Decisiones de Juntas Hematología y Oncología

miércoles, 21 de junio de 2017

20170620_Junta_Astorga



Caso 1
Varón de 72 años.
Se le encontró hematuria microscópica en 2015. Se le practicó cistoscopia que mostró un papiloma. Se le realizó un intento de resección transuretral de tumor vesical (TURBT) en 14/09/2015, con imposiblidad de realizar el procedimiento porque el cistoscopio no alcanzaba el sitio de la lesión. Se le repitió procedimiento en 26/01/2016: también fallido. Se remitió a Tampa donde le realizaron 2 resecciones transuretrales. Una en 05/2016 y otra en 09/2016 (no hay reportes de estos procesos realizados en los Estados Unidos). Posteriormente, recibe BCG semanal x4 que terminó en 11/2016. Hasta este momento, todas las patologías mostraban carcinoma urotelial in-situ de bajo grado, En 25/02/2017 se le practica nueva TURBT por recidiva tumoral seguida por una dosis de mitomicina. La patología mostró un carcinoma uroterlial de alto grado, con invasión a la lámina propia (ycT1). Se le practicó un TAC de estadificación que es negativo, excepto por posible bocio de extensión mediastinal (vs masa en mediastino anterior). Urología oncológica recomienda practicar una cis toprostatectomía. El paciente no la desea, y busca posibles alternativas. En 05/05/2017 tiene una cistoscopia que es negativa (no hay reporte de cistoscopia disponible).

El paciente me manifiesta que no desea la cirugía propuesta por urología oncológica por el impacto en su calidad de vida, y desea mirar alternativas.
Se le explica que se considera que el riesgo de progresión para un carcinoma urotelial de alto grado con carcinoma in-situ asociado es alto: aproximadamente 50%, y que ello puede afectar la cantidad y calidad de vida pues una parte no despreciable de los pacientes que progresan lo hacen a un estadío avanzado sin pasar por una fase intermedia fácilmente identificable. Por lo anterior, se recomienda hacer un manejo definitivo al problema. Se explica que los estudios que omiten la cirugía, y administran radioterapia o quimiorradioterapia se han realizado con tumores más avanzados (T2 a T4), y no conozco de casuísticas con estadíos I como el paciente. No hay comparación, sin embargo de cistectomía contra radioterapia (o quimiorradioterapia). Considero, de todas maneras, que la radioterapia podría ser una opción válida para esta situación.
Se aclaran dudas, y se hará revisión de patología oncológica para definir si – efectivamente – se trata de un carcinoma de alto grado. La decisión final corresponde al paciente, pero si se ratifica que es un tumor de alto grado recomiendo la cirugía como la mejor opción. Si esta no es aceptable, considerar radioterapia definitiva.

Caso 2
Nacida en 09/1931. Con masa mediastinal en mediastino anterior de 9.5 cm, con adenopatías asociadas, derrame pleural izquierdo y pericárdico, con adenopatía supraclavicular izquierda, con biopsia sugestiva de proceso linfoproliferativo. En 06/06/2017 se establece el diagnóstico de linfoma de Hodgkin Clásico tipo esclerosis nodular. Se le practicó PET-CT que mostró compromiso gran masa mediastinal, adenomegalias paratraqueales inferiores bilaterales, supraclaviclares y tejido mamaria.

Se discute en extenso. Se analiza la posibilidad de no recibir tratamiento. Pero la paciente tiene síntomas importantes, y sin tratamiento tiene una probabilidad del 100% de fallecer. Por otro lado, el tratamiento estándar con ABVD es altamente tóxico la bleomicina con daño pulmonar. Se recomienda qimioterapia con PVAG que se ha utilizado en ancianos con menor toxicidad

Referencias
Bö Ll, B., Bredenfeld, H., Gö Rgen, H., Halbsguth, T., Eich, H. T., Soekler, M., … Engert, A. (n.d.). Phase 2 study of PVAG (prednisone, vinblastine, doxorubicin, gemcitabine) in elderly patients with early unfavorable or advanced stage Hodgkin lymphoma. https://doi.org/10.1182/blood-2011-07-368167

Bachanova, V., & Connors, J. M. (2016). Hodgkin lymphoma in the elderly, pregnant, and HIV-infected. Seminars in Hematology, 53(3), 203–208. https://doi.org/10.1053/j.seminhematol.2016.05.002

Caso 3
Nacida en 07/1961. *Melanoma maligno en cuello derecho resecado en 09/2001 (resuelto)* En 19/12/2016 Resección de lesiones en el mesenterio. En 19/12/2016 Linfoma folicular grado 1, con resección R0. En 08/02/2017 TAC de tórax y abdomen contrastado: nódulos estables con respecto estudio previo. Hígado graso. Adenopatías en la raíz del mesenteri de 15 mm y 12 mm. Se optó por observación. En 16/05/2017 TAC de abdomen total contrastado: conglomerado de adenopatías en el mesenterio paramedial izquierdo de hasta 40 mm.

Se recomienda quimioterapia con Rituximab + Bendamustina.

Referencias
Rummel, M. J., Niederle, N., Maschmeyer, G., Banat, G. A., von Grünhagen, U., Losem, C., … Study group indolent Lymphomas (StiL). (2013). Bendamustine plus rituximab versus CHOP plus rituximab as first-line treatment for patients with indolent and mantle-cell lymphomas: an open-label, multicentre, randomised, phase 3 non-inferiority trial. The Lancet, 381(9873), 1203–1210. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61763-2

Caso 4
Varón de 72 años con aneurisma cerebral, hipertensión, pre-diabetes, dislipidemia a quien se le diagnostica un carcinoma escamocelular queratinizante, bien diferenciado de la hipofaringe. Se clasifica como un cT3 cN0 cM0 - Estadío III. Inició ciclo de quimioterapia con Cetuximab. Inicia en fecha: 03/10/2015. Se le practicó resección de la lesión del colon en forma intrahospitalaria. También cirugía de columna lumbar por razones no oncológicas. Se complicó con disquitis por Staphylococcus aureus, que se trató con ceftriaxona y cirugía en 17/06/2016. Lobectomía del lóbulo inferior izquierdo en 18/05/2017 por carcinoma escamocelular de 9 mm de diámetro, sin compromiso en mediastinal

Se analiza la situación. Si fuera una metástasis del cáncer de cabeza y cuello, la metastasectomía lo dejó R0, y el beneficio de quimioterapia adyuvante es dudoso. Si se trata de un carcinoma de pulmón, se trataría de un pT1a pN0 cM0 - Estadío IA. En cuyo no necesitaría quimioterapia adyuvante. Se presentará en junta multidisciplinaria para definir si requiere de quimioterapia. Se ordena TAC simple de tórax. Se explica de todas maneras los efectos secundarios de la quimioterapia con paclitaxel + carboplatino.

Caso 5
Nacido en 08/1960, Resección de neoplasia linfoide en piel del hombro, de aproximadamente 1/2 cm. La biopsia e inmunohistoquímica es compatible con un linfoma tipo MALT - Linfoma Cutáneo Primario de Célula B tipo MALT (PCMZL) (CD20+, CD21+, Bcl2+, Bcl6-, CD10-, CD30+, Ki67: 60%). El tumor era de 6 cm - pT1b (L-UB-Hombro izquierdo) - Diagnosticado en 17/05/2017. En 06/06/2017 reporte de patología (REF 6648 - POD - Dr. Gabriel Varela) CD21: negativo. CICLINAD1: negativo. CD10: negativo. (REF 6644 - POD - Dr. Gabriel Varela) KI67: 60%. CD30 es negativo en las células neoplásicas. CD3: positivo en linfocitosT. (REF 6640 -POD - Dr. Gabriel Varela) Las células neoplásicas son positivas para: CD20, BCL2 y BCL 6. (REF 6632 - POD - Dr. Gabriel Varela) En los cortes se identifica linfoma difuso de células grandes que compromete los bordes de resección marcados con tinta china. Se clasifica como un Linfoma difuso de células B cutáneo, T3 N0 M0 - Estadío IIA:

Se recomienda quimioterapia con R-CHOP x4, valorar respuesta con PET-CT, y proceder según resultados.

Caso 6
Nacida en 07/1977. Se le practica gastrectomía total mas esofagoyeyunostomía, sin vaciamiento ganglionar por gran conglomerado ganglionar retroperitoneal superior - marcados con clips metálicos, por adenocarcinoma de estómago difuso. Fecha de la cirugía: 31/05/2017. Se clasifica como un pT4a pN2 cM1 - Estadío IV:

Se recomienda practicar quimioterapia con Cisplatino + Paclitaxel.

Referencias
Kim, J. G., Sohn, S. K., Song, H. S., Kwon, K.-Y., Do, Y. R., Lee, K. H., … Yu, W. (2007). Multicenter phase II study of weekly paclitaxel plus cisplatin combination chemotherapy in patients with advanced gastric cancer. Cancer Chemotherapy and Pharmacology, 60(6), 863–9. https://doi.org/10.1007/s00280-007-0433-8

Caso 7
Nacido en 12/07/1964 * historia familiar poderosa de cáncer de colon (madre y 8 hermanos). Tiene además antecedente personal de adenocarcinoma de endometrio FIGO IA grado II - En 08/05/2001 con histerectomía abdominal ampliada, salpingooforectomía bilateral y vaciamiento ganglionar pélvico bilateral* En hallazgo incidental de un abdomen quirúrgico se estableció un adenocarcinoma bien diferenciado de colon derecho, tratado con hemicolectomía derecha, R0, en 17/05/2017. Se clasificó como un pT4a pN2 cM0 - Estadío IIIC:

Se recomienda quimioterapia adyuvante con FOLFOX, para ser iniciado una vez resuelta su infección urinaria. Se debe investigar la posibilidad de un sindrome de Lynch.

Referencias
André, T., Boni, C., Mounedji-Boudiaf, L., Navarro, M., Tabernero, J., Hickish, T., … de Gramont, A. (2004). Oxaliplatin, Fluorouracil, and Leucovorin as Adjuvant Treatment for Colon Cancer. New England Journal of Medicine, 350(23), 2343–2351. https://doi.org/10.1056/NEJMoa032709

Caso 8
Nacida en 01/1942. Con cuadro de carcinomatosis peritoneal y pleural, con Ca 125: 3927. Laparoscopia diagnóstica en 13/05/2017: adenocarcinoma. Inmunohistoquímica: CK7 positiva en todas las células tumorales, CK20 negativa en las células tumorales, CDX2 negativo en células tumorales. WT1 con positividad nuclear en algunas células tumorales. Se concluye que es un carcinoma de ovario. Se clasifica como un TX N0 M1 - Estadío IV: Inició quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel en 23/05/2017:

Se recomienda continuar con quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel, se considerará cirugía luego de ciclo 3.

Referencias
EORTC 55971 - Vergote, I., Tropé, C. G., Amant, F., Kristensen, G. B., Ehlen, T., Johnson, N., Reed, N. S. (2010). Neoadjuvant Chemotherapy or Primary Surgery in Stage IIIC or IV Ovarian Cancer, 10(2). Retrieved from http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa0908806

Caso 9
Nacida en 11/1978 - con linfoma de Hodgkin (CD-30, CD-15, CD-20, CD-79, MLM-1 y PAX-5 que fueron POSITIVOS. EMA, LMP-1, ALK, CD-3, CD-45, BOB-1 y Cóctel de citoqueratina que fueron NEGATIVOS. Estos hallazgos sumados a lo observado en la coloración inicial de rutina apoyan el diagnóstico de LINFOMA DE HODGKIN DEL TIPO CELULARIDAD MIXTA), diagnosticado en 06/06/2017. Se clasifica como un estadío IIA (por PET):

Se recomienda quimioterapia con ABVD x4, y evaluación interina con PET-CT.

martes, 13 de junio de 2017

20170613_Junta_Astorga




Caso 1
Nacido en 02/1934. Con diagnóstico de linfoma difuso de células grandes fenotipo B (Marcadores de inmunohistoquímica adicionales Ki67 con índice de proliferación superior al 70%, BCL2 positivo en células tumorales, BCL6 negativo en células tumorales, CD30 negativo, ciclina D1 negativo en células tumorales), estadío IV AS (compromiso supra e infradiafragmático, de médula ósea (linfoma de bajo grado), y bazo. Inició quimioterapia con R-CHOP en 23/05/2017:

Se propone continuar con R-CHOP (con apoyo de pegfilgastrim).

En junta multidisciplinaria de decisión de 13/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante (http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/06/20170613juntaastorga.html)

Caso 2
Nacida en 03/1953 se le practica resección oncológica de un adenocarcinoma de vesícula biliar - pT3 pN0 pM0 - ESTADÍO IIIA en 29/12/2011. Recibe quimiorradioterapia adyuvante con capecitabina. En 30/01/2013 se establece una lesión sospechosa de metástasis en el segmento VIII del hígado de 30 x 25 mm. No se pudo obtener resultado patológico de la metástasis. Inició quimioterapia con cisplatino + gemcitabina en 12/03/2013. Trae tac sin evidencia de metástasis en 27/06/2013. Sin evidencia de enfermedad en nuevo tac de 16/10/2013. Progresión retroperitoneal, mesentérica y peritoneal y química en 26/01/2015. Reinició quimioterapia con gemcitabina en 20/02/2015. Con respuesta mixta en 07/2015 con disminución de todo el compromiso retroperitoneal, peritoneal y hepático, y con masa anexial izquierda, e incremento del marcador tumoral. En 19/11/2015 laparoscopia diagnóstica (no se pudo realizar la resección del colon, ni las lesiones anexiales por tumoración extensa). Patología que corrobora el origen biliar de la carcinomatosis (ck7+, ck20-, ck19+, cdx2 positivo débil). Inició quimioterapia con carboplatino + paclitaxel en 29/12/2015. Se complicó con perforación del ciego, con laparotomía e ileostomía en 12/02/2016. Inició de quimioterapia con paclitaxel en 20/04/2016. Inició Fluoruracilo. Inicia en fecha: 08/09/2016. En 22/05/2017 PET-CT con progresión de le enfermedad. Masa anexial de 8.4 cm, con extensión a la región rectosigmoidea. Implantes en colon izquierdo, así como implantes peritoneales.

Con clara progresión de la enfermedad. Considero que todavía puede obtenerse beneficio de quimioterapia. Se recomienda Capecitabina + Gemcitabina. Se recomienda proceder con Gemcitabina (1000 mg/m2 d1, d8)+ Capecitabina (650 mg/m2 cada 12 horas, d1-14), ciclo q21d.

En junta multidisciplinaria de decisión de 13/06/2017 se recomienda evaluación por ginecología oncológica con miras a posible resección.  (http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/06/20170613juntaastorga.html)

Iyer, R. V., Pokuri, V. K., Groman, A., Ma, W. W., Malhotra, U., Iancu, D. M., … Saab, T. B. (2016). A Multicenter Phase II Study of Gemcitabine, Capecitabine, and Bevacizumab for Locally Advanced or Metastatic Biliary Tract Cancer. American Journal of Clinical Oncology, 1. https://doi.org/10.1097/COC.0000000000000347.

Caso 3
Nacido en 05/1952. Resumen de procesos oncológicos: recibió quimiorradioterapia (mitomicina + fluoruracilo ?) por un carcinoma cloacogénico de recto (muy cerca del ano) en 03/2010. Con recidiva tratada con proctosigmoidectomía en 05/2012, con compromiso residual en vejiga. Posteriormente, exenteración pélvica en 08/2012. Se le practicó radiocirgía robótica a recidiva retroperitoneal de 7 cm en 27/05/2015. Con recidiva retroperitoneal y pelvis en 05/04/2016. Recibe EXTREME con Cetuximab + Carboplatino + Fluoruracilo infusional por 4 meses con estabilidad por PET-CT (05/09/2016). En 26/04/2017 PET-CT: Con estabilidad de las adenopatías por debajo de la bifurcación de la aorta (de hasta 21 mm). Con progresión en lesiones inguinales de 33 y 26 mm en el lado izquierda y derecha. Se encuentra compromiso inguinal bilateral por carcinoma escamocelular (06/2017):

Se presenta para considerar tratamiento con anti PD1.

En junta multidisciplinaria de decisión de 13/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante (http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/06/20170613juntaastorga.html)

Morris, V. K., Salem, M. E., Nimeiri, H., Iqbal, S., Singh, P., Ciombor, K., … Eng, C. (2017). Nivolumab for previously treated unresectable metastatic anal cancer (NCI9673): a multicentre, single-arm, phase 2 study. The Lancet Oncology, 18(4), 446–453. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(17)30104-3

Ott, P. A., Piha-Paul, S. A., Munster, P., Pishvaian, M. J., van Brummelen, E. M. J., Cohen, R. B., … Bennouna, J. (2017). Safety and antitumor activity of the anti-PD-1 antibody pembrolizumab in patients with recurrent carcinoma of the anal canal. Annals of Oncology, 28(5), 1036–1041. https://doi.org/10.1093/annonc/mdx029

Caso 4
Nacido en 09/1964. Con diagnóstico de carcinoma de páncreas (cabeza de páncreas) establecido 06/06/2017, metastásico, con desempeño, ECOG 1:

Se recomienda proceder con quimioterapia con Gemcitabina + Nab-Paclitaxel.

En junta multidisciplinaria de decisión de 13/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante (http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/06/20170613juntaastorga.html)

Conroy, T., Desseigne, F., Ychou, M., Bouché, O., Guimbaud, R., Bécouarn, Y., … Ducreux, M. (2011). FOLFIRINOX versus Gemcitabine for Metastatic Pancreatic Cancer. New England Journal of Medicine, 364(19), 1817–1825. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1011923

Caso 5
17F - Paciente con RRP (papilomatosis respiratoria recurrente), diagnosticada desde los 2 años de edad, con más de 60 procedimientos para tratamiento de papilomatosis recurrente en la laríngea durante su vida. Ahora presenta con lesiones pulmonares cavitadas, múltiples, en ambos campos pulmonares, de hasta 5.3 cm de diámetro, con patología que muestra displasia de alto grado en la lesión traqueal..

Imagen

Se analizarán las imágenes en el staff, pero considero que no son sugestivas de carcinoma invasor. Sin embargo, pueden corresponder a compromiso pulmonar por papilomatosis respiratoria recurrente, y el riesgo de cáncer invasor es de 1%. De todas maneras, recomiendo control con TAC en unas 12 semanas.

En junta multidisciplinaria de decisión de 13/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante  - luego de evaluación por radiología en la que muestra que no hay incremento en las lesiones pulmonares, sugestivas más del proceso de su RRP que de una causa oncológica (http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/06/20170613juntaastorga.html)

Fortes, H. R., von Ranke, F. M., Escuissato, D. L., Araujo Neto, C. A., Zanetti, G., Hochhegger, B., … Marchiori, E. (2017). Recurrent respiratory papillomatosis: A state-of-the-art review. Respiratory Medicine, 126, 116-121. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2017.03.030

Caso 6
19M, orquiectomía radical por teratoma postpuberal (tumor germinal de testículo no seminoma), en 08/05/2017. Se clasifica como un pT1 cN0 cM0 S1. Con normalización de marcadores en1 mes.

Considero que este paciente es candidato a observación atenta puesto que tiene buen seguro y parece disciplinado. Por estas razones no le recomiendo proceder con quimioterapia. Se iniciará seguimiento con TAC y marcadores cada 3-4 meses por el primer año, seguido cada 4-6 meses en el segundo y tercer año, y cada 6-12 meses en los años 4 y 5.

En junta multidisciplinaria de decisión de 13/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante (http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/06/20170613juntaastorga.html)

Caso 7
59M - con AFP elevada en hallazgo incidental, en el que se descartó neoplasias en hígado, testículo, así como hepatopatías.

Considero que se trata de una persistencia hereditaria de la AFP que es un diagnóstico de exclusión. Se remite a neurología para descartar ataxia telangiectasia, pero es poco probable. Se repetirá AFP y TAC en 12 semanas, colonoscopia. Si no hay anormalidades, se procederá con TAC y AFP en 1 año.

En junta multidisciplinaria de decisión de 13/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante (http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/06/20170613juntaastorga.html)

J.H. Schieving, M. de Vries, J.M.G. van Vugt, C. Weemaes, M. van Deuren, J. Nicolai, R.A. Wevers, M.A. Willemsen, Alpha-fetoprotein, a fascinating protein and biomarker in neurology, Eur. J. Paediatr. Neurol. 18 (2014) 243 - 248.

Sauzay, C., Petit, A., Bourgeois, A.-M., Barbare, J.-C., Chauffert, B., Galmiche, A., & Houessinon, A. (2016). Alpha-foetoprotein (AFP): A multi-purpose marker in hepatocellular carcinoma. Clinica Chimica Acta, 463, 39-44. https://doi.org/10.1016/j.cca.2016.10.006


Caso 8
Nacido en 10/1943. Con cuadro compatible con cáncer de páncreas con carcinomatosis peritoneal y metástasis pulmonares, con diagnóstico clínica establecido en 31/05/2017, con Ca 19.9: 272, y citología y biopsias negativas para malignidad:

Se discute en extenso. Considero que el paciente no tiene diagnósticos histológico, pero tampoco creo que tenga un diagnóstico diferencial a carcinoma de páncreas metastásico, y está en el límite de desempeño que le permite acceder al tratamiento antineoplásico. Cualquier deterioro adicional va a significar que no va a tener opción de tratamiento. Por ello considero que NO es prudente realizar más estudios histológicos, sino proceder con el tratamiento antineoplásico. Soy consciente, y así se lo manifiesto al paciente y su acompañante, que esta situación es altamente irregular. Pero así veo la situación. Ellos manifiestan también preocupación por el deterioro que tiene el paciente, y consideran que si el diagnóstico histológico no está disponible ello no constituye un obstáculo para iniciar el tratamiento paliativo que necesita.

Se analiza la situación, y se recomienda proceder con quimioterapia con Gemcitabina + Nab-Paclitaxel.

En junta multidisciplinaria de decisión de 13/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante, tratar de realizar diagnóstico histológico a la primera oportunidad disponible. (http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/06/20170613juntaastorga.html)

Conroy, T., Desseigne, F., Ychou, M., Bouché, O., Guimbaud, R., Bécouarn, Y., … Ducreux, M. (2011). FOLFIRINOX versus Gemcitabine for Metastatic Pancreatic Cancer. New England Journal of Medicine, 364(19), 1817–1825. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1011923

Caso 9
Nacido en 10/1966. Con carcinoma de amígdala palatina derecha - pobremente diferenciado, diagnosticado en 24/05/2017. Se clasifica como cT3 cN2 cM0 - G3 - Estadío IVa:

Se recomienda evaluación con PET-CT, y radioterapia. Se remite a radioterapia. Se recomienda quimioterapia con cisplatino radiosensibilizante. Se le explica con detalle todos los elementos del tratamiento, efectos secundarios, evaluación odontológica, posible daño renal, secuelas auditivas, y salivares y glándulas salivares.

No se presentó en junta.

Participantes
Diego Morán - Oncología clínica
Mauricio Luján - Oncología clínica.
Ana Milena Roldán - Oncología clínica.
René Pareja - Ginecología oncológica
Fernando Herazo - Mastología
Tania Lozano - Radiología
Gabriel Varela - Patología oncológica
David Gómez - Radioterapia
Yazmín Borja - Hematología
Mauricio Lema - Hemato-oncología
Rubén Darío Salazar - Hemato-oncología.
Alicia Henao - Hemato-oncología.
Mónica Ríos - Enfermería oncológica
Juan Sebastián Cano - Dolor y cuidado paliativo

martes, 30 de mayo de 2017

20170530_Junta_Astorga



Caso 1 - Radioterapia post mastectomía en N+
Nacida en 12/1955. Carcinoma ductal infiltrante grado 2, receptores hormonales positivos para estrógeno y progesterona, Her2 negativo, Ki 67 del 12%, diagnosticado en 16/12/2016. Se le practicó mastectomía con ganglio centinela derecha en 01/02/2017. Se clasificó cT1c (12 mm) cN1a (1 de 23) cM0 - estadío IIA. Regresa en 31/03/2017 luego de ciclo de quimioterapia con AC (Doxorrubicina + Ciclofosfamida). Inicia en fecha: 11/03/2017. Terminó el ciclo número 4 en 12/05/2017:

Se procede ahora a pacltiaxel semanal, siempre y cuando no haya mielosupresión. Se presenta para consideración de radioterapia al terminar adyuvancia.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y se recomienda practicar radioterapia adyuvante (Referencia: EBCTCG).

EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group), McGale, P., Taylor, C., Correa, C., Cutter, D., Duane, F., … Darby, S. (2014). Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials. The Lancet, 383(9935), 2127–2135. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60488-8


Caso 2 - Linfoma tipo MALT primario cutáneo
Nacido en 08/1960, Resección de neoplasia linfoide en piel del hombro. La biopsia e inmunohistoquímica es compatible con un linfoma tipo MALT - Linfoma Cutáneo Primario de Célula B tipo MALT (PCMZL) (CD20+, CD21+, Bcl2+, Bcl6-, CD10-, CD30+, Ki67: 60%). El tumor era de 6 cm - pT1b (L-UB-Hombro izquierdo) - Diagnosticado en 17/05/2017.

Falta toda la estadificación. Se ordena PET-CT, laboratorio, hepatitis B, LDH, electroforesis de proteínas plasmática. En caso de que sea un pT1b, se procederá a radioterapia.

Discusión y recomendación
Se analiza que el alto Ki67 es atípico para el MALT y es importante clarificar el diagnóstico para definir conducta. Se recomienda segunda opinión patológica.

Caso 3 - Multifocalidad y multicentricidad no son indicación per-se de radioterapia adyuvante en cáncer de mama
41F con diagnóstico de carcinoma de mama derecho: carcinoma ductal infiltrante grado 2, Ki67 10%, Her2 negativo, Receptores de estrógeno 100%, Receptores de progesterona 100%. Diagnosticado en 03/05/2017. Se le realiza mastectomía subcutánea bilateral y ganglio centinela derecho en 11/05/2017. Se clasifica como un pT2(m) (foco de 2.2 cm y otro de 1.7 cm), pN0(sn), cM0 - Estadío IIA. Luminal A. En el lado izquierdo se encuentra carcinoma lobulillar in-situ.

Tomografía axial computada de tórax y abdomen: negativa (04/05/2017), gammagrafía ósea, negativa (06/05/2017).
Ya se le tomó el estudio de MyRisk.
Se presentará en junta para definir si se requiere proceder con radioterapia.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y no se recomienda practicar radioterapia adyuvante. Se recomienda quimioterapia con antraciclinas y taxanos (posiblemente, docetaxel).

Lynch, S. P., Lei, X., Hsu, L., Meric-Bernstam, F., Buchholz, T. A., Zhang, H., … Valero, V. (2013). Breast Cancer Multifocality and Multicentricity and Locoregional Recurrence. The Oncologist, 18(11), 1167–1173. https://doi.org/10.1634/theoncologist.2013-0167

Caso 4 - Adyvancia en carcinoma seroso de endometrio estadío II
Nacida en 11/2017 *Hipertensión arterial* Se le practica anexohisterectomía, omentectomía, apendicectomía y vaciamiento ganglionar pélvico en 18/04/2017 por un carcinoma seroso de alto grado de endometrio, con invasión del 100% de la pared miometrial, invasión estromal del cérvix, no compromiso ganglionar. PET-CT 17/05/2017: negativo. Se clasifica como un pT2 pN0 cM0 - Estadío II. Fue presentada en junta multidisciplinaria de decisión en la Clínica de Oncología Astorga por el Dr. René Pareja. Se estipula que se requiere de quimioterapia adyuvante, seguido por radioterapia y braquiterapia.

Se recomienda quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel, adyuvante, por 6 ciclos, seguida por radioterapia y braquiterapia.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y se ratifica la recomendación del médico tratante - http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/05/20170530juntaastorga.html

Reid-Nicholson, M., Iyengar, P., Hummer, A. J., Linkov, I., Asher, M., & Soslow, R. A. (2006). Immunophenotypic diversity of endometrial adenocarcinomas: implications for differential diagnosis. Modern Pathology, 19(8), 1091–100. https://doi.org/10.1038/modpathol.3800620

Caso 5 - Irinotecán + Docetaxel para cáncer gástrico metastásico
Nacida en 02/1981. Con diagnóstico de adenocarcinoma difuso de estómago en 25/11/2016. Se le practica gastrectomia con criterio oncológico en 07/12/2016. Se clasifica como un pT4a pN3a cM0 - Estadío III, G3, R0, con cirugía óptima. Inició quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 28/12/2016. Se inicia Carbo-Capecitabina en 11/03/2017 (por neuropatía periférica grado 3, en el ciclo 3). Se documenta recidiva tumoral en 22/05/2017:

Se discute en extenso. Se explica la naturaleza de la enfermedad, y la gravedad de la misma. De todas maneras, se recomienda proceder con un tratamiento adicional de quimioterapia con intención paliativa. Se recomienda Docetaxel + Irinotecán.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y se ratifica la recomendación del médico tratante - http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/05/20170530juntaastorga.html

Burtness, B., Gibson, M., Egleston, B., Mehra, R., Thomas, L., Sipples, R., … Forastiere, A. A. (2009). Phase II trial of docetaxel-irinotecan combination in advanced esophageal cancer. Annals of Oncology, 20, 1242-1248. https://doi.org/10.1093/annonc/mdn787

Caso 6 - Quimioterapia neoadyuvante en cáncer de mama Her2+
Nacida en 09/1977 - Carcinoma ductal infiltrante de mama grado 3, Ki67: 40%, Receptores hormonales débiles y focales, Her2+ (3+). Diagnosticado en 05/05/2017. Se clasifica como un cT1 (1.7 cm por RM), cN1a (lesión axilar de 2 cm), y cM0. Gama ósea y TAC: negativos para metástasis. Ecocardiografía: fracción de eyección de 60%:

Se recomienda quimioterapia con AC, seguido por paclitaxel + trastuzumab (con probabilidad de que se cambie el esquema después del ASCO), posteriormente, cirugía y radioterapia.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y se ratifica la recomendación del médico tratante - http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/05/20170530juntaastorga.html

Caso 7 - Carcinoma micropapilar invasor de mama
Nacida en 05/1939. Carcinoma ductal infiltrante con componente micropapilar focal de mama derecha. Diagnosticado 29/03/2017. Grado 2, Ki 67%, 10%, Receptores hormonales positivos para estrógeno 100% y para progesterona 100%, Her2 negativo. Se le practica cuadrantectomía guiada por arpón y ganglio centinela en 08/05/2017. Se clasifica como un pT1c (1.7), cN1a(sn), cM0 - Estadío IIA

Propuesta
Considero que se beneficia de radioterapia adyuvante. Posteriormente, se procederá con hormonoterapia adyuvante (tamoxifén, por su osteoporosis). Integrando los elementos como la histología, el estadío, la biología tumorales, y la edad considero que el beneficio potencial de quimioterapia adyuvante sería superado por la toxicidad anticipada por la misma. Por ello no la recomienda. Se le explica que estimo el riesgo de recidiva en aproximadamente 3%.

Discusión en la junta y recomendación
Se presentó en junta multidisciplinaria de decisión en 30/05/2017 para definir terapia adyuvante,. En ésta, el doctor Gabriel Varela (patólogo oncólogo) informa que la variedad micropapilar (o carcinoma ductal infiltrante con componente micropapilar) constituye la variedad más agresiva de carcinoma de mama (Bomeisl, et al), con compromiso temprano locorregional. Con respecto a la quimiosensibilidad, se establece que la quimioterapia basada en antraciclinas no obtuvo respuestas en ninguno de 29 cánceres micropapilares tratados en forma neoadyuvante (Alvarado, et al). El patrón de recidiva tiende a ser locorregional, con compromiso sistémico similar a otros tipos de cáncer (Yu, et al). Se recomienda optimizar el tratamiento locorregional con radioterapia, y considerar vaciamiento ganglionar axilar. Se discutirá con mastología. Con respecto a quimioterapia, conceptúo que no hay claro beneficio de la evidencia con la misma en esta variedad histológica, y por ello no la recomiendo.

Bomeisl, P. E., Thompson, C. L., Harris, L. N., & Gilmore, H. L. (2015). Comparison of Oncotype DX Recurrence Score by Histologic Types of Breast Carcinoma. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 139(12), 1546–1549. https://doi.org/10.5858/arpa.2014-0557-OA

Yu, J. Il, Choi, D. H., Huh, S. J., Cho, E. Y., Kim, K., Chie, E. K., … Park, W. (2015). Differences in Prognostic Factors and Failure Patterns Between Invasive Micropapillary Carcinoma and Carcinoma With Micropapillary Component Versus Invasive Ductal Carcinoma of the Breast: Retrospective Multicenter Case–Control Study (KROG 13-06). Clinical Breast Cancer, 15(5), 353–361.e2. https://doi.org/10.1016/j.clbc.2015.01.008

Alvarado-Cabrero, I., Alderete-Vázquez, G., Quintal-Ramírez, M., Patiño, M., & Ruíz, E. (2009). Incidence of pathologic complete response in women treated with preoperative chemotherapy for locally advanced breast cancer: correlation of histology, hormone receptor status, Her2/Neu, and gross pathologic findings. Annals of Diagnostic Pathology, 13(3), 151–157. https://doi.org/10.1016/j.anndiagpath.2009.02.003


Caso 8 - Radioterapia post mastectomía en N+
Nacida en 07/1960. *Con historia de carcinoma ductal infiltrante T1aN0M0 tratada con cuadrantectomía derecha en 02/2008, radioterapia y tamoxifén. Anexohisterectomía por razones no oncológicas en 2015* Presenta con carcinoma ductal infiltrante grado 2, Ki67: 25%, Receptores de estrógeno 100% positivos, Receptores de progesterona Negativos, Her2 negativo, diagnosticado en biopsia de congelación 20/04/2017. Se le practicó mastectomía radical modificada con ganglio centinela (y mastectomía contralateral), seguida por vaciamiento ganglionar axilar (20/04/2017). Se clasificó como un pT2(m) (Foco mayor de 5 cm, foco menor de 3 cm), pN1mi (1 de 16 ganglios comprometidos), cM0. TAC muestra área en esmerilado en base pulmonar. Gammagrafía ósea negativa.

Se recomienda quimioterapia adyuvante con antraciclinas y taxanos, iniciando con AC. Se presentará en junta para definir si se hará radioterapia, y continuar con hormonoterapia.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y se recomienda proceder con radioterapia al terminar la terapia adyuvante con taxanos.

Caso 9 - Reinducción con Bortezomib en mieloma múltiple
Nacida en 10/1945. Con diagnóstico de mieloma múltiple IgA, estadío IIIB, ISS no claro, tratada con CyBord-D entre 05/08/2014 y 26/06/2015 con VGPR. Se le ofreció trasplante autólogo pero declinó. Con incremento del IgA, asintomática. Con reactivación ósea y renal e IgA establecida en 24/05/2017:

Se discute en extenso. Considero que hay reactivación de su mieloma con CRAB activo. Considero que se debe reiniciar quimioterapia con Bortezomib + Dexametasona + Ibandronato.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y se ratifica la recomendación del médico tratante, con opinión dividida.

Caso 10 - Presentada en junta de 23/05/2017
Nacida en 05/1964. Carcinoma neuroendocrino de páncreas (cola del páncreas) - Inmunohistoquimica: sinaptofisina, cromogranina: positivas en células neoplásicas de estirpe neuroendocrino. Citoqueratina 7 y 19, CA 19.9, cóctel de citoqueratinas: positivos en células neoplásicas de estirpe neuroendocrino y de estirpe epitelial. EMA: positivo en escasos grupos de células neoplásicas de estirpe epitelial. Citoqueratina 20 CD56: Negativo en células neoplásicas. Ki 67: índice de proliferación celular del 40 a 45%. Estadío pT3 pN1 cM0 - Estadío IIB:

Considero que se debe proceder con quimiorradioteraia con cisplatino + etopósido. Se presentará en junta multidisciplinaria de decisión.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 23/05/2017, y se ratifica la recomendación del médico tratante - sólo quimioterapia (no beneficio de la RT).

Participantes
Diego Morán - Oncología clínica
Mauricio Luján - Oncología clínica.
René Pareja - Ginecología oncológica
Gonzalo Ángel - Ginecología oncológica, mastología
Fernando Herazo - Mastología
Claudia Ramírez - Mastología
Tania Lozano - Radiología
Gabriel Varela - Patología oncológica
David Gómez - Radioterapia
Yazmín Borja - Hematología
Mauricio Lema - Hemato-oncología
Rubén Darío Salazar - Hemato-oncología.

martes, 16 de mayo de 2017

20170516_Junta_Astorga



Caso 1
Nacida en 10/1920. Con resección transuretral de tumor vesical, R2, en 24/04/2016, en una paciente que no es candidata a quimioterapia por su edad, deterioro de la función renal, y desempeño limitado. Se clasifica como un cT3b cN0 cM0 - Estadío III

Considero que no es candidata a quimioterapia ni a cistectomía. Pero tampoco es inteligente dejarla sin control de la enfermedad. Se recomienda evaluación por radioterapia con radioterapia, quien la va a ver hoy.
 
En junta multidisciplinaria de decisión en 16/05/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 2
Nacida en 05/1956. Se le practicó nefrectomía parcial y resección de tumor ileal en 01/04/2017 por un carcinoma de células renales de 1.5 cm (pT1 cN0 cM0 - Estadío IA) y un GIST ileal de riesgo bajo (2.9 cm, menos de 5 mitosis por 50 CAP, Ki 67: 1%), ambos R0:

Considero que el tratamiento está terminado. Específicamente, no se recomienda terapia adyuvante ni para el carcinoma de células renales, ni para el GIST. Se recomienda seguimiento con TAC en 26 semanas.

En junta multidisciplinaria de decisión en 16/05/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante.

Referencia
C64X(ESMO PG2016)
Escudier, B., Porta, C., Schmidinger, M., Rioux-Leclercq, N., Bex, A., Khoo, V., … ESMO Guidelines Committee. (2016). Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up†. Annals of Oncology, 27(suppl_5), v58–v68. https://doi.org/10.1093/annonc/mdw328

Caso 3
Nacida en 07/1971. Con carcinoma ductal infiltrante de mama derecha diagnosticado en 29/04/2017. Se clasifica como un cT1b (7 mm), cN1(f) cM0 - Estadío IB. Pendientes los resultados de inmunohistoquímica:

Se recomienda quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas y taxanos. Mientras se establece la inmunohistoquímica, se inicia AC con dosis densas.
Pendiente la RM y la marcación con clip.

En junta multidisciplinaria de decisión en 16/05/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante.

Referencia
Theme: Neoadjuvant chemotherapy may improve some outcomes in EBC
C509(Neoadjuvant chemotherapy may improve some outcomes in EBC)
Abt, N. B., Flores, J. M., Baltodano, P. A., Sarhane, K. A., Abreu, F. M., Cooney, C. M., … Rosson, G. D. (2014). Neoadjuvant Chemotherapy and Short-term Morbidity in Patients Undergoing Mastectomy With and Without Breast Reconstruction. JAMA Surgery, 149(10), 1068. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.1076

Theme: Taxane-only adjuvant chemotherapy may be insufficient in high-risk EBC
C509 (ABC Sequential AC-T superior to TC in Early Breast Cancer)
Blum, J. L., Flynn, P. J., Yothers, G., Asmar, L., Geyer, C. E., Jacobs, S. A., … Wolmark, N. (2017). Anthracyclines in Early Breast Cancer: The ABC Trials-USOR 06-090, NSABP B-46-I/USOR 07132, and NSABP B-49 (NRG Oncology). Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, JCO2016714147. https://doi.org/10.1200/JCO.2016.71.4147

Theme: Dose-dense in triple negative EBC
C509(MA - Dose-dense CT benefits only ER negative high-risk early-breast cancer)
Bonilla, L., Ben-Aharon, I., Vidal, L., Gafter-Gvili, A., Leibovici, L., & Stemmer, S. M. (2010). Dose-Dense Chemotherapy in Nonmetastatic Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JNCI Journal of the National Cancer Institute, 102(24), 1845–1854. https://doi.org/10.1093/jnci/djq409

Theme: Dose-dense (q1w or q2w) superior to conventional (q3w) adjuvant taxane in EBC.
C509(S0221 Adjuvant bi-weekly Paclitaxel only superior to weekly in triple-negative early breast cancer)
Bonilla, L., Ben-Aharon, I., Vidal, L., Gafter-Gvili, A., Leibovici, L., & Stemmer, S. M. (2010). Dose-Dense Chemotherapy in Nonmetastatic Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JNCI Journal of the National Cancer Institute, 102(24), 1845–1854. https://doi.org/10.1093/jnci/djq409

C509(ECOG1199 - adjuvant weekly paclitaxel improves DFS compared to q3w Docetaxel)
Sparano, J. A., Wang, M., Martino, S., Jones, V., Perez, E. A., Saphner, T., … Davidson, N. E. (2008). Weekly Paclitaxel in the Adjuvant Treatment of Breast Cancer. New England Journal of Medicine, 358(16), 1663–1671. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0707056

C509(ECOG1199 - Update: adjuvant weekly paclitaxel improves LT-OS only in TNBC, compared to q3w docetaxel in EBC).
Sparano, J. A., Zhao, F., Martino, S., Ligibel, J. A., Perez, E. A., Saphner, T., … Davidson, N. E. (2015). Long-Term Follow-Up of the E1199 Phase III Trial Evaluating the Role of Taxane and Schedule in Operable Breast Cancer. Journal of Clinical Oncology, 33(21), 2353–2360. https://doi.org/10.1200/JCO.2015.60.9271

Theme: Carboplatin may improve outcomes in early-TNBC
C509(Platinum-based neoadjuvant chemotherapy increase pCR in early-TNBC)
Bonilla, L., Ben-Aharon, I., Vidal, L., Gafter-Gvili, A., Leibovici, L., & Stemmer, S. M. (2010). Dose-Dense Chemotherapy in Nonmetastatic Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JNCI Journal of the National Cancer Institute, 102(24), 1845–1854. https://doi.org/10.1093/jnci/djq409

C509(CALGB40603, Phase II trial, neoadjuvant carboplatin improves pCR in TNBC)
Sikov WM, Berry DA, Perou C, et al: Event-free and overall survival following neoadjuvant weekly paclitaxel and dose-dense AC +/− carboplatin and/or bevacizumab in triple-negative breast cancer: Outcomes from CALGB 40603 (Alliance). Presented at the San Antonio Breast Cancer Symposium, San Antonio, TX, December 8-12, 2015

C509(GeparSixto, GBG 66: Phase II trial, neoadjuvant carboplatin improves pCR in TNBC).
von Minckwitz, G., Schneeweiss, A., Loibl, S., Salat, C., Denkert, C., Rezai, M., … Untch, M. (2014). Neoadjuvant carboplatin in patients with triple-negative and HER2-positive early breast cancer (GeparSixto; GBG 66): a randomised phase 2 trial. The Lancet Oncology, 15(7), 747–756. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(14)70160-3

Theme: Updated ASCO PG for adjuvant chemotherapy in EBC (04/2017).
C509(ASCO Practice Guideline for EBC)
Denduluri, N., Somerfield, M. R., Eisen, A., Holloway, J. N., Hurria, A., King, T. A., … Wolff, A. C. (2016). Selection of Optimal Adjuvant Chemotherapy Regimens for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2) -Negative and Adjuvant Targeted Therapy for HER2-Positive Breast Cancers: An American Society of Clinical Oncology Guideline Adaptation of the Cancer Care Ontario Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 34(20), 2416–27. https://doi.org/10.1200/JCO.2016.67.0182

Caso 4
Nacida en 12/1970. Con carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda, triple negativo, cT4d cN1 cM0 - estadío IIIB, diagnosticado en 18/04/2017:

Se recomienda proceder con quimioterapia neoadyuvante con dosis densas AC (con pegfilgastrim), seguido por carboplatino + paclitaxel, seguido por cirugía, seguida por radioterapia.

En junta multidisciplinaria de decisión en 16/05/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 5
Nacido en 04/1941. Con antecedente de carcinoma papilar de tiroides resuelto (manejado por otro equipo). Con linfoma folicular grado I. Fecha de diagnóstico en 30/03/2017. PET-CT en 27/04/2017 con incremento en la captación en cuello, mediastino, axilas, hilio pulmonar, bazo, retroperitoneo, retrocrural, pélvico, inguinal, médula ósea: Se clasifica como un estadío IV AS:

Se recomienda proceder con Rituximab + Bendamustina

En junta multidisciplinaria de decisión en 16/05/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante.

Referencia
C859(STiL Rituximab + Bendamustine vs R-CHOP in Low Grade Lymphoma)
Rummel, M. J., Niederle, N., Maschmeyer, G., Banat, G. A., von Grünhagen, U., Losem, C., … Study group indolent Lymphomas (StiL). (2013). Bendamustine plus rituximab versus CHOP plus rituximab as first-line treatment for patients with indolent and mantle-cell lymphomas: an open-label, multicentre, randomised, phase 3 non-inferiority trial. The Lancet, 381(9873), 1203-1210. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61763-2

Caso 6
Nacida en 12/1950. Cuadrantectomía con ganglio centinela por carcinoma ductal in-situ, de alto grado, 5 mm, receptores hormonales NEGATIVOS para estrógeno y progesterona, con resección R1 en 16/12/2016. Se clasificó como un pTis cN0(sn), Estadío 0. Se le practicó radioterapia que terminó en 31/03/2017:

Se le explica que la lesión que tuvo es premaligna, y que el objetivo del tratamiento es prevenir el desarrollo de malignidad en la mama. Se le explica que el beneficio potencial de la hormonoterapia adyuvante por 5 años es disminuir el riesgo de desarrollar carcinoma de mama invasor e in-situ, pero que no incrementa la supervivencia. Se discuten los efectos secundarios del tamoxifén. Se le explica adicionalmente que el beneficio de hormonoterapia adyuvante en paciente con receptores hormonles negativos es incierto de acuerdo con las guías de la NCCN. Integrando todos estos elementos, me inclino a NO recomendar hormonoterapia adyuvante en esta paciente. Se presentará en junta multidisciplinaria de decisión pues es una situación relativamente inusual que puede ser sujeta a controversias varias. Creo que la paciente y su esposo entendieron bien mis planteamientos, y estuvieron de acuerdo con los mismos.

En junta multidisciplinaria de decisión en 16/05/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante.

Referencia
C509(NSABP-B24: Adjuvant tamoxifen only benefits HR+ DCIS patients - Post-hoc subgrop analysis).
Allred, D. C., Anderson, S. J., Paik, S., Wickerham, D. L., Nagtegaal, I. D., Swain, S. M., … Wolmark, N. (2012). Adjuvant Tamoxifen Reduces Subsequent Breast Cancer in Women With Estrogen Receptor–Positive Ductal Carcinoma in Situ: A Study Based on NSABP Protocol B-24. Journal of Clinical Oncology, 30(12), 1268–1273. http://doi.org/10.1200/JCO.2010.34.0141

C509(NSABP B24 - Adjuvant tamoxifen improves BC events in DCIS)
Fisher, B., Dignam, J., Wolmark, N., Wickerham, D. L., Fisher, E. R., Mamounas, E., … Oishi, R. H. (1999). Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet (London, England), 353(9169), 1993–2000. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(99)05036-9

Caso 7
Nacida en 09/1962. Carcinoma de mama izquierdo - ductal infiltrante grado 1, con receptores hormonales positivos para estrógeno y progesterona tratada con cuadrantectomía y vaciamiento axilar en 18/08/2006 T2 (3 cm) N0 (0 de 11 ganglios resecads) M0 - estadío IIa. Tratada con quimioterapia adyuvante con FAC x6 entre 02/10/2006 y 22/01/2007. Recibió radioterapia externa posteriormente. No toleró tamoxifén. Con pleurectomía por recidiva tumoral con receptor hormonal positivo y Her2 negativo, en 03/02/2017. Metástasis óseas, tejidos blandos y pleurales (no crisis visceral). Inició quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato. Inicia en fecha: 04/04/2017, con espectacular respuesta clínica.

Se propone continuar con Fulvestrant + Ibandronato

En junta multidisciplinaria de decisión en 16/05/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante.

Referencia
C509(FALCON: 1st-line Fulvestrant superior to Anastrozole in hormone-naive HR+, postmenopausal mBC patients).
Bonilla, L., Ben-Aharon, I., Vidal, L., Gafter-Gvili, A., Leibovici, L., & Stemmer, S. M. (2010). Dose-Dense Chemotherapy in Nonmetastatic Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JNCI Journal of the National Cancer Institute, 102(24), 1845–1854. https://doi.org/10.1093/jnci/djq409

Participantes
Diego Morán - Oncología clínica
Mauricio Luján - Oncología clínica.
René Pareja - Ginecología oncológica
Gonzalo Ángel - Ginecología oncológica, mastología
Fernando Herazo - Mastología
Jairo Estrada - Mastología
Claudia Ramírez - Mastología
Tania Lozano - Radiología
David Gómez - Radioterapia
Yazmín Borja - Hematología
Andrés Ávila - Oncólogo clínico
Alicia Henao - Hemato-oncología
Mauricio Lema - Hemato-oncología
Rubén Darío Salazar - Hemato-oncología.

martes, 9 de mayo de 2017

20170509_Junta_Astorga







Nacida en 08/1937. Con diagnóstico de mielodisplasia con trombocitopenia, ya dependiente de trasfusión diagnosticado en 25/04/2017.

Se discute en extenso. Se explica que la situación es preocupante porque esta enfermedad es grave ya que obliga a trasfusión frecuente de plaquetas, con el riesgo de aloinmunización, resistencia a los factores sanguíneos, sangrado y muerte. La alternativa, es quimioterapia de alta toxicidad como es la Azacitidina que puede causar también citopenias que requieran de trasfusión, incluyendo de plaquetas. Lo que sucede, es que si responde, y esto ocurre en aproximadamente la mitad de los pacientes, los requerimientos trasfusionales pueden disminuirse. Existe el riesgo de infección, sangrado, anemia, y muerte por el tratamiento. Todo esto queda claro para todos los involucrados, y la paciente acepta proceder con el tratamiento. Se le recomienda quimioterapia con Azacitidina 100 mg/m2 d1-7, por vía venosa porque la vía subcutánea puede asociarse a sangrado en paciente con trombocitopenia. Se explica que debe realizarse hemograma tres veces por semana y trasfusión de plaquetas con filtro de leucodepleción si el recuento de plaquetas es inferior a 10k/mm3 o sangrado activo con cuialquier nivel de trombocitopenia.

C920(CALGB-9221: Azacitidine for MDS)
Silverman, L. R., Demakos, E. P., Peterson, B. L., Kornblith, A. B., Holland, J. C., Odchimar-Reissig, R., … Holland, J. F. (2002). Randomized Controlled Trial of Azacitidine in Patients With the Myelodysplastic Syndrome: A Study of the Cancer and Leukemia Group B. Journal of Clinical Oncology, 20(10), 2429–2440. https://doi.org/10.1200/JCO.2002.04.117

En junta multidisciplinaria de decisión de 09/05/2017, se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacida en 06/1964, con adenocarcinoma de páncreas metastásico al menos al pulmón, retroperitoneo e hígado, con desempeño ECOG de 1, sin ictericia. Fecha del diagnóstico: 17/04/2017, Se clasifica cT3 cN1 cM1 - Estadío IV:
Se discute en extenso. Se analizan las opciones. Se considera que se puede beneficiar de quimioterapia con FOLFIRINOX, pues tiene buen desempeño y requiere de tratamiento con la mayor eficacia para mejorar la calidad de vida y la cantidad de vida. El tratamiento debe ser iniciado con la mayor premura puesto que la ventana de oportunidad para el tratamiento es estrecha.

C259(PRODIGE - FOLFIRINOX en cáncer de páncreas metastásico).
Conroy, T., Desseigne, F., Ychou, M., Bouché, O., Guimbaud, R., Bécouarn, Y., … Ducreux, M. (2011). FOLFIRINOX versus Gemcitabine for Metastatic Pancreatic Cancer. New England Journal of Medicine, 364(19), 1817–1825. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1011923

En junta multidisciplinaria de decisión de 09/05/2017, se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacida en 05/1963. Se estableció mutación del BRCA1 (3459del4) en 31/05/2007, ratificando el origen hereditario de su enfermedad (mamá y 2 hermanas con cáncer de mama, y una hermana con cáncer de ovario. Con historia de cáncer de mama en 1995 y contralateral en 1997, tratada con cirugía, quimioterapia, radioterapia. Con receptores hormonales negativos. Presenta con carcinoma seroso papilar de alto grado estadìo IIIC, no resecable en laparoscopia en 20/04/2017:
Se discute en extenso. Se recomienda quimioteraia primaria con carboplatino + paclitaxel por 3-4 ciclos, seguido por citoreducciòn quirúrgica.

C56X (EORTC 55971) - Vergote, I., Tropé, C. G., Amant, F., Kristensen, G. B., Ehlen, T., Johnson, N., Reed, N. S. (2010). Neoadjuvant Chemotherapy or Primary Surgery in Stage IIIC or IV Ovarian Cancer, 10(2). Retrieved from http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa0908806

En junta multidisciplinaria de decisión de 09/05/2017, se ratifica la recomendación del médico tratante, se recomienda realizar un PET-CT para establecer si hay enfermedad extra-abdominal.

Nacida en 05/1962. Se le practica una laparotomìa con anexohisterectomìa por adenocarcinoma metastásico a ovario, con lesión pancreática (en la cola del páncreas, con compromiso regional) a la que se le practicó resección R1 (pancreatectomìa distal, esplenectomía, gastrectomía parcial y colectomìa esplénica). La inmunohistoquímica es compatible con un primario de páncreas y elementos de cistadenocarcinoma seroso de ovario, en 29/03/2017, se clasifica como un pT3 cN1 cM1 - Estadío IV, PS0:

Se recomienda proceder con quimioterapia con Nab-paclitaxel + Gemcitabina, por al menos 6 meses.
C259(MPACT) - Von Hoff, D. D., Ervin, T., Arena, F. P., Chiorean, E. G., Infante, J., Moore, M., … Renschler, M. F. (2013). Increased Survival in Pancreatic Cancer with nab-Paclitaxel plus Gemcitabine. New England Journal of Medicine, 369(18), 1691–1703. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1304369)

En junta multidisciplinaria de decisión de 09/05/2017, se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacida en 07/1961. Con diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante, grado 2, pendiente la inmunohistoquímica, cT2 cN1(f) cM0 - Estadío IIB, receptores homonales positivos, Her2 negativo y Ki67 de 10%. Inició quimioterapia con AC (Doxorrubicina + Ciclofosfamida). Inicia en fecha: 02/09/2016. Terminó infusión 12 de paclitaxel semanal en 17/02/2017. En 16/03/2017 Cuadrantectomía y vaciamiento ganglionar: carcinoma ductal infiltrante con patrón lobular se 1.5 cm, con compromiso en 3/15 ganglios, con margen medial compormetido, receptores de estrógeno del 100%, receptores de progesterona del 95%, Ki67: 30%. ypT1c ypN1a - Estadío IIB:

Se discute en extenso. Está pendiente la ampliación de la resección para dejarla sin compromiso tumoral en el seno. Posteriormente, se procederá con quimioterapia con capecitabina y radioterapia.

http://www.mdedge.com/oncologypractice/article/105067/breast-cancer/sabcs-create-x-capecitabine-efficacious-against

En junta multidisciplinaria de decisión de 09/05/2017, se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacida en 01/1977, Carcinoma ductal infiltrante grado 3, Ki 67: 40%, receptores hormonales negativos, Her2 pendiente, diagnosticado en 27/08/2016. Mastectomìa subcutánea en 22/09/2016, encontrando extenso carcinoma ductal in-situ de unos 8 cm, con un componente infiltrante de 2 cm. Se le practicó ganglio ceninela que mostró compromiso por 1/2 ganglios linfàticos (de 2 mm), y se procedió con vaciamiento ganglionar. El componente invasor se clasifica como pT1c pN1mi cM0 - Estadío IB. Inició quimioterapia con AC (Doxorrubicina + Ciclofosfamida). Inicia en fecha: 28/10/2016. Her2+ (3+). Con varias cirugías durante la quimioterapia adyuvante para preservar la prótesis, con injertos, infecciones, etc. Terminó Paclitaxel + Trastuzumab en 05/05/2017:

Termina mañana el Paclitaxel.
Se continúa con el Trastuzumab hasta completar un año.
Se presentará en junta para definir si es tributaria a radioterapia considerando el poco tamaño de la metástasis ganglionar y la compleja situación de la reconstrucción mamaria con prótesis.
Se suspende la goserelina.

C509(EBCTCG Post-mastectomy RT in N1+ early BC).
EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group), McGale, P., Taylor, C., Correa, C., Cutter, D., Duane, F., … Darby, S. (2014). Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials. The Lancet, 383(9935), 2127–2135. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60488-8

En junta multidisciplinaria de decisión de 09/05/2017, se conceptúa que la paciente debe recibir radioterapia por su perfil de riesgo de la enfermedad invasora, su mastectomía subcutánea y el gran tamaño de la enfermedad in-situ.

Nacida en 10/1986. Con diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante, luminal B, en 19/01/2017. Se clasifica como un cT2 (2.1 cm) cN0(f) cM0 - Estadío IIA. Se encontró carcinoma grado 3, de 2.3 cm, Her 2+ por FISH, 0 de 2 ganglios centinela - cT2 (2.3 cm) cN0(sn) cM0 - Estadío IIA. Terminó radioterapia en 29/04/2017:
Fue presentada en junta multidisciplinaria y se define tratamiento con quimioterapia y trastuzumab. Se recomienda paclitaxel + trastuzumab basados en el estudio de Tolaney S, et al Presentada por Fernando Herazo 02/05/2017

C509(Adjuvant Paclitaxel + Trastuzumab en T1/2 (up to 3 cm) N0 M0, Her2+ BC).
(Tolaney, S. M., Barry, W. T., Dang, C. T., Yardley, D. A., Moy, B., Marcom, P. K., … Winer, E. P. (2015). Adjuvant Paclitaxel and Trastuzumab for Node-Negative, HER2-Positive Breast Cancer. New England Journal of Medicine, 372(2), 134-141. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1406281

En junta multidisciplinaria de decisión de 09/05/2017, se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacido en 06/1949. Paciente con cáncer de próstata de alto riesgo (grupo 5) diagnosticado en 08/2014, PSA 10, tratado con prostatectomía radical (T2a N0 M0 - Gleason 5+4: 9, Estadío IIB), seguido por radioterapia (10/03/2015 y 29/04/2015) con bloqueo androgénico con leuprolide por 2.3 años, excelente respuesta antigénica, pero con efectos secundarios indeseables de su hormonoterapia. Desea suspenderla, pero el Dr. David Gómez conceptúa que debe extenderse hasta completar los 3 años. Desea dirimir con el suscrito. Se discute en extenso. Se explica que hay evidencia del beneficio de bloqueo androgénico por 2 años y por 3 años. Ningún estudio ha comparado 2 vs 3 años. Por lo tanto, el criterio de demarcación se basa en las preferencias del dúo médico paciente. Si ello es así, podemos admitir que el paciente puede suspender su terapia en cualquier momento después de completar los 2 años de terapia adyuvante (hasta los 3). El paciente va a pensarlo, para tomar la mejor decisión para él.

C61X(RTOG9202) - Long-term ADT (28 mo) + RT in High-risk/Locally-advanced Prostate Cancer. Improved OS in High-Risk Group 4/5)
Horwitz EM, Bae K, Hanks GE, et al. Ten-Year Follow-Up of Radiation Therapy Oncology Group Protocol 92-02: A Phase III Trial of the Duration of Elective Androgen Deprivation in Locally Advanced Prostate Cancer. J Clin Oncol. 2008;26(15):2497-2504. doi:10.1200/JCO.2007.14.9021.

C61X(RTOG9408) - Short-term (4 mo) ADT superior to no ADT in RT-treated intermediate (but not low- or high-)-risk prostate cancer)
Jones CU, Hunt D, McGowan DG, et al. Radiotherapy and Short-Term Androgen Deprivation for Localized Prostate Cancer. N Engl J Med. 2011;365(2):107-118. doi:10.1056/NEJMoa1012348.

En junta multidisciplinaria de decisión de 09/05/2017, se ratifica la recomendación del médico tratante.

miércoles, 26 de abril de 2017

20170425_Junta_Astorga




Nacida en 07/1975. Carcinoma ductal infitrante, grado 3, receptores hormonales positivos (80% para estrógeno y 20% para progesterona), Her2 negativo, Ki67: 30%, diagnosticado en 01/03/2017. Se le practica cuadrantectomía con ganglio centinela en 13/03/2017. Se clasifica como un pT2 (4 cm) pN1(sn) cM0 - Estadío IIB. Se inició radioterapia en 10/04/2017. Con estudio genético: mutación patogénica del BRCA2 y mutación de significancia incierta del ATM: Se recomienda proceder con quimioterapia adyuvante con antraciclinas y taxanos. Seguido por hormonoterapia. De igual forma, y por su mutación patológica del BRCA2, requiere de mastectomía bilateral y salpingo-ooforectomía bilateral profiláctica que debe ser realizada al terminar la quimioterapia propuesta.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacida en 10/1958. Con carcinoma de mama diagnosticado en 24/09/2007, pT2 pN1 cM0 - Estadío IIB, Luminal B. Se le practicó cuadrantectomía y vaciamiento ganglionar, seguido por quimioterapia con dosis densas de AC y paclitaxel, segida por radioterapia, seguido por tamoxifén por 2 años y exemestano por 3 años. Con recidiva tumoral documentada en pleura, huesos, hígado, y posiblemente, pulmón, establecida en 25/03/2017: receptores de estrógeno 90%, receptores de progesterona 20%, Her2:0, Ki67: 20%: Se recomienda quimioterapia con Paclitaxel (semanal), por 3 meses; posteriormente, hormonoterapia con Fulvestrant (con o sin cdk4 inhibidor).

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacida en 01/1963 Linfoma difuso de células grandes fenotipo B, estadío IVB XS (sin evaluación aún de tórax), con compromiso de estómago. Diagnosticado en 03/0472017. Se requiere terminar la estadificación formal con TAC de tórax. Se requieren estudios como la LDH, ecocardiografía y estudios virales de hepatitis y VIH antes de iniciar tratamiento. Se debe iniciar tratamiento con la mayor premura. Se recomienda quimioterapia con R-CHOP x4 ciclos, valorar respuesta, y definir conducta posterior a ésta. También es tributaria a radioterapia por enfermedad voluminosa. De igual forma, se requiere pegfilgrastim por neutropenia febril.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Varón nacido en 02/1954. Con diagnóstico de carcinoma de próstata en 12/2003 (Gleason 4+5, PSA de 12, unilateral, por tamizaje, T1c alto riesgo). Se le practicó prostatectomía radical en 02/2004. Con recidiva química, se le practica radioterapia que terminó en 02/2010, continuó con bloqueo androgénico contuinuo con goserelina por 3 años. Con enfermedad poliostótica (http://mlmoncoimages.blogspot.com.co/2017/04/metastasis-oseas-por-cancer-de- prostata.html) asintomática, PSA 23.1. Reinició goserelina en 13/03/2017 (sin bicalutamida), con PSA de 54, 12 días después de la goserelina. Se recomienda continuar con el bloqueo androgénico con goserelina porque no hay evidencia de resistencia a la castración. Como no es sintomático, sugiero que se postergue el radio 223. Se debe investigar la columna con resonancia magnética para identificar sitios potenciales de compresión medular, lo mismo que RM de femur izquierdo por el riesgo de fractura patológica. Se remite también al Dr. Juan David Valencia para concepto ortopédico oncológico. Si no hay dolor, no tiene indicación para radioterapia. Si no hay resistencia a la castración, no hay indicación de bisfosfonatos y denosumab.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacido en 27/01/1946. Adenocarcinoma de páncreas pobremente diferenciado diagnosticado en 18/11/2016. Se clasificó como cT4 cN1 cM0 - Estadío III, no resecable. Inició Nab-paclitaxel + Gemcitabina en 03/12/2016. En 27/03/2017 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: negativo para malignidad. Ca 19.9: 10: Con respuesta extraordinaria a la quimioterapia en las tres esferas: química, clínica y radiológica. Pienso que es el momento de reconsiderar cirugía tipo Whipple. Mientras tanto, se continúa con quimioterapia. El paciente me indica que la quimioterapia está siendo demasiado tóxica, y considera que no la tolera bien por mucho más tiempo. Se le recomienda proceder con nab-paclitaxel (sin gemcitabina), y si hay progresión, se procedería con reiniciación de la gemcitabina.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Participaron
Mauricio Luján - Oncólogo clínico
Diego Morán - Oncólogo clínico
Milena Roldán - Oncólogo clínico
Fernando Herazo - Mastología
René Pareja - Ginecólogo-oncólogo
Rubén Darío Salazar - Hemato-oncólogo
Mauricio Lema - Hemato-oncólogo
Juan Sebastian Cano - Dolor y cuidados paliativos
Yazmín Borjas - Hematología
León Londoño - Químico farmacéutico


martes, 18 de abril de 2017

20170418_Junta_Astorga


  1. Nacido en 06/1962. Con carcinoma bien diferenciado del sigmoides proximal diagnosticado en 15/02/2017. Se clasifica como u cT3 cN0 cM0 - Estadío cIIA. Se le practica cirugía en 10/03/2017: pT3, pN2a, pMx - Estadío IIIB: Se recomienda quimioterapia adyuvante por 6 meses con FOLFOX
Se ratifica la recomandación del médico tratante.

  1. Nacida en 08/1940 *con historia de miocardiopatía de takotsubo, resuelta* Con diagnóstico incidental de adenocarcinoma mucinoso de apéndice, perforado, en 27/03/2017. Se clasifica como un pT4a cN0 (no se resecaron ganglios regionales) cM0 - Estadío IIB: La evidencia del beneficio de terapia adyuvante en pacientes con estadío II es bastante débil. En esta paciente hay razones para administrarla como el número limitado de ganglios linfáticos resecados y la perforación intestinal. Por otro lado, la histología no es particularmente agresiva, el tumor fue pequeño (aproximadamente 2.5 cm), y la paciente tuvo una cardiopatía grave que hace de la administración de fluoropirimidinas un inconveniente potencial. Se discute con el Dr. Juan Camilo Álvarez, y Carlos Alberto Betancur quien estipula que la recuperación de la miocardiopatía fue completa. Se presentará en junta multidisciplinaria para definir: si practicar reintervención, y si se debe realizar quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas. 
En junta multidisciplinaria de decisión se estipula que la paciente debe recibir quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas (unánime).

  1. 51 años Mujer, sin antecedentes clínicos significativos. Presentò con aumento de la circunferencia abdominal en 09/2011. Ca 125> 9000. Se encontró una masa anexial que se programó para laparotomía de diagnóstico y estadificación. 22/09/2011 - se sometió a una resección R2: ooforectomía bilateral. No se realizó una histerectomía debido a la invasión tumoral de la bolsa de Douglas. Informe patológico: carcinoma seroso papilar moderadamente diferenciado del ovario, T3c - estadio IIIc. Carboplatino + Paclitaxel x6 ciclos (finalizado el 15/2/2012). 16/03/2012 - TC Abdomino-pélvica: múltiples lesiones confluentes y quísticas de 8 cm en la cara posterior de la vejiga y que invaden la pared rectal anterior. Considerado no resecable por Alejandro Morales."Mantenimiento" Carboplatin comenzó el 30/05/2012. 28/11/2012 - TC Abdomino-pélvica: Enfermedad estable. El 12/2013 carboplatino se terminó debido a la reacción de infusión (Ca 125: 887). 15/07/2015 - TC Abdomino-pélvica: muestra lesiones nodulares aumentadas en el espacio de Morrison y en el mesenterio adyacente al ángulo esplénico del colon. Imagen nodular anexial izquierda, con nodulación derecha del contorno uterino, poco líquido suprapúbico libre. 07/2015 Se inició la doxorrubicina liposómica. Enfermedad estable en TC abdominal-pélvica el 01/07/2016 y 28/06/2016. 02/2017 - PET-CT: aumento del metabolismo en la región anexial izquierda, 23 mm, ilíaca externa izquierda, ganglio de 10 mm, hipocondrio y flan izquierdo, colon transverso inferior. Ca 125 en 369. El 03/03/2017 se sometió a una histerectomía total, apendicectomía y resección de implantes tumorales en el flanco izquierdo para-rectal, infraradiafragmática, pared abdominal, colon transverso, cecal. También se realizó la resección de un implante adherido a la pared del colon transverso ("debulking de intervalo") - resección R0. Patología: Grado 2, carcinoma seroso papilar, grado 2, estadio ypIIIC. Se propone continuar con la doxorrubicina liposomal después de la recuperación quirúrgica
Se ratifica la recomandación del médico tratante.

  1. Nacida en 05/1961. Adenocarcinoma de colon (descendente) bien diferenciado - 04/11/2015 (obstrucción intestinal, resección R0 de urgencias) - pT3 pN1c cM0 - Estadío IIIB. Regresa en 15/04/2016 luego sin cierre de colostomía. Inició FOLFOX en 20/04/2016. Inició ciclo 12 en 21/09/2016. En 02/03/2017 Hepatectomía con colecistectomía por metástasis, de segmento V y VI, y segmento IV, con resección R0. Inmunohistoquímica positivoa para CK7, CK20, vilina, CDX-2, Ca 19.9, CEA policlonal yCEA monoclonal, EMA, BerEP4 y Ca 125. Negativo para TTF1 y PAX-8: Se recomienda proceder con quimioterapia basada en fluoropirimidina. No se recomienda oxaliplatino por varias razones, incluyendo neuropatía periférica que no se ha resuelto.
Se ratifica la recomandación del médico tratante.

  1. Nacido en 02/1948. Con metástasis hepáticas de lo que parece un tumor maligno de la cabeza de páncreas, prácticamente sin síntomas. La biopsia por TAC en 29/03/2017: adenocarcinoma pancreático: Se propone quimioterapia con gemcitabina más nab-paclitaxel (Von Hoff, D. D., Ervin, T., Arena, F. P., Chiorean, E. G., Infante, J., Moore, M., … Renschler, M. F. (2013). Increased Survival in Pancreatic Cancer with nab- Paclitaxel plus Gemcitabine. New England Journal of Medicine, 369(18), 169 1703. -https://doi.org/10.1056/NEJMoa1304369).
Se ratifica la recomandación del médico tratante.

Participaron
Mauricio Luján - Oncólogo clínico
Diego Morán - Oncólogo clínico
Milena Roldán - Oncólogo clínico
Fernando Herazo - Mastología
Gonzalo Ángel - Ginecología-oncológica / mastología
Claudia Ramírez - Mastología
René Pareja - Ginecólogo-oncólogo
Rubén Darío Salazar - Hemato-oncólogo
Mauricio Lema - Hemato-oncólogo
Juan Sebastian Cano - Dolor y cuidados paliativos
Yazmín Borjas - Hematología
Alejandro Múnera - Cirugía general
Mónica Ríos - Enfermería oncológica.