas AC con pegfilgrastim. Se clarificará el plan definitivo con la inmunohistoquímica.
En junta multidisciplinaria en 04/04/2017 se ratifica recomendación de médico tratante 

  1. Nacida en 10/1944. *GIST gástrico resecado en 10/01/2017, de 4.5 cm, con 5 mitosis por campo de alto poder* Con diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante en el lado izquierdo, grado 1, receptores hormonales positivos para estrógeno y progesterona de 100%, Ki67: 3%, Her2(-). Diagnosticado en 22/09/2016. Se le practicó mastectomía bilateral. Se encontró el carcinoma ductal infiltrante de 4 cm en el lado izquierdo y un carcinoma lobulilar infiltrante en el lado derecho de 1.5 cm. Se clasifica como un pT2 cN0 cM0 - Estadío IIA en el lado izquierdo y pT1c cN0 cM0 - Estadío IA en el lado derecho. Se discute en exteno. Se recomienda terminar la estadificación con RM de cráneo contrastada. Se ordena. Se le recomienda quimioterapia adyuvante con antraciclinas y taxanos. La paciente es enfática en afirmar que NO desea esta modalidad de tratamiento, y entiende las implicaciones potenciales de la misma. Las hijas están de acuerdo con la paciente. Se respeta su autonomía. Se recomienda, entonces, proceder con hormonoterapia adyuvante. En vista de que la paciente tuvo histerectomía considero que se puede beneficiar de tamoxifen. De igual manera, esta droga no causa dolores osteoarticulares y la paciente es clara que no quiere efectos secundarios que la molesten. Se le explica que los síntomas vasomotores son inherentes a cualquier hormonoterapia. Se explican otros efectos potenciales que incluyen el riesgo de trombosis venosa. De común acuerdo, se procederá con hormonoterapia adyuvante por 10 años con tamoxifén. Se evaluará en 12 semanas. Para el GIST se recomienda seguimiento con TAC abdominal y pélvico cada 26 semanas. 
En junta multidisciplinaria en 04/04/2017 se ratifica recomendación de médico tratante 

  1. Nacida en 08/1968. Con adenocarcinoma metastasico de primario desconocido en el hígado, con lesiones multiples, no resecables. Se establece el diagnóstico en 14/01/2017. Se inició quimioterapia con carboplatino + paclitaxel en 22/02/2017. Considero que hay que realizar gamagrafia osea y RM de hombro para clarificar el problema del hombro (descartar metatasis).
En junta multidisciplinaria en 04/04/2017 se ratifica recomendación de médico tratante 

  1. Nacida en 22/03/1930 *Con diabetes mellitus*. Con diagnóstico de carcinosarcoma de ovario, estadío IIIC, tratada con citorreducción óptima, en 22/03/2017: Se discute en extenso. Se requiere quimioterapia con paclitaxel + carboplatino. Se recomienda esquema MITO-7 (http://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/jco.2013.31.18_suppl.lba5501) Nacida en 11/1976. Se le practicó resección de tumor ovariano derecho en 06/02/2017. Se encontró carcinoma mucinoso, con ruptura. Se completa cirugía con criterio oncológico (protocolo de ovario) en 07/03/2017, donde se establece que hay residuo tumoral en ovario izquierdo. Se clasifica como FIGO IC, con resección R0: Se recomienda proceder con quimioterapia con oxaliplatino + fluoropirimidinas. La paciente opta por Capecitabina + Oxaliplatino, cada 21 días, por 8."
En junta multidisciplinaria en 04/04/2017 se ratifica recomendación de médico tratante 

  1. Nacido en 08/1938. Con resección transuretral de próstata en 2004. Se le encuentra un carcinoma de próstata izquierda en 07/02/2017, clasificado como un cT3a cN0 cM0 - Estadío III, Gleason 8, PSA 5: Fue evaluado por el Dr. Juan Luís Arcila (urólogo inicial), José Jaime Correa (urología oncológica) y Beatriz Pineda (radioterapia). Acuden para ""segunda"" opinón. Se discute ampliamente. No se recomienda tratamiento quirúrgico porque se trata de un carcinoma de próstata de riesgo alto. Se recomienda radioterapia junto con bloqueo androgénico por al menos 2 años. Se recomienda que la radioterapia sea practicada por el Dr. David Gómez. Se discuten los efectos secundarios de la hormonoterapia que incluye: síntomas vasomotores, riesgo cardiovascular, disfunción eréctil, pérdida de la libido y osteoporosis. Todos los involucrados aceptan. Se prescribe goserelina. 
En junta multidisciplinaria en 04/04/2017 se ratifica recomendación de médico tratante 

  1. Nacida en 05/1979. Se le diagnostica carcinoma papilar de tiroides en 15/07/2015. Se le practica tiroidectomía en 29/01/2016: T1a(m) con lesiones bilaterales de hasta 7 mm. (patología no disponible). Se clasificó como un pT1a(m) cN0 cM0 - Estadío I. No se le recomendó yodo radiactivo. En 10/03/2017 se le practica vaciamiento ganglionar de cuello derecho, niveles II, III y IV encontrando 3 ganglios (1 en el nivel II y III, y 2 en el nivel IV) linfáticos comprometidos de 27. Sin extensión extranodal, y con la metástasis de mayor tamaño de 9 mm. Se reclasifica como ypT0 ypN1b cM0 - Estadío ypI - resección R0: Se remite para consideración de tratamiento adicional con yodo radioactivo (paciente tratada por el Dr. Carlos Simón Duque). Se discute en extenso. Técnicamente, el compromiso ganglionar cervical es una indicación para para yodoablación. Sin embargo, en pacientes selectos con metástasis de pocos ganglios se puede considerar su NO realización si cumplen ciertos criterios: resección completa y tiroglobulina suprimida (menor de 1), en ausencia de anticuerpos antitiroblobulina. Se propone observación con ecografía de cuello, tiroglobulina en caso de que la tiroglobulina sea menor de 1, o yodoablación si tiroglobulina mayor de 1.
En junta multidisciplinaria en 04/04/2017 se estipula que la paciente tiene indicación para yodoablación 

  1. Nacida en 01/1956, Con carcinoma escamocelular no queratinizado diagnosticada en 03/06/2016. En 25/07/2016 PET-CT que muestra compromiso hiliar izquierdo de 72 mm (SUV de 10.9), con atelectasia de todo el pulmón, compromiso ganglionar ipsilateral y contralateral de hasa 52 mm (SUV 15.3). Se encontró lesión con SUV de 5.5 en la cola del páncreas de 11 mm. Se clasifica como un cT3 cN3 cM1b - con enfermedad oligometastásica pancreática, Estadío IV. En quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel + radioterapia. Inicia en fecha: 25/08/2016. En 31/10/2016 TACde tórax: disminución significativa del derrame pleural derecho, masa hiliar izquierda que ahora mide 4 cm, disminución de las adenopatías mediastinales en un 80%. En 02/11/2016 RM de abdominal: lesión sólida del páncreas, estable, de 1.4 cm, posiblemente secundaria. Compresión extrínseca en la tercera porción del duodeno secundario a disminución en el espacio aortomestentérico, en relación con síndrome de la arteria mesentérica superior. Se continuó con Paclitaxel (sin carboplatino como potencialmente culpable del dolor abdominal). Inicia en fecha: 18/11/2016. Con derrame pleural que requirió de tubo a tórax en 03/2017 (progresión de la enfermedad): Se recomienda cambiar tratamiento a Nivolumab, por progresión de la enfermedad. Se remite a cuidado paliativo. Se le explica que si Nivolumab no funciona, puede acceder a una última línea con Gemcitabina si tiene desempeño adecuado. Referencia relevante: Brahmer, J., Reckamp, K. L., Baas, P., Crinò, L., Eberhardt, W. E. E., Poddubskaya, E., Spigel, D. R. (2015). Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine, 373(2), 123-135. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1504627
En junta multidisciplinaria en 04/04/2017 se ratifica recomendación de médico tratante 

jueves, 30 de marzo de 2017

20170328_Junta_Astorga


Junta Astorga 2017 03 28 from Mauricio Lema

  1. Nacida en 04/1952. Carcinoma de mama: a sus 52 años de edad, presentó con un carcinoma ductal infiltrante, grado 2, receptores hormonales negativos, pT1 pN1 cM0 - Estadío IIA. Mastectomía radical modificada en 03/05/2005. Terminó ciclo 6 de FAC adyuvante en 26/09/2005 con antraciclinas. Tromboembolismo pulmonar por infección en recontrucción mamaria / prótesis en el 2006. Anexohisterectomía en el 2006 por razones no oncológicas. Se establece metástasis de tejidos blandos, del hígado y pulmón en 02/2009. Her2 positivo establecido en 03/2009. Recibe radioterapia a tórax superior izquierdo y región subclavicular en 03/2009. Recibe 8 ciclos de docetaxel + trastuzumab que terminaron en 08/09/2009 con respuesta completa por imágenes. Continúa con trastuzumab monoagente en 22/09/2009. En 21/02/2011 ecocardiografía: ventrículo izquierdo con diámetros normales, contractilidad miocárdica con hipocinesia difusa leve con mayor compromiso de las paredes inferior e inferolateral, fracción de eyección del 50%. Se suspende trastuzumab por nueva disfunción sistólica (fracción de eyección del 46% en ecocardiografía de 04/07/2012). Se normalizó la función sistólica y se reinició. Sin evidencia de enfermedad hasta 15/05/2016.

  2. En 15/05/2016 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis contrastado: lesión en la ventana aortopulmonar de 2.5 cm, que ha aumentado de tamaño. En 30/06/2016 PET-CT que muestra incremento en la captación en la ventana aortopulmonar y adenopatía retroperitoneal de 30 y de 18 mm, respectivamente. El incremento de tamaño es sólo en la mediastinal. En 02/09/2016 Patología de vaciamiento ganglionar mediastinal (R0): adenocarcinoma, receptores hormonales negativos para malignidad, Ki 67: 40%. Gata, CCQ y mamoglobina positivos, Her2+. Continuó con Trastuzumab. En 23/03/2017 PET-CT: con adenopatía mediastínica y retroperitoneal de 37 mm y 28 mm, en cercanía con el cayado aórtico y con la aorta abdominal: Con progresión documentada de la enfermedad. Considero que es oligometastásica. Se recomienda quimioterapia con Trastuzumab emtansina (EMILIA).
En forma unánime se ratifica la recomendación del médico tratante.


  1. Nacida en 02/1956. Con diagnóstico adenocarcinoma de vesícula biliar, en hallazago incidental (pT1b cN0 cM0 - Estadìo I), en 15/07/2015. Se le practicó hepatectomía central IVB y V en 06/08/2105 (sin tumor). Con incremento de los marcadores (Ca 19.9, CEA), dolor abdominal y lesiones ganglionares peripancreáticas y ganglio anterior a la porta extrahepática (27/02/2017). En 23/03/2017 PET-CT: adenopatías en el hilio hepático de 22 x 35 y 10 x 15 mm, con necrosis central. Fue evaluada por radiocirugía robótica (Dr. David Gómez), quien conceptúa que se puede realizar tratamiento. Se presentará en junta con la propuesta de radiocirugía robótica (previo 3 dosis de gemcitabina, en forma análoga a la practicada en carcinoma de páncreas - Gemcitabina seguida por SBRT en cáncer de páncreas). Otras opciones no se descartan como quimioterapia con intención paliativa, radioterapia convencional seguida por quimioterapia paliativa, o radiocirugía robótica con quimioterapia post procedimiento. Se le explica que su situación clínica no es común y que la forma de tratamiento estándar no ofrece sino una expectativa de supervivencia mediana cercana al año (ABC02).
En forma unánime se ratifica la recomendación del médico tratante.



  1. Nacida en 03/1980. Carcinoma ductal infiltrante izquierdo de 1.73 cm - cT1c cN1 cM0 - a quien se le recomienda mastectomía bilateral y evaluación axilar según bacaf / ganglio centinela (según el caso) por historia fuerte de cáncer de mama en la familia y múltiples anormalidades en mama contralateral, con posible multicentricidad. Se le practicó mastectomía bilateral subcutánea en 02/04/2013 encontrando un carcinoma ductal infiltrante grado 3, de 1.5 cm, metástasis en ganglio linfático de 3 mm en ganglio centinela, con compromiso linfovascular, Ki67: 70%. Se procede a vaciamiento ganglionar izquierdo en 15/04/2013 encontrando 1 de 19 (en total) ganglios linfáticos, los receptores hormonales son negativos y el Her2 es negativo- pT1c pN1a cM0 - estadío IIa. Inició paclitaxel semanal en 30/04/2013. Inició ac (doxorrubicina + ciclofosfamida) en 05/08/2013. En 27/02/2017 Biopsia ecodirigida por lesión de 17 mm, intrapectoral izquierda, en contacto con los músculos intercostales. Se le practica resección en 13/03/2017 de tumor en pared costal izquierda (recidiva local), correspondiente a carcinoma ductal infiltrante grado 3 en ganglio linfático (1.2 cm), receptores de estrógeno 10%, receptores de progesterona negativos, Her2 negativo y Ki 67 del 40%. La resección fue R0. Se clasifica como un ypT0 ypN1a ypM0 - Estadío ypIIA: Se recomienda proceder con quimioterapia con antraciclinas (doxorrubicina liposomal), seguida por taxanos + carboplatino (docetaxel), seguido por radioterapia, seguido por hormonoterapia. 
En la junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante, pero se considera que se debe realizar PRIMERO la radioterapia que la quimioterapia sistémica por tratarse de una recidiva local para maximizar el control local 

Participantes (28/03/2017).
Mauricio Luján - Oncólogo clínico
Diego Morán - Oncólogo clínico
Andrés Ávila - Oncólogo clínico
David Gómez - Radioterapia
Claudia Ramírez - Mastología
Fernando Herazo - Mastología
Gonzalo Ángel - Mastología / Ginecología Oncológica
René Pareja - Ginecología oncológica
Alicia Henao - Hemato-oncóloga
Yazmín Borjas - Hematóloga
Rubén Darío Salazar - Hemato-oncólogo
Mauricio Lema - Hemato-oncólogo
Mónica Ríos - Enfermera oncóloga
Mauricio Lema - Hemato-oncólogo.

martes, 15 de noviembre de 2016

20161025_Junta_Astorga

Nacida e 03/1957. Con adenocarcinoma pobremente diferenciado de pulmón estadío cT4 cN2 cM0 - Estadío IIIB, con buen desempeño: Se recomienda quimiorradioterapia con carboplatino + paclitaxel. Se explica que no es candidata a cirugía. Se ordena RM de cráneo para terminar estadificación.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratificó la recomendación del médico tratante.

Nacida en 02/1954. Con diagnóstico de carcinoma de células renales con compromiso de trombosis de vena renal, y metástasis pulmonares - pT2a cN0 cM1. Se le practicó nefrectomía en 03/11/2015. Fracción de eyección en 41%: Inció Pazopanib en 11/2015. Sin cambios significativos en el TAC en 07/06/2016 (TAC de tórax simple: múltiples nódulos pulmonares entre en 3 y 26 mm, sin cambios): Con incremento de la enfermedad en uno de los sitios, y estabilidad en otros. Considero que puede ser candidata a SBRT en la lesión dominante que está con crecimiento exhuberante, y continuar con Pazopanib. Se le menciona que los avances de la investigación clínica han demostrado que los anticuerpos anti PD1 son muy eficaces en pacientes refractarios a terapia antiangiogénica. No los recomiendo en este momento, pues no creo que el beneficio clínico del pazopanib se haya agotado.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratificó la recomendación del médico tratante.

Nacido en 05/1949 - Linfoma difuso de células B, patrón activado, CD20+, BCL2+, Ki 67: 60%. Esplenectomía y pancreatectomía distal en 06/10/2016. Estadío II (Páncreas con extensión al bazo, y compromiso ganglionar del hilio esplénico): Se recomieda PET-CT, ecocardiografía. Se recomieda R-CHOP + Lenalidomida. Lenalidomida: http://jco.ascopubs.org/content/33/3/251.full.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27654851

En junta multidisciplinaria de decisión se ratificó la recomendación del médico tratante.

Participaron
Mónica Ríos, Enfermería oncológica.
Elizabeth Navarrete, Jefe enfermería Clínica Astorga.
León Londoño, Químico farmacéuticoGonzalo Ángel MD, Mastología
Jairo Estrada MD, Mastología.
Fernando Herazo MD, Mastología
Tania Juliana Lozada MD, Radiología.
René Pareja MD, Ginecología oncológica.
Gabriel Varela MD. Patología oncológica
Juan Sebastián Cano MD, Dolor y cuidado paliativo.
Mauricio Luján MD, Oncología clínica.
Milena Roldán MD, Oncología clínica
Yazmín Borja MD, Hematología
Diego Morán MD, Oncología clínica
Mauricio Lema MD, Oncología Clínica y Hematología.
Rubén Darío Salazar MD, Oncología Clínica y Hematología.
Beatriz Preciado MD, Investigación clínica.

20161115_Junta_Astorga


Nacida en 01/1950 con diagníostico de carcinoma escamocelular basaloide de ano, establecido en 23/09/2016. Se clasifica clínicamente como un cT4 (con extensión local a hueso) cN1 cM0 - Estadío IIIB:

Se recomienda quimiorradioterapia con esquema de Nigro (con fluoruracilo + Mitomicina).

Nacido en 02/1963 con diagnóstico de adenocarcinoma bien diferenciado de la unión gastoesofática tratado con esofagogastrectomía en 12/10/2016. Se clasificó como un pT4a cN0 (0 de 10 ganglios) cM0 G1 R0 - Estqadío IIB:

Se recomienda quimiorradioterapia con fluoropirimidinas (MacDonald).

Nacida en 02/1949: Con carcinomatosis peritoneal primaria (carcinoma de ovario) diagnosticado en 14/10/2016, no resecable, con compromiso peritoneal y pleural (documentado tumoral), no resecable. Se clasifica como FIGO estadío IV:

Se recomienda quimioterapia con Paclitaxel + Carboplatino por 3-4 meses, seguida por posible citorreducción quirúrgica.


Nacido en 11/1938. Se le practicó nefrectomía izquierda por un oncocitoma con extensión a la grasa en 10/10/2016. Se clasificó como un pT3 pN0 cM0 - Estadío III:

No se recomienda quimioterapia, ni radioterapia adyuvantes. Se considera que el tratamiento está terminado. Se ordena RM de seguimiento en 16 semanas.

Nacida en 12/1943. Con esquizofrenia, institucionalizada, pobre introspección. Con carcinoma de mama diagnosticado en 28/10/2016. ADENOCARCINOMA DCUCTAL INFILTRANTE, NOS. GRADO NUCLEAR 2. RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: fuerte y difusamente positivo (alred8). RECEPTORES DE PROGESTERONA: fuerte y difusamente positivo. Ki-67: 15%. Her 2 Neu: negativo. Se clasifica como un cT4b cN2 cM0 - Estadío IIIB:

Se discute en extenso. Se les explica que el tratamiento ideal consiste en quimioterapia neoadyuvante, seguido por cirugía, posible quimioterapia adyuvante si hay enfermedad residual luego de la cirugía, radioterapia y hormonoterapia. Su hermana me indica que la situación de la paciente es de un manejo complejo pues requiere de asistencia para todos los aspectos de su vida, y no siente que se pueda realizar el tratamiento propuesto. Como alternativa, sugiero la evaluación por mastología para definir si es tributaria a cirugía inmediata. En caso de que no, se consideraría tratamiento con hormonoterapia.

Nacida en 04/1978. Con diagnóstico de carcinoma de mama establecido en 25/10/2016. Se trata de un carcinoma ductal infiltrante grado 2,

con receptores hormonales, Ki 67 y Her2 desconocidos.

Se clasifica clínicamente como un cT4b cN1(f) cM0 - Estadío IIIB:

Pendiente estudio de inmunohistoquímica.

Se debe iniciar en forma inmediata con quimioterapia con antraciclinas (cada 2 semanas si es triple negativo) y taxanos (con carboplatino si es triple negativo), seguida por cirugía, seguida por quimioterapia en caso de que quede enfermedad residual, seguida por radioterapia, seguida por hormonoterapia (en caso de receptores hormonales positivos), y trastuzumab (en caso de Her2+).


Nacida en 03/1941. Con artritis reumatoidea. Con diagnóstico de carcinoma de mama en 16/05/2016. Se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela en 19/07/2016. Se le practicó radioterapia adyuvante que terminó en 27/09/2016. Se clasificó como pT1b pN0(sn) cM0 - Estadío IA, RH+, Her2-, Ki 67: 18%. OncotypeDx: 7: No se recomienda proceder con quimioterapia por el bajo riesgo de recidiva tumoral. Como tiene problemas óseos y dolor óseos se procederá con tamoxifén adyuvante.

Nacida en 07/1972. Con carcinoma escamocelular metastásico a axila de primario desconocido, con lesión adicional de mama. Patología muestra una inmunohistoquímica de carcinoma de mama, Her2+ (3+), receptores hormonales negativos, Ki67: 20%. Ecocardiografía normal. PET-CT compromiso mamario, axilar y supraclavicular ipsilateral. Se debe proceder a quimioterapia con Antraciclinas seguida por trastuzumab + paclitaxel; seguido por cirugía. Se discute con el Dr. Juan Mario para proceder con el tratamiento.

Nacido en 09/1941 *Antecedente de cáncer de próstata intervenido en 26/09/2003, Gleason 6. Con recidiva serológica tratada con análogos de GnRH intermitentes - último en 2014*- Se le practica en 10/09/2015 colectomía derecha por un adenocarcinoma de colon (fecha diagnóstico: 21/08/2015). Se clasifica como un pT4a pN0 (0 de 6 ganglios), pobremente indiferenciado, invasión perineural positivo. Con comorbilidades sustanciales que incluyen: dislipidemia, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, stent coronario y cáncer de próstata (en hormonoterapia). Inició quimioterapia con FULV (Quásar). Inicia en fecha: 22/10/2015. Terminó ciclo número 6 de quimioterapia en 01/04/2016. Ras extendido nativo. En 13/09/2016 Con lobectomía de lóbulo inferior izquierdo por un adenocarcinoma de 1 cm, con márgenes libres, TTF1+. CK7+, CK20-, Nafsina-. Se clasifica como un pT1 pN0 cM0 - Estadío IA:

Claramente, un tercer primario pulmonar que fue tratado con intención curativo, y que no requiere de quimioterapia adyuvante. Se remite a cirugía para posible remodelación de la colostomía y manejo de hernia de pared abdominal. Cita en 12 semanas con TAC.


81 años, Mujer a la que se le practica una segmentectomía de lóbulo inferior derecho en 22/05/2015 por un carcinoma de células no pequeñas del pulmón. Se clasificó como un pT1b pN1 cM0 - Estadío IIA. Se inicia Carboplatio + Paclitaxel, en 07/07/2015. Suspende el tratamiento luego de terminado el tercer ciclo de quimioterapia adyuvante (en 14/09/2015). Sin evidencia de recidiva en 07/01/2016. Se le practicó lobectomía inferior derecho en 26/10/2016: adenocarcinoma de pulmón de 3.4 cm, pobremente diferenciado, vaciamiento ganglionar mediastinal negativa para amlignidad - rypT2 rypN0:

Se recomienda quimioterapia con Carboplatino + Pemetrexed.


56 años, Varón. Carcinoma mucinoso metastásico de primario desconocido, peritoneal, posiblemente de origen gastrointestinal, diagnosticado en 11/03/2014 (hallazgo incidental de una herniorrafia umbilical), no detectado en su momento. Con enfermedad metastásica peritoneal, vertebral y pulmonar confirmada histológicamente en 28/08/2016. Inició FOLFOX en 10/2016 con buena tolerancia y resolución de los síntomas pulmonares:

Se ratifica la recomendación del médico externo de terapia con FOLFOX

Nacido en 04/1935 con diagnóstico de carcinoma pobremente diferenciado de cuello, de primario desconocido, establecido en 26/09/2016, clasificado como cTx cN3 cM0 - Estadío IVB, Grado 3. Se le inició quimioterapia con carboplatino + paclitaxel semanal en 06/10/2016 con respuesta parcial después del primer ciclo:

Se recomienda continuar con otros dos ciclos de carboplatino + paclitaxel semanal, junto por radioterapia.

Nacido en 07/1961. Con diagnóstico de carcinoma neuroendocrino de bajo grado (grado 2), menos de 2 mitosis/10CAP, Ki67: 2-6%, diagnosticado en 30/09/2015, con extenso compromiso en el páncreas distal, retroperitoneo y bazo, con metástasis hepáticas. Se clasifica como un T4 N1 M1 - Estadío IV. Octreoscán positivo. Se le inicia embolización arterial con respuesta menor, seguido por octreótido de larga acción mensual que inició en 28/10/2015. Se le practicó pancretectomía distal + esplenectomía en 10/06/2016 y metastasectomía hepática en 19/08/2016 por el Dr. Juan Sarmiento en Emory (Atlanta), con resección R0:

Se le recomienda continuar con Octreótido de larga acción mensual por término indefinido, realizar RM contrastada para evaluar estado actual. Se ordena también cromogranina sérica.
Se les explica los resultados del estudio NETTER1 que informa las estrategias de tratamiento recomendadas en caso de progresión irresecable. Se genera plan de tratamiento en el que si hay progresión, se considerará junto con el Dr. Sergio Hoyos, estrategias de resección secuencial.


Nacido en 09/1971. Con diagnóstico de glioma de alto grado, irresecable. Inició tratamiento con quimiorradioterapia en 31/08/2016 (con temozolomide):

Se recomienda continuar con nueva RM para valorar la respuesta, seguida por temozolomida x5 días, cada 4 semanas.

Nacida en 08/1962. Con historia de carcinoma ductal infiltrante luminal A tratada con cirugía preservadora de mama, radioterapia y hormonoterapia en 2002. Con nuevo cáncer de mama, luminal B, en 06/10/2016, se le practicó mastectomía bilateral con ganglio centinela en 14/10/2016. Se clasificó como un pT1c pN1a cM0 - Estadío IIA: Se le recomienda quimioterapia con antraciclinas y taxanos.

Nacida en 08/1954. Con cuadro de EPOC/tabaquismo mayor, GOLD D. Diagnóstico de carcinoma escamocelular del pulmón metastásico (hueso) (p63+ / TTF1-) diagnosticado en 27/09/2016. Recibió el primer ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel en 04/10/2016.

Nacida en 21/09/2016. Con lupus eritematoso sistémico (sin compromiso renal). Se le practica una hemicolectomía izquierda con colostomía de protección en 21/09/2016 por una obstrucción intestinal por un adenocarcinoma de colon descendente, grado 1, pT4a pN0 (0 de 5 ganglios) y cM0 - Estadío IIB:

Se recomienda quimioterapia adyuvante con fluoropirimidina, sin oxaliplatino (por su neuralgia del trigémino que la contraindica).

Nacida en 11/1963. Carcinoma ductal infiltrante, de mama derecha, grado 3, triple negativo, cT1c cN0 cM0 (descartar compromiso en columna dorsal) - diagnosticado en 10/02/2016. Inició quimioterapia con dosis densas AC (doxorrubicina + Ciclofosfamida) en 12/03/2016. Inició Carboplatino + Paclitaxel en 18/05/2016. Mastectomía con vaciamiento ganglionar con respuesta completa en la mama y en los 17 gangliios resecados. Trae MyRisk que sólo mostró una mutación de significancia incierta del gen APC.

Con fuerte historia familiar de neoplasia y una mutación germinal de APC que puede ser relevante para cáncer de colon. Se ordena colonoscopia total, TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado, gammagrafía ósea.

Debo pedir MyRisk a su hija con cáncer de tiroides, también paciente mía?

Nacido en 04/1957 *trasplantado pulmonar en 07/2015 (por fibrosis pulmonar idiopática), cirugía de reflujo gastrointestinal en 05/2016* Con carcinoma metastásico de primario desconocido de cabeza y cuello, escamocelular, pobremente diferenciado. Se clasifica como un cTX cN3 cM0 - Estadío IV B: Se discute en extenso. Se discute con el Dr. Jorge Ortega, su médico de trasplante. Se analizan las posibilidades. Considero que requiere evaluación de cirugía de cabeza y cuello para proceder biopsias endoscópicas para tratar de establecer el primario. Específicamente, se debe descartar un carcinoma nasofaríngeo. De igual manera se debe pronunciar sobre si es tributario a cirugía inicial.

En caso de que no sea un carcinoma nasofaríngeo, ni sea tributario a cirugía, se procedería con quimiorradioterapia. No existe casuística publicada grande con cisplatino ni cetuximab en trasplante de órgano, pero no parece haber mayor toxicidad por el uso de estos agentes, sino  que la toxicidad aumentada se encuentra con la combinación de radioterapia e inhibidores de la mTOR.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27589913
https://www.scopus.com/record/display.uri?eid=2-s2.0-84942785739&origin=inward&txGid=5C6FF9991C698ED51B92B36A7ABF2660.wsnAw8kcdt7IPYLO0V48gA%3a2

Se recomienda evaluación por radioterapia con el Dr. David Ignacio Gómez Duque.

Como el escenario más probable es quimiorradioterapia, me inclino a pensar que el cisplatino puede ser tóxico al riñón en un paciente que va a requerir de buena reserva renal por su comorbilidad extrema. Por lo anterior, sugiero iniciar procesos de autorización con cetuximab.

Nacida e 03/1957. Con adenocarcinoma pobremente diferenciado de pulmón estadío cT4 cN2 cM0 - Estadío IIIB, con buen desempeño:

Se recomienda quimiorradioterapia con carboplatino + paclitaxel. Se exlica que no es candidata a cirugía. Se ordena RM de cráneo para terminar estadificación.


martes, 18 de octubre de 2016

20161018_Junta_Astorga


Junta Astorga 2016 10 18 from Mauricio Lema

Nacida en 04/1972. Ca ductal infiltrante tubular, con carcinoma ductal in-situ. RE 100% RP 100% Her 2 neu Negativo, Ki 67 5%, p63 y Miosina negativos, Sin invasión vascular ni linfática. Se realiza cuadrantectomia y ganglio centinela con reconstruccion Mamoplastia Oncológica (12/09/2016) Reporte de patologia POD #16-5531: Adenoca ductal infitlrante, cribifomre y tubular de pT = 9 mm pgcN=0/1, márgenes negativos. IVL (-) Ampliacion márgenes lateral y caudal (-) RE y RP fuertemente positivos, Ki 67 10%, Her 2 neu (-), Estadío IA . Se solicita prueba genomica y Myrisk y se refiere a radioterapia adyuvante. Oncotype que mostró un RSS de 12: Se recomenda hormonoterapia sin quimioterapia adyuvante, luego de la radioterapia.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratificó la recomendación del médico tratante.

Nacida en 07/1948. Carcinoma ductal infilttrante de mama, grado 1, RH fuertemente positivos, Her2 negativo, Ki67: 12%, sin invasión vascular y linfática, diagnosticado en 01/09/2016. Se le practica cuadrantectomía con ganglio centinela en 21/09/2016. Se clasifica como un pT1b (0.9 cm) pN0(sn) cM0 - Estadío IA: Se discute en extenso. Para poder individualizar la recomendación de tratamiento adyuvante, se requiere de prueba genómica de recurrencia con 21 genes (OncoType DX). En caso de que el riesgo sea alto, se procederá con quimioterapia basada en antraciclinas y taxanos. Si el riesgo es bajo, se procederá con hormonoterapia exclusiva. Si el riesgo es intermedio, se considerará quimioterapia con taxanos (ie, Docetaxel + Ciclofosfamida). El OncoType DX no está en el POS, y su alternativa en el POS son las pruebas de inmunohistoquímica que son insuficientes para establecer confiablemente el riesgo de recaída de su enfermedad. Se remite a radioterapia con el Dr. David Gómez Duque.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratificó la recomendación del médico tratante.

Nacida en 01/1966. Mujer que a sus 45 años se le diagnostica un tumor neuroendocrino pancreático no funcional a quien se le practica una pancreatectomía distal con esplenectomía en 05/04/2011, encontrando un carcinoma neuroendocrino bien diferenciado de 3 cm, con 1 de 6 ganglios comprometidos, con invasión linfovascular, Ki 67: 20%, con 6-7 mitosis por 10 cap - T2 N1 M0 estadío IIb. Con lesiones hepáticas indeterminadas en 06/02/2014. En 02/04/2014 resección y ablación de múltiples lesiones hepáticas (sergio hoyos y sergio álvarez, hptu 14-2409). Inició lanreótide en 16/04/2014. Recibe dosis de quimioterapia con lanreótido. Inicia en fecha: 14/10/2016. En 10/10/2016 se le practicó intento de resección de metástasis hepáticas, que no se pudo realizar por ser pequeñas, e irresecables, comprometiendo ambos lóbulos hepáticos: Se discute en extenso. Esta paciente  está en el grupo de pacientes que mejor beneficio obtiene con la terapia con 177-Lutecio-DUTOTATE según el estudio NETTER-1 (Strosberg, ASCO 2016, Abstract 4005), que mostró una reducción del 79% del riesgo de progresión de la enfermedad (en combinación con análogos de somatostatina de altas dosis). Se recomienda proceder con este tratamiento en forma inmediata.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratificó la recomendación del médico tratante.

Nacida en 01/1977, Carcinoma ductal infiltrante grado 3, Ki 67: 40%, receptores hormonales negativos, Her2 pendiente, diagnosticado en 27/08/2016. Mastectomìa subcutánea en 22/09/2016, encontrando extenso carcinoma ductal in-situ de unos 8 cm, con un componente infiltrante de 2 cm. Se le practicó ganglio ceninela que mostró compromiso por 1/2 ganglios linfàticos (de 2 mm), y se procedió con vaciamiento ganglionar. El componente invasor se clasifica como pT1c pN1mi cM0 - Estadío IB: Pendiente el Her2. Se recomienda dosis densas AC, seguido por paclitaxel + carboplatino, seguido por radioterapia.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratificó la recomendación del médico tratante.

Nacido en 03/1950, carcinoma escamocelular de amígdala izquierda, no queratinizante, rico en estroma linfoide, en 03/10/2016. cT2 cN0 cM0 - Estadío II: Se discute con el Dr. Carlos Simón Duque quien indica que es claramente tributario a quimiorradioterapia, y no requiere de vaciamiento de cuello. Se ordena PET-CT para descartar enfermedad localmente avanzada y metastásica. Se recomienda quimioterapia concomitante con radioterapia, basado en Cetuximab. En virtud del estadío y la presencia de márgenes comprometidos, se recomienda quimiorradioterapia radiosensibilizante con intención curativa. No creo que sea prudente administrar por sus comorbilidades. Se recomienda entonces tratamiento con Cetuximab. Se discuten los efectos secundarios y la paciente, y acompañantes los aceptan. Los riesgos de tratamiento incluyen: exantema, diarrea, hipomagnesemia, reacciones infusionales. La mortalidad asociada a tratamiento se estima en aproximadamente 1/100. Se prescribe Doxiciclina + Peróxido de Benzoilo para iniciar en forma preventiva. Se explican algunos de los riesgos relacionados por la radioterapia.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratificó la recomendación del médico tratante.

Participaron
Mónica Ríos, Enfermería oncológica.
Elizabeth Navarrete, Jefe enfermería Clínica Astorga.
León Londoño, Químico farmacéuticoGonzalo Ángel MD, Mastología
Jairo Estrada MD, Mastología.
Fernando Herazo MD, Mastología
Tania Juliana Lozada MD, Radiología.
René Pareja MD, Ginecología oncológica.
Gabriel Varela MD. Patología oncológica
Juan Sebastián Cano MD, Dolor y cuidado paliativo.
Mauricio Luján MD, Oncología clínica.
Milena Roldán MD, Oncología clínica
Yazmín Borja MD, Hematología
Diego Morán MD, Oncología clínica
Mauricio Lema MD, Oncología Clínica y Hematología.
Rubén Darío Salazar MD, Oncología Clínica y Hematología.
Beatriz Preciado MD, Investigación clínica.