Consideración de radioterapia por falla bioquímica en cáncer de próstata estadío IV (N1)
1. Nacido en 11/1964. Con adenocarcinoma de próstata, Gleason 9, diagnosticado 31/07/2014. Se le inició leuprolide y abiraterona (en un clínical trial en el MDACC). Se le practicó prostatectomía radical en 10/03/2015. pT3b N1 (4 de 33 ganglios) cMo - IV. Recurrencia química en 12/2015: Leuprolide + bicalutamida hasta 11/2017. Re-recurrencia química en 02/2017: inició bicalutamida + leuprolide. Busca segunda opinión, y se le inició leuprolide en 07/06/2017. Último PSA: 0.15 (03/06/2017):
Se discute en extenso: Considero que tiene indicación para radioterapia externa, siempre y cuando no haya evidencia de metástasis a distancia. Se ordena RM corporal total para estadificación. Por supuesto que debe continuar con bloqueo androgénico.
Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante.
Consideración para continuar con tratamiento como primario de páncreas con inmunohistoquímica discordante en cáncer metastásico de primario desconocido
2. Nacido en 05/1948. Con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus. Presenta con metástasis ósea en parrilla costal, y le diagnostica un adenocarcinoma (con pigmento amarillo) en 10/06/2017. Inmunohistoquímica: CK7, CK19 y CK18 positivo difuso fuerte. CK20, TTF1 y CDX2 negativo. Se complementa con CD10: Con positividad en borde citoplasmático de algunas células, que aparentemente delimitan canalículos. Glipican 3: Negativo. Los estudios de extensión muestran extenso compromiso retroperitoneal superior con adenopatías peripancreáticas. No se observa compromiso metastásico en el hígado. Se le inicia quimioterapia con Gemcitabina + Nabpaclitaxel en 17/06/2017. Llega nuevo marcador de inmunohistoquímica Hepar-1 que es positivo.
La expresión de Hepar-1 es característica de los carcinomas hepatocelulares y de los colangiohepatocarcinomas. Las características clínicas de este paciente no orientan a un carcinoma hepatocelular (partón clínico y de diseminación). La respuesta a la quimioterapia es sugestiva de carcinoma de origen biliar (páncreas). Con todas estas consideraciones, recomiendo continuar con la quimioterapia iniciada Nab-paclitaxel + Gemcitabina. Todos estos aspectos le son explicados en forma clara al paciente y su acompañante. Se explican los efectos secundarios, y se obtiene consentimiento informado.
Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante.
Para consideración de sunitinib en segunda línea por GIST metastásico de primario desconocido luego de toxicodermia por imatinib, en paciente con pobre desempeño y BMI de 14.
3. Nacida en 06/1955. Se presentó con cuadro de obstrucción intestinal. Se le encontró un tumor estromal gastrointestinal con metástasis giganges en hígado, compromiso pélvico y carcinomatosis peritoneal. No se logró establecer el primario. El diagnóstico se estableció en 22/05/2017. Se le inició Imatinib por sonda nasogástrica. Se suspendió el imatinib por un DRESS (sensibilidad a drogas con eosinofília y síntomas sistémicos) en 23/06/2017. Se manejó en forma intrahospitalaria su reacción. Al momento de la evaluación ambulatoria en 17/07/2017 tiene un índice de masa corporal de 14 y un desempeño ECOG 3. Se calcula un PPS de 40% (ePrognosis):
Considero que existen sólo dos opciones: quimioterapia con sunitinib o cuidado paliativo. En vista de que la paciente tuvo suficiente desempeño para asistir a consulta, considero que se puede recomendar iniciar sunitnibi a dosis bajas (25 mg cada día), e ir incrementándolas gradualmente.
Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante, con restricciones por el pobre desempeño de la paciente. En caso de que la evolución no sea totalmente satisfactoria en forma inmediata, se recomienda cuidado paliativo exclusivo.
Para consideración de traquelectomía seguida quimioterapia basada en platino en paciente con 12 semanas de embarazo con glassy-cell carcinoma de cérvix estadío Ib1
4. Nacida en 01/1992. Con carcnoma de células vidriosas de cérvix uterino (Glassy Cell Carcinoma) establecido en 01/06/2017. Evaluada en 15/07/2017 cuando tiene 12 semanas + 3 de su primer embarazo. Se clasifica como un FIGO IB1:
Se discute en presencia de ginecología oncológica. Se explica la naturaleza de la enfermedad neoplásica que es una variante rara y agresiva que no tiene una guía de tratamiento uniformemente establecida. Se adiciona a la complejidad el hecho de que la paciente está en embarazo, y que ella desea continuarlo. Se le ofrece un manejo multimodal consistente en traquelectomía con linfadenectomía pélvica laparoscópica, seguida por quimioterapia durante el embarazo con platino + paclitaxel x2-3 ciclos. Se suspende la quimioterapia 4 semanas antes de terminar el embarazo que se terminaría con cesárea con histerectomía radical con ooforectomía, pues hay reportes de recidiva tumoral en ovarios en este tipo de pacientes. Posteriormente, se consideraría la necesidad de quimiorradioterapia adyuvante según los resultados.
Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante. Los procesos de esta paciente continúan a cargo de otros especialistas por decisión propia.
Para consideración de quimioterapia con carboplatino + gemcitabina + bevacizumab en carcinoma seroso papilar mulleriano recidivante, 4 años después del tratamiento inicial y citorreducción óptima de la recidiva.
5. 62F. En resumen, se trata de un carcinoma seroso papilar mulleriano tratada con cirugía en 2012, seguida por carboplatino adyuvante. Con recidiva tumoral en 2016. Recibió quimioterapia con carboplatino + paclitaxel por 6 meses que terminó en 06/2016. Con recidiva en 23/05/2017 y citorreducción óptima en 14/06/2017.
Se discute en extenso. Considero que se debe proceder con quimioterapia con carboplatino + gemcitabina + bevacizumab. Se le recomienda investigación de BRCA1/BRCA2 por fuerte historia familiar de cáncer de ovario / mama. Se ordena catheter implantable.
Aghajanian, C., Blank, S. V, Goff, B. A., Judson, P. L., Teneriello, M. G., Husain, A., … Nycum, L. R. (2012). OCEANS: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trial of chemotherapy with or without bevacizumab in patients with platinum-sensitive recurrent epithelial ovarian, primary peritoneal, or fallopian tube cancer. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 30(17), 2039–45. https://doi.org/10.1200/JCO.2012.42.0505
Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante.
6. Nacido en 10/1961. Con adenocarcinoma de páncreas moderadamente diferenciado diagnosticado en 22/05/2017. Se clasifica como un cT0 cN1 cM1 (inmunohistoquímica: CK7 positiva, CK20 negativa, CK19 positiva, P63 negativo, CDX2 negativo, TTF1 negativo, carcinomatosis peritoneal, metástasis periumbilical), con desempeño ECOG 2. Se le inició quimioterapia con Gemcitabina + Nabpaclitaxel con excelente respuesta al tratamiento desde el punto de vista clínico:
Se recomienda continuar con Gemcitabina + Nab-Paclitaxel.
Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante.
Para consideración de observación luego de colectomía derecha por carcinoma de ciego estadío IIA con pérdida de expresión del MSH6.
7. 72Varón. Adenocarcinoma de ciego, bien diferenciado, diagnosticado en 08/06/2017. Se le practicó una hemicolectomía derecha en 20/06/2017. Se clasificó como un pT3 pN0 (0 de 15) cM0 - Estadío IIA, con pérdida de la expresión nuclear de MSH6 por inmunohistoquímica:
Considero que el tratamiento está terminado. Específicamente, considero que no se beneficia de quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas pues es un estadío IIa con inestabilidad microsatelital. El pronóstico es bueno. Se recomienda terminar la estadificación con TAC de tórax
contrastado y antígeno carcinoembrionario.
Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante.
8. Nacido en 06/2017. Adenocarcinoma de colon ascendente bien diferenciado, diagnosticado en 13/06/2017, tratado con hemicolectomía derecha en 23/06/2017. Se clasificó como un pT3 pN1a (1 de 17 ganglios comprometido), cM0 - Estadío IIIA:
Se recomienda quimioterapia adyuvante con FOLFOX por 6 meses.
Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante.
Para consideración de quimioterapia adyuvante con antraciclinas y taxanos y radioterapia por carcinoma de mama luminal B, estadío III
9. 74F con glaucoma, trasplante de córnea, hipertensión, diabetes. Carcinoma infiltrante mixto ductal y lobular, grado 2, Luminal B (Ki67: 25%), diagnosticado en 01/06/2017. Se le practicó mastectomía radical modificada con vaciamiento ganglionar en 13/06/2017 - pT3, pN2a.cM0 - Estadío IIIA.
Se recomienda quimioterapia con antraciclinas y taxanos. Se requiere de factor estimulantes de colonias. Posteriormente, se procede con radioterapia, y hormonoterapia.
Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante.
Para consideración de radiocirugía robótica en cáncer de páncreas estadío clínico III, no resecable por compromiso vascular.
10. Nacido en 09/1935. Con diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas, diagnosticado en 28/06/2017. Clasificado como un cT4 cN0 cM0 - Estadío III. Se le practicó CPRE con stent por ictericia obstructiva y la RM muestra En 17/06/2017 Colangiografía por resonancia contrastada. El hallazgo más significativo del estudio es la presencia de una lesión focal nodular sólida localizada a nivel de la cabeza- proceso uncinado del páncreas teniendo esta unos diámetros de 3 x 3cm, infiltrando la grasa peri pancreática así como el conducto pancreático principal el cual se encuentra dilatado con un diámetro de 9mm asociando atrofia del parénquima pancreático a nivel del cuerpo y de la cola. Asociado a dicho hallazgo también se observa infiltración de la porta en 360° sin infiltración de su luz. La arteria mesentérica superior y el tronco celíaco no muestran infiltración secundaria por la tumoración.
Considero que se debe realizar una valoración ultraprioritaria con cirugía por hígado y vía biliar con el Dr. Sergio Hoyos para establecer resecabilidad. Se ordena PET-CT para establecer la extensión de la enfermedad. Se analiza también la posibilidad de considerar radiocirugía robótica; pero sólo en caso de que no sea tributario a cirugía de la otra.
Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante. Fue evaluado por cirugía de hígado y considero que no era tributario a cirugía. Fue evaluado por radioterapia para considerar radiocirugía robótica. Se procederá con esta modalidad previa quimioterapia con gemcitabina + paclitaxel en nanopartículas.
Para consideración de resección intramucosa de carcinoma gástrico estadío 0
11. Nacida en 22/10/1947. Con adenocarcinoma gástrico intramucoso, diagnosticado en 09/06/2017. Se clasifica como un cTis cN0 cM0 - Estadío 0:
El Dr. X le recomendó una gastrectomía. Considero que se puede beneficiar de evaluación por cirugía gastrointestinal con el Dr. Castaño para considerar una potencial resección endoscópica submucosa.
Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante.
Para consideración de quimioterapia adyuvante con antraciclinas y taxanos, y radioterapia en paciente con cáncer de mama grado 3, luminal B, estadío IIB.
12. 35F - Carcinoma ductal infiltrante grado 3, luminal B, diagnosticado en 04/05/2017. Se le practica mastectomía con vaciamiento ganglionar derecha (y mastectomía contralateral) en 07/06/2017. Se clasifica como un pT2(m) pN1a (3 de 12, de hasta 6 mm, sin extensión extracapsular) cM0 - Estadío IIB:
Se recomienda quimioterapia adyuvante con antraciclinas, taxanos, radioterapia, seguida por hormonoteraia adyuvante con tamoxifén. Se recomienda que sea evaluada por infertilidad porque la paciente tiene un novio nuevo y puede no haber resuelto su fertilidad. Se ordena ecocardiografía.
Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante.
Para consideración de quimioterapia adyuvante con FOLFOX para carcinoma ileal (intestino delgado) estadío IIB. Para consideración de reintervención para exploración ganglionar.
13. Nacido en 07/1950. Presenta con dolor abdominal intenso de 4 meses. Se le realiza TAC que muestra signos de obstrucción intestinal asociados a neumatosis en asas ileales en probable relación con isquemia intestinal (12/06/2017). Se le practicó laparoscopia diagnóstica y se resecó tumor ileal (a 30 cm de la válvula ileocecal). Se hizo biopsia en cuña de dos lesiones hepáticas (14/06/2017). La patología mostró: Muestra 1. Íleon: Adenocarcinoma bien diferenciado grado 1 con compromiso de todo el espesor de la pared, borde distal y proximal sin compromiso, borde radial comprometido, invasión vascular y perineural presentes, ganglios linfáticos no identificados, tamaño tumoral 1.5 x 1 cm. Muestra 2. Cuña hepática: Hemangioma esclerosado esteatosis grasa macrovascular, colestasis". Se clasifica como un pT4a cN0 cM0 - Estadío IIB. TAC de tórax de estadificación posterior a la cirugía: negativo.
Se discute en extenso. Se recomienda practicar quimioterapia adyuvante con FOLFOX. Se presentará en junta por MIPRES y para definir si se requiere reintervención para exploración ganglionar.
Referencia: Aparicio, T., Zaanan, A., Svrcek, M., Laurent-Puig, P., Carrere, N., Manfredi, S., … Afchain, P. (2014). Small bowel adenocarcinoma: Epidemiology, risk factors, diagnosis and treatment. Digestive and Liver Disease, 46(2), 97-104. doi.org/10.1016/j.dld.2013.04.013.
Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante.
Para consideración de terapia paliativa exclusiva en cáncer gástrico metastásico con pobre desempeño y BMI de 16.
14. 64M con adenocarcinoma bien diferenciado de estómago que se extiende a la unión gastroesofágica, diagnosticado en 28/04/2017. Se le practicó laparoscopia en 30/05/2017 que mostró extensa carcinomatosis peritoneal. Se clasifica como un cT4a cN0 cM1 - Estadío IV con desempeño 4, pérdida de más de 15 kg, con BMI de 16.2:
Se remite a cuidado paliativo
Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante.
Para consideración de quimioterapia neoadyuvante con pertuzumab + trastuzumab + taxanos en paciente con carcinoma de mama estadío IIIc, Her2+ (triple positivo)
15. Nacida en 05/1941. Con carcinoma ductal infiltrante grado 2, triple positivo, Ki 67 del 30%, diagnosticado en 28/02/2017. Con compromiso en mama y axilar por biopsia. Con PET-CT 23/03/2017 que muestra compromiso en la base del cuello. Se clasifica como un cT3 cN3 cM0 - Estadío IIIC. Con antecedente de carcinoma de ano en 2008.
La paciente tiene un gran temor de los efectos secundarios a la quimioterapia citotóxica porque su experiencia con el tratamiento de su carcinoma de ano fue nefasta. Ha visitado otros oncólogos, pero no le convence su propuesta. Se le explica que se beneficia de quimioterapia neoadyuvante con taxanos (paclitaxel semanal) + trastuzumab + pertuzumab, seguido por cirugía, seguida por radioterapia, trastuzumab, hormonoterapia. La paciente está dispuesta a iniciar los anticuerpos monoclonales, y adicionar quimioterapia luego de 3 ciclos de estos. Se le explica que la quimioterapia propuesta es muy distinta y MUCHO MENOS TÓXICA que la que recibió. Se le explica que ello postergaría la cirugía, y está fuera del estándar usual. Todos entienden, y aceptan. Se discuten los efectos secundarios de los medicamentos, y todos están de acuerdo con iniciar el tratamiento.
Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante.
16. Nacida en 04/1958. Paciente a la que se le establece el diagnóstico de carcinoma de endometrio (seroso) por laparoscopia en 10/11/2016, clasificado como FIGO IVb (cTX cNX cM1), no resecable. quimioterapia con Paclitaxel + Carboplatino. Inicia en fecha: 12/12/2016. Terminó ciclo número 6 en 28/04/2017, con TAC no muestra evidencia de enfermedad neoplásica activa. Finalizó ciclo número 6 de quimioterapia en 28/04/2017. En 28/06/2017 Anexohisterectomía, vaciamiento ganglionar e implantes: Carcinoma de células claras (Napsin A: +, Wt1-, p16 90%, p53), FIGO grado 3, de 3 cm, ypT1a ypN0 (0 de 27) Líquido peritoneal citología: positiva:
Considero que el tratamiento está terminado. Específicamente, no considero que se beneficie de quimioterapia adicional. Se recomienda seguimiento estricto. Se presentará en junta multidisciplinaria de decisión.
Se presenta en la junta multidiscplinaria y se ratifica la recomenación del médico tratante.
Diego Morán - Oncología clínica.
Mauricio Luján - Oncología clínica.
Ana Milena Roldán - Oncología clínica.
Gonzalo Ángel - Ginecología oncológica.
René Pareja - Ginecología oncológica.
Claudia Ramírez - Mastología.Fernando Herazo - Mastología.
Tania Lozano - Radiología.
Jairo Estrada - Mastología.
Lina Torres - Mastología.David Gómez - Radioterapia.
Yazmín Borja - Hematología.
Mauricio Lema - Hemato-oncología.
Rubén Darío Salazar - Hemato-oncología.
Mónica Ríos - Enfermería oncológica.
Juan Sebastián Cano - Dolor y cuidado paliativo.
