jueves, 30 de noviembre de 2006

Caso 2006-01: Fulvestrant en cáncer de mama refractario a anastrozol

Resumen ejecutivo: Mujer de 54 años postmenopáusica, con cáncer de mama metastásico hormonosensible que ha progresado a quimioterapia con antraciclinas, tamoxifén y anastrozol. Con metástasis óseas nuevas y buen desempeño. Se le recomienda fulvestrant.

Pregunta
La aseguradora solicita staff para establecer si el fulvestrant es la recomendación apropiada.

Caso clínico
Paciente de sexo femenino, que tiene 54 años al momento de mi primera evaluación, sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 28/12/2005. Paciente que inició tratamiento con otro oncólogo en 08/10/2004 con lesiones líticas gammagráficamente documentadas. Se le encuentra una masa en la mama izquierda de 7 cm y se le practicó el diagnóstico de carcinoma de mama derecho. Receptores hormonales POSITIVOS para estrógenos y progestágenos. Se le inicia quimioterapia con FAC x6 ciclos con respuesta parcial. Se le practica mastectomía radical modificada encontrando carcinoma ductal infiltrante con 8 de 18 ganglios linfáticos afectados: T3N2M1. Posteriormente se le practica radioterapia a parrilla costal izquierda y drenaje supraclavicular entre 30/08/2005 y 12/09/2005 con Dosis total: 5000 cGy. También se le practicó radioterapia al hombro derecho entre 30/08/2005 - 12/09/2005 (Dosis total 3000 cGy). Aparentemente también recibió radioterapia en 12/2004 a la pelvis pero la paciente no la recuerda. La paciente recibe varios ciclos de quimioterapia con zoledronato más tamoxifen con progresión documentada de su enfermedad. En 20/12/2005 RM de columna cervical, dorsal y lumbar: evidencia de compromiso múltiple cervical, dorsal, lumbar, lesiones de aspecto infiltrativo tumoral corporal con extenso compromiso tumoral en columna lumbar baja. Se inicia tratamiento con anastrozol. Se recomienda radioterapia para manejo del área lumbosacra. Se le practica terapia con zoledronato el 07/01/2006 y se continúa con el anastrozol. Terminó la radioterapia a región lumbar el 19/04/2006. En 09/2006 con dolor severo en la cadera izquierda. En 19/10/2006 Rayos X de cadera izquierda: Imágenes de lesiones permeativas de aspecto lítico mayor en la cadera izquierda, nuevas. La paciente es sintomática pero ambulatoria. El examen físico sólo muestra los estigmas del tratamiento recibido.

Sustentación por el médico tratante
Para mujeres que son candidatas a anastrozol y este medicamento les ha fallado con progresión sintomática se debe utilizar otra estrategia. El fulvestrant es un medicamento cuya indicación es precisamente la de esta paciente (FDA, Invima) pues se han documentado respuestas objetivas luego de anastrazol en 19% y un beneficio clínico (definido como más de 24 semanas de al menos enfermedad estable) en aproximadamente el 40% de las pacientes (1, 2)

Recomendación de la Junta
Se analiza cuidadosamente la historia clínica, así como la evidencia científica sobre el uso del fulvestrant en pacientes con cáncer de mama metastásico. Se analiza la posibilidad de quimioterapia, radioterapia, cirugía ortopédica y terapia con exemestano. Se conceptúa que el uso del ácido zoledrónico es apropiado. La recomendación del staff es proceder con la terapia propuesta con el Fulvestrant hasta progresión de su enfermedad. La recomendación no es unánime pues uno de los participantes recomendaría continuar con exemestane. El nivel de evidencia para el Fulvestrant y el Exemestane es el mismo para ambas medicaciones. La decisión de recomendar Fulvestrant pivotea sobre el hecho de que es un medicamento eficaz en esta indicación y que su uso no disminuye sustancialmente las probabilidades de respuesta al exemestane en el futuro como ha sido evidenciado en series y en estudios no aleatorizados.



Referencias
1. Steger GG, Bartsch R, Wenzel C, et al. Fulvestrant ('Faslodex') in pre-treated patients with advanced breast cancer: a single-centre experience. Eur J Cancer. 2005 Nov;41(17):2655-61 PMID: 16230005.

En este estudio de 126 mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico refractarias a inhibidor de aromatasa se administró Fulvestrant y se encontró una respuesta parcial en 12 pacientes y enfermedad estable por más de 6 meses en 43 pacientes, lo que constituye un beneficio clínico del 43%. El tratamiento fue bien tolerado. Los autores concluyen que el fulvestrant es un tratamiento bien tolerado y eficaz contra el cáncer de mama que ha progresado después de terapia con otros agentes.

2. Ingle JN, Suman VJ, Rowland KM, et al. Fulvestrant in Women With Advanced Breast Cancer After Progression on Prior Aromatase Inhibitor Therapy: North Central Cancer Treatment Group Trial N0032. J Clin Oncol 2006 24: 1052-1056 PMID: 16505423.

En este estudio de 80 mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico refractarias a inhibidor de aromatasa se administró Fulvestrant y se encontró una respuesta parcial en 11 pacientes y enfermedad estable por más de 6 meses en 16 pacientes adicionales, lo que constituye un beneficio clínico del 35% con una supervivencia mediana de 20 meses. El tratamiento fue bien tolerado. Los autores concluyen que el fulvestrant es un tratamiento bien tolerado y eficaz contra el cáncer de mama que ha progresado después de terapia con inhibidores de aromatasa de tercera generación.

3. Bonneterre J, Thürlimann B, Robertson JF et al. Anastrozole versus tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer in 668 postmenopausal women: results of the Tamoxifen or Arimidex Randomized Group Efficacy and Tolerability study. J Clin Oncol 2000;18:3748–3757.

4. Nabholtz JM, Buzdar A, Pollak M et al. Anastrozole is superior to tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer in postmenopausal women: results of a North American multicenter randomized trial. Arimidex Study Group. J Clin Oncol 2000,18:3758–3767.

5. Bonneterre J, Buzdar A, Nabholtz JM et al. Anastrozole is superior to tamoxifen as first-line therapy in hormone receptor positive advanced breast carcinoma. Cancer 2001;92:2247–2258.

6. Mouridsen H, Gershanovich M, Sun Y et al. Superior efficacy of letrozole versus tamoxifen as first-line therapy for postmenopausal women with advanced breast cancer: results of a phase III study of the International Letrozole Breast Cancer Group. J Clin Oncol 2001;19:2596–2606.

7. Paridaens R, Therasse P, Dirix L et al. First line hormonal treatment for metastatic breast cancer with exemestane or tamoxifen in postmenopausal patients—a randomized phase III trial of the EORTC group. Proc Am Soc Clin Oncol 2004

8. Lønning PE, Bajetta E, Murray R et al. Activity of exemestane in metastatic breast cancer after failure of nonsteroidal aromatase inhibitors: a phase II trial. J Clin Oncol 2000;18:2234–2244

9. Gradishar, WJ. Tamoxifen--What Next? Oncologist 2004 9: 378-384. Una revisión relativamente reciente sobre el manejo del cáncer de mama metastásico después de la era del tamoxifen.

10. Howell A, Robertson JF, Abram P, et al. Comparison of fulvestrant versus tamoxifen for the treatment of advanced breast cancer in postmenopausal women previously untreated with endocrine therapy: a multinational, double-blind, randomized trial. J Clin Oncol. 2004 May 1;22(9):1605-13 PMID: 15117982. Se aleatorizaron 587 pacientes postmenopáusicas con carcinoma de mama avanzado no tratado, hormonosensibles (o con receptores hormonales desconocidos) en dos grupos: unas recibieron tamoxifen y las otras recibieron fulvestrant. La respuesta global fue esencialmente igual en ambos grupos, aproximadamente 33%. El tiempo libre de progresión fue también esencialmente igual en ambos grupos de 8 meses. Se concluye que el fulvestrant exhibe una eficacia similar al tamoxifén en este grupo de pacientes.

11. Robertson JFR, Osborne CK, Howell A, et al. Fulvestrant versus anastrozole for the treatment of advanced breast carcinoma in postmenopausal women. Cancer 2003; 98(2): 229-238.2003 PMID: 12872340. En 851 pacientes con cáncer de mama metastásico que progresaron a terapia endocrina previa se demostró que el fulvestrant es al menos tan eficaz como el anastrozol con una respuesta global de 19.2% comparado con 16.5%, respectivamente. La duración de la respuesta fue también mayor en el grupo que recibió fulvestrant (16.7 meses para el fulvestrant y 13.7 meses para el anastrozol).

12. Cheung KL, Robertson JF, Scott N et al. Endocrine response after prior treatment with fulvestrant (‘Faslodex’) in postmenopausal women with advanced breast cancer. Eur J Cancer 2002;38(suppl):S98.

13. Vergote I, Robertson JF, Kleeberg U et al. Postmenopausal women who progress on fulvestrant (‘Faslodex’) remain sensitive to further endocrine therapy. Breast Cancer Res Treat 2003;79:207–211.

14. Howell A, Robertson JF. Sensitivity to endocrine therapy is maintained in both fulvestrant- and tamoxifen-treated postmenopausal women with advanced breast cancer. Poster presented at the European Society for Clinical Oncology Congress (ESMO), Nice, France, 18–22 October, 2002. Se puede considerar el uso de fulvestrant en primera línea metastásica porque los AIs retienen eficacia luego de este medicamento independientemente si hay respuesta o no

15. Gennatas C, Michalaki V, Carvounis E. Third-line hormonal treatment with exemestane in postmenopausal patients with advanced breast cancer progressing on letrozole or anastrozole. A phase II trial conducted by the Hellenic Group of Oncology (HELGO). Tumori. 2006 Jan-Feb;92(1):13-7.

16. Jones S, Vogel C, Arkhipov A. Multicenter, phase II trial of exemestane as third-line hormonal therapy of postmenopausal women with metastatic breast cancer. Aromasin Study Group. J Clin Oncol. 1999 Nov;17(11):3418-25.

17. Thurlimann B, Paridaens R, Serin D. Third-line hormonal treatment with exemestane in postmenopausal patients with advanced breast cancer progressing on aminoglutethimide: a phase II multicentre multinational study. Exemestane Study Group. Eur J Cancer. 1997 Oct;33(11):1767-73.

18. Bertelli G, Garrone O, Merlano M. Sequential treatment with exemestane and non-steroidal aromatase inhibitors in advanced breast cancer. Oncology. 2005;69(6):471-7.

19. von Minckwitz G. Evidence-based treatment of metastatic breast cancer - 2006 recommendations by the AGO Breast Commission. Eur J Cancer. 2006 Nov;42(17):2897-2908.

Participantes: Andrés Ávila Garavito, Alicia María Henao Uribe, Mauricio Luján Piedrahita, Rubén Darío Salazar Corcho, Fernando Herazo Maya y Mauricio Lema Medina.

Elaboración del reporte
: Mauricio Lema Medina