20170530_Junta_Astorga

Junta Astorga 2017 05 30 from Mauricio Lema

Caso 1 - Radioterapia post mastectomía en N+
Nacida en 12/1955. Carcinoma ductal infiltrante grado 2, receptores hormonales positivos para estrógeno y progesterona, Her2 negativo, Ki 67 del 12%, diagnosticado en 16/12/2016. Se le practicó mastectomía con ganglio centinela derecha en 01/02/2017. Se clasificó cT1c (12 mm) cN1a (1 de 23) cM0 - estadío IIA. Regresa en 31/03/2017 luego de ciclo de quimioterapia con AC (Doxorrubicina + Ciclofosfamida). Inicia en fecha: 11/03/2017. Terminó el ciclo número 4 en 12/05/2017:

Se procede ahora a pacltiaxel semanal, siempre y cuando no haya mielosupresión. Se presenta para consideración de radioterapia al terminar adyuvancia.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y se recomienda practicar radioterapia adyuvante (Referencia: EBCTCG).

EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group), McGale, P., Taylor, C., Correa, C., Cutter, D., Duane, F., … Darby, S. (2014). Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials. The Lancet, 383(9935), 2127–2135. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60488-8


Caso 2 - Linfoma tipo MALT primario cutáneo
Nacido en 08/1960, Resección de neoplasia linfoide en piel del hombro. La biopsia e inmunohistoquímica es compatible con un linfoma tipo MALT - Linfoma Cutáneo Primario de Célula B tipo MALT (PCMZL) (CD20+, CD21+, Bcl2+, Bcl6-, CD10-, CD30+, Ki67: 60%). El tumor era de 6 cm - pT1b (L-UB-Hombro izquierdo) - Diagnosticado en 17/05/2017.

Falta toda la estadificación. Se ordena PET-CT, laboratorio, hepatitis B, LDH, electroforesis de proteínas plasmática. En caso de que sea un pT1b, se procederá a radioterapia.

Discusión y recomendación
Se analiza que el alto Ki67 es atípico para el MALT y es importante clarificar el diagnóstico para definir conducta. Se recomienda segunda opinión patológica.

Caso 3 - Multifocalidad y multicentricidad no son indicación per-se de radioterapia adyuvante en cáncer de mama
41F con diagnóstico de carcinoma de mama derecho: carcinoma ductal infiltrante grado 2, Ki67 10%, Her2 negativo, Receptores de estrógeno 100%, Receptores de progesterona 100%. Diagnosticado en 03/05/2017. Se le realiza mastectomía subcutánea bilateral y ganglio centinela derecho en 11/05/2017. Se clasifica como un pT2(m) (foco de 2.2 cm y otro de 1.7 cm), pN0(sn), cM0 - Estadío IIA. Luminal A. En el lado izquierdo se encuentra carcinoma lobulillar in-situ.

Tomografía axial computada de tórax y abdomen: negativa (04/05/2017), gammagrafía ósea, negativa (06/05/2017).
Ya se le tomó el estudio de MyRisk.
Se presentará en junta para definir si se requiere proceder con radioterapia.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y no se recomienda practicar radioterapia adyuvante. Se recomienda quimioterapia con antraciclinas y taxanos (posiblemente, docetaxel).

Lynch, S. P., Lei, X., Hsu, L., Meric-Bernstam, F., Buchholz, T. A., Zhang, H., … Valero, V. (2013). Breast Cancer Multifocality and Multicentricity and Locoregional Recurrence. The Oncologist, 18(11), 1167–1173. https://doi.org/10.1634/theoncologist.2013-0167

Caso 4 - Adyvancia en carcinoma seroso de endometrio estadío II
Nacida en 11/2017 *Hipertensión arterial* Se le practica anexohisterectomía, omentectomía, apendicectomía y vaciamiento ganglionar pélvico en 18/04/2017 por un carcinoma seroso de alto grado de endometrio, con invasión del 100% de la pared miometrial, invasión estromal del cérvix, no compromiso ganglionar. PET-CT 17/05/2017: negativo. Se clasifica como un pT2 pN0 cM0 - Estadío II. Fue presentada en junta multidisciplinaria de decisión en la Clínica de Oncología Astorga por el Dr. René Pareja. Se estipula que se requiere de quimioterapia adyuvante, seguido por radioterapia y braquiterapia.

Se recomienda quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel, adyuvante, por 6 ciclos, seguida por radioterapia y braquiterapia.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y se ratifica la recomendación del médico tratante - http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/05/20170530juntaastorga.html

Reid-Nicholson, M., Iyengar, P., Hummer, A. J., Linkov, I., Asher, M., & Soslow, R. A. (2006). Immunophenotypic diversity of endometrial adenocarcinomas: implications for differential diagnosis. Modern Pathology, 19(8), 1091–100. https://doi.org/10.1038/modpathol.3800620

Caso 5 - Irinotecán + Docetaxel para cáncer gástrico metastásico
Nacida en 02/1981. Con diagnóstico de adenocarcinoma difuso de estómago en 25/11/2016. Se le practica gastrectomia con criterio oncológico en 07/12/2016. Se clasifica como un pT4a pN3a cM0 - Estadío III, G3, R0, con cirugía óptima. Inició quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 28/12/2016. Se inicia Carbo-Capecitabina en 11/03/2017 (por neuropatía periférica grado 3, en el ciclo 3). Se documenta recidiva tumoral en 22/05/2017:

Se discute en extenso. Se explica la naturaleza de la enfermedad, y la gravedad de la misma. De todas maneras, se recomienda proceder con un tratamiento adicional de quimioterapia con intención paliativa. Se recomienda Docetaxel + Irinotecán.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y se ratifica la recomendación del médico tratante - http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/05/20170530juntaastorga.html

Burtness, B., Gibson, M., Egleston, B., Mehra, R., Thomas, L., Sipples, R., … Forastiere, A. A. (2009). Phase II trial of docetaxel-irinotecan combination in advanced esophageal cancer. Annals of Oncology, 20, 1242-1248. https://doi.org/10.1093/annonc/mdn787

Caso 6 - Quimioterapia neoadyuvante en cáncer de mama Her2+
Nacida en 09/1977 - Carcinoma ductal infiltrante de mama grado 3, Ki67: 40%, Receptores hormonales débiles y focales, Her2+ (3+). Diagnosticado en 05/05/2017. Se clasifica como un cT1 (1.7 cm por RM), cN1a (lesión axilar de 2 cm), y cM0. Gama ósea y TAC: negativos para metástasis. Ecocardiografía: fracción de eyección de 60%:

Se recomienda quimioterapia con AC, seguido por paclitaxel + trastuzumab (con probabilidad de que se cambie el esquema después del ASCO), posteriormente, cirugía y radioterapia.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y se ratifica la recomendación del médico tratante - http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/05/20170530juntaastorga.html

Caso 7 - Carcinoma micropapilar invasor de mama
Nacida en 05/1939. Carcinoma ductal infiltrante con componente micropapilar focal de mama derecha. Diagnosticado 29/03/2017. Grado 2, Ki 67%, 10%, Receptores hormonales positivos para estrógeno 100% y para progesterona 100%, Her2 negativo. Se le practica cuadrantectomía guiada por arpón y ganglio centinela en 08/05/2017. Se clasifica como un pT1c (1.7), cN1a(sn), cM0 - Estadío IIA

Propuesta
Considero que se beneficia de radioterapia adyuvante. Posteriormente, se procederá con hormonoterapia adyuvante (tamoxifén, por su osteoporosis). Integrando los elementos como la histología, el estadío, la biología tumorales, y la edad considero que el beneficio potencial de quimioterapia adyuvante sería superado por la toxicidad anticipada por la misma. Por ello no la recomienda. Se le explica que estimo el riesgo de recidiva en aproximadamente 3%.

Discusión en la junta y recomendación
Se presentó en junta multidisciplinaria de decisión en 30/05/2017 para definir terapia adyuvante,. En ésta, el doctor Gabriel Varela (patólogo oncólogo) informa que la variedad micropapilar (o carcinoma ductal infiltrante con componente micropapilar) constituye la variedad más agresiva de carcinoma de mama (Bomeisl, et al), con compromiso temprano locorregional. Con respecto a la quimiosensibilidad, se establece que la quimioterapia basada en antraciclinas no obtuvo respuestas en ninguno de 29 cánceres micropapilares tratados en forma neoadyuvante (Alvarado, et al). El patrón de recidiva tiende a ser locorregional, con compromiso sistémico similar a otros tipos de cáncer (Yu, et al). Se recomienda optimizar el tratamiento locorregional con radioterapia, y considerar vaciamiento ganglionar axilar. Se discutirá con mastología. Con respecto a quimioterapia, conceptúo que no hay claro beneficio de la evidencia con la misma en esta variedad histológica, y por ello no la recomiendo.

Bomeisl, P. E., Thompson, C. L., Harris, L. N., & Gilmore, H. L. (2015). Comparison of Oncotype DX Recurrence Score by Histologic Types of Breast Carcinoma. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 139(12), 1546–1549. https://doi.org/10.5858/arpa.2014-0557-OA

Yu, J. Il, Choi, D. H., Huh, S. J., Cho, E. Y., Kim, K., Chie, E. K., … Park, W. (2015). Differences in Prognostic Factors and Failure Patterns Between Invasive Micropapillary Carcinoma and Carcinoma With Micropapillary Component Versus Invasive Ductal Carcinoma of the Breast: Retrospective Multicenter Case–Control Study (KROG 13-06). Clinical Breast Cancer, 15(5), 353–361.e2. https://doi.org/10.1016/j.clbc.2015.01.008

Alvarado-Cabrero, I., Alderete-Vázquez, G., Quintal-Ramírez, M., Patiño, M., & Ruíz, E. (2009). Incidence of pathologic complete response in women treated with preoperative chemotherapy for locally advanced breast cancer: correlation of histology, hormone receptor status, Her2/Neu, and gross pathologic findings. Annals of Diagnostic Pathology, 13(3), 151–157. https://doi.org/10.1016/j.anndiagpath.2009.02.003

Caso 8 - Radioterapia post mastectomía en N+
Nacida en 07/1960. *Con historia de carcinoma ductal infiltrante T1aN0M0 tratada con cuadrantectomía derecha en 02/2008, radioterapia y tamoxifén. Anexohisterectomía por razones no oncológicas en 2015* Presenta con carcinoma ductal infiltrante grado 2, Ki67: 25%, Receptores de estrógeno 100% positivos, Receptores de progesterona Negativos, Her2 negativo, diagnosticado en biopsia de congelación 20/04/2017. Se le practicó mastectomía radical modificada con ganglio centinela (y mastectomía contralateral), seguida por vaciamiento ganglionar axilar (20/04/2017). Se clasificó como un pT2(m) (Foco mayor de 5 cm, foco menor de 3 cm), pN1mi (1 de 16 ganglios comprometidos), cM0. TAC muestra área en esmerilado en base pulmonar. Gammagrafía ósea negativa.

Se recomienda quimioterapia adyuvante con antraciclinas y taxanos, iniciando con AC. Se presentará en junta para definir si se hará radioterapia, y continuar con hormonoterapia.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y se recomienda proceder con radioterapia al terminar la terapia adyuvante con taxanos.

Caso 9 - Reinducción con Bortezomib en mieloma múltiple
Nacida en 10/1945. Con diagnóstico de mieloma múltiple IgA, estadío IIIB, ISS no claro, tratada con CyBord-D entre 05/08/2014 y 26/06/2015 con VGPR. Se le ofreció trasplante autólogo pero declinó. Con incremento del IgA, asintomática. Con reactivación ósea y renal e IgA establecida en 24/05/2017:

Se discute en extenso. Considero que hay reactivación de su mieloma con CRAB activo. Considero que se debe reiniciar quimioterapia con Bortezomib + Dexametasona + Ibandronato.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y se ratifica la recomendación del médico tratante, con opinión dividida.

Caso 10 - Presentada en junta de 23/05/2017
Nacida en 05/1964. Carcinoma neuroendocrino de páncreas (cola del páncreas) - Inmunohistoquimica: sinaptofisina, cromogranina: positivas en células neoplásicas de estirpe neuroendocrino. Citoqueratina 7 y 19, CA 19.9, cóctel de citoqueratinas: positivos en células neoplásicas de estirpe neuroendocrino y de estirpe epitelial. EMA: positivo en escasos grupos de células neoplásicas de estirpe epitelial. Citoqueratina 20 CD56: Negativo en células neoplásicas. Ki 67: índice de proliferación celular del 40 a 45%. Estadío pT3 pN1 cM0 - Estadío IIB:

Considero que se debe proceder con quimiorradioteraia con cisplatino + etopósido. Se presentará en junta multidisciplinaria de decisión.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 23/05/2017, y se ratifica la recomendación del médico tratante - sólo quimioterapia (no beneficio de la RT).

Participantes
Diego Morán - Oncología clínica
Mauricio Luján - Oncología clínica.
René Pareja - Ginecología oncológica
Gonzalo Ángel - Ginecología oncológica, mastología
Fernando Herazo - Mastología
Claudia Ramírez - Mastología
Tania Lozano - Radiología
Gabriel Varela - Patología oncológica
David Gómez - Radioterapia
Yazmín Borja - Hematología
Mauricio Lema - Hemato-oncología
Rubén Darío Salazar - Hemato-oncología.