miércoles, 28 de septiembre de 2016

20160927 - Polémicas en junta: Si se hizo una citorreducción subóptima en carcinoma de ovario estadío IIIC, se debe realizar una citorreducción de intervalo?

Se presentó una paciente con carcinoma de ovario estadío IIIC que tuvo una cirugía subóptima, se le administró 6 meses de quimioterapia basada en platino, con normalización del marcador tumoral, con buena evolución clínica, pero con persistencia de ascitis e implantes tumorales peritoneales por imágenes. En la discusión se planteó que ya el pronóstico está definido como adverso, y no se beneficia de citorreducción de intervalo:

Un estudio retrospectivo recientemente publicado muestra cómo las pacientes con estadío IIIC a las que se les hace citorreducción quirúrgica inicial tuvieron una supervivencia mediana de 43 meses, comparadas con 33 meses que tuvieron las que se les practicó citorreducción de intervalo (Meyer LA, JCO, 2016, citada). El beneficio en la supervivencia con la cirugía inicial desapareció en estadíos IV. Una debilidad de este estudio es su naturaleza retrospectiva que abre la posibilidad de múltiples sesgos. En cambio, dos estudios prospectivos muestran que los grupos que reciben quimioterapia neoadyuvante no exhiben diferencias con respecto a las que fueron tratadas con citorreducción quirúrgica inicial en desenlaces relevantes como  supervivencia libre de progresión o supervivencia global (CHORUS, EORTC 55971). El porcentaje de citorreducción óptima se aumenta en el grupo de quimioterapia neoadyuvante (desenlace de significancia incierta en este contexto) en 4 estudios (CHORUS, EORTC 55971, SCORPION, JGOG0602). Por ello, las recomendaciones sobre quimioterapia neoadyuvante de la ASCO y GOG recientemente publicadas en el JCO (Wright AA, JCO, 2016) estipulan que se debe realizar citorreducción de intervalo luego de al menos 4 meses de quimioterapia en pacientes con carcinoma de ovario estadíos III y IV que no se consideren candidatas a una citorreducción óptima inicial, y que no muestren progresión durante el tratamiento.

Referencias 
Meyer LA, Cronin AM, Sun CC, et al. Use and Effectiveness of Neoadjuvant Chemotherapy for Treatment of Ovarian Cancer. J Clin Oncol. September 2016:JCO681239. doi:10.1200/JCO.2016.68.1239.

Wright AA, Bohlke K, Armstrong DK, et al. Neoadjuvant Chemotherapy for Newly Diagnosed, Advanced Ovarian Cancer: Society of Gynecologic Oncology and American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2016;34(28):3460-3473. doi:10.1200/JCO.2016.68.6907.


Participantes
Ana Milena Roldán
Mauricio Luján
Diego Morán
René Pareja
Rubén Darío Salazar
Gonzalo Ángel
Mauricio Lema

20160927 - Polémicas en junta: Qué es un cáncer de ovario platino-resistente?

Se presentó una paciente con carcinoma de ovario estadío IIIC que tuvo una cirugía subóptima, se le administró 6 meses de quimioterapia basada en platino, con normalización del marcador tumoral, con buena evolución clínica, pero con persistencia de ascitis e implantes tumorales peritoneales por imágenes. En la discusión se planteó que se trataba de un carcinoma platino-resistente por un asistente a la junta. La posición de oncología clínica era que se definía la resistencia a platino si se documentaba progresión tumoral dentro de los siguientes 6 meses después de TERMINADA la quimioterapia basada en platino.

En Markman (Markman MR, The Oncologist, 2000) se establece:

"Recurrent ovarian cancer (potential platinum-sensitive) is defined as the recurrence of active disease in a patient who has achieved a documented response to initial platinum-based treatment and has been off therapy for an extended period of time. For the purposes of study design and interpretation, the Gynecologic Oncology Group (GOG) has divided “sensitive” from “resistant” disease at six months. 

Resistant ovarian cancer is defined as disease that has responded to initial chemotherapy but demonstrates recurrence within a relatively short period of time following the completion of treatment. Again, GOG has decided that patients with documented recurrence within six months of completing initial therapy should be considered “platinum-resistant.” 

Persistent ovarian cancer is the finding of residual disease in a patient who has completed, and apparently responded to, initial chemotherapy. For example, this would include a microscopic-positive second-look laparotomy in a patient who began chemotherapy with suboptimal or optimal residual disease after initial cytoreductive surgery. However, many patients begin chemotherapy in clinical complete remission after cytoreductive surgery, and persistence of small-volume disease may represent chemotherapy resistance rather than evidence of continued response, contributing to heterogeneity in this population. 

Refractory ovarian cancer occurs in patients who have failed to achieve at least a partial response to therapy. This includes patients with either stable disease or actual disease progression during primary therapy, which occurs in approximately 20% of cases. As might be expected, this group has the lowest response rate to second-line therapy."

Consideraciones similares son presentadas en el artículo más reciente de Slaughter (Slaughter K, Gynecologic Oncology (2016)).

Finalmente, en el protocolo del estudio AURELIA que estudió precisamente este grupo de pacientes, se incluyeron pacientes  con resistencia al platino (platino-resistentes) definidas como aquellas con evidencia de progresión tumoral dentro de los 6 meses siguientes a la última dosis del agente (Pujade_Lauraine, 2014).

Referencias
Markman M, Bookman MA. Second-line treatment of ovarian cancer. Oncologist. 2000;5(1):26-35.              doi:10.1634/THEONCOLOGIST.5-1-26.
Slaughter K, Holman LL, Thomas EL, et al. Primary and acquired platinum-resistance among women with high grade serous ovarian cancer. Gynecol Oncol. 2016;142(2):225-230. doi:10.1016/j.ygyno.2016.05.020.
Pujade-Lauraine E, Hilpert F, Weber B, et al. Bevacizumab combined with chemotherapy for platinum-resistant recurrent ovarian cancer: The AURELIA open-label randomized phase III trial. J Clin Oncol. 2014;32(13):1302-1308. doi:10.1200/JCO.2013.51.4489.


Participantes
Ana Milena Roldán
Mauricio Luján
Diego Morán
René Pareja
Rubén Darío Salazar
Gonzalo Ángel
Mauricio Lema

martes, 27 de septiembre de 2016

20160927_Junta_Astorga


Nacido en 11/1950 - Adenocarcinoma bien diferenciado de recto (a 4 cm del reborde anal) - diagnosticado en 10/03/2016. Se clasificó como un cT4a cN0 cM0 - estadío IIA. Inició quimiorradioterapia con fluoruracilo + folinato de calcio en 19/04/2016. En 30/08/2016 Resección abdominoperineal tipo Miles (Juan Ricardo Márquez). En 06/09/2016 Patología: adenocarcinoma bien diferenciado, con respuesta mínima al tratamiento neoadyuvante, ypT2 ypN1b (2 de 9 ganglios linfáticos resecados): Se recomienda continuar con el tratamiento con FOLFOX adyuvante, que debe ser practicado una vez recuperado de la cirugía, con heridas quirúrgicas no activas

Se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacido en 10/1962. Con diagnóstico de adenocarcinoma de la unión gastroesofágica, tratado con resección con ascenso gástrico en 04/08/2016. Se clasifica como un adenocarcinoma grado 2, pT3 pN3 cM0 - Estadío IIIC, R1 (margen radial comprometido): Se recomienda quimiorradioterapia con esquema de Macdonald.

Se ratifica la recomendación del médico tratante.  

Nacido en 02/1940. Lesión tumoral esternal en paciente con historia de cáncer de próstata en control y con masa tiroidea de naturaleza incierta en 20/10/2016. Regresa en 22/09/2016 luego de esternotomía en 27/11/2014 (Patología 0526): metástasis por carcinoma folicular de tiroides. Posteriormente, resección tiroidea en 09/01/2015 (carcinoma papilar de tiroides, patrón folicular de 6 x 5 cm, Álvaro Sanabria). Se clasificó como pT3 pN0 cM1 - Estadío IVC, Resección R0. Se le hizo ablación con yodo en 07/05/2015. Ahora viene con lesiones nodulares óseas compatible con compromiso secundario lítico por la lesión tumoral primaria, en L4, T10, T8, T12 y L1. Fue evaluado por el ortopedia oncológica quien considera que no hay inestabilidad, Tiroglobulina 44, TSH bien suprimida con levotiroxina. El paciente también tiene cáncer de próstata que fue tratado con radioterapia, y tiene PSA reciente de 0.75. Se discute con ortopedia oncológica que no es candidato a cirugía. Considero que el origen de las metástasis óseas es el cáncer de tiroides. Es paucisintomático. Se analizan las otras alternativas como radioterapia, sorafenib o nueva ablación con yodo radiactivo. Considero que no se ha satisfecho el criterio de refractariedad al yodo. Se remite para nueva yodoablación. Se inicia alendronato.

Se ratifica la recomendación del médico tratante.
 
Nacida en 01/1939, con melanoma mucoso del canal anal, estadío no definido pero tentativamente es un T2 N0 M0 - Estadío I, diagnosticado en 27/04/2016. En 18/07/2016 Resección abdomino perineal: tamaño del tumor de 2 cm, tipo histológico: melanoma maligno, espesor máximo: 0.9 cm, invasión perineural positiva, invasión linfovascular positivo. Bordes de resección: negativos para compromiso neoplásico. Compromiso de 1/3 ganglios. Estadío II/III: "The staging of anal melanoma differs from that of cutaneous melanoma, which is based primarily on thickness in millimeters (Breslow classification). Anal melanoma is staged on a clinical basis, focusing on locoregional and distant spread. Stage I is local disease only, stage II is a local disease with regional lymph nodes, and stage III is distant metastatic disease" (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2780102/).

Se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacida en 08/1940. Carcinoma de colon derecho, tratada con cirugía en 16/08/2016. Grado 1, pT2 pN0 cM0 - Estadío I: Se discute en extenso, y se considera que el tratamiento está terminado. Se recomienda seguimiento en 12 semanas, con antígeno carcinoembrionario. Se remite a Patricia Restrepo para manejo nutricional.Se prescribe betametasona.

Se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacida en 09/1956. Que en presenta en 22/12/2014 con metástasis óseas generalizadas y múltiples pequeñas metástasis pulmonares por carcinoma ductal infiltrante de mama que había sido tratado inicialmente con cuadrantectomía con ganglio centinela en 17/01/2012 (pT1c (1.3 cm) pN0(sn) - grado 1, RH+, Her2-. radioterapia adyuvante, paclitaxel semanal (aparentemente) y anastrozol adyuvante).Tuvo que suspender la radioterapia cervical, por cuadro severo de L'Hermitte. Toleró la radioterapia a fémures, pelvis y columna lumbar. Regresa en 17/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato.  Inicia en fecha: 05/03/2015. Con enfermedad estable en 08/07/2015 y 28/03/2016. Regresa en 27/09/2016 luego de ciclo de quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato. Inicia en fecha: 25/08/2016. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 25. Plaquetas (k/mm3): 24. Calcio (Normal 8-10.5): 9.3. Calcio (Normal 8-10.5): 0.78.  En 12/09/2016 RM de piernas que muestra extenso compromiso óseo en femur, tibia y peroné: Considero que hay evidencia de mieloptisis. Se recomienda biopsia de médula ósea pero la paciente declina. En vista de lo anteiror, la preponderancia de la evidencia indica que hay progresión de la enfermedad. Se recomienda cambiar a quimioterapia, pero la paciente también declina. En virtud de lo anterior, se propone Exemestano + Everolimus (BOLERO2). La paciente acepta. Se le explica claramente que la situación clínica es grave.  Se solicita evaluación por radioterapia.


Se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacida en 02/1951 - Adenocarcinoma de pulmón metastásico a cerebro, 24/02/2016. Se le practicó craneotomía con resección R1 en 24/02/2016, seguida por SBRT. Queda con hemiparesia izquierda residual. Se clasifica como cT1b cN2 cM1b. EGFR silvestre. Inició quimioterapia PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab). Inicia en fecha: 18/04/2016. En 15/07/2016 TAC de tórax abdomen y pelvis contrastada: disminución de la masa en el lóbulo inferior derecho de 20 x 15 mm.  Tuvo fractura de cadera que requirió de cirugía, suspensión de Bevacizumab. Recibió ciclo número 6 en 18/08/2016. En 14/09/2016 PET-CT:  Disminución de la lesión apical del lóbulo inferior derecho de 2.3 cm, no otras lesiones: Considero que ha tenido excelente evolución clínica, y que se puede beneficiar de manejo quirúrgico en el primario, en el contexto de enfermedad oligometastásica. Se discutirá con cirugía de tórax para que considere proceder con la cirugía 

Se ratifica la recomendación del médico tratante.


Participaron
Mónica Ríos, Enfermería oncológica.
Elizabeth Navarrete, Jefe enfermería Clínica Astorga.
León Londoño, Químico farmacéuticoGonzalo Ángel MD, Mastología
Jairo Estrada MD, Mastología.
Fernando Herazo MD, Mastología
Tania Juliana Lozada MD, Radiología.
René Pareja MD, Ginecología oncológica.
Gabriel Varela MD. Patología oncológica
Juan Sebastián Cano MD, Dolor y cuidado paliativo.
Mauricio Luján MD, Oncología clínica.
Milena Roldán MD, Oncología clínica
Yazmín Borja MD, Hematología
Diego Morán MD, Oncología clínica
Mauricio Lema MD, Oncología Clínica y Hematología.
Rubén Darío Salazar MD, Oncología Clínica y Hematología.
Beatriz Preciado MD, Investigación clínica.

martes, 20 de septiembre de 2016

20160920_Junta_Astorga


Nacida en 10/1949. Con diagnóstico de carcioma ductal infiltrante, grado 2, RE 100% RP 100% Ki 67 7%, Her 2 neu (negativo). Se establece el diagnóstico en 23/08/2016. Se le practica cuadrantectomía con ganglio centinela en 02/09/2016. Se clasificó como un pT2 (2.5 cm) pN0(sn) cM0 - Se clasifica como estadío IIA: Se recomienda proceder con prueba genómica de recurrencia de 21 genes para establecer si es tributaria o no a quimioterapia adyuvante. Se debe realizar mientras se practica la radioterapia.

Se ratifica la recomendación del médico tratante en junta multidisciplinaria.
 
Nacido en 07/1956. Melanoma cutáneo en artejo grueso izquierdo diagnosticado en 09/2015, resección local amplia en 04/2016. Recidiva local con metástasis en tránsito en pierna. Se le practica amputación por debajo del cóndilo. Se clasifica como un ycT4 ycN2c ycM0 - Estadío ypIIIC (pendiente la patología oficial): Se recomienda interferón adyuvante.

Se ratifica la recomendación del médico tratante en junta multidisciplinaria.

Nacida en 07/1965. Carcinoma ductal infiltrante grado 3, Ki 67: 25%, Receptores de estrógeno fuertemente positivos, receptores de progesterona focalmente positivos, Her2 negativo. Fecha de diagnóstico 08/07/2016. Se practica mastectomía subcutánea con preservación del complejo areola pezón, vaciamiento ganglionar. Se clasifica como un pT2 (2.6 cm) pN1(mi) (metástasis en 1 ganglio linfático de 0.2 cm) cN0 - Estadío IIB: Se recomienda quimioterapia adyuvante con antraciclinas y taxanos, seguida por radioterapia, seguida por hormonoterapia.

Se ratifica la recomendación del médico tratante en junta multidisciplinaria.

Nacida en 12/1963. Con carcinoma de mama - multifocal - con receptores hormonales positivos - ganglios negativos. pT3 pN0 cM0 - IIb - RSS 26 (17%), RH+, Ki67+. Inició CMF adyuvante (oncotype con riesgo intermedio) en 17/12/2013. Recibe 4 ciclos de quimioterapia cmf, con recidiva local resecada en 07/04/2014, R1. Terminó radioterapia en 07/2014. Se recomienda quimioterapia con antraciclina y taxano, pero declina. Con recidiva axilar derecha, resecada. Con recidiva poliostótica, mediastinal y hepática (de bajo volumen) en 18/07/2016: Se discute en extenso. Además manejo con FULVESTRANT + IBANDRONATO (en 16/08/2016). Estuvo hospitalizada en la Clínica las Américas por derrame pleural con dificultad respiratoria. Se le drenó 1200 mL de líquido pleural. El Dr. Carlos Saldarriaga conceptúa que hay extenso comprimiso pleural. Se recomienda proceder con Paclitaxel + Ibandronato, para ser iniciada en forma rápida, por crisis visceral.

Se ratifica la recomendación del médico tratante en junta multidisciplinaria.

Nacida en 10/1952. Tumor maligno de la mama , invasor , carcinoma lobulillar , grado 1 , T2 , N0 , M0 , invasión linfovascular: 0 , invasión perineural: 0 , estadío 2A, receptores de estrógenos positivos, receptores de progesterona positivos, Her2 negativo, fecha diagnóstico (día/mes/año): 23/09/2008. Inició cmf en 04/12/2008. Se inició tamoxifén en 12/08/2009. Carcinoma neuroendocrino de alto grado (ck+, ck7+, sinaptofisina+, cromogranina+) con extenso compromiso tumoral en pleura, mediastino, metástasis pulmonares, hepáticas y óseas (02/02/2015). Inició cisplatino + etopósido (EP) en 16/02/2015. Estabilidad después del ciclo 4 en 05/05/2015. En radioterapia cranial profiláctica que termina en 08/07/2015. Con progresión documentada en 07/09/2015. Inició carboplatino en 10/10/2015, complicado por pneumonía, trombocitopenias, grado 4, al segundo ciclo. Inició Paclitaxel (+Ibandronato) en 10/02/2016. En 05/09/2016 TAC de tórax abdomen y pevlis contrastado: compromiso metastásico óseo, hepático, esplénico, suprarrenal y carcinomatosis. Trombosis crónica de la femoral izquierda, hidroureteronefrosis derecha de reciente aparición, carcinomatosis. Incremento de lesiones hepáticas: Se discute en extenso. Se recomienda proceder con Gemcitabina por progresión, se continúa con ibandronato, se remite a urología, y se inicia anticoagulación con enoxaparina.

Se ratifica la recomendación del médico tratante en junta multidisciplinaria.

Nacido en 07/1979. Diagnóstico de plasmocitoma solitario de húmero derecho en 10/2015. No se realizó tratamiento. Se le practica resección de masa humeral derecha en 18/08/2016 para paliación. Se le repiten estudios de extensión que muestra un mieloma múltiple gG kappa activo ISS 3 (Plasmocitos en médula ósea: 10%, Anemia, disfunción renal (cr eatinina 2.6), albúmina 3.1, B2 microgloublina 6,55): Se recomienda quimioterapia con CyBorD (Ciclofosfamida + Bortezomib + Dexametasona), con variación de prednisona en vez de dexametasona, más bisfosfonato (ibandronato sin ajuste de dosis por depuración de creatinina de 46 ml/min). Posteriormente, se recomienda proceder con autotrasplante de médula ósea.

Se ratifica la recomendación del médico tratante en junta multidisciplinaria.

Nacida en 12/1948 *Hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, hipotiroidismo* con tumor periampular duodenal de 1.7 cm, compromiso ganglionar regional, y metástasis irresecables en el hígado. Se le practica CPRE con stent y biopsia en 19/08/2016. La patología muestra un tumor maligno de células pequeñas, pendiente la inmunohistoquímica. Paciente con desempeño ECOG 1. Clasificación tentativa de cT2 cN1 cM1 - Estadío IV (asumiendo que se trata de un D-NET periampular agresivo): Se discute en extenso Se considera que puede tratarse de un tumor neuroendocrino periampular (D-NET), que puede ser un carcinoma de células pequeñas - incluso. Puede también ser un carcinoma periampular. Sólo la inmunohistoquímica nos puede clarificar esta información. Es esencial practicarla porque sin saber su diagnóstico definitivo no se puede proceder con tratamiento específico. Se ordena, además medición de cromogranina, 5-HIAA en orina de 24 horas, así como dosificación de Ca 19.9. Se evaluará con los resultados. Se aclaran dudas.

Se ratifica la recomendación del médico tratante en junta multidisciplinaria.

Nacida en 09/1944. Con carcinoma infiltrante de 1 cm, papilar en 0.8 cm, y componente ductal 0.5 mm, grado 1, luminal A, pT1b pN0(sn) cM0 - Estadío IA, tratada con cuadrantectomía, seguida por mastectomía bilateral. Diagnosticado en 23/05/2016. La cirugía fue en 26/06/2016: Considero que el componente papilar principal, así como un componente ductal de 5 mm lo hacen de extraordinario bajo riesgo, y por ello no se recomienda practicar prueba genómica de recurrencia. Considero que el riesgo de recidiva tumoral está en el orden de 1-2%, así que no es bajable sustacialmente con quimioterapia. Se recomienda tratamiento hormonal con hormonoterapia. Se recomiendan 5 años con anastrozol. Se discuten los efectos secundarios como síntomas vasomotores, dolores osteoarticulares, osteoporosis y dislipidemia. La paciente acepta el tratamiento, se aclaran dudas. Tampoco se recomienda radioterapia.

Se ratifica la recomendación del médico tratante en junta multidisciplinaria.

Nacida en 01/941. Con mieloma múltiple ISS 1, diagnosticado en 11/08/2009. Tratada inicialmente con Ciclofosfamida + Talidomida + Dexametasona hsta 10/2009. Se le practicó Bortezomib + Prednisona x2 meses, suspendida por neuropatía periférica (combinación Bortezomib + Talidomida?). Inició Lenalidomida + Prednisona en 02/2010, con respuesta tipo VGPR. En 06/09/2016 PET-CT: con aparición de nuevas lesiones líticas en calota y en huesos, correspondientes a reactivación de su mieloma: Se recomienda volver a usar el Bortezimib, con cautela por su historia de neuropatía periférica. Se considera que la primera neuropatía periférica fue posiblemente por la cercanía con la Talidomida. Se discuten los efectos secundarios potenciales y la paciente y su acompañante aceptan. Se iniciara en 10/2016.

Se ratifica la recomendación del médico tratante en junta multidisciplinaria.

Nacida 01/1941. A quien se le practicó lobectomía inferior izquierda por un adenocarcinoma moderadamente diferenciado en 05/01/2012 pT3 pN0 cM0 estadío IIB. Inició cisplatino + pemetrexed en 23/01/2012. Terminó en 23/05/2012. Recaída documentada en 26/03/2013 - pleura y tejidos blandos. Inició carboplatino + paclitaxel + bevacizumab (cpb) en 19/04/2013. Con respuesta completa en 15/07/2013. Recibe por vez primera bevacizumab de mantenimiento en 02/09/2013 sin progresión en 20/10/2013. Negativa para mutación del egfr. Sin evidencia. Sin progresión hasta 26/05/2015. Terminó radioterapia en 07/2015 (a parrlla costal izquierda). Con progresión en parrilla costal y pulmón, muy sintomática. Se le practicó resección de tumor costal izquierdo en 13/04/2016. Inició pemetrexed + ibandronato en 11/05/2016: En 24/06/2016 TAC de tórax contrastado que muestra incremento en el número y tamaño de las lesiones pulmonares metastásicas. Nivolumab disponible en 13/09/2016: Se ordena Nivolumab. ÚItimo Pemetrexed en 23/08/2016: Se discute en extenso. Se recomienda proceder con Nivolumab (+ Ibandronato). Se explican los efectos secundarios que incluyen la fatiga, diarrea, inflamaciones de órganos como tiroides, pneumonitis. Se recomienda evaluación por la Clínica del Dolor.

Se ratifica la recomendación del médico tratante en junta multidisciplinaria.

Nacida en 01/1940. Carcinoma ductal infitlrante (02/06/2016), grado 2, Her2 negativo, RH+ (100% para estrógeno, 85% para progesterona), Ki67: 15%, cT1c (1.2 cm), cN0. En TAC: nódulos parenquimatosos pulmonares sugestivos de metástasis. Se le practicó mastectomía radical modificado en 18/08/2016: carcinoma ductal infiltrante grado 2, de 1.5 cm, bordes libres, sin invasión perineural y linfática, No compromiso ganglionar axilar en 18 ganglios. pT1c pN0 cM0 - Estadío IA: Se le menciona la posibilidad de prueba genómica de recurrencia con miras a definir si es tributaria a quimioterapia. La paciente claramente indica que NO va a recibir qimioterapia independientemente de los resultados. Se recomienda terapia adyuvante por 10 años con tamoxifén (no se elige inhibidor de aromatasa porque hay osteoporosis). Se discuten los efectos secundarios.

Se ratifica la recomendación del médico tratante en junta multidisciplinaria.

Nacida en 08/1958 *Hipertensión arterial* Carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado de pulmón, diagnósticado en lobectomía superior derecha y vaciamiento ganglionar mediastinal, practicada en 12/04/2016. Se clasifica como un pT3 (8 cm, extensión a pleura parietal), pN0 (0 de 7 ganglios), Estadío IIB, R0. Inició quimioterapia con Cisplatino Vinorelbina en 13/05/2016. Tuvo accidente cerebrovascular con hemiplejía en 06/06/2016. Se suspendió el tratamiento. Se resecó lesión tumoral en parrilla costal derecha correspondiente a recidiva por carcinoma escamocelular. PET CT en 05/09/2016 que muestra recidiva pleural, parrilla costal y mediastinal: Se explica que la inmunoterapia no está disponible. Se habla con la Dra. Alicia Quiroga quien me informa que el protocolo abierto para segunda línea con avelumab excluye accidentes cerebrovasculares en los últimos 6 meses. Por ello no es candidata. Se solicitará uso compasional de nivolumab, pero este trámite usualmente toma unos 5 meses ante el INVIMA según mi experiencia previa. Por lo tanto, se requiere de quimioterapia puente con Carboplatino + Gemcitabina. Se discuten los efectos secundarios que incluyen mielosupresión, astenia, náuseas y vómito, debilidad, trombocitopenia. Todos los involucrados están de acuerdo.

Se ratifica la recomendación del médico tratante en junta multidisciplinaria.

Participaron
Mónica Ríos, Enfermería oncológica.
Elizabeth Navarrete, Jefe enfermería Clínica Astorga.

León Londoño, Químico farmacéutico
Claudia Ramírez MD, Mastología
Jairo Estrada MD, Mastología.
Fernando Herazo MD, Mastología
Tania Juliana Lozada MD, Radiología.
René Pareja MD, Ginecología oncológica.
Gabriel Varela MD. Patología oncológica
Juan Sebastián Cano MD, Dolor y cuidado paliativo.
Mauricio Luján MD, Oncología clínica.
Milena Roldán MD, Oncología clínica
Yazmín Borja MD, Hematología
Diego Morán MD, Oncología clínica
Mauricio Lema MD, Oncología Clínica y Hematología.
Rubén Darío Salazar MD, Oncología Clínica y Hematología.
Alicia Henao MD, Oncología Clínica y Hematología.

martes, 6 de septiembre de 2016

20160906_Junta_Astorga



Mujer que a sus 72 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma de colon derecho bien diferenciado, por una obstrucción intestinal que requirió hemicolectomía derecha en 30/04/2015. Se clasifica como un pT4a pN0 (0 de 18) cM0 - estadío IIB. Factores de riesgo: obstrucción intestinal, invasión vascular y linfática positiva:. Inició quimioterapia con Esquema de Roswell Park (fluoruracilo + folinato de calcio) en 24/06/2015. Terminó tratamiento en 17/12/2015. En 07/07/2016 Hepatectomía de los segmentos V, VI, VII, VIII y colecistectomía. Resección R0. Se establece mutación del KRAS en el exón 3, codón 61: Se recomienda proceder con quimioterapia fluoruracilo + folinato de calcio por 6 meses.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación de médico tratante.

Nacida en 11/1935. Citorreducción quirúrgica óptima por un carcinoma de ovario (tumor mixto mulleriano) en 13/08/2015, FIGO IIb. Tratada con quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel que inició en 23/11/2015 y terminó en 03/06/2016, complicada por neuropatía periférica grado 3 por paclitaxel que obligó a suspender la quimioterapia en el 5to ciclo. El tratamiento fue realizado en otra institución. Progresión documentada por imágenes en PET-CT en 28/07/2016, en paciente con excelente desempeño. No se le ofreció tratamiento, busca segunda opinión: Considero que esta paciente tiene un carcinoma de ovario platino-sensible que no es candidata a citorreducción óptima, por las imágenes (en la Clínica VIDA). Yo no estoy tan seguro de que no sea tributaria a cirugía. En cualquier caso, tributaria o no, la paciente tiene muy buen desempeño. Considero que puede ser tributaria a quimioterapia con Doxorrubicina liposomal + Bevacizumab basados en los resultados del estudio AURELIA que mostró una esencial duplicación de la supervivencia libre de progresión en este grupo de pacientes tratadas con el antiangiogénico.

En junta multidisciplinaria se analiza la situación, y no se recomienda manejo como un tumor epitelial sino como un sarcoma. Por lo tanto, no se recomienda Bevacizumab, ya que los tumores no epiteliales como el tumor mixto mulleriano fueron excluidos explícitamente del estudio AURELIA mencionado (no es un carcinoma epitelial de ovario). Se debe analizar la posibilidad de posible cirugía por ginecología oncológica. El doctor René Pareja conceptúa que puede ser evaluada con miras a esta posibilidad.

Nacido en 01/1955. Se le practica una prostatectomía radical en 26/08/2013 por un adenocarcinoma de próstata gleason 4 + 4, con psa preoperatorio de 39. Se clasifica como un pT3b pN1 cM0 - estadío IV. Terminó radioterapia en 21/02/2014, en bloqueo androgénico combinado adyuvante. Con progresión de su psa. Con metástasis en hombro derecho e ilíaco derecho (óseas) establecida en 15/10/2014. Terminó radioterapia a escápula en 12/11/2014 con buena respuesta. Irradiación por progresión en cresta ilíaca en 03/2015. Con incremento el psa a 6.8 en 04/2015, se inicia abiraterona en 04/2015. Recibió radioterapia en 09/02/2016 (escápula derecha). En 05/09/2016 luego de terminada la radioterapia en fémur y vértebra lumbar que terminó en 07/07/2016. Antígeno específico de próstata: 59, cretinina de 0.78, en 02/09/2016: progresión ósea en esqueleto axial y apendicular, con metástsis hepáticas (al menos 4): Se requiere iniciar quimioterapia con Docetaxel + Prednisona + Denosumab.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación de médico tratante.

Nacida en 10/1966. Carcinoma ductal infiltrante grado 3, RH+ (Estrógeno 100%, Progesterona 70%), Her2 negativo, Ki67: 35%. Diagnóstico: 14/04/2016. Cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar en 26/05/2016. Con márgenes comprometidos en el componente in-situ, y márgenes estrechos en el componente invasor. Ganglio centinela positivo para un ganglio con metástasis de 0.6 cm. Mastectomía con vaciamiento ganglionar axilar en 18/08/2016 (y mastectomía contralateral derecha): resección R0. Se clasifica como un pT1b(m) (foco mayor de 0.8 cm) pN1 (1/18 ganglios), cM0 - Estadío Ib: Se recomienda quimioterapia adyuvante con antraciclinas, taxanos, cirugia, radioterapia, hormonoterapia.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación de médico tratante.

Nacido en 10/1960 - Antecedente de cáncer de cabeza y cuello tratado con quimiorradioterapia. Ahora con carcinoma urotelilal de vejiga, multifocal, alto grado, diagnosticado en 25/01/2016. Se le practicó cistoprostatectomía con vaciamiento ganglionar regional (exenteración pélvica masculina) en 24/04/2016: pT4a pN0 (0 de 30), con compromiso de próstata, R0 - Estadío III. En seguimiento, se evidencia compromiso tumoral en uretra membranosa (17/08/2016): Está pendiente la uretrectomía radical para llevar al paciente a R0. Se debe iniciar tratamiento adyuvante una vez recuperado de esta cirugía. No se considera que sea candidato a cisplatino pues ya recibió 300 mg/m2 hace 10 años, y quedó con creatinina limítrofe. Por lo anterior, se recomienda practicar quimioterapia con carboplatino + gemcitabina, como se realiza en diversos centros internacionales (Pouessel D, Clin Genitourin Cancer. 2016 Jul 21. pii: S1558-7673(16)30213-0).

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación de médico tratante.

Nacida en 05/1946. *Con historia de cáncer de mama en 2006, tratada con cirugia y hormonoterapia con tamoxifén hasta 2011, resuelto* Con carcinoma escamocelular de piel, arco supraciliar derecho desde 03/2013. Resección en 06/05//2016. Compromiso de la región superointerna septal de la órbita derecha, en contacto con músculo recto superior, extensión al tejido adiposo palpebral y frontal, de 2.2 cm, márgenes positivos, invasión perineural positiva. Se clasifica como un pT4 cN0 cM0 - Estadío IV, Alto riesgo, R1. Recidiva por imágenes de piel frontal derecha con infiltración del canto interno en 31/08/2016: Se discute con el radioterapia quien propone practicar quimiorradioterapia externa hasta la dosis de tolerancia del ojo (4500 cGy), seguido por electrones para el párpado, seguido por radiocirugía para los elementos más profundos. Se considera que no es candidata para cisplatino de altas dosis. Se recomienda quimiorradioterapia con carboplatino + paclitaxel (Suntharalingam, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Apr 1;47(1):49-56).

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación de médico tratante.
 
Nacida en 10/1960 (premenopáusica) - Carcinoma ductal infiltrante grado 3, RH+ (Estrógeno 80%, Progesterona 100%), Ki67: 60%, Her2 negativo. Se clasifica como un cT3 (60 mm) cN2 cM0 - Estadío IIIA BACAF axilar positivo para compromiso ganglionar axilar. Diagnóstico en 28/07/2016: Se recomienda quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas, taxanos, cirugia, radioterapia, posible quimioterapia adyuvante, hormonoterapia.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación de médico tratante.

Nacida en 05/1950. Con colangiocarcinoma hiliar Bismuth Corlette IIIB-IV por imágenes, detectado el 30/03/2016, CA19-9 marcadamente elevado, estadio IVB dado por cT2a cN2 cM0 según reporte de adenopatia hiliar renal izquierda en TAC, debutó con estenosis de via biliar que se resolvió con stent biliar el 30/03/2016. Inició con Cisplatino + Gemcitabina en 14/05/2016, hasta el 22/07/2016. En 16/08/2016 Colangiorresonancia magnética contrastada: masa que involucra el lóbulo hepático izqierdo de 6 cm, en contacto con la vena hepática media y estructuras vasculares izquierdas, no lesiones focales hepáticas. Ca 19.9: 1775 (Progresión): Se recomienda proceder con quimioterapia con fluoruracilo + folinato de calcio.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación de médico tratante.

Nacida en 08/1953. Anticoagulación crónica por valvulopatías mecánicas (aórtica y mitral, 2010). Con adenocarcinoma de páncreas bien diferenciado, diagnosticado en 17/08/2016. Se le insertó stent biliar, y se establece que es un cT4 cN0 cM0 - Estadío III, no resecable por compromiso de la vena mesentérica superior: Se recomienda quimioterapia con FOLFIRINOX con miras a reducción de tamaño, y considerar cirugía si se vuelve resecable. Se recomienda proceder con PET-CT para terminar la estadificación (basados en el estudio PET-PANC - Ghaneh P, J Clin Oncol 34, 2016 (suppl; abstr 4008)). El estudio en el que se basa es el PRODIGE (Conroy T, NEJM, 2011).

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación de médico tratante.
 
47M - HL(Nodular Sclerosis) - IIIB, S (Cervical /Axilar / Mediastinal / Paraórtica/Inguinal, Bulky en Mediastino) - IPI 3/7 (Albúmina / Masculino / >45a)- 13/11/2015. Con inicio de ABVD en 09/12/2015. Con respuesta parcial buena (eje corto de 16 mm) en 23/03/2016. Recibió la última infusión del ciclo 8 (infusión 16) en 21/07/2016. En 18/08/2016 PET-CT: adenopatías infradiafragmáticas con SUVmax de 14.9: en precava, paraaórtica izquierda, cadena ilíac común izquierda y cadena ilíaca externa izquierda de 13 x 22, 18 x 21, 13 x 22, 16 x 24 mm, respectivamente: Se explica que hay que hacer biopsia porque el comportamiento es atípico. Se estipula que si hay recidiva, se procederá con quimioterapia de rescate (ESHAP, DHAP o ICE), seguido por autotrasplante de médula ósea.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación de médico tratante.

Nacida en 07/1940. Con diagnóstico de smoldering mieloma en tratamiento con lenalidomida (10 mg qd x21/28) + dexametasona (dosis bajas de ambas 40 mg semanal + Ácido zoledrónico) desde 25/12/2015 hasta 06/2016 (en forma extrainstitucional): Considero que la última médula ósea no nos habla de activación de su mieloma. Los parámetros hematológicos son satisfactorios. Se requiere establecer si la naturaleza del dolor es de origen tumoral que se podría establecer con un PET-CT, pues el PET muestra incremento de actividad en los sitios afectados. Se recomienda evaluación por la clínica del dolor; así como evaluación por ortopedia oncológica con el Dr. Juan David Valencia. Sugiero reiniciar la lenalidomida, dexametasona y ácido zoledrónico una vez practicado el PET.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación de médico tratante.

Se presentaron también los pacientes asignados para la junta en 30/08/2016.

Se presentaron también los pacientes asignados para la junta en 23/08/2016.

Participaron
Mónica Ríos, Enfermería oncológica.
Elizabeth Navarrete, Jefe enfermería Clínica Astorga.

León Londoño, Químico farmacéutico
Claudia Ramírez MD, Mastología
Jairo Estrada MD, Mastología.
Fernando Herazo MD, Mastología
René Pareja MD, Ginecología oncológica.
Gabriel Varela MD. Patología oncológica
Juan Sebastián Cano MD, Dolor y cuidado paliativo.
Mauricio Luján MD, Oncología clínica.
Yazmín Borja MD, Hematología
Diego Morán MD, Oncología clínica
Mauricio Lema MD, Oncología Clínica y Hematología.
Rubén Darío Salazar MD, Oncología Clínica y Hematología.
Alicia Henao MD, Oncología Clínica y Hematología.