Decisiones de Juntas Hematología y Oncología

martes, 25 de julio de 2017

20170725_Junta_Astorga




Para consideración de observación luego de recidiva de tumor seroso papilar NO invasor de ovario, con resección R1
1. Nacida en 11/1975- *Colitis ulcerativa idiopática vs Enferme dad de Crohn / endometriosis / Hidradenitis supurativa vulvar* Tumor seroso papilar borderline sin focos de invasión en todas la muestras, excepto en un implante peritoneal aslado - IIA - 04/11/2015--Cirugía con criterio oncológico (17/11/2015). Se realiza segunda opinión que ratifica un tumor borderline con focos de microinvasión. Se recomendó seguimiento sin quimioterapia adyuvante. Se le practicó citorreducción en 07/06/2017: Quedaron unos implantez en Douglas de 1 mms. Le hice biopsia a peritoneo diafragmatico derecho y salio con un implante. Patología: implantes epiteliales NO invasivos:

Considero que el beneficio de quimioterapia adyuvante en enfermedad no invasivo no está establecido. Por ello no la recomiendo. Se presenta en junta multidisciplinaria con la pregunta de si se beneficia de quimioterapia sistémica o intraperitoneal en este escenario. En caso de que no, se procederá con seguimiento estricto con imágenes y reaccionar según hallazgos (con cirugía o SBRT).
La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación.

Para consideración de quimioterapia adyuvante con carboplatino más paclitaxel para cáncer de ovario endometrioide de ovario, estadío IIA. Para consideración de estudio de BRCA1/2.
2. Nacida en 03/1965 - Carcinoma endometrioide FIGO 2 de ovario izquierdo estadío FIGO IIA, diagnosticado en 08/06/2017, tratada con citorreducción óptima R0.

Se recomienda quimioterapia adyuvante con carboplatino + paclitaxel x6 ciclos. Con fuerte historia familiar de cáncer de mama. Se debe establecer si tiene mutación de línea germinal del BRCA1/BRCA2.0.  

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación.

Para consideración de quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas y taxanos (y carboplatino), con dosis densas en paciente con carcinoma de mama estadío IIa, triple negativo.
3. 64F. Con carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda grado 3, triple negativo, Ki67:50% (fecha de diagnóstico 24/05/2017), con compromiso ganglionar axilar positivo por aspiración con aguja fina. T1c (1.4 cm) cN1(f) cM0 - Se clasifica como un estadío IIa:

Ecocardiografía: fracción de eyección 60%.
TAC toracoabdominal y gammagrafía ósea: negativas.
Marcación con clip: realizada.

Se recomienda quimioterapia con dosis densas de AC (antraciclinas + ciclofosfamida) con pegfilgrastim, seguido por por carboplatino + paclitexel.

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación.

Para consideración de quimioterapia con Platino + Taxano + Bevacizumab por carcinoma de cérvix uterino metastásico.
4. Nacida en 10/1974 - Carcinoma escamocelular de cérvix uterino estadío IIIB tratada en otra institución con quimiorradioterapia concomitante con cisplatino semanal x6, Fecha diagnóstico 16/06/2016, inició tratamiento en 04/07/2016. Terminó braquiterapia en 07/09/2016 (tiempo de tratamiento: 65 días). Con recaída masiva pélvica y retroperitoneal izquerda con extensión a L3 docmentada por TAC y PET-CT, no resecable, en 04/2017. Con trombosis venosa profunda de miembro inferior izquierdo en 17/06/2017:

Se recomienda quimioterapia con carboplatino + taxano + bevacizumab (similar al GOG 240). No recomiendo cisplatino puesto que apenas lo recibió.

Tewari, K. S., Sill, M. W., Long, H. J., Penson, R. T., Huang, H., Ramondetta, L. M., … Monk, B. J. (2014). Improved Survival with Bevacizumab in Advanced Cervical Cancer. New England Journal of Medicine, 370(8), 734–743. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1309748

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación.

Se presenta para consideración de quimioterapia adyuvante con FOLFOX en paciente con carcinoma de colon metastásico con resección R0.
5. Nacido en 04/1963 con historia de infarto al miocardio en 01/2017, tratado con revascularización en 02/2017. Se le practicó proctosigmoidectomía por adenocarcinoma bien diferenciado a 15 cm del ano en 22/05/2017 (diagnóstico en 15/05/2017). Se le practicó resección R0 de metástasis hepática sincrónica (segmentectomía V) por tumor de 1.5 cm. Se clasificó como un pT4a pN0 pM1a - Estadío IVa:

Se discute con el Dr. Hipólito Gutiérrez quien me explica que el margen radial del tumor estaba comprometido, pero que la resección fue R0. Se recomienda tratamiento adyuvante con FOLFOX.  

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación.

Ya presentado en junta previa
6. Nacido en 09/1941 *Antecedente de cáncer de próstata intervenido en 26/09/2003, Gleason 6. Con recidiva serológica tratada con análogos de GnRH intermitentes - último en 2014*- Se le practica en 10/09/2015 colectomía derecha por un adenocarcinoma de colon (fecha diagnóstico: 21/08/2015). Se clasifica como un pT4a pN0 (0 de 6 ganglios), pobremente indiferenciado, invasión perineural positivo. Con comorbilidades sustanciales que incluyen: dislipidemia, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, stent coronario y cáncer de próstata (en hormonoterapia). Inició quimioterapia con FULV (Quásar). Inicia en fecha: 22/10/2015. Terminó ciclo número 6 de quimioterapia en 01/04/2016. Ras extendido nativo. En 13/09/2016 Con lobectomía de lóbulo inferior izquierdo por un adenocarcinoma de 1 cm, con márgenes libres, TTF1+. CK7+, CK20-, Nafsina-. Se clasifica como un pT1 pN0 cM0 - Estadío IA:

Se presentará en MDTB (junta de tumores multidisciplinaria) para analizar las imágenes.

Con incremento en el PSA que denota reactivación de la enfermedad neoplásica de la próstata. Se ordena gammagrafía ósea para establecer si hay indicación de inicio de ADT (terapia de deprivación de andrógeno) con Enzalutamida/Abiraterona. Se prescribe goserelina.

Se presenta para consideración de quimioterapia con ABVD por linfoma de Hodgkin estadío IIB.
7. 57M con antecedentes personales de diabetes mellitus con diagnóstico de linfoma de Hodgkin de celularidad mixta estadío IIB (supradiafragmático), establecido el 30/03/2017. Se inició quimioterapia intrahospitalaria en 25/04/2017 con ABVD, complicado por neutropenia febril y sepsis. Inició segundo ciclo intrahospitalario (infusión 3). 

Se recomienda continuar con ABVD.

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación.

Se presenta para consideración de docetaxel más bloqueo androgénico en para cáncer de próstata metastásico de alto riesgo.
8. 60M - Carcinoma de próstata 3 + 3 (Grupo 1), con invasión perineural, con extenso compromiso metastásico óseo y de tejidos blandos. Fecha del diagnóstico: 11/11/2016. Con PSA 9. Todo este proceso se realizó en Patterson, NJ. No se tiene clara la estadificación en ese momento, pero se programó para cirugía, que no realizó por motivos no claros. En 05/2017 por dolor óseo se le estableció que tenía metástasis extensas metástasis óseas y de tejidos blandos. Se clasifica como un TX N0 M1b. Se le inició Leuprolide + Ácido zoledrónico en 12/05/2017, en los Estados Unidos. En 06/07/2017 el PSA es de 31. Decide regresar a Colombia para continuar con su tratamiento.

Se discute en extenso. Considero que se trata de un carcinoma de próstata metastásico con metástasis de alto riesgo. Considero que es tributario a terapia quimiohormonal al estilo CHAARTED con docetaxel más terapia de deprivación androgénica más bisfosfonato. Como alternativa, se podría proceder con abiraterona con deprivación androgénica al estilo LATITUDE. Luego de analizar los aspectos, se opta por recomendar la quimioterapia con Docetaxel más el bloqueo androgénico.

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación.

Se presenta para consideración de quimioterapia con cisplatino más paclitaxel por carcinoma gástrico difuso, Her2 negativo
9. Nacido en 05/1978 - Con lesión estenosante del antro gástrico y ascitis (posible carcinomatosis peritoneal). Adenocarcinoma difuso del antro, establecido en 14/06/2017. En laparoscopia se establece carcinomatosis peritoneal secundaria a cáncer gástrico. Her2: 0:

Se recomienda quimioterapia con Cisplatino + Paclitaxel. Se discuten los escenarios posibles, y se opta por tratamiento con la esperanza de control de la enfermedad y mejoría de la calidad de vida.

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación.

Se presenta para consideración de adyuvancia extendida para paciente con carcinoma de mama luminal, estadío IIIC, tratada con 5 años de inhibidor de aromatasa.
10. Nacida en 03/1954. Carcinoma de mama - con diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante grado 2 en 29/00/2009 - cT2 cN3 (metástasis en cuello documentada) cm0 - estadío IIIC, con receptores hormonales positivos y her2 negativo. Recibió quimioterapia neoadyuvante con fac x6 seguido por paclitaxel semanal x12. Se le practicó mastectomía radical modificada sin tumor residual en mama, y 6 de 11 ganglios comprometidos - ypT0 ypN2 cm0 - ypIIb. Recibe quimioterapia con cmf x6, seguido por radioterapia (05/02/2011). Seguido por anastrozol: Sin evidencia de Enfermedad. Nueva evaluación por oncología en 12 semanas. Se continúa con Anastrozol (Arimidex), con marcadores tumorales.

Se presentará en junta para adyuvancia extendida.

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación de extender la adyuvancia con inhibidor de aromatasa por el riesgo de recidiva de la paciente.

martes, 18 de julio de 2017

20170718_Junta_Astorga



Consideración de radioterapia por falla bioquímica en cáncer de próstata estadío IV (N1)
1. Nacido en 11/1964. Con adenocarcinoma de próstata, Gleason 9, diagnosticado 31/07/2014. Se le inició leuprolide y abiraterona (en un clínical trial en el MDACC). Se le practicó prostatectomía radical en 10/03/2015. pT3b N1 (4 de 33 ganglios) cMo - IV. Recurrencia química en 12/2015: Leuprolide + bicalutamida hasta 11/2017. Re-recurrencia química en 02/2017: inició bicalutamida + leuprolide. Busca segunda opinión, y se le inició leuprolide en 07/06/2017. Último PSA: 0.15 (03/06/2017):

Se discute en extenso: Considero que tiene indicación para radioterapia externa, siempre y cuando no haya evidencia de metástasis a distancia. Se ordena RM corporal total para estadificación. Por supuesto que debe continuar con bloqueo androgénico.


Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante.

Consideración para continuar con tratamiento como primario de páncreas con inmunohistoquímica discordante en cáncer metastásico de primario desconocido
2. Nacido en 05/1948. Con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus. Presenta con metástasis ósea en parrilla costal, y le diagnostica un adenocarcinoma (con pigmento amarillo) en 10/06/2017. Inmunohistoquímica: CK7, CK19 y CK18 positivo difuso fuerte. CK20, TTF1 y CDX2 negativo. Se complementa con CD10: Con positividad en borde citoplasmático de algunas células, que aparentemente delimitan canalículos. Glipican 3: Negativo. Los estudios de extensión muestran extenso compromiso retroperitoneal superior con adenopatías peripancreáticas. No se observa compromiso metastásico en el hígado. Se le inicia quimioterapia con Gemcitabina + Nabpaclitaxel en 17/06/2017. Llega nuevo marcador de inmunohistoquímica Hepar-1 que es positivo.

La expresión de Hepar-1 es característica de los carcinomas hepatocelulares y de los colangiohepatocarcinomas. Las características clínicas de este paciente no orientan a un carcinoma hepatocelular (partón clínico y de diseminación). La respuesta a la quimioterapia es sugestiva de carcinoma de origen biliar (páncreas). Con todas estas consideraciones, recomiendo continuar con la quimioterapia iniciada Nab-paclitaxel + Gemcitabina. Todos estos aspectos le son explicados en forma clara al paciente y su acompañante. Se explican los efectos secundarios, y se obtiene consentimiento informado.

Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante.


Para consideración de sunitinib en segunda línea por GIST metastásico de primario desconocido luego de toxicodermia por imatinib, en paciente con pobre desempeño y BMI de 14.
3. Nacida en 06/1955. Se presentó con cuadro de obstrucción intestinal. Se le encontró un tumor estromal gastrointestinal con metástasis giganges en hígado, compromiso pélvico y carcinomatosis peritoneal. No se logró establecer el primario. El diagnóstico se estableció en 22/05/2017. Se le inició Imatinib por sonda nasogástrica. Se suspendió el imatinib por un DRESS (sensibilidad a drogas con eosinofília y síntomas sistémicos) en 23/06/2017. Se manejó en forma intrahospitalaria su reacción. Al momento de la evaluación ambulatoria en 17/07/2017 tiene un índice de masa corporal de 14 y un desempeño ECOG 3. Se calcula un PPS de 40% (ePrognosis):

Considero que existen sólo dos opciones: quimioterapia con sunitinib o cuidado paliativo. En vista de que la paciente tuvo suficiente desempeño para asistir a consulta, considero que se puede recomendar iniciar sunitnibi a dosis bajas (25 mg cada día), e ir incrementándolas gradualmente.


Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante, con restricciones por el pobre desempeño de la paciente. En caso de que la evolución no sea totalmente satisfactoria en forma inmediata, se recomienda cuidado paliativo exclusivo.


Para consideración de traquelectomía seguida quimioterapia basada en platino en paciente con 12 semanas de embarazo con glassy-cell carcinoma de cérvix estadío Ib1
4. Nacida en 01/1992. Con carcnoma de células vidriosas de cérvix uterino (Glassy Cell Carcinoma) establecido en 01/06/2017. Evaluada en 15/07/2017 cuando tiene 12 semanas + 3 de su primer embarazo. Se clasifica como un FIGO IB1:

Se discute en presencia de ginecología oncológica. Se explica la naturaleza de la enfermedad neoplásica que es una variante rara y agresiva que no tiene una guía de tratamiento uniformemente establecida. Se adiciona a la complejidad el hecho de que la paciente está en embarazo, y que ella desea continuarlo. Se le ofrece un manejo multimodal consistente en traquelectomía con linfadenectomía pélvica laparoscópica, seguida por quimioterapia durante el embarazo con platino + paclitaxel x2-3 ciclos. Se suspende la quimioterapia 4 semanas antes de terminar el embarazo que se terminaría con cesárea con histerectomía radical con ooforectomía, pues hay reportes de recidiva tumoral en ovarios en este tipo de pacientes. Posteriormente, se consideraría la necesidad de quimiorradioterapia adyuvante según los resultados.

Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante. Los procesos de esta paciente continúan a cargo de otros especialistas por decisión propia.


Para consideración de quimioterapia con carboplatino + gemcitabina + bevacizumab en carcinoma seroso papilar mulleriano recidivante, 4 años después del tratamiento inicial y citorreducción óptima de la recidiva.
5. 62F. En resumen, se trata de un carcinoma seroso papilar mulleriano tratada con cirugía en 2012, seguida por carboplatino adyuvante. Con recidiva tumoral en 2016. Recibió quimioterapia con carboplatino + paclitaxel por 6 meses que terminó en 06/2016. Con recidiva en 23/05/2017 y citorreducción óptima en 14/06/2017.

Se discute en extenso. Considero que se debe proceder con quimioterapia con carboplatino + gemcitabina + bevacizumab. Se le recomienda investigación de BRCA1/BRCA2 por fuerte historia familiar de cáncer de ovario / mama. Se ordena catheter implantable.

Aghajanian, C., Blank, S. V, Goff, B. A., Judson, P. L., Teneriello, M. G., Husain, A., … Nycum, L. R. (2012). OCEANS: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trial of chemotherapy with or without bevacizumab in patients with platinum-sensitive recurrent epithelial ovarian, primary peritoneal, or fallopian tube cancer. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 30(17), 2039–45. https://doi.org/10.1200/JCO.2012.42.0505

Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante.

Para consideración de quimioterapia nab-paclitaxel + gemcitabina en cáncer de páncreas metastásico
6. Nacido en 10/1961. Con adenocarcinoma de páncreas moderadamente diferenciado diagnosticado en 22/05/2017. Se clasifica como un cT0 cN1 cM1 (inmunohistoquímica: CK7 positiva, CK20 negativa, CK19 positiva, P63 negativo, CDX2 negativo, TTF1 negativo, carcinomatosis peritoneal, metástasis periumbilical), con desempeño ECOG 2. Se le inició quimioterapia con Gemcitabina + Nabpaclitaxel con excelente respuesta al tratamiento desde el punto de vista clínico:

Se recomienda continuar con Gemcitabina + Nab-Paclitaxel.

Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante.


Para consideración de observación luego de colectomía derecha por carcinoma de ciego estadío IIA con pérdida de expresión del MSH6.
7. 72Varón. Adenocarcinoma de ciego, bien diferenciado, diagnosticado en 08/06/2017. Se le practicó una hemicolectomía derecha en 20/06/2017. Se clasificó como un pT3 pN0 (0 de 15) cM0 - Estadío IIA, con pérdida de la expresión nuclear de MSH6 por inmunohistoquímica:

Considero que el tratamiento está terminado. Específicamente, considero que no se beneficia de quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas pues es un estadío IIa con inestabilidad microsatelital. El pronóstico es bueno. Se recomienda terminar la estadificación con TAC de tórax 
contrastado y antígeno carcinoembrionario.

Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante.

Para consideración de quimioterapia adyuvante por cáncer de colon ascendente estadío IIIA
8. Nacido en 06/2017. Adenocarcinoma de colon ascendente bien diferenciado, diagnosticado en 13/06/2017, tratado con hemicolectomía derecha en 23/06/2017. Se clasificó como un pT3 pN1a (1 de 17 ganglios comprometido), cM0 - Estadío IIIA:

Se recomienda quimioterapia adyuvante con FOLFOX por 6 meses.

Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante.


Para consideración de quimioterapia adyuvante con antraciclinas y taxanos y radioterapia por carcinoma de mama luminal B, estadío III
9. 74F con glaucoma, trasplante de córnea, hipertensión, diabetes. Carcinoma infiltrante mixto ductal y lobular, grado 2, Luminal B (Ki67: 25%), diagnosticado en 01/06/2017. Se le practicó mastectomía radical modificada con vaciamiento ganglionar en 13/06/2017 - pT3, pN2a.cM0 - Estadío IIIA.

Se recomienda quimioterapia con antraciclinas y taxanos. Se requiere de factor estimulantes de colonias. Posteriormente, se procede con radioterapia, y hormonoterapia.

Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante.


Para consideración de radiocirugía robótica en cáncer de páncreas estadío clínico III, no resecable por compromiso vascular.
10. Nacido en 09/1935. Con diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas, diagnosticado en 28/06/2017. Clasificado como un cT4 cN0 cM0 - Estadío III. Se le practicó CPRE con stent por ictericia obstructiva y la RM muestra En 17/06/2017 Colangiografía por resonancia contrastada. El hallazgo más significativo del estudio es la presencia de una lesión focal nodular sólida localizada a nivel de la cabeza- proceso uncinado del páncreas teniendo esta unos diámetros de 3 x 3cm, infiltrando la grasa peri pancreática así como el conducto pancreático principal el cual se encuentra dilatado con un diámetro de 9mm asociando atrofia del parénquima pancreático a nivel del cuerpo y de la cola. Asociado a dicho hallazgo también se observa infiltración de la porta en 360° sin infiltración de su luz. La arteria mesentérica superior y el tronco celíaco no muestran infiltración secundaria por la tumoración.

Considero que se debe realizar una valoración ultraprioritaria con cirugía por hígado y vía biliar con el Dr. Sergio Hoyos para establecer resecabilidad. Se ordena PET-CT para establecer la extensión de la enfermedad. Se analiza también la posibilidad de considerar radiocirugía robótica; pero sólo en caso de que no sea tributario a cirugía de la otra.


Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante. Fue evaluado por cirugía de hígado y considero que no era tributario a cirugía. Fue evaluado por radioterapia para considerar radiocirugía robótica. Se procederá con esta modalidad previa quimioterapia con gemcitabina + paclitaxel en nanopartículas.


Para consideración de resección intramucosa de carcinoma gástrico estadío 0
11. Nacida en 22/10/1947. Con adenocarcinoma gástrico intramucoso, diagnosticado en 09/06/2017. Se clasifica como un cTis cN0 cM0 - Estadío 0:

El Dr. X le recomendó una gastrectomía. Considero que se puede beneficiar de evaluación por cirugía gastrointestinal con el Dr. Castaño para considerar una potencial resección endoscópica submucosa.

Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante.


Para consideración de quimioterapia adyuvante con antraciclinas y taxanos, y radioterapia en paciente con cáncer de mama grado 3, luminal B, estadío IIB.
12. 35F - Carcinoma ductal infiltrante grado 3, luminal B, diagnosticado en 04/05/2017. Se le practica mastectomía con vaciamiento ganglionar derecha (y mastectomía contralateral) en 07/06/2017. Se clasifica como un pT2(m) pN1a (3 de 12, de hasta 6 mm, sin extensión extracapsular) cM0 - Estadío IIB:

Se recomienda quimioterapia adyuvante con antraciclinas, taxanos, radioterapia, seguida por hormonoteraia adyuvante con tamoxifén. Se recomienda que sea evaluada por infertilidad porque la paciente tiene un novio nuevo y puede no haber resuelto su fertilidad. Se ordena ecocardiografía.

Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante.


Para consideración de quimioterapia adyuvante con FOLFOX para carcinoma ileal (intestino delgado) estadío IIB. Para consideración de reintervención para exploración ganglionar.
13. Nacido en 07/1950. Presenta con dolor abdominal intenso de 4 meses. Se le realiza TAC que muestra signos de obstrucción intestinal asociados a neumatosis en asas ileales en probable relación con isquemia intestinal (12/06/2017). Se le practicó laparoscopia diagnóstica y se resecó tumor ileal (a 30 cm de la válvula ileocecal). Se hizo biopsia en cuña de dos lesiones hepáticas (14/06/2017). La patología mostró: Muestra 1. Íleon: Adenocarcinoma bien diferenciado grado 1 con compromiso de todo el espesor de la pared, borde distal y proximal sin compromiso, borde radial comprometido, invasión vascular y perineural presentes, ganglios linfáticos no identificados, tamaño tumoral 1.5 x 1 cm. Muestra 2. Cuña hepática: Hemangioma esclerosado esteatosis grasa macrovascular, colestasis". Se clasifica como un pT4a cN0 cM0 - Estadío IIB. TAC de tórax de estadificación posterior a la cirugía: negativo.

Se discute en extenso. Se recomienda practicar quimioterapia adyuvante con FOLFOX. Se presentará en junta por MIPRES y para definir si se requiere reintervención para exploración ganglionar.

Referencia: Aparicio, T., Zaanan, A., Svrcek, M., Laurent-Puig, P., Carrere, N., Manfredi, S., … Afchain, P. (2014). Small bowel adenocarcinoma: Epidemiology, risk factors, diagnosis and treatment. Digestive and Liver Disease, 46(2), 97-104. doi.org/10.1016/j.dld.2013.04.013.

Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante.


Para consideración de terapia paliativa exclusiva en cáncer gástrico metastásico con pobre desempeño y BMI de 16.
14. 64M con adenocarcinoma bien diferenciado de estómago que se extiende a la unión gastroesofágica, diagnosticado en 28/04/2017. Se le practicó laparoscopia en 30/05/2017 que mostró extensa carcinomatosis peritoneal. Se clasifica como un cT4a cN0 cM1 - Estadío IV con desempeño 4, pérdida de más de 15 kg, con BMI de 16.2:

Se remite a cuidado paliativo

Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante.


Para consideración de quimioterapia neoadyuvante con pertuzumab + trastuzumab + taxanos en paciente con carcinoma de mama estadío IIIc, Her2+ (triple positivo)
15. Nacida en 05/1941. Con carcinoma ductal infiltrante grado 2, triple positivo, Ki 67 del 30%, diagnosticado en 28/02/2017. Con compromiso en mama y axilar por biopsia. Con PET-CT 23/03/2017 que muestra compromiso en la base del cuello. Se clasifica como un cT3 cN3 cM0 - Estadío IIIC. Con antecedente de carcinoma de ano en 2008.

La paciente tiene un gran temor de los efectos secundarios a la quimioterapia citotóxica porque su experiencia con el tratamiento de su carcinoma de ano fue nefasta. Ha visitado otros oncólogos, pero no le convence su propuesta. Se le explica que se beneficia de quimioterapia neoadyuvante con taxanos (paclitaxel semanal) + trastuzumab + pertuzumab, seguido por cirugía, seguida por radioterapia, trastuzumab, hormonoterapia. La paciente está dispuesta a iniciar los anticuerpos monoclonales, y adicionar quimioterapia luego de 3 ciclos de estos. Se le explica que la quimioterapia propuesta es muy distinta y MUCHO MENOS TÓXICA que la que recibió. Se le explica que ello postergaría la cirugía, y está fuera del estándar usual. Todos entienden, y aceptan. Se discuten los efectos secundarios de los medicamentos, y todos están de acuerdo con iniciar el tratamiento.

Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante.

Para consideración de observación luego de quimioterapia neoadyuvante con Paclitaxel + Carboplatino en paciente con carcinoma seroso de endometrio, estadío IV, no resecable; seguido por anexohisterectomía, vaciamiento ganglionar y resección de implantes - óptima (con líquido peritoneal positivo): patología: Carcinoma de células claras.
16. Nacida en 04/1958. Paciente a la que se le establece el diagnóstico de carcinoma de endometrio (seroso) por laparoscopia en 10/11/2016, clasificado como FIGO IVb (cTX cNX cM1), no resecable. quimioterapia con Paclitaxel + Carboplatino. Inicia en fecha: 12/12/2016. Terminó ciclo número 6 en 28/04/2017, con TAC no muestra evidencia de enfermedad neoplásica activa. Finalizó ciclo número 6 de quimioterapia en 28/04/2017. En 28/06/2017 Anexohisterectomía, vaciamiento ganglionar e implantes: Carcinoma de células claras (Napsin A: +, Wt1-, p16 90%, p53), FIGO grado 3, de 3 cm, ypT1a ypN0 (0 de 27) Líquido peritoneal citología: positiva:

Considero que el tratamiento está terminado. Específicamente, no considero que se beneficie de quimioterapia adicional. Se recomienda seguimiento estricto. Se presentará en junta multidisciplinaria de decisión.

Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante.

Participantes
Diego Morán - Oncología clínica.
Mauricio Luján - Oncología clínica.
Ana Milena Roldán - Oncología clínica.
Gonzalo Ángel - Ginecología oncológica.
René Pareja - Ginecología oncológica.
Claudia Ramírez - Mastología.Fernando Herazo - Mastología.
Tania Lozano - Radiología.
Jairo Estrada - Mastología.
Lina Torres - Mastología.David Gómez - Radioterapia.
Yazmín Borja - Hematología.
Mauricio Lema - Hemato-oncología.
Rubén Darío Salazar - Hemato-oncología.
Mónica Ríos - Enfermería oncológica.
Juan Sebastián Cano - Dolor y cuidado paliativo.

miércoles, 21 de junio de 2017

20170620_Junta_Astorga




Caso 1
Varón de 72 años.
Se le encontró hematuria microscópica en 2015. Se le practicó cistoscopia que mostró un papiloma. Se le realizó un intento de resección transuretral de tumor vesical (TURBT) en 14/09/2015, con imposiblidad de realizar el procedimiento porque el cistoscopio no alcanzaba el sitio de la lesión. Se le repitió procedimiento en 26/01/2016: también fallido. Se remitió a Tampa donde le realizaron 2 resecciones transuretrales. Una en 05/2016 y otra en 09/2016 (no hay reportes de estos procesos realizados en los Estados Unidos). Posteriormente, recibe BCG semanal x4 que terminó en 11/2016. Hasta este momento, todas las patologías mostraban carcinoma urotelial in-situ de bajo grado, En 25/02/2017 se le practica nueva TURBT por recidiva tumoral seguida por una dosis de mitomicina. La patología mostró un carcinoma uroterlial de alto grado, con invasión a la lámina propia (ycT1). Se le practicó un TAC de estadificación que es negativo, excepto por posible bocio de extensión mediastinal (vs masa en mediastino anterior). Urología oncológica recomienda practicar una cis toprostatectomía. El paciente no la desea, y busca posibles alternativas. En 05/05/2017 tiene una cistoscopia que es negativa (no hay reporte de cistoscopia disponible).

El paciente me manifiesta que no desea la cirugía propuesta por urología oncológica por el impacto en su calidad de vida, y desea mirar alternativas.
Se le explica que se considera que el riesgo de progresión para un carcinoma urotelial de alto grado con carcinoma in-situ asociado es alto: aproximadamente 50%, y que ello puede afectar la cantidad y calidad de vida pues una parte no despreciable de los pacientes que progresan lo hacen a un estadío avanzado sin pasar por una fase intermedia fácilmente identificable. Por lo anterior, se recomienda hacer un manejo definitivo al problema. Se explica que los estudios que omiten la cirugía, y administran radioterapia o quimiorradioterapia se han realizado con tumores más avanzados (T2 a T4), y no conozco de casuísticas con estadíos I como el paciente. No hay comparación, sin embargo de cistectomía contra radioterapia (o quimiorradioterapia). Considero, de todas maneras, que la radioterapia podría ser una opción válida para esta situación.
Se aclaran dudas, y se hará revisión de patología oncológica para definir si – efectivamente – se trata de un carcinoma de alto grado. La decisión final corresponde al paciente, pero si se ratifica que es un tumor de alto grado recomiendo la cirugía como la mejor opción. Si esta no es aceptable, considerar radioterapia definitiva.

En junta multidisciplinaria de decisión de 20/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante 

Caso 2
Nacida en 09/1931. Con masa mediastinal en mediastino anterior de 9.5 cm, con adenopatías asociadas, derrame pleural izquierdo y pericárdico, con adenopatía supraclavicular izquierda, con biopsia sugestiva de proceso linfoproliferativo. En 06/06/2017 se establece el diagnóstico de linfoma de Hodgkin Clásico tipo esclerosis nodular. Se le practicó PET-CT que mostró compromiso gran masa mediastinal, adenomegalias paratraqueales inferiores bilaterales, supraclaviclares y tejido mamaria.

Se discute en extenso. Se analiza la posibilidad de no recibir tratamiento. Pero la paciente tiene síntomas importantes, y sin tratamiento tiene una probabilidad del 100% de fallecer. Por otro lado, el tratamiento estándar con ABVD es altamente tóxico la bleomicina con daño pulmonar. Se recomienda qimioterapia con PVAG que se ha utilizado en ancianos con menor toxicidad


En junta multidisciplinaria de decisión de 20/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante 

Referencias
Bö Ll, B., Bredenfeld, H., Gö Rgen, H., Halbsguth, T., Eich, H. T., Soekler, M., … Engert, A. (n.d.). Phase 2 study of PVAG (prednisone, vinblastine, doxorubicin, gemcitabine) in elderly patients with early unfavorable or advanced stage Hodgkin lymphoma. https://doi.org/10.1182/blood-2011-07-368167

Bachanova, V., & Connors, J. M. (2016). Hodgkin lymphoma in the elderly, pregnant, and HIV-infected. Seminars in Hematology, 53(3), 203–208. https://doi.org/10.1053/j.seminhematol.2016.05.002

Caso 3
Nacida en 07/1961. *Melanoma maligno en cuello derecho resecado en 09/2001 (resuelto)* En 19/12/2016 Resección de lesiones en el mesenterio. En 19/12/2016 Linfoma folicular grado 1, con resección R0. En 08/02/2017 TAC de tórax y abdomen contrastado: nódulos estables con respecto estudio previo. Hígado graso. Adenopatías en la raíz del mesenteri de 15 mm y 12 mm. Se optó por observación. En 16/05/2017 TAC de abdomen total contrastado: conglomerado de adenopatías en el mesenterio paramedial izquierdo de hasta 40 mm.

Se recomienda quimioterapia con Rituximab + Bendamustina.


En junta multidisciplinaria de decisión de 20/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante 

Referencias
Rummel, M. J., Niederle, N., Maschmeyer, G., Banat, G. A., von Grünhagen, U., Losem, C., … Study group indolent Lymphomas (StiL). (2013). Bendamustine plus rituximab versus CHOP plus rituximab as first-line treatment for patients with indolent and mantle-cell lymphomas: an open-label, multicentre, randomised, phase 3 non-inferiority trial. The Lancet, 381(9873), 1203–1210. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61763-2

Caso 4
Varón de 72 años con aneurisma cerebral, hipertensión, pre-diabetes, dislipidemia a quien se le diagnostica un carcinoma escamocelular queratinizante, bien diferenciado de la hipofaringe. Se clasifica como un cT3 cN0 cM0 - Estadío III. Inició ciclo de quimioterapia con Cetuximab. Inicia en fecha: 03/10/2015. Se le practicó resección de la lesión del colon en forma intrahospitalaria. También cirugía de columna lumbar por razones no oncológicas. Se complicó con disquitis por Staphylococcus aureus, que se trató con ceftriaxona y cirugía en 17/06/2016. Lobectomía del lóbulo inferior izquierdo en 18/05/2017 por carcinoma escamocelular de 9 mm de diámetro, sin compromiso en mediastinal

Se analiza la situación. Si fuera una metástasis del cáncer de cabeza y cuello, la metastasectomía lo dejó R0, y el beneficio de quimioterapia adyuvante es dudoso. Si se trata de un carcinoma de pulmón, se trataría de un pT1a pN0 cM0 - Estadío IA. En cuyo no necesitaría quimioterapia adyuvante. Se presentará en junta multidisciplinaria para definir si requiere de quimioterapia. Se ordena TAC simple de tórax. Se explica de todas maneras los efectos secundarios de la quimioterapia con paclitaxel + carboplatino.


En junta multidisciplinaria de decisión de 20/06/2017 se recomienda observación sin quimioterapia.

Caso 5
Nacido en 08/1960, Resección de neoplasia linfoide en piel del hombro, de aproximadamente 1/2 cm. La biopsia e inmunohistoquímica es compatible con un linfoma tipo MALT - Linfoma Cutáneo Primario de Célula B tipo MALT (PCMZL) (CD20+, CD21+, Bcl2+, Bcl6-, CD10-, CD30+, Ki67: 60%). El tumor era de 6 cm - pT1b (L-UB-Hombro izquierdo) - Diagnosticado en 17/05/2017. En 06/06/2017 reporte de patología (REF 6648 - POD - Dr. Gabriel Varela) CD21: negativo. CICLINAD1: negativo. CD10: negativo. (REF 6644 - POD - Dr. Gabriel Varela) KI67: 60%. CD30 es negativo en las células neoplásicas. CD3: positivo en linfocitosT. (REF 6640 -POD - Dr. Gabriel Varela) Las células neoplásicas son positivas para: CD20, BCL2 y BCL 6. (REF 6632 - POD - Dr. Gabriel Varela) En los cortes se identifica linfoma difuso de células grandes que compromete los bordes de resección marcados con tinta china. Se clasifica como un Linfoma difuso de células B cutáneo, T3 N0 M0 - Estadío IIA:

Se recomienda quimioterapia con R-CHOP x4, valorar respuesta con PET-CT, y proceder según resultados.

En junta multidisciplinaria de decisión de 20/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 6
Nacida en 07/1977. Se le practica gastrectomía total mas esofagoyeyunostomía, sin vaciamiento ganglionar por gran conglomerado ganglionar retroperitoneal superior - marcados con clips metálicos, por adenocarcinoma de estómago difuso. Fecha de la cirugía: 31/05/2017. Se clasifica como un pT4a pN2 cM1 - Estadío IV:

Se recomienda practicar quimioterapia con Cisplatino + Paclitaxel.


En junta multidisciplinaria de decisión de 20/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante 

Referencias
Kim, J. G., Sohn, S. K., Song, H. S., Kwon, K.-Y., Do, Y. R., Lee, K. H., … Yu, W. (2007). Multicenter phase II study of weekly paclitaxel plus cisplatin combination chemotherapy in patients with advanced gastric cancer. Cancer Chemotherapy and Pharmacology, 60(6), 863–9. https://doi.org/10.1007/s00280-007-0433-8

Caso 7
Nacido en 12/07/1964 * historia familiar poderosa de cáncer de colon (madre y 8 hermanos). Tiene además antecedente personal de adenocarcinoma de endometrio FIGO IA grado II - En 08/05/2001 con histerectomía abdominal ampliada, salpingooforectomía bilateral y vaciamiento ganglionar pélvico bilateral* En hallazgo incidental de un abdomen quirúrgico se estableció un adenocarcinoma bien diferenciado de colon derecho, tratado con hemicolectomía derecha, R0, en 17/05/2017. Se clasificó como un pT4a pN2 cM0 - Estadío IIIC:

Se recomienda quimioterapia adyuvante con FOLFOX, para ser iniciado una vez resuelta su infección urinaria. Se debe investigar la posibilidad de un sindrome de Lynch.


En junta multidisciplinaria de decisión de 20/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante 

Referencias
André, T., Boni, C., Mounedji-Boudiaf, L., Navarro, M., Tabernero, J., Hickish, T., … de Gramont, A. (2004). Oxaliplatin, Fluorouracil, and Leucovorin as Adjuvant Treatment for Colon Cancer. New England Journal of Medicine, 350(23), 2343–2351. https://doi.org/10.1056/NEJMoa032709

Caso 8
Nacida en 01/1942. Con cuadro de carcinomatosis peritoneal y pleural, con Ca 125: 3927. Laparoscopia diagnóstica en 13/05/2017: adenocarcinoma. Inmunohistoquímica: CK7 positiva en todas las células tumorales, CK20 negativa en las células tumorales, CDX2 negativo en células tumorales. WT1 con positividad nuclear en algunas células tumorales. Se concluye que es un carcinoma de ovario. Se clasifica como un TX N0 M1 - Estadío IV: Inició quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel en 23/05/2017:

Se recomienda continuar con quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel, se considerará cirugía luego de ciclo 3.


En junta multidisciplinaria de decisión de 20/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante 

Referencias
EORTC 55971 - Vergote, I., Tropé, C. G., Amant, F., Kristensen, G. B., Ehlen, T., Johnson, N., Reed, N. S. (2010). Neoadjuvant Chemotherapy or Primary Surgery in Stage IIIC or IV Ovarian Cancer, 10(2). Retrieved from http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa0908806

Caso 9
Nacida en 11/1978 - con linfoma de Hodgkin (CD-30, CD-15, CD-20, CD-79, MLM-1 y PAX-5 que fueron POSITIVOS. EMA, LMP-1, ALK, CD-3, CD-45, BOB-1 y Cóctel de citoqueratina que fueron NEGATIVOS. Estos hallazgos sumados a lo observado en la coloración inicial de rutina apoyan el diagnóstico de LINFOMA DE HODGKIN DEL TIPO CELULARIDAD MIXTA), diagnosticado en 06/06/2017. Se clasifica como un estadío IIA (por PET):

Se recomienda quimioterapia con ABVD x4, y evaluación interina con PET-CT.

En junta multidisciplinaria de decisión de 20/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante 

Participantes
Diego Morán - Oncología clínica
Mauricio Luján - Oncología clínica.
Ana Milena Roldán - Oncología clínica.
René Pareja - Ginecología oncológica
Fernando Herazo - Mastología
Tania Lozano - Radiología
Gabriel Varela - Patología oncológica
David Gómez - Radioterapia
Yazmín Borja - Hematología
Mauricio Lema - Hemato-oncología
Rubén Darío Salazar - Hemato-oncología.
Mónica Ríos - Enfermería oncológica

Juan Sebastián Cano - Dolor y cuidado paliativo

martes, 13 de junio de 2017

20170613_Junta_Astorga




Caso 1
Nacido en 02/1934. Con diagnóstico de linfoma difuso de células grandes fenotipo B (Marcadores de inmunohistoquímica adicionales Ki67 con índice de proliferación superior al 70%, BCL2 positivo en células tumorales, BCL6 negativo en células tumorales, CD30 negativo, ciclina D1 negativo en células tumorales), estadío IV AS (compromiso supra e infradiafragmático, de médula ósea (linfoma de bajo grado), y bazo. Inició quimioterapia con R-CHOP en 23/05/2017:

Se propone continuar con R-CHOP (con apoyo de pegfilgastrim).

En junta multidisciplinaria de decisión de 13/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante (http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/06/20170613juntaastorga.html)

Caso 2
Nacida en 03/1953 se le practica resección oncológica de un adenocarcinoma de vesícula biliar - pT3 pN0 pM0 - ESTADÍO IIIA en 29/12/2011. Recibe quimiorradioterapia adyuvante con capecitabina. En 30/01/2013 se establece una lesión sospechosa de metástasis en el segmento VIII del hígado de 30 x 25 mm. No se pudo obtener resultado patológico de la metástasis. Inició quimioterapia con cisplatino + gemcitabina en 12/03/2013. Trae tac sin evidencia de metástasis en 27/06/2013. Sin evidencia de enfermedad en nuevo tac de 16/10/2013. Progresión retroperitoneal, mesentérica y peritoneal y química en 26/01/2015. Reinició quimioterapia con gemcitabina en 20/02/2015. Con respuesta mixta en 07/2015 con disminución de todo el compromiso retroperitoneal, peritoneal y hepático, y con masa anexial izquierda, e incremento del marcador tumoral. En 19/11/2015 laparoscopia diagnóstica (no se pudo realizar la resección del colon, ni las lesiones anexiales por tumoración extensa). Patología que corrobora el origen biliar de la carcinomatosis (ck7+, ck20-, ck19+, cdx2 positivo débil). Inició quimioterapia con carboplatino + paclitaxel en 29/12/2015. Se complicó con perforación del ciego, con laparotomía e ileostomía en 12/02/2016. Inició de quimioterapia con paclitaxel en 20/04/2016. Inició Fluoruracilo. Inicia en fecha: 08/09/2016. En 22/05/2017 PET-CT con progresión de le enfermedad. Masa anexial de 8.4 cm, con extensión a la región rectosigmoidea. Implantes en colon izquierdo, así como implantes peritoneales.

Con clara progresión de la enfermedad. Considero que todavía puede obtenerse beneficio de quimioterapia. Se recomienda Capecitabina + Gemcitabina. Se recomienda proceder con Gemcitabina (1000 mg/m2 d1, d8)+ Capecitabina (650 mg/m2 cada 12 horas, d1-14), ciclo q21d.

En junta multidisciplinaria de decisión de 13/06/2017 se recomienda evaluación por ginecología oncológica con miras a posible resección.  (http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/06/20170613juntaastorga.html)

Iyer, R. V., Pokuri, V. K., Groman, A., Ma, W. W., Malhotra, U., Iancu, D. M., … Saab, T. B. (2016). A Multicenter Phase II Study of Gemcitabine, Capecitabine, and Bevacizumab for Locally Advanced or Metastatic Biliary Tract Cancer. American Journal of Clinical Oncology, 1. https://doi.org/10.1097/COC.0000000000000347.

Caso 3
Nacido en 05/1952. Resumen de procesos oncológicos: recibió quimiorradioterapia (mitomicina + fluoruracilo ?) por un carcinoma cloacogénico de recto (muy cerca del ano) en 03/2010. Con recidiva tratada con proctosigmoidectomía en 05/2012, con compromiso residual en vejiga. Posteriormente, exenteración pélvica en 08/2012. Se le practicó radiocirgía robótica a recidiva retroperitoneal de 7 cm en 27/05/2015. Con recidiva retroperitoneal y pelvis en 05/04/2016. Recibe EXTREME con Cetuximab + Carboplatino + Fluoruracilo infusional por 4 meses con estabilidad por PET-CT (05/09/2016). En 26/04/2017 PET-CT: Con estabilidad de las adenopatías por debajo de la bifurcación de la aorta (de hasta 21 mm). Con progresión en lesiones inguinales de 33 y 26 mm en el lado izquierda y derecha. Se encuentra compromiso inguinal bilateral por carcinoma escamocelular (06/2017):

Se presenta para considerar tratamiento con anti PD1.

En junta multidisciplinaria de decisión de 13/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante (http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/06/20170613juntaastorga.html)

Morris, V. K., Salem, M. E., Nimeiri, H., Iqbal, S., Singh, P., Ciombor, K., … Eng, C. (2017). Nivolumab for previously treated unresectable metastatic anal cancer (NCI9673): a multicentre, single-arm, phase 2 study. The Lancet Oncology, 18(4), 446–453. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(17)30104-3

Ott, P. A., Piha-Paul, S. A., Munster, P., Pishvaian, M. J., van Brummelen, E. M. J., Cohen, R. B., … Bennouna, J. (2017). Safety and antitumor activity of the anti-PD-1 antibody pembrolizumab in patients with recurrent carcinoma of the anal canal. Annals of Oncology, 28(5), 1036–1041. https://doi.org/10.1093/annonc/mdx029

Caso 4
Nacido en 09/1964. Con diagnóstico de carcinoma de páncreas (cabeza de páncreas) establecido 06/06/2017, metastásico, con desempeño, ECOG 1:

Se recomienda proceder con quimioterapia con Gemcitabina + Nab-Paclitaxel.

En junta multidisciplinaria de decisión de 13/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante (http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/06/20170613juntaastorga.html)

Conroy, T., Desseigne, F., Ychou, M., Bouché, O., Guimbaud, R., Bécouarn, Y., … Ducreux, M. (2011). FOLFIRINOX versus Gemcitabine for Metastatic Pancreatic Cancer. New England Journal of Medicine, 364(19), 1817–1825. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1011923

Caso 5
17F - Paciente con RRP (papilomatosis respiratoria recurrente), diagnosticada desde los 2 años de edad, con más de 60 procedimientos para tratamiento de papilomatosis recurrente en la laríngea durante su vida. Ahora presenta con lesiones pulmonares cavitadas, múltiples, en ambos campos pulmonares, de hasta 5.3 cm de diámetro, con patología que muestra displasia de alto grado en la lesión traqueal..

Imagen

Se analizarán las imágenes en el staff, pero considero que no son sugestivas de carcinoma invasor. Sin embargo, pueden corresponder a compromiso pulmonar por papilomatosis respiratoria recurrente, y el riesgo de cáncer invasor es de 1%. De todas maneras, recomiendo control con TAC en unas 12 semanas.

En junta multidisciplinaria de decisión de 13/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante  - luego de evaluación por radiología en la que muestra que no hay incremento en las lesiones pulmonares, sugestivas más del proceso de su RRP que de una causa oncológica (http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/06/20170613juntaastorga.html)

Fortes, H. R., von Ranke, F. M., Escuissato, D. L., Araujo Neto, C. A., Zanetti, G., Hochhegger, B., … Marchiori, E. (2017). Recurrent respiratory papillomatosis: A state-of-the-art review. Respiratory Medicine, 126, 116-121. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2017.03.030

Caso 6
19M, orquiectomía radical por teratoma postpuberal (tumor germinal de testículo no seminoma), en 08/05/2017. Se clasifica como un pT1 cN0 cM0 S1. Con normalización de marcadores en1 mes.

Considero que este paciente es candidato a observación atenta puesto que tiene buen seguro y parece disciplinado. Por estas razones no le recomiendo proceder con quimioterapia. Se iniciará seguimiento con TAC y marcadores cada 3-4 meses por el primer año, seguido cada 4-6 meses en el segundo y tercer año, y cada 6-12 meses en los años 4 y 5.

En junta multidisciplinaria de decisión de 13/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante (http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/06/20170613juntaastorga.html)

Caso 7
59M - con AFP elevada en hallazgo incidental, en el que se descartó neoplasias en hígado, testículo, así como hepatopatías.

Considero que se trata de una persistencia hereditaria de la AFP que es un diagnóstico de exclusión. Se remite a neurología para descartar ataxia telangiectasia, pero es poco probable. Se repetirá AFP y TAC en 12 semanas, colonoscopia. Si no hay anormalidades, se procederá con TAC y AFP en 1 año.

En junta multidisciplinaria de decisión de 13/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante (http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/06/20170613juntaastorga.html)

J.H. Schieving, M. de Vries, J.M.G. van Vugt, C. Weemaes, M. van Deuren, J. Nicolai, R.A. Wevers, M.A. Willemsen, Alpha-fetoprotein, a fascinating protein and biomarker in neurology, Eur. J. Paediatr. Neurol. 18 (2014) 243 - 248.

Sauzay, C., Petit, A., Bourgeois, A.-M., Barbare, J.-C., Chauffert, B., Galmiche, A., & Houessinon, A. (2016). Alpha-foetoprotein (AFP): A multi-purpose marker in hepatocellular carcinoma. Clinica Chimica Acta, 463, 39-44. https://doi.org/10.1016/j.cca.2016.10.006


Caso 8
Nacido en 10/1943. Con cuadro compatible con cáncer de páncreas con carcinomatosis peritoneal y metástasis pulmonares, con diagnóstico clínica establecido en 31/05/2017, con Ca 19.9: 272, y citología y biopsias negativas para malignidad:

Se discute en extenso. Considero que el paciente no tiene diagnósticos histológico, pero tampoco creo que tenga un diagnóstico diferencial a carcinoma de páncreas metastásico, y está en el límite de desempeño que le permite acceder al tratamiento antineoplásico. Cualquier deterioro adicional va a significar que no va a tener opción de tratamiento. Por ello considero que NO es prudente realizar más estudios histológicos, sino proceder con el tratamiento antineoplásico. Soy consciente, y así se lo manifiesto al paciente y su acompañante, que esta situación es altamente irregular. Pero así veo la situación. Ellos manifiestan también preocupación por el deterioro que tiene el paciente, y consideran que si el diagnóstico histológico no está disponible ello no constituye un obstáculo para iniciar el tratamiento paliativo que necesita.

Se analiza la situación, y se recomienda proceder con quimioterapia con Gemcitabina + Nab-Paclitaxel.

En junta multidisciplinaria de decisión de 13/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante, tratar de realizar diagnóstico histológico a la primera oportunidad disponible. (http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/06/20170613juntaastorga.html)

Conroy, T., Desseigne, F., Ychou, M., Bouché, O., Guimbaud, R., Bécouarn, Y., … Ducreux, M. (2011). FOLFIRINOX versus Gemcitabine for Metastatic Pancreatic Cancer. New England Journal of Medicine, 364(19), 1817–1825. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1011923

Caso 9
Nacido en 10/1966. Con carcinoma de amígdala palatina derecha - pobremente diferenciado, diagnosticado en 24/05/2017. Se clasifica como cT3 cN2 cM0 - G3 - Estadío IVa:

Se recomienda evaluación con PET-CT, y radioterapia. Se remite a radioterapia. Se recomienda quimioterapia con cisplatino radiosensibilizante. Se le explica con detalle todos los elementos del tratamiento, efectos secundarios, evaluación odontológica, posible daño renal, secuelas auditivas, y salivares y glándulas salivares.

No se presentó en junta.

Participantes
Diego Morán - Oncología clínica
Mauricio Luján - Oncología clínica.
Ana Milena Roldán - Oncología clínica.
René Pareja - Ginecología oncológica
Fernando Herazo - Mastología
Tania Lozano - Radiología
Gabriel Varela - Patología oncológica
David Gómez - Radioterapia
Yazmín Borja - Hematología
Mauricio Lema - Hemato-oncología
Rubén Darío Salazar - Hemato-oncología.
Alicia Henao - Hemato-oncología.
Mónica Ríos - Enfermería oncológica
Juan Sebastián Cano - Dolor y cuidado paliativo

martes, 30 de mayo de 2017

20170530_Junta_Astorga



Caso 1 - Radioterapia post mastectomía en N+
Nacida en 12/1955. Carcinoma ductal infiltrante grado 2, receptores hormonales positivos para estrógeno y progesterona, Her2 negativo, Ki 67 del 12%, diagnosticado en 16/12/2016. Se le practicó mastectomía con ganglio centinela derecha en 01/02/2017. Se clasificó cT1c (12 mm) cN1a (1 de 23) cM0 - estadío IIA. Regresa en 31/03/2017 luego de ciclo de quimioterapia con AC (Doxorrubicina + Ciclofosfamida). Inicia en fecha: 11/03/2017. Terminó el ciclo número 4 en 12/05/2017:

Se procede ahora a pacltiaxel semanal, siempre y cuando no haya mielosupresión. Se presenta para consideración de radioterapia al terminar adyuvancia.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y se recomienda practicar radioterapia adyuvante (Referencia: EBCTCG).

EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group), McGale, P., Taylor, C., Correa, C., Cutter, D., Duane, F., … Darby, S. (2014). Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials. The Lancet, 383(9935), 2127–2135. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60488-8


Caso 2 - Linfoma tipo MALT primario cutáneo
Nacido en 08/1960, Resección de neoplasia linfoide en piel del hombro. La biopsia e inmunohistoquímica es compatible con un linfoma tipo MALT - Linfoma Cutáneo Primario de Célula B tipo MALT (PCMZL) (CD20+, CD21+, Bcl2+, Bcl6-, CD10-, CD30+, Ki67: 60%). El tumor era de 6 cm - pT1b (L-UB-Hombro izquierdo) - Diagnosticado en 17/05/2017.

Falta toda la estadificación. Se ordena PET-CT, laboratorio, hepatitis B, LDH, electroforesis de proteínas plasmática. En caso de que sea un pT1b, se procederá a radioterapia.

Discusión y recomendación
Se analiza que el alto Ki67 es atípico para el MALT y es importante clarificar el diagnóstico para definir conducta. Se recomienda segunda opinión patológica.

Caso 3 - Multifocalidad y multicentricidad no son indicación per-se de radioterapia adyuvante en cáncer de mama
41F con diagnóstico de carcinoma de mama derecho: carcinoma ductal infiltrante grado 2, Ki67 10%, Her2 negativo, Receptores de estrógeno 100%, Receptores de progesterona 100%. Diagnosticado en 03/05/2017. Se le realiza mastectomía subcutánea bilateral y ganglio centinela derecho en 11/05/2017. Se clasifica como un pT2(m) (foco de 2.2 cm y otro de 1.7 cm), pN0(sn), cM0 - Estadío IIA. Luminal A. En el lado izquierdo se encuentra carcinoma lobulillar in-situ.

Tomografía axial computada de tórax y abdomen: negativa (04/05/2017), gammagrafía ósea, negativa (06/05/2017).
Ya se le tomó el estudio de MyRisk.
Se presentará en junta para definir si se requiere proceder con radioterapia.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y no se recomienda practicar radioterapia adyuvante. Se recomienda quimioterapia con antraciclinas y taxanos (posiblemente, docetaxel).

Lynch, S. P., Lei, X., Hsu, L., Meric-Bernstam, F., Buchholz, T. A., Zhang, H., … Valero, V. (2013). Breast Cancer Multifocality and Multicentricity and Locoregional Recurrence. The Oncologist, 18(11), 1167–1173. https://doi.org/10.1634/theoncologist.2013-0167

Caso 4 - Adyvancia en carcinoma seroso de endometrio estadío II
Nacida en 11/2017 *Hipertensión arterial* Se le practica anexohisterectomía, omentectomía, apendicectomía y vaciamiento ganglionar pélvico en 18/04/2017 por un carcinoma seroso de alto grado de endometrio, con invasión del 100% de la pared miometrial, invasión estromal del cérvix, no compromiso ganglionar. PET-CT 17/05/2017: negativo. Se clasifica como un pT2 pN0 cM0 - Estadío II. Fue presentada en junta multidisciplinaria de decisión en la Clínica de Oncología Astorga por el Dr. René Pareja. Se estipula que se requiere de quimioterapia adyuvante, seguido por radioterapia y braquiterapia.

Se recomienda quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel, adyuvante, por 6 ciclos, seguida por radioterapia y braquiterapia.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y se ratifica la recomendación del médico tratante - http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/05/20170530juntaastorga.html

Reid-Nicholson, M., Iyengar, P., Hummer, A. J., Linkov, I., Asher, M., & Soslow, R. A. (2006). Immunophenotypic diversity of endometrial adenocarcinomas: implications for differential diagnosis. Modern Pathology, 19(8), 1091–100. https://doi.org/10.1038/modpathol.3800620

Caso 5 - Irinotecán + Docetaxel para cáncer gástrico metastásico
Nacida en 02/1981. Con diagnóstico de adenocarcinoma difuso de estómago en 25/11/2016. Se le practica gastrectomia con criterio oncológico en 07/12/2016. Se clasifica como un pT4a pN3a cM0 - Estadío III, G3, R0, con cirugía óptima. Inició quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 28/12/2016. Se inicia Carbo-Capecitabina en 11/03/2017 (por neuropatía periférica grado 3, en el ciclo 3). Se documenta recidiva tumoral en 22/05/2017:

Se discute en extenso. Se explica la naturaleza de la enfermedad, y la gravedad de la misma. De todas maneras, se recomienda proceder con un tratamiento adicional de quimioterapia con intención paliativa. Se recomienda Docetaxel + Irinotecán.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y se ratifica la recomendación del médico tratante - http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/05/20170530juntaastorga.html

Burtness, B., Gibson, M., Egleston, B., Mehra, R., Thomas, L., Sipples, R., … Forastiere, A. A. (2009). Phase II trial of docetaxel-irinotecan combination in advanced esophageal cancer. Annals of Oncology, 20, 1242-1248. https://doi.org/10.1093/annonc/mdn787

Caso 6 - Quimioterapia neoadyuvante en cáncer de mama Her2+
Nacida en 09/1977 - Carcinoma ductal infiltrante de mama grado 3, Ki67: 40%, Receptores hormonales débiles y focales, Her2+ (3+). Diagnosticado en 05/05/2017. Se clasifica como un cT1 (1.7 cm por RM), cN1a (lesión axilar de 2 cm), y cM0. Gama ósea y TAC: negativos para metástasis. Ecocardiografía: fracción de eyección de 60%:

Se recomienda quimioterapia con AC, seguido por paclitaxel + trastuzumab (con probabilidad de que se cambie el esquema después del ASCO), posteriormente, cirugía y radioterapia.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y se ratifica la recomendación del médico tratante - http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/05/20170530juntaastorga.html

Caso 7 - Carcinoma micropapilar invasor de mama
Nacida en 05/1939. Carcinoma ductal infiltrante con componente micropapilar focal de mama derecha. Diagnosticado 29/03/2017. Grado 2, Ki 67%, 10%, Receptores hormonales positivos para estrógeno 100% y para progesterona 100%, Her2 negativo. Se le practica cuadrantectomía guiada por arpón y ganglio centinela en 08/05/2017. Se clasifica como un pT1c (1.7), cN1a(sn), cM0 - Estadío IIA

Propuesta
Considero que se beneficia de radioterapia adyuvante. Posteriormente, se procederá con hormonoterapia adyuvante (tamoxifén, por su osteoporosis). Integrando los elementos como la histología, el estadío, la biología tumorales, y la edad considero que el beneficio potencial de quimioterapia adyuvante sería superado por la toxicidad anticipada por la misma. Por ello no la recomienda. Se le explica que estimo el riesgo de recidiva en aproximadamente 3%.

Discusión en la junta y recomendación
Se presentó en junta multidisciplinaria de decisión en 30/05/2017 para definir terapia adyuvante,. En ésta, el doctor Gabriel Varela (patólogo oncólogo) informa que la variedad micropapilar (o carcinoma ductal infiltrante con componente micropapilar) constituye la variedad más agresiva de carcinoma de mama (Bomeisl, et al), con compromiso temprano locorregional. Con respecto a la quimiosensibilidad, se establece que la quimioterapia basada en antraciclinas no obtuvo respuestas en ninguno de 29 cánceres micropapilares tratados en forma neoadyuvante (Alvarado, et al). El patrón de recidiva tiende a ser locorregional, con compromiso sistémico similar a otros tipos de cáncer (Yu, et al). Se recomienda optimizar el tratamiento locorregional con radioterapia, y considerar vaciamiento ganglionar axilar. Se discutirá con mastología. Con respecto a quimioterapia, conceptúo que no hay claro beneficio de la evidencia con la misma en esta variedad histológica, y por ello no la recomiendo.

Bomeisl, P. E., Thompson, C. L., Harris, L. N., & Gilmore, H. L. (2015). Comparison of Oncotype DX Recurrence Score by Histologic Types of Breast Carcinoma. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 139(12), 1546–1549. https://doi.org/10.5858/arpa.2014-0557-OA

Yu, J. Il, Choi, D. H., Huh, S. J., Cho, E. Y., Kim, K., Chie, E. K., … Park, W. (2015). Differences in Prognostic Factors and Failure Patterns Between Invasive Micropapillary Carcinoma and Carcinoma With Micropapillary Component Versus Invasive Ductal Carcinoma of the Breast: Retrospective Multicenter Case–Control Study (KROG 13-06). Clinical Breast Cancer, 15(5), 353–361.e2. https://doi.org/10.1016/j.clbc.2015.01.008

Alvarado-Cabrero, I., Alderete-Vázquez, G., Quintal-Ramírez, M., Patiño, M., & Ruíz, E. (2009). Incidence of pathologic complete response in women treated with preoperative chemotherapy for locally advanced breast cancer: correlation of histology, hormone receptor status, Her2/Neu, and gross pathologic findings. Annals of Diagnostic Pathology, 13(3), 151–157. https://doi.org/10.1016/j.anndiagpath.2009.02.003


Caso 8 - Radioterapia post mastectomía en N+
Nacida en 07/1960. *Con historia de carcinoma ductal infiltrante T1aN0M0 tratada con cuadrantectomía derecha en 02/2008, radioterapia y tamoxifén. Anexohisterectomía por razones no oncológicas en 2015* Presenta con carcinoma ductal infiltrante grado 2, Ki67: 25%, Receptores de estrógeno 100% positivos, Receptores de progesterona Negativos, Her2 negativo, diagnosticado en biopsia de congelación 20/04/2017. Se le practicó mastectomía radical modificada con ganglio centinela (y mastectomía contralateral), seguida por vaciamiento ganglionar axilar (20/04/2017). Se clasificó como un pT2(m) (Foco mayor de 5 cm, foco menor de 3 cm), pN1mi (1 de 16 ganglios comprometidos), cM0. TAC muestra área en esmerilado en base pulmonar. Gammagrafía ósea negativa.

Se recomienda quimioterapia adyuvante con antraciclinas y taxanos, iniciando con AC. Se presentará en junta para definir si se hará radioterapia, y continuar con hormonoterapia.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y se recomienda proceder con radioterapia al terminar la terapia adyuvante con taxanos.

Caso 9 - Reinducción con Bortezomib en mieloma múltiple
Nacida en 10/1945. Con diagnóstico de mieloma múltiple IgA, estadío IIIB, ISS no claro, tratada con CyBord-D entre 05/08/2014 y 26/06/2015 con VGPR. Se le ofreció trasplante autólogo pero declinó. Con incremento del IgA, asintomática. Con reactivación ósea y renal e IgA establecida en 24/05/2017:

Se discute en extenso. Considero que hay reactivación de su mieloma con CRAB activo. Considero que se debe reiniciar quimioterapia con Bortezomib + Dexametasona + Ibandronato.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y se ratifica la recomendación del médico tratante, con opinión dividida.

Caso 10 - Presentada en junta de 23/05/2017
Nacida en 05/1964. Carcinoma neuroendocrino de páncreas (cola del páncreas) - Inmunohistoquimica: sinaptofisina, cromogranina: positivas en células neoplásicas de estirpe neuroendocrino. Citoqueratina 7 y 19, CA 19.9, cóctel de citoqueratinas: positivos en células neoplásicas de estirpe neuroendocrino y de estirpe epitelial. EMA: positivo en escasos grupos de células neoplásicas de estirpe epitelial. Citoqueratina 20 CD56: Negativo en células neoplásicas. Ki 67: índice de proliferación celular del 40 a 45%. Estadío pT3 pN1 cM0 - Estadío IIB:

Considero que se debe proceder con quimiorradioteraia con cisplatino + etopósido. Se presentará en junta multidisciplinaria de decisión.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 23/05/2017, y se ratifica la recomendación del médico tratante - sólo quimioterapia (no beneficio de la RT).

Participantes
Diego Morán - Oncología clínica
Mauricio Luján - Oncología clínica.
René Pareja - Ginecología oncológica
Gonzalo Ángel - Ginecología oncológica, mastología
Fernando Herazo - Mastología
Claudia Ramírez - Mastología
Tania Lozano - Radiología
Gabriel Varela - Patología oncológica
David Gómez - Radioterapia
Yazmín Borja - Hematología
Mauricio Lema - Hemato-oncología
Rubén Darío Salazar - Hemato-oncología.

martes, 16 de mayo de 2017

20170516_Junta_Astorga



Caso 1
Nacida en 10/1920. Con resección transuretral de tumor vesical, R2, en 24/04/2016, en una paciente que no es candidata a quimioterapia por su edad, deterioro de la función renal, y desempeño limitado. Se clasifica como un cT3b cN0 cM0 - Estadío III

Considero que no es candidata a quimioterapia ni a cistectomía. Pero tampoco es inteligente dejarla sin control de la enfermedad. Se recomienda evaluación por radioterapia con radioterapia, quien la va a ver hoy.
 
En junta multidisciplinaria de decisión en 16/05/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 2
Nacida en 05/1956. Se le practicó nefrectomía parcial y resección de tumor ileal en 01/04/2017 por un carcinoma de células renales de 1.5 cm (pT1 cN0 cM0 - Estadío IA) y un GIST ileal de riesgo bajo (2.9 cm, menos de 5 mitosis por 50 CAP, Ki 67: 1%), ambos R0:

Considero que el tratamiento está terminado. Específicamente, no se recomienda terapia adyuvante ni para el carcinoma de células renales, ni para el GIST. Se recomienda seguimiento con TAC en 26 semanas.

En junta multidisciplinaria de decisión en 16/05/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante.

Referencia
C64X(ESMO PG2016)
Escudier, B., Porta, C., Schmidinger, M., Rioux-Leclercq, N., Bex, A., Khoo, V., … ESMO Guidelines Committee. (2016). Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up†. Annals of Oncology, 27(suppl_5), v58–v68. https://doi.org/10.1093/annonc/mdw328

Caso 3
Nacida en 07/1971. Con carcinoma ductal infiltrante de mama derecha diagnosticado en 29/04/2017. Se clasifica como un cT1b (7 mm), cN1(f) cM0 - Estadío IB. Pendientes los resultados de inmunohistoquímica:

Se recomienda quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas y taxanos. Mientras se establece la inmunohistoquímica, se inicia AC con dosis densas.
Pendiente la RM y la marcación con clip.

En junta multidisciplinaria de decisión en 16/05/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante.

Referencia
Theme: Neoadjuvant chemotherapy may improve some outcomes in EBC
C509(Neoadjuvant chemotherapy may improve some outcomes in EBC)
Abt, N. B., Flores, J. M., Baltodano, P. A., Sarhane, K. A., Abreu, F. M., Cooney, C. M., … Rosson, G. D. (2014). Neoadjuvant Chemotherapy and Short-term Morbidity in Patients Undergoing Mastectomy With and Without Breast Reconstruction. JAMA Surgery, 149(10), 1068. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.1076

Theme: Taxane-only adjuvant chemotherapy may be insufficient in high-risk EBC
C509 (ABC Sequential AC-T superior to TC in Early Breast Cancer)
Blum, J. L., Flynn, P. J., Yothers, G., Asmar, L., Geyer, C. E., Jacobs, S. A., … Wolmark, N. (2017). Anthracyclines in Early Breast Cancer: The ABC Trials-USOR 06-090, NSABP B-46-I/USOR 07132, and NSABP B-49 (NRG Oncology). Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, JCO2016714147. https://doi.org/10.1200/JCO.2016.71.4147

Theme: Dose-dense in triple negative EBC
C509(MA - Dose-dense CT benefits only ER negative high-risk early-breast cancer)
Bonilla, L., Ben-Aharon, I., Vidal, L., Gafter-Gvili, A., Leibovici, L., & Stemmer, S. M. (2010). Dose-Dense Chemotherapy in Nonmetastatic Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JNCI Journal of the National Cancer Institute, 102(24), 1845–1854. https://doi.org/10.1093/jnci/djq409

Theme: Dose-dense (q1w or q2w) superior to conventional (q3w) adjuvant taxane in EBC.
C509(S0221 Adjuvant bi-weekly Paclitaxel only superior to weekly in triple-negative early breast cancer)
Bonilla, L., Ben-Aharon, I., Vidal, L., Gafter-Gvili, A., Leibovici, L., & Stemmer, S. M. (2010). Dose-Dense Chemotherapy in Nonmetastatic Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JNCI Journal of the National Cancer Institute, 102(24), 1845–1854. https://doi.org/10.1093/jnci/djq409

C509(ECOG1199 - adjuvant weekly paclitaxel improves DFS compared to q3w Docetaxel)
Sparano, J. A., Wang, M., Martino, S., Jones, V., Perez, E. A., Saphner, T., … Davidson, N. E. (2008). Weekly Paclitaxel in the Adjuvant Treatment of Breast Cancer. New England Journal of Medicine, 358(16), 1663–1671. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0707056

C509(ECOG1199 - Update: adjuvant weekly paclitaxel improves LT-OS only in TNBC, compared to q3w docetaxel in EBC).
Sparano, J. A., Zhao, F., Martino, S., Ligibel, J. A., Perez, E. A., Saphner, T., … Davidson, N. E. (2015). Long-Term Follow-Up of the E1199 Phase III Trial Evaluating the Role of Taxane and Schedule in Operable Breast Cancer. Journal of Clinical Oncology, 33(21), 2353–2360. https://doi.org/10.1200/JCO.2015.60.9271

Theme: Carboplatin may improve outcomes in early-TNBC
C509(Platinum-based neoadjuvant chemotherapy increase pCR in early-TNBC)
Bonilla, L., Ben-Aharon, I., Vidal, L., Gafter-Gvili, A., Leibovici, L., & Stemmer, S. M. (2010). Dose-Dense Chemotherapy in Nonmetastatic Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JNCI Journal of the National Cancer Institute, 102(24), 1845–1854. https://doi.org/10.1093/jnci/djq409

C509(CALGB40603, Phase II trial, neoadjuvant carboplatin improves pCR in TNBC)
Sikov WM, Berry DA, Perou C, et al: Event-free and overall survival following neoadjuvant weekly paclitaxel and dose-dense AC +/− carboplatin and/or bevacizumab in triple-negative breast cancer: Outcomes from CALGB 40603 (Alliance). Presented at the San Antonio Breast Cancer Symposium, San Antonio, TX, December 8-12, 2015

C509(GeparSixto, GBG 66: Phase II trial, neoadjuvant carboplatin improves pCR in TNBC).
von Minckwitz, G., Schneeweiss, A., Loibl, S., Salat, C., Denkert, C., Rezai, M., … Untch, M. (2014). Neoadjuvant carboplatin in patients with triple-negative and HER2-positive early breast cancer (GeparSixto; GBG 66): a randomised phase 2 trial. The Lancet Oncology, 15(7), 747–756. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(14)70160-3

Theme: Updated ASCO PG for adjuvant chemotherapy in EBC (04/2017).
C509(ASCO Practice Guideline for EBC)
Denduluri, N., Somerfield, M. R., Eisen, A., Holloway, J. N., Hurria, A., King, T. A., … Wolff, A. C. (2016). Selection of Optimal Adjuvant Chemotherapy Regimens for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2) -Negative and Adjuvant Targeted Therapy for HER2-Positive Breast Cancers: An American Society of Clinical Oncology Guideline Adaptation of the Cancer Care Ontario Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 34(20), 2416–27. https://doi.org/10.1200/JCO.2016.67.0182

Caso 4
Nacida en 12/1970. Con carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda, triple negativo, cT4d cN1 cM0 - estadío IIIB, diagnosticado en 18/04/2017:

Se recomienda proceder con quimioterapia neoadyuvante con dosis densas AC (con pegfilgastrim), seguido por carboplatino + paclitaxel, seguido por cirugía, seguida por radioterapia.

En junta multidisciplinaria de decisión en 16/05/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 5
Nacido en 04/1941. Con antecedente de carcinoma papilar de tiroides resuelto (manejado por otro equipo). Con linfoma folicular grado I. Fecha de diagnóstico en 30/03/2017. PET-CT en 27/04/2017 con incremento en la captación en cuello, mediastino, axilas, hilio pulmonar, bazo, retroperitoneo, retrocrural, pélvico, inguinal, médula ósea: Se clasifica como un estadío IV AS:

Se recomienda proceder con Rituximab + Bendamustina

En junta multidisciplinaria de decisión en 16/05/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante.

Referencia
C859(STiL Rituximab + Bendamustine vs R-CHOP in Low Grade Lymphoma)
Rummel, M. J., Niederle, N., Maschmeyer, G., Banat, G. A., von Grünhagen, U., Losem, C., … Study group indolent Lymphomas (StiL). (2013). Bendamustine plus rituximab versus CHOP plus rituximab as first-line treatment for patients with indolent and mantle-cell lymphomas: an open-label, multicentre, randomised, phase 3 non-inferiority trial. The Lancet, 381(9873), 1203-1210. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61763-2

Caso 6
Nacida en 12/1950. Cuadrantectomía con ganglio centinela por carcinoma ductal in-situ, de alto grado, 5 mm, receptores hormonales NEGATIVOS para estrógeno y progesterona, con resección R1 en 16/12/2016. Se clasificó como un pTis cN0(sn), Estadío 0. Se le practicó radioterapia que terminó en 31/03/2017:

Se le explica que la lesión que tuvo es premaligna, y que el objetivo del tratamiento es prevenir el desarrollo de malignidad en la mama. Se le explica que el beneficio potencial de la hormonoterapia adyuvante por 5 años es disminuir el riesgo de desarrollar carcinoma de mama invasor e in-situ, pero que no incrementa la supervivencia. Se discuten los efectos secundarios del tamoxifén. Se le explica adicionalmente que el beneficio de hormonoterapia adyuvante en paciente con receptores hormonles negativos es incierto de acuerdo con las guías de la NCCN. Integrando todos estos elementos, me inclino a NO recomendar hormonoterapia adyuvante en esta paciente. Se presentará en junta multidisciplinaria de decisión pues es una situación relativamente inusual que puede ser sujeta a controversias varias. Creo que la paciente y su esposo entendieron bien mis planteamientos, y estuvieron de acuerdo con los mismos.

En junta multidisciplinaria de decisión en 16/05/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante.

Referencia
C509(NSABP-B24: Adjuvant tamoxifen only benefits HR+ DCIS patients - Post-hoc subgrop analysis).
Allred, D. C., Anderson, S. J., Paik, S., Wickerham, D. L., Nagtegaal, I. D., Swain, S. M., … Wolmark, N. (2012). Adjuvant Tamoxifen Reduces Subsequent Breast Cancer in Women With Estrogen Receptor–Positive Ductal Carcinoma in Situ: A Study Based on NSABP Protocol B-24. Journal of Clinical Oncology, 30(12), 1268–1273. http://doi.org/10.1200/JCO.2010.34.0141

C509(NSABP B24 - Adjuvant tamoxifen improves BC events in DCIS)
Fisher, B., Dignam, J., Wolmark, N., Wickerham, D. L., Fisher, E. R., Mamounas, E., … Oishi, R. H. (1999). Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet (London, England), 353(9169), 1993–2000. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(99)05036-9

Caso 7
Nacida en 09/1962. Carcinoma de mama izquierdo - ductal infiltrante grado 1, con receptores hormonales positivos para estrógeno y progesterona tratada con cuadrantectomía y vaciamiento axilar en 18/08/2006 T2 (3 cm) N0 (0 de 11 ganglios resecads) M0 - estadío IIa. Tratada con quimioterapia adyuvante con FAC x6 entre 02/10/2006 y 22/01/2007. Recibió radioterapia externa posteriormente. No toleró tamoxifén. Con pleurectomía por recidiva tumoral con receptor hormonal positivo y Her2 negativo, en 03/02/2017. Metástasis óseas, tejidos blandos y pleurales (no crisis visceral). Inició quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato. Inicia en fecha: 04/04/2017, con espectacular respuesta clínica.

Se propone continuar con Fulvestrant + Ibandronato

En junta multidisciplinaria de decisión en 16/05/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante.

Referencia
C509(FALCON: 1st-line Fulvestrant superior to Anastrozole in hormone-naive HR+, postmenopausal mBC patients).
Bonilla, L., Ben-Aharon, I., Vidal, L., Gafter-Gvili, A., Leibovici, L., & Stemmer, S. M. (2010). Dose-Dense Chemotherapy in Nonmetastatic Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JNCI Journal of the National Cancer Institute, 102(24), 1845–1854. https://doi.org/10.1093/jnci/djq409

Participantes
Diego Morán - Oncología clínica
Mauricio Luján - Oncología clínica.
René Pareja - Ginecología oncológica
Gonzalo Ángel - Ginecología oncológica, mastología
Fernando Herazo - Mastología
Jairo Estrada - Mastología
Claudia Ramírez - Mastología
Tania Lozano - Radiología
David Gómez - Radioterapia
Yazmín Borja - Hematología
Andrés Ávila - Oncólogo clínico
Alicia Henao - Hemato-oncología
Mauricio Lema - Hemato-oncología
Rubén Darío Salazar - Hemato-oncología.