Decisiones de Juntas Hematología y Oncología

martes, 15 de noviembre de 2016

20161025_Junta_Astorga

Nacida e 03/1957. Con adenocarcinoma pobremente diferenciado de pulmón estadío cT4 cN2 cM0 - Estadío IIIB, con buen desempeño: Se recomienda quimiorradioterapia con carboplatino + paclitaxel. Se explica que no es candidata a cirugía. Se ordena RM de cráneo para terminar estadificación.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratificó la recomendación del médico tratante.

Nacida en 02/1954. Con diagnóstico de carcinoma de células renales con compromiso de trombosis de vena renal, y metástasis pulmonares - pT2a cN0 cM1. Se le practicó nefrectomía en 03/11/2015. Fracción de eyección en 41%: Inció Pazopanib en 11/2015. Sin cambios significativos en el TAC en 07/06/2016 (TAC de tórax simple: múltiples nódulos pulmonares entre en 3 y 26 mm, sin cambios): Con incremento de la enfermedad en uno de los sitios, y estabilidad en otros. Considero que puede ser candidata a SBRT en la lesión dominante que está con crecimiento exhuberante, y continuar con Pazopanib. Se le menciona que los avances de la investigación clínica han demostrado que los anticuerpos anti PD1 son muy eficaces en pacientes refractarios a terapia antiangiogénica. No los recomiendo en este momento, pues no creo que el beneficio clínico del pazopanib se haya agotado.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratificó la recomendación del médico tratante.

Nacido en 05/1949 - Linfoma difuso de células B, patrón activado, CD20+, BCL2+, Ki 67: 60%. Esplenectomía y pancreatectomía distal en 06/10/2016. Estadío II (Páncreas con extensión al bazo, y compromiso ganglionar del hilio esplénico): Se recomieda PET-CT, ecocardiografía. Se recomieda R-CHOP + Lenalidomida. Lenalidomida: http://jco.ascopubs.org/content/33/3/251.full.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27654851

En junta multidisciplinaria de decisión se ratificó la recomendación del médico tratante.

Participaron
Mónica Ríos, Enfermería oncológica.
Elizabeth Navarrete, Jefe enfermería Clínica Astorga.
León Londoño, Químico farmacéuticoGonzalo Ángel MD, Mastología
Jairo Estrada MD, Mastología.
Fernando Herazo MD, Mastología
Tania Juliana Lozada MD, Radiología.
René Pareja MD, Ginecología oncológica.
Gabriel Varela MD. Patología oncológica
Juan Sebastián Cano MD, Dolor y cuidado paliativo.
Mauricio Luján MD, Oncología clínica.
Milena Roldán MD, Oncología clínica
Yazmín Borja MD, Hematología
Diego Morán MD, Oncología clínica
Mauricio Lema MD, Oncología Clínica y Hematología.
Rubén Darío Salazar MD, Oncología Clínica y Hematología.
Beatriz Preciado MD, Investigación clínica.

20161115_Junta_Astorga


Nacida en 01/1950 con diagníostico de carcinoma escamocelular basaloide de ano, establecido en 23/09/2016. Se clasifica clínicamente como un cT4 (con extensión local a hueso) cN1 cM0 - Estadío IIIB:

Se recomienda quimiorradioterapia con esquema de Nigro (con fluoruracilo + Mitomicina).

Nacido en 02/1963 con diagnóstico de adenocarcinoma bien diferenciado de la unión gastoesofática tratado con esofagogastrectomía en 12/10/2016. Se clasificó como un pT4a cN0 (0 de 10 ganglios) cM0 G1 R0 - Estqadío IIB:

Se recomienda quimiorradioterapia con fluoropirimidinas (MacDonald).

Nacida en 02/1949: Con carcinomatosis peritoneal primaria (carcinoma de ovario) diagnosticado en 14/10/2016, no resecable, con compromiso peritoneal y pleural (documentado tumoral), no resecable. Se clasifica como FIGO estadío IV:

Se recomienda quimioterapia con Paclitaxel + Carboplatino por 3-4 meses, seguida por posible citorreducción quirúrgica.


Nacido en 11/1938. Se le practicó nefrectomía izquierda por un oncocitoma con extensión a la grasa en 10/10/2016. Se clasificó como un pT3 pN0 cM0 - Estadío III:

No se recomienda quimioterapia, ni radioterapia adyuvantes. Se considera que el tratamiento está terminado. Se ordena RM de seguimiento en 16 semanas.

Nacida en 12/1943. Con esquizofrenia, institucionalizada, pobre introspección. Con carcinoma de mama diagnosticado en 28/10/2016. ADENOCARCINOMA DCUCTAL INFILTRANTE, NOS. GRADO NUCLEAR 2. RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: fuerte y difusamente positivo (alred8). RECEPTORES DE PROGESTERONA: fuerte y difusamente positivo. Ki-67: 15%. Her 2 Neu: negativo. Se clasifica como un cT4b cN2 cM0 - Estadío IIIB:

Se discute en extenso. Se les explica que el tratamiento ideal consiste en quimioterapia neoadyuvante, seguido por cirugía, posible quimioterapia adyuvante si hay enfermedad residual luego de la cirugía, radioterapia y hormonoterapia. Su hermana me indica que la situación de la paciente es de un manejo complejo pues requiere de asistencia para todos los aspectos de su vida, y no siente que se pueda realizar el tratamiento propuesto. Como alternativa, sugiero la evaluación por mastología para definir si es tributaria a cirugía inmediata. En caso de que no, se consideraría tratamiento con hormonoterapia.

Nacida en 04/1978. Con diagnóstico de carcinoma de mama establecido en 25/10/2016. Se trata de un carcinoma ductal infiltrante grado 2,

con receptores hormonales, Ki 67 y Her2 desconocidos.

Se clasifica clínicamente como un cT4b cN1(f) cM0 - Estadío IIIB:

Pendiente estudio de inmunohistoquímica.

Se debe iniciar en forma inmediata con quimioterapia con antraciclinas (cada 2 semanas si es triple negativo) y taxanos (con carboplatino si es triple negativo), seguida por cirugía, seguida por quimioterapia en caso de que quede enfermedad residual, seguida por radioterapia, seguida por hormonoterapia (en caso de receptores hormonales positivos), y trastuzumab (en caso de Her2+).


Nacida en 03/1941. Con artritis reumatoidea. Con diagnóstico de carcinoma de mama en 16/05/2016. Se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela en 19/07/2016. Se le practicó radioterapia adyuvante que terminó en 27/09/2016. Se clasificó como pT1b pN0(sn) cM0 - Estadío IA, RH+, Her2-, Ki 67: 18%. OncotypeDx: 7: No se recomienda proceder con quimioterapia por el bajo riesgo de recidiva tumoral. Como tiene problemas óseos y dolor óseos se procederá con tamoxifén adyuvante.

Nacida en 07/1972. Con carcinoma escamocelular metastásico a axila de primario desconocido, con lesión adicional de mama. Patología muestra una inmunohistoquímica de carcinoma de mama, Her2+ (3+), receptores hormonales negativos, Ki67: 20%. Ecocardiografía normal. PET-CT compromiso mamario, axilar y supraclavicular ipsilateral. Se debe proceder a quimioterapia con Antraciclinas seguida por trastuzumab + paclitaxel; seguido por cirugía. Se discute con el Dr. Juan Mario para proceder con el tratamiento.

Nacido en 09/1941 *Antecedente de cáncer de próstata intervenido en 26/09/2003, Gleason 6. Con recidiva serológica tratada con análogos de GnRH intermitentes - último en 2014*- Se le practica en 10/09/2015 colectomía derecha por un adenocarcinoma de colon (fecha diagnóstico: 21/08/2015). Se clasifica como un pT4a pN0 (0 de 6 ganglios), pobremente indiferenciado, invasión perineural positivo. Con comorbilidades sustanciales que incluyen: dislipidemia, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, stent coronario y cáncer de próstata (en hormonoterapia). Inició quimioterapia con FULV (Quásar). Inicia en fecha: 22/10/2015. Terminó ciclo número 6 de quimioterapia en 01/04/2016. Ras extendido nativo. En 13/09/2016 Con lobectomía de lóbulo inferior izquierdo por un adenocarcinoma de 1 cm, con márgenes libres, TTF1+. CK7+, CK20-, Nafsina-. Se clasifica como un pT1 pN0 cM0 - Estadío IA:

Claramente, un tercer primario pulmonar que fue tratado con intención curativo, y que no requiere de quimioterapia adyuvante. Se remite a cirugía para posible remodelación de la colostomía y manejo de hernia de pared abdominal. Cita en 12 semanas con TAC.


81 años, Mujer a la que se le practica una segmentectomía de lóbulo inferior derecho en 22/05/2015 por un carcinoma de células no pequeñas del pulmón. Se clasificó como un pT1b pN1 cM0 - Estadío IIA. Se inicia Carboplatio + Paclitaxel, en 07/07/2015. Suspende el tratamiento luego de terminado el tercer ciclo de quimioterapia adyuvante (en 14/09/2015). Sin evidencia de recidiva en 07/01/2016. Se le practicó lobectomía inferior derecho en 26/10/2016: adenocarcinoma de pulmón de 3.4 cm, pobremente diferenciado, vaciamiento ganglionar mediastinal negativa para amlignidad - rypT2 rypN0:

Se recomienda quimioterapia con Carboplatino + Pemetrexed.


56 años, Varón. Carcinoma mucinoso metastásico de primario desconocido, peritoneal, posiblemente de origen gastrointestinal, diagnosticado en 11/03/2014 (hallazgo incidental de una herniorrafia umbilical), no detectado en su momento. Con enfermedad metastásica peritoneal, vertebral y pulmonar confirmada histológicamente en 28/08/2016. Inició FOLFOX en 10/2016 con buena tolerancia y resolución de los síntomas pulmonares:

Se ratifica la recomendación del médico externo de terapia con FOLFOX

Nacido en 04/1935 con diagnóstico de carcinoma pobremente diferenciado de cuello, de primario desconocido, establecido en 26/09/2016, clasificado como cTx cN3 cM0 - Estadío IVB, Grado 3. Se le inició quimioterapia con carboplatino + paclitaxel semanal en 06/10/2016 con respuesta parcial después del primer ciclo:

Se recomienda continuar con otros dos ciclos de carboplatino + paclitaxel semanal, junto por radioterapia.

Nacido en 07/1961. Con diagnóstico de carcinoma neuroendocrino de bajo grado (grado 2), menos de 2 mitosis/10CAP, Ki67: 2-6%, diagnosticado en 30/09/2015, con extenso compromiso en el páncreas distal, retroperitoneo y bazo, con metástasis hepáticas. Se clasifica como un T4 N1 M1 - Estadío IV. Octreoscán positivo. Se le inicia embolización arterial con respuesta menor, seguido por octreótido de larga acción mensual que inició en 28/10/2015. Se le practicó pancretectomía distal + esplenectomía en 10/06/2016 y metastasectomía hepática en 19/08/2016 por el Dr. Juan Sarmiento en Emory (Atlanta), con resección R0:

Se le recomienda continuar con Octreótido de larga acción mensual por término indefinido, realizar RM contrastada para evaluar estado actual. Se ordena también cromogranina sérica.
Se les explica los resultados del estudio NETTER1 que informa las estrategias de tratamiento recomendadas en caso de progresión irresecable. Se genera plan de tratamiento en el que si hay progresión, se considerará junto con el Dr. Sergio Hoyos, estrategias de resección secuencial.


Nacido en 09/1971. Con diagnóstico de glioma de alto grado, irresecable. Inició tratamiento con quimiorradioterapia en 31/08/2016 (con temozolomide):

Se recomienda continuar con nueva RM para valorar la respuesta, seguida por temozolomida x5 días, cada 4 semanas.

Nacida en 08/1962. Con historia de carcinoma ductal infiltrante luminal A tratada con cirugía preservadora de mama, radioterapia y hormonoterapia en 2002. Con nuevo cáncer de mama, luminal B, en 06/10/2016, se le practicó mastectomía bilateral con ganglio centinela en 14/10/2016. Se clasificó como un pT1c pN1a cM0 - Estadío IIA: Se le recomienda quimioterapia con antraciclinas y taxanos.

Nacida en 08/1954. Con cuadro de EPOC/tabaquismo mayor, GOLD D. Diagnóstico de carcinoma escamocelular del pulmón metastásico (hueso) (p63+ / TTF1-) diagnosticado en 27/09/2016. Recibió el primer ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel en 04/10/2016.

Nacida en 21/09/2016. Con lupus eritematoso sistémico (sin compromiso renal). Se le practica una hemicolectomía izquierda con colostomía de protección en 21/09/2016 por una obstrucción intestinal por un adenocarcinoma de colon descendente, grado 1, pT4a pN0 (0 de 5 ganglios) y cM0 - Estadío IIB:

Se recomienda quimioterapia adyuvante con fluoropirimidina, sin oxaliplatino (por su neuralgia del trigémino que la contraindica).

Nacida en 11/1963. Carcinoma ductal infiltrante, de mama derecha, grado 3, triple negativo, cT1c cN0 cM0 (descartar compromiso en columna dorsal) - diagnosticado en 10/02/2016. Inició quimioterapia con dosis densas AC (doxorrubicina + Ciclofosfamida) en 12/03/2016. Inició Carboplatino + Paclitaxel en 18/05/2016. Mastectomía con vaciamiento ganglionar con respuesta completa en la mama y en los 17 gangliios resecados. Trae MyRisk que sólo mostró una mutación de significancia incierta del gen APC.

Con fuerte historia familiar de neoplasia y una mutación germinal de APC que puede ser relevante para cáncer de colon. Se ordena colonoscopia total, TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado, gammagrafía ósea.

Debo pedir MyRisk a su hija con cáncer de tiroides, también paciente mía?

Nacido en 04/1957 *trasplantado pulmonar en 07/2015 (por fibrosis pulmonar idiopática), cirugía de reflujo gastrointestinal en 05/2016* Con carcinoma metastásico de primario desconocido de cabeza y cuello, escamocelular, pobremente diferenciado. Se clasifica como un cTX cN3 cM0 - Estadío IV B: Se discute en extenso. Se discute con el Dr. Jorge Ortega, su médico de trasplante. Se analizan las posibilidades. Considero que requiere evaluación de cirugía de cabeza y cuello para proceder biopsias endoscópicas para tratar de establecer el primario. Específicamente, se debe descartar un carcinoma nasofaríngeo. De igual manera se debe pronunciar sobre si es tributario a cirugía inicial.

En caso de que no sea un carcinoma nasofaríngeo, ni sea tributario a cirugía, se procedería con quimiorradioterapia. No existe casuística publicada grande con cisplatino ni cetuximab en trasplante de órgano, pero no parece haber mayor toxicidad por el uso de estos agentes, sino  que la toxicidad aumentada se encuentra con la combinación de radioterapia e inhibidores de la mTOR.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27589913
https://www.scopus.com/record/display.uri?eid=2-s2.0-84942785739&origin=inward&txGid=5C6FF9991C698ED51B92B36A7ABF2660.wsnAw8kcdt7IPYLO0V48gA%3a2

Se recomienda evaluación por radioterapia con el Dr. David Ignacio Gómez Duque.

Como el escenario más probable es quimiorradioterapia, me inclino a pensar que el cisplatino puede ser tóxico al riñón en un paciente que va a requerir de buena reserva renal por su comorbilidad extrema. Por lo anterior, sugiero iniciar procesos de autorización con cetuximab.

Nacida e 03/1957. Con adenocarcinoma pobremente diferenciado de pulmón estadío cT4 cN2 cM0 - Estadío IIIB, con buen desempeño:

Se recomienda quimiorradioterapia con carboplatino + paclitaxel. Se exlica que no es candidata a cirugía. Se ordena RM de cráneo para terminar estadificación.


martes, 18 de octubre de 2016

20161018_Junta_Astorga


Junta Astorga 2016 10 18 from Mauricio Lema

Nacida en 04/1972. Ca ductal infiltrante tubular, con carcinoma ductal in-situ. RE 100% RP 100% Her 2 neu Negativo, Ki 67 5%, p63 y Miosina negativos, Sin invasión vascular ni linfática. Se realiza cuadrantectomia y ganglio centinela con reconstruccion Mamoplastia Oncológica (12/09/2016) Reporte de patologia POD #16-5531: Adenoca ductal infitlrante, cribifomre y tubular de pT = 9 mm pgcN=0/1, márgenes negativos. IVL (-) Ampliacion márgenes lateral y caudal (-) RE y RP fuertemente positivos, Ki 67 10%, Her 2 neu (-), Estadío IA . Se solicita prueba genomica y Myrisk y se refiere a radioterapia adyuvante. Oncotype que mostró un RSS de 12: Se recomenda hormonoterapia sin quimioterapia adyuvante, luego de la radioterapia.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratificó la recomendación del médico tratante.

Nacida en 07/1948. Carcinoma ductal infilttrante de mama, grado 1, RH fuertemente positivos, Her2 negativo, Ki67: 12%, sin invasión vascular y linfática, diagnosticado en 01/09/2016. Se le practica cuadrantectomía con ganglio centinela en 21/09/2016. Se clasifica como un pT1b (0.9 cm) pN0(sn) cM0 - Estadío IA: Se discute en extenso. Para poder individualizar la recomendación de tratamiento adyuvante, se requiere de prueba genómica de recurrencia con 21 genes (OncoType DX). En caso de que el riesgo sea alto, se procederá con quimioterapia basada en antraciclinas y taxanos. Si el riesgo es bajo, se procederá con hormonoterapia exclusiva. Si el riesgo es intermedio, se considerará quimioterapia con taxanos (ie, Docetaxel + Ciclofosfamida). El OncoType DX no está en el POS, y su alternativa en el POS son las pruebas de inmunohistoquímica que son insuficientes para establecer confiablemente el riesgo de recaída de su enfermedad. Se remite a radioterapia con el Dr. David Gómez Duque.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratificó la recomendación del médico tratante.

Nacida en 01/1966. Mujer que a sus 45 años se le diagnostica un tumor neuroendocrino pancreático no funcional a quien se le practica una pancreatectomía distal con esplenectomía en 05/04/2011, encontrando un carcinoma neuroendocrino bien diferenciado de 3 cm, con 1 de 6 ganglios comprometidos, con invasión linfovascular, Ki 67: 20%, con 6-7 mitosis por 10 cap - T2 N1 M0 estadío IIb. Con lesiones hepáticas indeterminadas en 06/02/2014. En 02/04/2014 resección y ablación de múltiples lesiones hepáticas (sergio hoyos y sergio álvarez, hptu 14-2409). Inició lanreótide en 16/04/2014. Recibe dosis de quimioterapia con lanreótido. Inicia en fecha: 14/10/2016. En 10/10/2016 se le practicó intento de resección de metástasis hepáticas, que no se pudo realizar por ser pequeñas, e irresecables, comprometiendo ambos lóbulos hepáticos: Se discute en extenso. Esta paciente  está en el grupo de pacientes que mejor beneficio obtiene con la terapia con 177-Lutecio-DUTOTATE según el estudio NETTER-1 (Strosberg, ASCO 2016, Abstract 4005), que mostró una reducción del 79% del riesgo de progresión de la enfermedad (en combinación con análogos de somatostatina de altas dosis). Se recomienda proceder con este tratamiento en forma inmediata.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratificó la recomendación del médico tratante.

Nacida en 01/1977, Carcinoma ductal infiltrante grado 3, Ki 67: 40%, receptores hormonales negativos, Her2 pendiente, diagnosticado en 27/08/2016. Mastectomìa subcutánea en 22/09/2016, encontrando extenso carcinoma ductal in-situ de unos 8 cm, con un componente infiltrante de 2 cm. Se le practicó ganglio ceninela que mostró compromiso por 1/2 ganglios linfàticos (de 2 mm), y se procedió con vaciamiento ganglionar. El componente invasor se clasifica como pT1c pN1mi cM0 - Estadío IB: Pendiente el Her2. Se recomienda dosis densas AC, seguido por paclitaxel + carboplatino, seguido por radioterapia.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratificó la recomendación del médico tratante.

Nacido en 03/1950, carcinoma escamocelular de amígdala izquierda, no queratinizante, rico en estroma linfoide, en 03/10/2016. cT2 cN0 cM0 - Estadío II: Se discute con el Dr. Carlos Simón Duque quien indica que es claramente tributario a quimiorradioterapia, y no requiere de vaciamiento de cuello. Se ordena PET-CT para descartar enfermedad localmente avanzada y metastásica. Se recomienda quimioterapia concomitante con radioterapia, basado en Cetuximab. En virtud del estadío y la presencia de márgenes comprometidos, se recomienda quimiorradioterapia radiosensibilizante con intención curativa. No creo que sea prudente administrar por sus comorbilidades. Se recomienda entonces tratamiento con Cetuximab. Se discuten los efectos secundarios y la paciente, y acompañantes los aceptan. Los riesgos de tratamiento incluyen: exantema, diarrea, hipomagnesemia, reacciones infusionales. La mortalidad asociada a tratamiento se estima en aproximadamente 1/100. Se prescribe Doxiciclina + Peróxido de Benzoilo para iniciar en forma preventiva. Se explican algunos de los riesgos relacionados por la radioterapia.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratificó la recomendación del médico tratante.

Participaron
Mónica Ríos, Enfermería oncológica.
Elizabeth Navarrete, Jefe enfermería Clínica Astorga.
León Londoño, Químico farmacéuticoGonzalo Ángel MD, Mastología
Jairo Estrada MD, Mastología.
Fernando Herazo MD, Mastología
Tania Juliana Lozada MD, Radiología.
René Pareja MD, Ginecología oncológica.
Gabriel Varela MD. Patología oncológica
Juan Sebastián Cano MD, Dolor y cuidado paliativo.
Mauricio Luján MD, Oncología clínica.
Milena Roldán MD, Oncología clínica
Yazmín Borja MD, Hematología
Diego Morán MD, Oncología clínica
Mauricio Lema MD, Oncología Clínica y Hematología.
Rubén Darío Salazar MD, Oncología Clínica y Hematología.
Beatriz Preciado MD, Investigación clínica.

martes, 4 de octubre de 2016

20161004_Junta_Astorga



Nacido en 04/1955. Cáncer de colon pT4a cN1c cM1b estadío iv (metastásico a pulmón, hígado, retropritoneo, óseo ?). Adenocarcinoma bien diferenciado. Tratada con colectomía parcial en 08/05/2014 (con colostomía temporal). Se inició quimioterapia con folfox - bevacizumab en 04/06/2014. KRAS no mutado. Se suspende el oxaliplatino en 01/2015 por neuropatía periférica. Estable en TAC de 25/02/2015: con progresión documentada en pulmón e hígado, y química en 29/07/2015. Inició FOLFIRI + panitumumab en 10/08/2015. Con respuesta parcial en 04/03/2016. En 19/08/2016 TAC de tórax y abdomen contrastado que muestra incremento de las lesiones hepáticas de hasta 18 en múltiples segmentos y lóbulos, estabilidad de la lesiones metastásicas pulmonares y lesiónes costales en la parrilla 6, 7 y 9 derecha (posiblemente, por trauma). Inició con FOLFOX + Bevacizumab en 06/09/2016: Se recomienda continuar con con FOLFOX + Bevacizumab,

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacida en 09/1944. Se le practicó una proctosigmoidectomía en 27/11/2013. La patología mostró un adenocarcinoma bien diferenciado, con invasión perineural, sin invasión vascular, y sin resección aparente de ganglios linfáticos. Se clasifica como pT4a cNx cM0 - estadío IIb. Inicia quimioterapia con esquema de De Gramont (fluoruracilo infusional con folinato) en 27/01/2014. Inicia último ciclo en 21/07/2014. Recaída documentada en pulmón 23/09/2015. Con mutación del kras en el exon 2. Con reactivación de su enfermedad neoplásica en 06/04/2016. (en 14/03/2016 tac de tórax, abdomen y pelvis contrastado: múltiples lesiones pulmonares de hasta 1.2 cm, múltiples lesiones metastásicas hepáticas de hasta 3.8 cm, engrosamiento tumoral rectal, isquioanal). Se inició fluoruracilo (FULV) + bevacizumab en 04/04/2016 (no se usó oxaliplatino, ni irinotecán por la inmunosupresión en paciente con tuberculosis pulmonar en tratamiento activo). En 19/08/2016 TAC de tórax y abdomen: extenso compromiso infiltratito metastásico pulmonar bilateral. Múltiples nódulos pulm,onares de asta 12 mm. Engrosamiento pleuroparenquimatoso basal inferior izquierdo. Extenso compromiso infiltrativo metastásico del hígado con lesiones nodulares confluentes que comprometen el lóbulo hepático derecho de hasta 79 mm, lesión de 36 mm en el segmento V, otra en el segmento VI de 31 mm, y otra en el lóbulo hepático izquierdo en el segmento II y III de hasta 18 mm. Progresión de la enfermedad: Se recomienda FOLFIRI + Bevacizumab.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacida en 08/1943. Se le diagnostica un adenocarcinoma moderadamente diferenciado de recto - a 10 cm del ano - en 03/04/2013. Se estadifica clínicamente como cT4a cN1b cM0 - estadío IIIb. Inició quimiorradioterapia con capecitabina en 16/05/2013. Terminó quimiorradiación en 26/06/2013. Resección anterior baja en 23/09/2013 (con colostomía temporal). Con respuesta completa ypT0 ypN0 (0 de 7) - estadío yp0. Inició fluoruracilo + folinato de calcio en 27/11/2013. Terminó tratamiento en 06/05/2014. Con recaída en hígado, química y, posiblemente, en columna dorsal y lumbar, en 23/02/2015. Con metastasectomía hepática en 16/04/2015, con resección R0 (lesión de 3.5 cm). Kras extendido no mutado. Inició quimioterapia con fluoruracilo + folinato en 11/05/2015. Sin evidencia de enfermedad en 31/10/2015. Con TAC de tórax que muestra incremento en el tamaño de las lesiones metastásicas pulmonares a hasta 11 mm (en 03/09/2016: Se le ofrece evaluación quirúrgica para la lesión pulmonar, No se siente en capacidad de tolerar una nueva cirugía, en este momento. Está dispuesta a recibir quimioterapia de intensidad similar a la previamente recibida. Se le explica que la intención es paliativa. Los efectos secundarios son similares a los quen ya experimentó. Se explica que la el tratamiento es por término indefinido (mientras no haya evidencia de progresión, ni toxicidad inaceptable). Se recomienda quimioterapia con Fluoruracilo + Folinato + Bevacizumab. Se valorará respuesta en unos 3 meses. Todos los involucrados están bien.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.
 
Nacido en 06/1957. Con diagnóstico de adenocarcinoma de colon moderadamente diferenciado, de colon sigmoides, con carcinomatosis peritoneal, metástasis hepáticas diagnosticado en 22/09/2016, con desempeño ECOG 1: Se recomienda investigación del RAS, evaluación por la clínica del dolor, gammagrafía ósea y doppler venoso de miembros inferiores. Así mismo, se necesita la inserción de un catheter implantable definitivo para acceso venoso.  Se recomienda quimioterapia con FOLFIRI + Bevacizumab.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.
 
Nacida en 10/1956. Adenocarcinoma ductal infiltrante, grado 3, con Ki67: 20%, receptores hormonales de estrógeno y progesterona negativo, receptor de andrógenos positivos, diagnosticado en 08/09/2016. Se clasifica como un cT3 (8 cm), cN0 cM0 - Estadío IIB: Se recomienda TAC para terminar la estadificación, ecocarrdiografía. Se recomienda proceder con quimioterapia con antraciclinas seguida por paclitaxel + trastuzumab, seguida por cirugía, seguida por radioterapia.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacida en 02/1958. Se le diagnósticó carcinoma ductal infiltrante en 09/06/2016. Se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela en11/06/2016. Se encuentró un adenocarcinoma grado 2, RH+ (80% de estrógeno y 70% de progesterona), Her2 negativo, Ki67: 8%, Mammaprint de alto riesgo. pT1b (1 cm) pN0(sn) cM0 - Estadío IA: Se recomienda quimioterapia adyuvante con TC, que en el ABC demostró unos desenlaces equivalentes en pacientes con ganglios linfáticos negativos y con receptores hormonale positivos como esta paciente (Joint Analysis of the ABC (Anthracyclines in Early Breast Cancer) Trials (USOR 06-090, NSABP B-46I/USOR 07132, NSABP B-49 [NRG Oncology]) Comparing Docetaxel Plus Cyclophosphamide (TC) to Anthracycline/Taxane-Based Chemotherapy Regimens (TaxAC) in Women with High-Risk, HER2-Negative Breast Cancer. Joanne Lorraine Blum. Proc ASCO 2016, Abstract 1000).

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacida 03/1954. Se le establece el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante. Fecha del diagnóstico en 17/02/2014. Se le realiza mastectomía simple con ganglio centinela en 11/03/2014. Se encuentra un carcinoma ductal infiltrante grado 2, ki67 de 35%, receptores hormonales positivos para estrógeno y progesterona, her2 negativo. Se clasifica como un pT1c (1.5 cm), pN0 cM0 - estadío Ia. Oncotype con riesgo intermedio - RSS: 25. Se inició quimioterapia con docetaxel + ciclofosfamida (tc) en 04/06/2014, seguido por anastrozol adyuvante. En 11/2015: ca 15.3: 282. Con PET-CT positivo para lesiones hepáticas multilobulares en 02/12/2015. Adenocarcinoma luminal B (05/01/2016). Recibió FAC + Ibandronato en 03/02/2016. Inició Fulvestrant + Ibandronato, en 16/06/2016:  Se discute en extenso. Hay evidencia incontrovertible de progresión de la enfermedad. Se recomienda cambiar de esquema de tratamiento a Ixabepilona + Capecitabina + Ibandronato. Se analizan los efectos secundarios que incluyen alopecia, mielosupresión, neuropatía periférica, sindrome mano pie, astenia, fatiga. Se aclaran dudas, y la paciente no sólo acepta, sino que desea que se le realiza lo más pronto posible.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacido en 11/1931. Se le practicó una pancreatoduodenectomía en 14/09/2016, por un adenocarcinoma ductal pobremente diferenciado, pT3 pN1 cM0 Estadío IIB: Se recomienda quimioterapia adyuvante con Gemcitabina x6 meses.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacido en 06/1977 -tumor germinal de testículo (no seminoma, más probable), estadío ESTADÍO TX pN3 cM0 S2 (AFP) - Estadío IIIB, con resección de masa retroperitoneal de 7 cm en 17/10/2014. Sin orquiectomía. Inició bep en 09/12/2014 (inició con marcadores negativos). Terminó ciclo 4 en 11/03/2015. Pet-ct en 09/04/2015: negativo para enfermedad neoplásica. En 28/12/2015 PET-CT: dos nódulos peritoneales de 1.8 y 0.7 cm, adyacentes a la pared abdominal. Regresa en 20/01/2016. En 13/01/2016 resección de nódulo subcutáneo pared abdominal (ro): tumor de seno endodérmico (saco vitelino). Inició con tip en 25/01/2016, pero el marcador subió de 45 (25/01/2016) a 123 (10/02/2016). Terminó ciclo de TIP en 01/04/2016 (ciclo número 4). PET-CT negativo en 02/05/2016. En 19/08/2016. Con Alfa feta proteina 58, En 18/08/2016. PET-CT con 3 lesiones en el hígado, 2 en el segment VI y una en el segmento VIII. Creatinina (mg/dL); 1.3: Se le practicó resección de tumores peritoneales con base en el diafragma, R0. Se encontró adenocarcinoma (no componente germinal). Se suspende el trasplante: Se analizan las opciones, se recomienda quimioterapia "adyuvante" con Gemcitabina + Capecitabina. Se ordena inestabilidad microsatelital.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacida en 01/1941. Paciente tratada en Boston con historia de un tumor mixto mulleriano (MMT) con componente de carcinosarcoma tratada con histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral y disección ganglionar linfática pélvica en 16/10/2014. Se clasificó como un pT1b con 1 ganglio comprometido. Se clasificó como estadío IIIC2G3. Se le practió quimioterapia con carboplatino + paclitaxel, seguida por radioterapia externa pélvica (declinó braquiterapia). Se le hizo radiocirugía robótica por adenocarcinoma pulmonar en 08/2105 (manejado con concepto de segundo primario). Con recidiva en tejidos blandos retroperitoneal y pélvica, así como en mediastino en 06/2016. Se trató con caboplatino x2 ciclos, complicada por trombocitopenia importante y vómito. Última dosis en 25/07/2016. También se estableció trombosis de la subclavia y venosa superficial de miembros inferiores. La paciente no desea más quimioterapia, y se viene a Colombia donde reside la familia.Leucocitos (k/mm3): 8.5. Hematocrito (%): 24. Plaquetas (k/mm3): 227. Creatinina (mg/dL); 1.35: De alta por oncología, para manejo por cuidado paliativo.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Participaron
Mónica Ríos, Enfermería oncológica.
Elizabeth Navarrete, Jefe enfermería Clínica Astorga.
León Londoño, Químico farmacéutico
Gonzalo Ángel MD, Mastología
Jairo Estrada MD, Mastología.
Fernando Herazo MD, Mastología
Tania Juliana Lozada MD, Radiología.
René Pareja MD, Ginecología oncológica.
Gabriel Varela MD. Patología oncológica
Juan Sebastián Cano MD, Dolor y cuidado paliativo.
Mauricio Luján MD, Oncología clínica.
Milena Roldán MD, Oncología clínica
Yazmín Borja MD, Hematología
Diego Morán MD, Oncología clínica
Mauricio Lema MD, Oncología Clínica y Hematología.
Rubén Darío Salazar MD, Oncología Clínica y Hematología.
Beatriz Preciado MD, Investigación clínica.

miércoles, 28 de septiembre de 2016

20160927 - Polémicas en junta: Si se hizo una citorreducción subóptima en carcinoma de ovario estadío IIIC, se debe realizar una citorreducción de intervalo?

Se presentó una paciente con carcinoma de ovario estadío IIIC que tuvo una cirugía subóptima, se le administró 6 meses de quimioterapia basada en platino, con normalización del marcador tumoral, con buena evolución clínica, pero con persistencia de ascitis e implantes tumorales peritoneales por imágenes. En la discusión se planteó que ya el pronóstico está definido como adverso, y no se beneficia de citorreducción de intervalo:

Un estudio retrospectivo recientemente publicado muestra cómo las pacientes con estadío IIIC a las que se les hace citorreducción quirúrgica inicial tuvieron una supervivencia mediana de 43 meses, comparadas con 33 meses que tuvieron las que se les practicó citorreducción de intervalo (Meyer LA, JCO, 2016, citada). El beneficio en la supervivencia con la cirugía inicial desapareció en estadíos IV. Una debilidad de este estudio es su naturaleza retrospectiva que abre la posibilidad de múltiples sesgos. En cambio, dos estudios prospectivos muestran que los grupos que reciben quimioterapia neoadyuvante no exhiben diferencias con respecto a las que fueron tratadas con citorreducción quirúrgica inicial en desenlaces relevantes como  supervivencia libre de progresión o supervivencia global (CHORUS, EORTC 55971). El porcentaje de citorreducción óptima se aumenta en el grupo de quimioterapia neoadyuvante (desenlace de significancia incierta en este contexto) en 4 estudios (CHORUS, EORTC 55971, SCORPION, JGOG0602). Por ello, las recomendaciones sobre quimioterapia neoadyuvante de la ASCO y GOG recientemente publicadas en el JCO (Wright AA, JCO, 2016) estipulan que se debe realizar citorreducción de intervalo luego de al menos 4 meses de quimioterapia en pacientes con carcinoma de ovario estadíos III y IV que no se consideren candidatas a una citorreducción óptima inicial, y que no muestren progresión durante el tratamiento.

Referencias 
Meyer LA, Cronin AM, Sun CC, et al. Use and Effectiveness of Neoadjuvant Chemotherapy for Treatment of Ovarian Cancer. J Clin Oncol. September 2016:JCO681239. doi:10.1200/JCO.2016.68.1239.

Wright AA, Bohlke K, Armstrong DK, et al. Neoadjuvant Chemotherapy for Newly Diagnosed, Advanced Ovarian Cancer: Society of Gynecologic Oncology and American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2016;34(28):3460-3473. doi:10.1200/JCO.2016.68.6907.


Participantes
Ana Milena Roldán
Mauricio Luján
Diego Morán
René Pareja
Rubén Darío Salazar
Gonzalo Ángel
Mauricio Lema

20160927 - Polémicas en junta: Qué es un cáncer de ovario platino-resistente?

Se presentó una paciente con carcinoma de ovario estadío IIIC que tuvo una cirugía subóptima, se le administró 6 meses de quimioterapia basada en platino, con normalización del marcador tumoral, con buena evolución clínica, pero con persistencia de ascitis e implantes tumorales peritoneales por imágenes. En la discusión se planteó que se trataba de un carcinoma platino-resistente por un asistente a la junta. La posición de oncología clínica era que se definía la resistencia a platino si se documentaba progresión tumoral dentro de los siguientes 6 meses después de TERMINADA la quimioterapia basada en platino.

En Markman (Markman MR, The Oncologist, 2000) se establece:

"Recurrent ovarian cancer (potential platinum-sensitive) is defined as the recurrence of active disease in a patient who has achieved a documented response to initial platinum-based treatment and has been off therapy for an extended period of time. For the purposes of study design and interpretation, the Gynecologic Oncology Group (GOG) has divided “sensitive” from “resistant” disease at six months. 

Resistant ovarian cancer is defined as disease that has responded to initial chemotherapy but demonstrates recurrence within a relatively short period of time following the completion of treatment. Again, GOG has decided that patients with documented recurrence within six months of completing initial therapy should be considered “platinum-resistant.” 

Persistent ovarian cancer is the finding of residual disease in a patient who has completed, and apparently responded to, initial chemotherapy. For example, this would include a microscopic-positive second-look laparotomy in a patient who began chemotherapy with suboptimal or optimal residual disease after initial cytoreductive surgery. However, many patients begin chemotherapy in clinical complete remission after cytoreductive surgery, and persistence of small-volume disease may represent chemotherapy resistance rather than evidence of continued response, contributing to heterogeneity in this population. 

Refractory ovarian cancer occurs in patients who have failed to achieve at least a partial response to therapy. This includes patients with either stable disease or actual disease progression during primary therapy, which occurs in approximately 20% of cases. As might be expected, this group has the lowest response rate to second-line therapy."

Consideraciones similares son presentadas en el artículo más reciente de Slaughter (Slaughter K, Gynecologic Oncology (2016)).

Finalmente, en el protocolo del estudio AURELIA que estudió precisamente este grupo de pacientes, se incluyeron pacientes  con resistencia al platino (platino-resistentes) definidas como aquellas con evidencia de progresión tumoral dentro de los 6 meses siguientes a la última dosis del agente (Pujade_Lauraine, 2014).

Referencias
Markman M, Bookman MA. Second-line treatment of ovarian cancer. Oncologist. 2000;5(1):26-35.              doi:10.1634/THEONCOLOGIST.5-1-26.
Slaughter K, Holman LL, Thomas EL, et al. Primary and acquired platinum-resistance among women with high grade serous ovarian cancer. Gynecol Oncol. 2016;142(2):225-230. doi:10.1016/j.ygyno.2016.05.020.
Pujade-Lauraine E, Hilpert F, Weber B, et al. Bevacizumab combined with chemotherapy for platinum-resistant recurrent ovarian cancer: The AURELIA open-label randomized phase III trial. J Clin Oncol. 2014;32(13):1302-1308. doi:10.1200/JCO.2013.51.4489.


Participantes
Ana Milena Roldán
Mauricio Luján
Diego Morán
René Pareja
Rubén Darío Salazar
Gonzalo Ángel
Mauricio Lema

martes, 27 de septiembre de 2016

20160927_Junta_Astorga


Nacido en 11/1950 - Adenocarcinoma bien diferenciado de recto (a 4 cm del reborde anal) - diagnosticado en 10/03/2016. Se clasificó como un cT4a cN0 cM0 - estadío IIA. Inició quimiorradioterapia con fluoruracilo + folinato de calcio en 19/04/2016. En 30/08/2016 Resección abdominoperineal tipo Miles (Juan Ricardo Márquez). En 06/09/2016 Patología: adenocarcinoma bien diferenciado, con respuesta mínima al tratamiento neoadyuvante, ypT2 ypN1b (2 de 9 ganglios linfáticos resecados): Se recomienda continuar con el tratamiento con FOLFOX adyuvante, que debe ser practicado una vez recuperado de la cirugía, con heridas quirúrgicas no activas

Se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacido en 10/1962. Con diagnóstico de adenocarcinoma de la unión gastroesofágica, tratado con resección con ascenso gástrico en 04/08/2016. Se clasifica como un adenocarcinoma grado 2, pT3 pN3 cM0 - Estadío IIIC, R1 (margen radial comprometido): Se recomienda quimiorradioterapia con esquema de Macdonald.

Se ratifica la recomendación del médico tratante.  

Nacido en 02/1940. Lesión tumoral esternal en paciente con historia de cáncer de próstata en control y con masa tiroidea de naturaleza incierta en 20/10/2016. Regresa en 22/09/2016 luego de esternotomía en 27/11/2014 (Patología 0526): metástasis por carcinoma folicular de tiroides. Posteriormente, resección tiroidea en 09/01/2015 (carcinoma papilar de tiroides, patrón folicular de 6 x 5 cm, Álvaro Sanabria). Se clasificó como pT3 pN0 cM1 - Estadío IVC, Resección R0. Se le hizo ablación con yodo en 07/05/2015. Ahora viene con lesiones nodulares óseas compatible con compromiso secundario lítico por la lesión tumoral primaria, en L4, T10, T8, T12 y L1. Fue evaluado por el ortopedia oncológica quien considera que no hay inestabilidad, Tiroglobulina 44, TSH bien suprimida con levotiroxina. El paciente también tiene cáncer de próstata que fue tratado con radioterapia, y tiene PSA reciente de 0.75. Se discute con ortopedia oncológica que no es candidato a cirugía. Considero que el origen de las metástasis óseas es el cáncer de tiroides. Es paucisintomático. Se analizan las otras alternativas como radioterapia, sorafenib o nueva ablación con yodo radiactivo. Considero que no se ha satisfecho el criterio de refractariedad al yodo. Se remite para nueva yodoablación. Se inicia alendronato.

Se ratifica la recomendación del médico tratante.
 
Nacida en 01/1939, con melanoma mucoso del canal anal, estadío no definido pero tentativamente es un T2 N0 M0 - Estadío I, diagnosticado en 27/04/2016. En 18/07/2016 Resección abdomino perineal: tamaño del tumor de 2 cm, tipo histológico: melanoma maligno, espesor máximo: 0.9 cm, invasión perineural positiva, invasión linfovascular positivo. Bordes de resección: negativos para compromiso neoplásico. Compromiso de 1/3 ganglios. Estadío II/III: "The staging of anal melanoma differs from that of cutaneous melanoma, which is based primarily on thickness in millimeters (Breslow classification). Anal melanoma is staged on a clinical basis, focusing on locoregional and distant spread. Stage I is local disease only, stage II is a local disease with regional lymph nodes, and stage III is distant metastatic disease" (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2780102/).

Se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacida en 08/1940. Carcinoma de colon derecho, tratada con cirugía en 16/08/2016. Grado 1, pT2 pN0 cM0 - Estadío I: Se discute en extenso, y se considera que el tratamiento está terminado. Se recomienda seguimiento en 12 semanas, con antígeno carcinoembrionario. Se remite a Patricia Restrepo para manejo nutricional.Se prescribe betametasona.

Se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacida en 09/1956. Que en presenta en 22/12/2014 con metástasis óseas generalizadas y múltiples pequeñas metástasis pulmonares por carcinoma ductal infiltrante de mama que había sido tratado inicialmente con cuadrantectomía con ganglio centinela en 17/01/2012 (pT1c (1.3 cm) pN0(sn) - grado 1, RH+, Her2-. radioterapia adyuvante, paclitaxel semanal (aparentemente) y anastrozol adyuvante).Tuvo que suspender la radioterapia cervical, por cuadro severo de L'Hermitte. Toleró la radioterapia a fémures, pelvis y columna lumbar. Regresa en 17/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato.  Inicia en fecha: 05/03/2015. Con enfermedad estable en 08/07/2015 y 28/03/2016. Regresa en 27/09/2016 luego de ciclo de quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato. Inicia en fecha: 25/08/2016. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 25. Plaquetas (k/mm3): 24. Calcio (Normal 8-10.5): 9.3. Calcio (Normal 8-10.5): 0.78.  En 12/09/2016 RM de piernas que muestra extenso compromiso óseo en femur, tibia y peroné: Considero que hay evidencia de mieloptisis. Se recomienda biopsia de médula ósea pero la paciente declina. En vista de lo anteiror, la preponderancia de la evidencia indica que hay progresión de la enfermedad. Se recomienda cambiar a quimioterapia, pero la paciente también declina. En virtud de lo anterior, se propone Exemestano + Everolimus (BOLERO2). La paciente acepta. Se le explica claramente que la situación clínica es grave.  Se solicita evaluación por radioterapia.


Se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacida en 02/1951 - Adenocarcinoma de pulmón metastásico a cerebro, 24/02/2016. Se le practicó craneotomía con resección R1 en 24/02/2016, seguida por SBRT. Queda con hemiparesia izquierda residual. Se clasifica como cT1b cN2 cM1b. EGFR silvestre. Inició quimioterapia PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab). Inicia en fecha: 18/04/2016. En 15/07/2016 TAC de tórax abdomen y pelvis contrastada: disminución de la masa en el lóbulo inferior derecho de 20 x 15 mm.  Tuvo fractura de cadera que requirió de cirugía, suspensión de Bevacizumab. Recibió ciclo número 6 en 18/08/2016. En 14/09/2016 PET-CT:  Disminución de la lesión apical del lóbulo inferior derecho de 2.3 cm, no otras lesiones: Considero que ha tenido excelente evolución clínica, y que se puede beneficiar de manejo quirúrgico en el primario, en el contexto de enfermedad oligometastásica. Se discutirá con cirugía de tórax para que considere proceder con la cirugía 

Se ratifica la recomendación del médico tratante.


Participaron
Mónica Ríos, Enfermería oncológica.
Elizabeth Navarrete, Jefe enfermería Clínica Astorga.
León Londoño, Químico farmacéuticoGonzalo Ángel MD, Mastología
Jairo Estrada MD, Mastología.
Fernando Herazo MD, Mastología
Tania Juliana Lozada MD, Radiología.
René Pareja MD, Ginecología oncológica.
Gabriel Varela MD. Patología oncológica
Juan Sebastián Cano MD, Dolor y cuidado paliativo.
Mauricio Luján MD, Oncología clínica.
Milena Roldán MD, Oncología clínica
Yazmín Borja MD, Hematología
Diego Morán MD, Oncología clínica
Mauricio Lema MD, Oncología Clínica y Hematología.
Rubén Darío Salazar MD, Oncología Clínica y Hematología.
Beatriz Preciado MD, Investigación clínica.