20170620_Junta_Astorga

Junta Astorga 2017 06 20 de Mauricio Lema

Caso 1
Varón de 72 años.
Se le encontró hematuria microscópica en 2015. Se le practicó cistoscopia que mostró un papiloma. Se le realizó un intento de resección transuretral de tumor vesical (TURBT) en 14/09/2015, con imposiblidad de realizar el procedimiento porque el cistoscopio no alcanzaba el sitio de la lesión. Se le repitió procedimiento en 26/01/2016: también fallido. Se remitió a Tampa donde le realizaron 2 resecciones transuretrales. Una en 05/2016 y otra en 09/2016 (no hay reportes de estos procesos realizados en los Estados Unidos). Posteriormente, recibe BCG semanal x4 que terminó en 11/2016. Hasta este momento, todas las patologías mostraban carcinoma urotelial in-situ de bajo grado, En 25/02/2017 se le practica nueva TURBT por recidiva tumoral seguida por una dosis de mitomicina. La patología mostró un carcinoma uroterlial de alto grado, con invasión a la lámina propia (ycT1). Se le practicó un TAC de estadificación que es negativo, excepto por posible bocio de extensión mediastinal (vs masa en mediastino anterior). Urología oncológica recomienda practicar una cis toprostatectomía. El paciente no la desea, y busca posibles alternativas. En 05/05/2017 tiene una cistoscopia que es negativa (no hay reporte de cistoscopia disponible).

El paciente me manifiesta que no desea la cirugía propuesta por urología oncológica por el impacto en su calidad de vida, y desea mirar alternativas.
Se le explica que se considera que el riesgo de progresión para un carcinoma urotelial de alto grado con carcinoma in-situ asociado es alto: aproximadamente 50%, y que ello puede afectar la cantidad y calidad de vida pues una parte no despreciable de los pacientes que progresan lo hacen a un estadío avanzado sin pasar por una fase intermedia fácilmente identificable. Por lo anterior, se recomienda hacer un manejo definitivo al problema. Se explica que los estudios que omiten la cirugía, y administran radioterapia o quimiorradioterapia se han realizado con tumores más avanzados (T2 a T4), y no conozco de casuísticas con estadíos I como el paciente. No hay comparación, sin embargo de cistectomía contra radioterapia (o quimiorradioterapia). Considero, de todas maneras, que la radioterapia podría ser una opción válida para esta situación.
Se aclaran dudas, y se hará revisión de patología oncológica para definir si – efectivamente – se trata de un carcinoma de alto grado. La decisión final corresponde al paciente, pero si se ratifica que es un tumor de alto grado recomiendo la cirugía como la mejor opción. Si esta no es aceptable, considerar radioterapia definitiva.

En junta multidisciplinaria de decisión de 20/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante 

Caso 2
Nacida en 09/1931. Con masa mediastinal en mediastino anterior de 9.5 cm, con adenopatías asociadas, derrame pleural izquierdo y pericárdico, con adenopatía supraclavicular izquierda, con biopsia sugestiva de proceso linfoproliferativo. En 06/06/2017 se establece el diagnóstico de linfoma de Hodgkin Clásico tipo esclerosis nodular. Se le practicó PET-CT que mostró compromiso gran masa mediastinal, adenomegalias paratraqueales inferiores bilaterales, supraclaviclares y tejido mamaria.

Se discute en extenso. Se analiza la posibilidad de no recibir tratamiento. Pero la paciente tiene síntomas importantes, y sin tratamiento tiene una probabilidad del 100% de fallecer. Por otro lado, el tratamiento estándar con ABVD es altamente tóxico la bleomicina con daño pulmonar. Se recomienda qimioterapia con PVAG que se ha utilizado en ancianos con menor toxicidad


En junta multidisciplinaria de decisión de 20/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante 

Referencias
Bö Ll, B., Bredenfeld, H., Gö Rgen, H., Halbsguth, T., Eich, H. T., Soekler, M., … Engert, A. (n.d.). Phase 2 study of PVAG (prednisone, vinblastine, doxorubicin, gemcitabine) in elderly patients with early unfavorable or advanced stage Hodgkin lymphoma. https://doi.org/10.1182/blood-2011-07-368167

Bachanova, V., & Connors, J. M. (2016). Hodgkin lymphoma in the elderly, pregnant, and HIV-infected. Seminars in Hematology, 53(3), 203–208. https://doi.org/10.1053/j.seminhematol.2016.05.002

Caso 3
Nacida en 07/1961. *Melanoma maligno en cuello derecho resecado en 09/2001 (resuelto)* En 19/12/2016 Resección de lesiones en el mesenterio. En 19/12/2016 Linfoma folicular grado 1, con resección R0. En 08/02/2017 TAC de tórax y abdomen contrastado: nódulos estables con respecto estudio previo. Hígado graso. Adenopatías en la raíz del mesenteri de 15 mm y 12 mm. Se optó por observación. En 16/05/2017 TAC de abdomen total contrastado: conglomerado de adenopatías en el mesenterio paramedial izquierdo de hasta 40 mm.

Se recomienda quimioterapia con Rituximab + Bendamustina.


En junta multidisciplinaria de decisión de 20/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante 

Referencias
Rummel, M. J., Niederle, N., Maschmeyer, G., Banat, G. A., von Grünhagen, U., Losem, C., … Study group indolent Lymphomas (StiL). (2013). Bendamustine plus rituximab versus CHOP plus rituximab as first-line treatment for patients with indolent and mantle-cell lymphomas: an open-label, multicentre, randomised, phase 3 non-inferiority trial. The Lancet, 381(9873), 1203–1210. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61763-2

Caso 4
Varón de 72 años con aneurisma cerebral, hipertensión, pre-diabetes, dislipidemia a quien se le diagnostica un carcinoma escamocelular queratinizante, bien diferenciado de la hipofaringe. Se clasifica como un cT3 cN0 cM0 - Estadío III. Inició ciclo de quimioterapia con Cetuximab. Inicia en fecha: 03/10/2015. Se le practicó resección de la lesión del colon en forma intrahospitalaria. También cirugía de columna lumbar por razones no oncológicas. Se complicó con disquitis por Staphylococcus aureus, que se trató con ceftriaxona y cirugía en 17/06/2016. Lobectomía del lóbulo inferior izquierdo en 18/05/2017 por carcinoma escamocelular de 9 mm de diámetro, sin compromiso en mediastinal

Se analiza la situación. Si fuera una metástasis del cáncer de cabeza y cuello, la metastasectomía lo dejó R0, y el beneficio de quimioterapia adyuvante es dudoso. Si se trata de un carcinoma de pulmón, se trataría de un pT1a pN0 cM0 - Estadío IA. En cuyo no necesitaría quimioterapia adyuvante. Se presentará en junta multidisciplinaria para definir si requiere de quimioterapia. Se ordena TAC simple de tórax. Se explica de todas maneras los efectos secundarios de la quimioterapia con paclitaxel + carboplatino.


En junta multidisciplinaria de decisión de 20/06/2017 se recomienda observación sin quimioterapia.

Caso 5
Nacido en 08/1960, Resección de neoplasia linfoide en piel del hombro, de aproximadamente 1/2 cm. La biopsia e inmunohistoquímica es compatible con un linfoma tipo MALT - Linfoma Cutáneo Primario de Célula B tipo MALT (PCMZL) (CD20+, CD21+, Bcl2+, Bcl6-, CD10-, CD30+, Ki67: 60%). El tumor era de 6 cm - pT1b (L-UB-Hombro izquierdo) - Diagnosticado en 17/05/2017. En 06/06/2017 reporte de patología (REF 6648 - POD - Dr. Gabriel Varela) CD21: negativo. CICLINAD1: negativo. CD10: negativo. (REF 6644 - POD - Dr. Gabriel Varela) KI67: 60%. CD30 es negativo en las células neoplásicas. CD3: positivo en linfocitosT. (REF 6640 -POD - Dr. Gabriel Varela) Las células neoplásicas son positivas para: CD20, BCL2 y BCL 6. (REF 6632 - POD - Dr. Gabriel Varela) En los cortes se identifica linfoma difuso de células grandes que compromete los bordes de resección marcados con tinta china. Se clasifica como un Linfoma difuso de células B cutáneo, T3 N0 M0 - Estadío IIA:

Se recomienda quimioterapia con R-CHOP x4, valorar respuesta con PET-CT, y proceder según resultados.

En junta multidisciplinaria de decisión de 20/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 6
Nacida en 07/1977. Se le practica gastrectomía total mas esofagoyeyunostomía, sin vaciamiento ganglionar por gran conglomerado ganglionar retroperitoneal superior - marcados con clips metálicos, por adenocarcinoma de estómago difuso. Fecha de la cirugía: 31/05/2017. Se clasifica como un pT4a pN2 cM1 - Estadío IV:

Se recomienda practicar quimioterapia con Cisplatino + Paclitaxel.


En junta multidisciplinaria de decisión de 20/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante 

Referencias
Kim, J. G., Sohn, S. K., Song, H. S., Kwon, K.-Y., Do, Y. R., Lee, K. H., … Yu, W. (2007). Multicenter phase II study of weekly paclitaxel plus cisplatin combination chemotherapy in patients with advanced gastric cancer. Cancer Chemotherapy and Pharmacology, 60(6), 863–9. https://doi.org/10.1007/s00280-007-0433-8

Caso 7
Nacido en 12/07/1964 * historia familiar poderosa de cáncer de colon (madre y 8 hermanos). Tiene además antecedente personal de adenocarcinoma de endometrio FIGO IA grado II - En 08/05/2001 con histerectomía abdominal ampliada, salpingooforectomía bilateral y vaciamiento ganglionar pélvico bilateral* En hallazgo incidental de un abdomen quirúrgico se estableció un adenocarcinoma bien diferenciado de colon derecho, tratado con hemicolectomía derecha, R0, en 17/05/2017. Se clasificó como un pT4a pN2 cM0 - Estadío IIIC:

Se recomienda quimioterapia adyuvante con FOLFOX, para ser iniciado una vez resuelta su infección urinaria. Se debe investigar la posibilidad de un sindrome de Lynch.


En junta multidisciplinaria de decisión de 20/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante 

Referencias
André, T., Boni, C., Mounedji-Boudiaf, L., Navarro, M., Tabernero, J., Hickish, T., … de Gramont, A. (2004). Oxaliplatin, Fluorouracil, and Leucovorin as Adjuvant Treatment for Colon Cancer. New England Journal of Medicine, 350(23), 2343–2351. https://doi.org/10.1056/NEJMoa032709

Caso 8
Nacida en 01/1942. Con cuadro de carcinomatosis peritoneal y pleural, con Ca 125: 3927. Laparoscopia diagnóstica en 13/05/2017: adenocarcinoma. Inmunohistoquímica: CK7 positiva en todas las células tumorales, CK20 negativa en las células tumorales, CDX2 negativo en células tumorales. WT1 con positividad nuclear en algunas células tumorales. Se concluye que es un carcinoma de ovario. Se clasifica como un TX N0 M1 - Estadío IV: Inició quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel en 23/05/2017:

Se recomienda continuar con quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel, se considerará cirugía luego de ciclo 3.


En junta multidisciplinaria de decisión de 20/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante 

Referencias
EORTC 55971 - Vergote, I., Tropé, C. G., Amant, F., Kristensen, G. B., Ehlen, T., Johnson, N., Reed, N. S. (2010). Neoadjuvant Chemotherapy or Primary Surgery in Stage IIIC or IV Ovarian Cancer, 10(2). Retrieved from http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa0908806

Caso 9
Nacida en 11/1978 - con linfoma de Hodgkin (CD-30, CD-15, CD-20, CD-79, MLM-1 y PAX-5 que fueron POSITIVOS. EMA, LMP-1, ALK, CD-3, CD-45, BOB-1 y Cóctel de citoqueratina que fueron NEGATIVOS. Estos hallazgos sumados a lo observado en la coloración inicial de rutina apoyan el diagnóstico de LINFOMA DE HODGKIN DEL TIPO CELULARIDAD MIXTA), diagnosticado en 06/06/2017. Se clasifica como un estadío IIA (por PET):

Se recomienda quimioterapia con ABVD x4, y evaluación interina con PET-CT.

En junta multidisciplinaria de decisión de 20/06/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante 

Participantes
Diego Morán - Oncología clínica
Mauricio Luján - Oncología clínica.
Ana Milena Roldán - Oncología clínica.
René Pareja - Ginecología oncológica
Fernando Herazo - Mastología
Tania Lozano - Radiología
Gabriel Varela - Patología oncológica
David Gómez - Radioterapia
Yazmín Borja - Hematología
Mauricio Lema - Hemato-oncología
Rubén Darío Salazar - Hemato-oncología.
Mónica Ríos - Enfermería oncológica

Juan Sebastián Cano - Dolor y cuidado paliativo