miércoles, 25 de noviembre de 2015

20151201_Junta_Astorga


1. Varón de 78 años con pancitopenia leve con médula ósea hipercelular con incremento en el recuendo de formas inmaduras (sin blastos), cariotipo normal correspondiente a un sindrome mielodisplásico con exceso de blastos. Se clasifica como un IPSS-R score de 1.5 de muy bajo riesgo de transformación leucémica (fecha diagnóstica 23/11/2015):

No se recomienda terapia específica distinta a la que está tomando con vitaminas y anabólicos.
Considero que el riesgo de transformación leucémica es bajo.
Como no se detectó 5q-, no considero que se beneficia de lenalidomida, ni tampoco de hipometilantes - en este momento.    

En junta multidisciplinaria de decisión de ratifica la recomendación del médico tratante.

2. Paciente de 52 años, antecedente de epilepsia, ahora debuta con obstrucción intestinal y posterior peritonitis generalizada, secundario a adenocarcinoma bien diferenciado de sigmoides con compromiso ganglionar (en 4/4 ganglios), nódulos peritumorales y metástasis peritoneales (pT4pN2apM1G1V2R0 - Estadío IIIC vs IV), adicionalmente adenocarcinoma bien diferenciado sobre adenoma velloso íleon proximal, representando tumor sincrónico. En cirugía inicial se realizó aparente resección de enfermedad macroscopica, sin embargo por patología R1 por borde radial de colon comprometido (Fecha de diagnóstico: 21/10/2015).

Paciente con alto riesgo de recaída de su enfermedad dado por estadio, presentación y naturaleza emergente del procedimiento, considero requiere quimioterapia "adyuvante" con FOLFOX. El CEA preoperatorio es 11.

En junta multidisciplinaria de decisión de ratifica la recomendación del médico tratante.

3. Paciente varón de 61 años, ECOG 1, sin antecedentes patológicos de relevancia, ahora adenocarcinoma difuso gastrico cT3cN3cM0 para un estadio IIIB (diagnóstico en 23/10/2015). Se inició quimioterapia perioperatoria con plataforma ECX (MAGIC) en 27/10/2015:

Se recomienda continuar con quimioterapia perioperatoria (ECX No. 2 antes de la cirugía).    

En junta multidisciplinaria de decisión de ratifica la recomendación del médico tratante.

4. Mujer de 86 que a sus 86 años se le diagnosticó adenocarcinoma con células en anillo de sello en el tercio inferior del esófago, sin claro compromiso de la unión gastroesofágico en 06/11/2015 - cT3 cN1 cM0 - Estadío IIIA. Se le inserta stent esofágico en 05/11/2015: 

La paciente fue valorada por cirugía gastrointestinal, y se conceptuó que no era candidata a procedimiento quirúrgico por sus riesgos. Se analizan las otras opciones: quimiorradioterapia definitiva vs cuidado paliativo. Se decide proceder con quimiorradioterapia con Carboplatino + Paclitaxel semanal.

En junta multidisciplinaria de decisión de ratifica la recomendación del médico tratante.
   
5. Mujer que a sus 59 años de edad se le establece un carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado de esófago, que compromete prácticamente toda la extensión del esófago, sin estudios de estadificación (fecha de diagnóstico: 04/11/2015):

Paciente en buenas condiciones generales.
Hay que proceder en forma inmediata a estadificación y tratamiento quirúrgico, si es apropiado.
Se discute con cirugía para posible esofaguectomía.    

En junta multidisciplinaria de decisión de ratifica la recomendación del médico tratante.

6. Mujer que a sus 39 años de edad se le practica resección de liposarcoma de bajo grado - pT2bN0M0G1R0 - Estadío IB (Fecha diagnóstico y cirugía: 06/10/2015):

Considero que el tratamiento está terminado.    

En junta multidisciplinaria de decisión se recomienda proceder con radioterapia.

7. Mujer que a sus 61 años con diagnóstico de carcinoma de células renales con compromiso de trombosis de vena renal, y metástasis pulmonares - pT2a cN0 cM1. Se le practicó nefrectomía en 03/11/2015. Fracción de eyección en 41%:

Se recomienda proceder con Pazopanib.    

En junta multidisciplinaria de decisión de ratifica la recomendación del médico tratante.

8. Mujer que a sus 60 años de edad se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela por un carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda, grado 2, Ki67 5%, RH+, Her2-, R0 (diagnóstico 21/08/2015, cirugía: 04/09/2015). pT2 (2.1 cm) pN0(sn) cM0 - estadío IIA. Terminó radioterapia en 05/11/2015. Oncotype RSS 16:

Se recomienda adyuvancia con Inhibidor de Aromatasa (con Anastrozol). 

En junta multidisciplinaria de decisión de ratifica la recomendación del médico tratante.

9. ADENOCARCINOMA METASTÁSICO A HUESOS, DE PRIMARIO DESCONOCIDO, POSIBLEMENTE MAMARIO GRADO I, LUMINAL B. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON DOXORRUBICINA + CICLOFOSFAMIDA + IBANDRONATO EN 23/10/2013. RECIBE 6 CICLOS DE AC QUE TERMINAN EN 07/03/2014. SE TERMINÓ RADIOTERAPIA A COLUMNA LUMBAR Y PELVIS EN 12/06/2014. SEGUIDA POR ANASTROZOL. PROGRESIÓN CLÍNICA, HEPÁTICA Y ÓSEA EN 19/11/2015:

Se recomienda proceder con estrategia BOLERO2 con Exemestano + Everolimus. 

En junta multidisciplinaria de decisión de ratifica la recomendación del médico tratante.

10. Varón que a sus 63 años se le establece el diagnóstico de adenocarcioma mucinoso de recto distal (4 cm del margen anal). La fecha del diagnóstico es 14/11/2014. Evaluado por vez primera por oncología en 27/04/2015, con lesión clínica T3N0M0 - Estadío IIA. Terminó radioterapia con capecitabina radiosensibilizante en 23/06/2015, dosis total 5040 cGy. En 29/09/2015 Resección abdomino perineal tipo Miles. En 05/10/2015 Patología: adenocarcinoma de células en anillo de sello, tumor residual de 1.5 cm, con extensión a la grase perirrectal, respuesta moderada al tratamiento (G1), 0 de 14 ganglios - ypT4a ypN0 - Estadío ypIIB:

Se recomienda practicar quimioterapia FOLFOX.    

En junta multidisciplinaria de decisión de ratifica la recomendación del médico tratante.

11. MUJER QUE A SUS 67 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA DE RECTO SIGMOIDES Y SINCRÓNICO DE RECTO. EL DE RECTO QUE ES EL MÁS AVANZADO ERA pT4a pN1b cM0 - TRATADA CON RESECCIÓN ABDOMINO PERINEAL TIPO MILES EN 04/04/2014. EN 18/03/2014 SE LE PRACTICA NEFRECTOMÍA IZQUIERDO PARCIAL POR CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS DE 2 CM, CON MÁRGENES LIBRES - pT1 cN0 cM0 - ESTADÍO I. TERMINÓ QUIMIORRADIOTERAPIA CON CAPECITABINA RADIOSENSIBILIZANTE EN 11/06/2014. SEGUIDO POR QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE CON FLUORURACILO + FOLINATO DE CALCIO. TERMINÓ QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE EN 01/2015. RECIDIVA TUMORAL (CLÍNICA, QUÍMICA Y POR PET-CT EN PULMÓN, PELVIS Y PERINEAL). KRAS MUTADO:

Se recomienda FOLFOX-Bevacizumab    

En junta multidisciplinaria de decisión de ratifica la recomendación del médico tratante.


12. MUJER DE 66 AÑOS CON DIAGNÓSTICO DE LINFOMA DEL MANTO ESTADÍO IIIBS (VS IV, POR COMPROMISO INTESTINAL) - NO SE LE REALIZÓ MÉDULA ÓSEA, MIPI DE ALTO RIESGO. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON R-HIPERCVAD EN 24/08/2012 COMPLICADA POR NEUTROPENIA FEBRIL VS COLITIS NEUTROPÉNICA QUE REQUIRIÓ DE HOSPITALIZACIÓN CON ANTIBIOTICOTERAPIA CON PIPERACILINA + VANCOMICINA. NUEVO EPISODIO DE NEUTROPENIA FEBRIL LUEGO DEL SEGUNDO CICLO, Y TERCER CICLO. RESPUESTA COMPLETA EN 17/12/2012 POR IMÁGENES. RECIBE CICLO NÚMERO 6 DE R-CHOP EN 21/12/2012. EN 07/02/2013 PET-CT NEGATIVO. CON RECIDIVA TUMORAL EN LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA (LINFOMA DEL MANTO) ESTABLECIDA EN 12/03/2014. TERMINÓ RADIOTERAPIA AL ESTÓMAGO EN 10/06/2014, CON MDR+ PARA LINFOMA DEL MANTO (SIN CORRELATO POR IMÁGENES O ENDOSCÓPICO). SE INICIA RITUXIMAB EN 24/10/2014. CON PROGRESIÓN EN TEJIDO LINFOIDE NASOFARÍNGEO / G. LACRIMAL ADJUDICADA CLÍNICAMENTE EN 18/11/2015:

La paciente tiene cambios neurológicos, y el cuadro es sugestivo de reactivación tumoral. Considero que se puede beneficiar quimioterapia con esquema consistente en Lenalidomida + Rituximab como una estrategia para contener el desarrollo de la enfermedad.

En junta multidisciplinaria de decisión de ratifica la recomendación del médico tratante.

13. MUJER QUE A SUS 68 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE GRADO 2, RECEPTORES HORMONALES POSITIVOS, HER2 + (3+ POR INMUNOHISTOQUÍMICA), Ki67: 65%. FECHA DE DIAGNÓSTICO EN 26/03/2014. SE CLASIFICA COMO UN cT4b cN2 cM0 - ESTADÍO IIIB. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON FAC EN 10/05/2014 (RECIBE 6 CICLOS) QUE TERMINAN EN 16/10/2014. INICIA PACLITAXEL + TRASTUZUMAB EN 11/11/2014. TERMINÓ EL 06/03/2015. EN 02/06/2015 PATOLOGÍA: MASTECTOMÍA + VACIAMIENTO GANGLIONAR: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE GRADO 3, 4 CM, MÁRGENES LIBRES, 4 DE 7 GANGLIOS COMPROMETIDOS. ÙLTIMO TRASTUZUMAB: 06/05/2015. TUVO COMPLICACIÓN INFECCIOSA CON HOSPITALIZACIÓN POST MASTECTOMÍA - ypT2 ypN2 - ESTADÍO ypIIIA. REGRESA EN 18/11/2015 LUEGO DE CICLO DE QUIMIOTERAPIA CON CLEOPATRA (DOCETAXEL + PERTUZUMAB + TRASTUZUMAB). INICIA EN FECHA: 28/10/2015. SE INICIÓ EN FORMA INTRAHOSPITALARIA POR PROGRESIÓN EN MAMA CONTRALATERAL, TEJIDOS BLANDOS Y SISTÉMICA (INCLUYENDO PULMÓN).    

En junta multidisciplinaria de decisión de ratifica la recomendación del médico tratante.

14. Mujer 31 años. ASTROCITOMA GRADO II. CON RECAÍDA RESECADA EN 15/10/2014 - OLIGOASTROCITOMA GRADO 3. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON TEMOZOLOMIDA EN 01/2015. SE TERMINÓ EL CICLO NÚMERO 6 EN 28/07/2015. CON PROGRESIÓN EN IMAGENES EN 31/10/2015:

Se discuta con neurocirugía, y se decide proceder con cirugía. Sin embargo, la paciente tiene la posibilidad de evaluación con radiocirugía (Gamma Knife) en 12/2015 o 01/2016. 

En vista de lo anterior, considero apropiado iniciar quimioterapia de rescate con Bevacizumab, hasta que se realice terapia locorregional.

En junta multidisciplinaria de decisión de ratifica la recomendación del médico tratante.

15. PACIENTE DE 63 AÑOS CON ADENOCARCINOMA BRONCOGÉNICO cT4 cN3 cM0 - ESTADÍO IIIB, CON SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR. SE INICIÓ QUIMIORRADIOTERAPIA EN 30/08/2013 CON CISPLATINO RADIOSENSIBILIZANTE. TIENE MUTACIÓN DEL EGFR (EXÓN 19). TERMINÓ LA QUIMIORRADIOTERAPIA EN 16/10/2013 (DOSIS TOTAL DE 6000 cGy). CON RECAÍDA ESTABLECIDA EN HEMICUELLO DERECHO EN 20/01/2014. INICIÓ ERLOTINIB EN 03/2014. PROGRESIÓN EN HEMICUELLO DERECHO ESTABLECIDA EN 09/02/2014. TERMINÓ LA RADIOTERAPIA EN 03/06/2015 A HEMICUELLO DERECHO, CON DOSIS TOTAL DE 3000 CGY. CON ESTABILIDAD DE LA LESIÓN POR TAC DE 08/08/2015. CON PROGRESIÓN EN TEJIDOS BLANDOS DE CUELLO Y REGIÓN INGUINAL IZQUIERDA:


Me explica que no tuvo mucho beneficio con la radioterapia previa.
Se ordena TAC de abdomen y pelvis para caracterizar la anormalidad.
Se remite a la clínica del dolor.
Se procederá a quimioterapia de segunda línea con Carboplatino + Paclitaxel.
Se explican los efectos secundarios: Se discuten los efectos secundarios que incluyen: náuseas, vómito, alopecia, dolores osteoarticulares, mielosupresión, trombocitopenia, astenia, neuropatía periférica (hormigueo de manos y pies). La neuropatía periférica puede ser definitiva. La mortalidad por esta quimioterapia: 1/1000.


En junta multidisciplinaria de decisión de ratifica la recomendación del médico tratante.

16. MUJER NO FUMADORA QUE A SUS 60 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA BRONCOGÉNICO EN 25/11/2013. SE CLASIFICA TENTATIVAMENTE COMO UN cT1B cN0 cM0 - ESTADÍO IA. TIENE MÚLTIPLES NÓDULOS PULMONARES SUBCENTÍMETRO DE NATURALEZA INCIERTA AL MOMENTO DE MI PRIMERA EVALUACIÓN. EN PET CT SE ESTABLECE QUE HAY COMPROMISO DISEMINADO EN PULMÓN, MEDIASTINO, COLUMNA DORSAL Y LUMBAR, METÁSTASIS CEREBRALES MÚLTIPLES. TERMINA RADIOTERAPIA A CRÁNEO Y COLUMNA CERVICAL, DORSAL Y LUMBAR EN 29/01/2014: CARCINOMA DEL PULMÓN - DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS - CON MUTACIÓN DEL EGFR (SIGLAS EN INGLÉS PARA RECEPTOR DE FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDÉRMICO) - PRIMERA LÍNEA. INICIÓ ERLOTINIB EN 26/03/2014. RESPUESTA PARCIAL EN 22/05/2014:. CON PROGRESIÓN EN 02/02/2015 POSIBLEMENTE POR SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO POR 2 MESES. CON NUEVA RESPUESTA AL REINICIAR EL TRATAMIENTO EN 16/04/2015. CON ESTABILIDAD DE LA RESPUESTA EN TODAS LAS LESIONES PULMONARES EN 06/11/2015, EXCEPTO EN LÓBULO INFERIOR DERECHO:

Se recomienda considerar radiocirugía robótica de la lesión única. Se remite al Dr. David Gómez para tal efecto.
Se continúa con Erlotinib igual.
Control en 8 semanas con TAC.


En junta multidisciplinaria de decisión de ratifica la recomendación del médico tratante.

17, Mujer que a sus 56 años se le realiza una cuadrantectomía guiada por arpón izquierdo encontrando un carcinoma ductal intiltrante grado 3, un carcinoma ductal in-situ y metaplasia. Los tamaños de las lesiones fueron 0.9 cm (con márgenes comprometidos), y 0.7 cm, con extensa condición fibroquística en ambas mamas, pendiente los estudios de inmunohistoquímica. Fecha del diagnóstico: 14/10/2015. Mastectomía bilateral con ganglio centinela. pT1c (1.2 cm) pN0(sn) cM0 - Estadío IA, Ki67:40%, RH-, Her2: 3+:

Se recomienda revisión de la patología para establecer si hay cáncer bilateral, o no (considero que es poco probable que sea bilateral).

Se recomienda quimioterapia con Paclitaxel + Trastuzumab.

En junta multidisciplinaria de decisión de ratifica la recomendación del médico tratante.


18. MUJER QUE A SUS 43 AÑOS PRESENTÓ CON UN CARCINOMA DE MAMA GRADO 1, RECEPTORES HORMONALES POSITIVOS, EN 03/08/2003. SE REALIZA MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA CON VACIAMIENTO GANGLIONAR. SE CLASIFICÓ COMO UN pT2 (3 cm), pN2 (5/5 GANGLIOS RESECADOS) - ESTADÍO IIIA. NO SE LE REALIZA HER2. RECIBE QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE CON CICLOFOSFAMIDA + DOXOORUBICINA (AC), SEGUIDO POR PACLITAXEL, SEGUIDO POR RADIOTERAPIA, SEGUIDO POR 5 AÑOS DE TAMOXIFÉN. MENOPAUSIA ADQUIRIDA A LOS 44 AÑOS. RECIDIVA TUMORAL EN 19/02/2014 CON METÁSTASIS PLEURAL, MEDIASTINAL Y ÓSEO, CON BIOPSIA ALTAMENTE SUGESTIVA DE CARCINOMA DE MAMA METASTÁSICO, CON RECEPTORES HORMONALES POSITIVO, HER2 INDETERMINADO. INICIÓ PACLITAXEL + IBANDRONATO EN 13/03/2014. CON RESPUESTA PARCIAL ESTABLECIDA EN 26/05/2014. HER2+, Y SE AGREGA TRASTUZUMAB EN 05/2014.SE CONTINÚA CON TRASTUZUMAB SIN PACLITAXEL EN 02/10/2014. RM DE 06/10/2014, SIN PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD. CON POSIBLE PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD A NIVEL TORÁCICO Y CRANEANO (?) EN 26/05/2015. SIN PROGRESIÓN POR IMÁGENES EN CRÁNEO EN 04/09/2015. CON PROGRESIÓN GENERALIZADA EN 11/2015 CON LESIONES ÓSEAS, MEDIASTINALES, RETROPERITONEALES, EPICÁRDICAS, PLEURALES Y HEPÁTICAS, CON DISFUNCIÓN VENTRICULAR CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN DEL 24%: 

Hay que parar la quimioterapia por el daño al corazón se debe hacer tratamiento mientras tanto con radioterapia la columna lumbar que es la que está causando la mayor cantidad de síntomas, se remite a radioterapia para tal efecto, se evaluará con ecocardiografía en seis semanas y se considerará el tratamiento con Trastuzumab + Emtansina sentado encima en vista de la progresión tumoral. Se explica, y la paciente y acompañantes aceptan.


En junta multidisciplinaria de decisión de ratifica la recomendación del médico tratante.

19. MUJER QUE A SUS 59 AÑOS DE EDAD SE LE PRACTICA NEFRECTOMÍA RADICAL DERECHA POR CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS, GRADO 2, CON NECROSIS EXTENSA, EN 27/06/2013. EL TUMOR ERA DE 14 CM, CON EXTENSIÓN A TEJIDOS BLANDOS PERIRRENALES, SENO RENAL Y TROMBOSIS DE LA VENA RENAL. SE ENCONTRÓ UN GANGLIO REGIONAL PARA-AÓRTICO, COMPROMETIDO POR NEOPLASIA. SE CLASIFICÓ COMO pT3 pN1 MX - ESTADÍO III. NO DISPONIBLES: GRADO DE FUHRMAN, TAMAÑO DE METÁSTASIS GANGLIONAR. CON RECIDIVA RETROPERITONEAL, INTRAPERITONEAL Y HEPÁTICA ESTABLECIDA EN 19/12/2014. TOMÓ PAZOPANIB ENTRE 20/02/2015 Y 20/03/2015, QUE NO TOLERÓ. CON "DESPRENDIMIENTO" DE RETINA EN OJO DERECHO EN 08/04/2015. INICIÓ SORAFENIB EN 07/2015, QUE SE SUSPENDIÓ POR REPORTE DE DESPRENDIMIENTO DE RETINA ASOCIADO A ANTIANGIOGÉNICOS:

Se recomienda proceder con Everolimus. Se explican los efectos secundarios que incluyen: astenia, diarrea, úlceras en la boca, pneumonitis, dislipidemia y transtornos metabólicos.


En junta multidisciplinaria de decisión de ratifica la recomendación del médico tratante.

20. Paciente de 49 años, ECOG 1, con adenocarcinoma bien diferenciado de recto a 8cm del reborde anal, estadio IIIB (cT3cN1cM0), diagnosticado en 16/02/2015 (SOMA QRQR2015-97): Terminó en 16/06/2015 la radioterapia (con capecitabina radiosensibilizante). Se le practicó cirugía en 20/10/2015 (patología pendiente) 

Se recomienda practicar quimioterpaia adyuvante con FULV, esquema de Quásar.
Se explican los efectos secundarios.
Se obtiene consentimiento informado.


En junta multidisciplinaria de decisión de ratifica la recomendación del médico tratante.

21. Varón de 68 años a quien se le diagnosticó un carcinoma de células pequeñas de pulmón, estadío limitado. Fecha de diagnóstico: 17/11/2015:

Están pendientes los estudios de inmunohistoquímica.
En vista de la gravedad de la situación clínica, recomiendo iniciar tratamiento con Cisplatino + Etopósido, y considerar radioterapia concomitante (a partir del segundo ciclo).

En junta multidisciplinaria de decisión de ratifica la recomendación del médico tratante.


22. A sus 53 años de edad se le diagnostica un adenocarcinoma bien diferenciado de recto (a 6 cm del reborde anal). La fecha del diagnóstico es 13/05/2015. Estudios de extensión sugieren compromiso ganglionar regional. Se clasifica como un cT4a cN1b cM0 - Estadío IIIB. CEA: 2.21. Recibe quimioterapia con capecitabina radiosensibilizante. Terminó la radioterapia en el día 31/08/2015, con dosis total de 5040 cGy. En 12/11/2015 Resección anterior ultrabaja con colostomía de protección - adenocarcinoma grado 1, con respuesta G1, invasión linfovascular presenta, ganglios linfáticos 1/6 comprometidos, se clasifica como ypT3 ypN1a, R0

Se recomienda quimioterapia adyuvante con FOLFOX

En junta multidisciplinaria de decisión de ratifica la recomendación del médico tratante.

23. VARÓN DE 61 AÑOS CON DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA POBREMENTE DIFERENCIADO DE TIROIDES (POSIBLEMENTE DE TIPO INSULAR) - pT3 pNX cM0. TRATADO CON TIROIDECTOMÍA TOTAL (EN 2 TIEMPOS) EN 21/06/2011, SEGUIDO POR ABLACIÓN POR YODO RADIACTIVO - 150 mCi EN 10/2011. CON ELEVACIÓN Y PROGRESIVA DE LA TIROGLOBULINA. SE LE PRACTICA BIOPSIA DE CUELLO EN 02/10/2012 QUE DOCUMENTA PERSISTENCIA DE CÉLULAS TUMORALES EN EL LECHO TUMORAL, SE LE PRACTICA EXPLORACIÓN CERVICAL NO ENCONTRANDO ANORMALIDADES. CON VARIAS CIRUGÍAS EN EL CUELLO QUE HAN SIDO NEGATIVOS EN 2014. CON LESIONES EN HÍGADO, CUELLO BAJO (BILATERALES) Y ÁPICE IZQUIERDO QUE APARECEN EN EL PET  (02/09/2014). METASTASECTOMÍA HEPÁTICA EN 01/2015. METASTASECTOMÍA EN CUELLO EN 20/03/2015. CON RESECCIÓN DE LESIÓN PARA ESTERNAL DERECHA CORRESPONDIENTE A CARCINOMA POBREMENTE DIFERENCIADO DE TIROIDES (05/11/2015): 

Se remite a radioterapia consolidativa. 

Se presentará en junta para definir si es candidato a quimioterapia con Sorafenib.
Se evaluará en 4 semanas.

En junta multidisciplinaria de decisión de ratifica la recomendación del médico tratante.

Asistieron
Mónica Ríos, Enfermería oncológica.
Elizabeth Navarrete, Jefe de enfermeria.
León Londoño, Químico farmacéutico.
David Gómez MD, Radioterapia.
Gabriel Varela MD, Patología.

Claudia Ramírez MD, Mastología.
Jairo Estrada, MD, Mastología.

Alicia Henao MD, Oncoogía clínica / Hematología.
Rubén Darío Salazar MD, Oncología clínica / Hematología.
Juan Sebastián Cano, MD, Dolor y cuidado paliativo.
Diego Morán, MD, Oncología clínica.
Mauricio Luján MD, Oncología clínica.

Ana Milena Roldán MD, Oncología clínica.
Mauricio Lema MD, Oncología clínica / Hematología.

Daniel González Hurtado, Estudiante de medicina

martes, 24 de noviembre de 2015

20151124_Junta_Astorga

Varón que a sus 74 años de edad se le practica resección amplia por un melanoma cutáneo maligno - Breslow 1.1 mm, menor de 1 mitosis/mm2, sin ulceración pT2a cN0 cM0 - Estadío IB (diagnóstico en 27/08/2015, reseccion en 25/09/2015). No se le realizó ganglio centinela:

Se discute con cirugía de tejidos blandos sobre la indicación del ganglio centinela y el PET-CT. Se ratifica el concepto de que el ganglio centinela incrementa la supervivencia libre de metástasis a distancia aumenta cuando el ganglio centinela se realiza en tumores entre 1.2 y 3.5 mm de Breslow. Así que la no realización de este procedimiento no en este paciente no vulnera su probabilidad de control de la enfermedad. Por otro lado, el PET sólo se indica en enfermedad de riesgo intermedio/alto. Si no requería ganglio centinela, tampoco requiere PET-CT. Se ordena ecografía axilar. 

Se recomienda seguimiento con marcador tumoral con deshidrogenasa láctica cada 6 meses y TAC cada año por 5 años.

Se discutió en junta multidiscplinaria de decisión, y se ratificaron las recomendaciones del médico tratante.

Asistieron
Mónica Ríos, Enfermería oncológica.
Elizabeth Navarrete, Jefe de enfermeria.
León Londoño, Químico farmacéutico.
David Gómez MD, Radioterapia.

Tania Juliana Lozano MD, Radiología

Carolina Muñoz MD, Radiología
Jairo Estrada, MD, Mastología.
Rubén Darío Salazar MD, Oncología clínica / Hematología.
Juan Sebastián Cano, MD, Dolor y cuidado paliativo.
Diego Morán, MD, Oncología clínica.
Ana Milena Roldán MD, Oncología clínica.
Mauricio Lema MD, Oncología clínica / hematología.

martes, 17 de noviembre de 2015

20151117_Junta_Astorga

1. 65 años, mujer con carcinoma endometrioide de útero tratada con histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral en 21/03/2014. Se clasificó como un T1b. Recibió radioterapia y braquiterapia postoperatoria. Recidiva en 03/2015 con lesión renal, nefrectomizada, y recibe posteriormente carboplatino + paclitaxel x4 hasta 06/2015, en que progresó al SNC e intra-abdominal. Recibe radioterapia holoencefálica y radioterapia abdominal en 07/2015. No se le ofreció segunda línea de terapia sistémica. Ahora con evidencia de progresión en columna lumbar, abdomen, hígado, y pulmón (22/09/2015):

Considero que no es viable realizar una reirradiación en región lumbar por el riesgo de mielitis transversa.
Se recomienda Doxorrubicina liposomal + Ibandronato con Pegfilgastrim.


Se ratifica la recomendación del médico tratante.

2. paciente de 42 años, ECOG 0, ahora con adenocarcinoma ductal infiltrante grado 3, no cumple criterios de neoplasia inflamatoria de mama, estadio IV, cT4c cN3c M1, con compromiso poliostótico óseo: Inició Paclitaxel + Ibandronato en 24/09/2015. Se estableció que es Her2 negativa. Obtuvo buena respuesta al tratamiento.

Pendientes los resultados de receptores hormonales y Ki 67.
Se recomienda continuar con quimioterapia igua, hasta obtener respuesta máxima.
(http://mlmhc.blogspot.com.co/2015/11/2015110404.html)


Se ratifica la recomendación del médico tratante.

3. Varón que a sus 54 años de edad se le encuentra un linfoma difuso de células grandes fenotipo B, GCB, de estómago, sin síntomas B. Fecha del diagnóstico: 29/10/2015, estadío IA:


Se recomienda practicar PET-CT para estadificación formal, ecocardiografìa pues se requerirá terapia antraciclinas, VIH, hepatitis C y hepatitis B, LDH.
Se debe iniciar quimioterapia con R-CHOP una vez obtenidas las imágenes del PET-CT.

Se ratifica la recomendación del médico tratante.

4. Radioterapia: Mujer de 69 años  con cáncer de recto, estadío IIIB tratado en 22/02/2010, con recidiva pulmonar resecada en 01/2015, en quimioterapia con FOLFIRI-Bevacizumab desde 05/02/2015. Sin evidencia de enfermedad neoplásica en 27/06/2015. Se continuó con FULV (DeGramont) + Bevacizumab en 08/2015. Con recidiva en tejidos blandos de pared costal izquierda, sintomática. Se le reseca.

Se discutirá en junta si se requiere de radioterapia.
Se reiniciará quimioterapia con Bevacizumab + FULV.


Se ratifica la recomendación del médico tratante. Se recomienda evaluación por radioterapia para consolidación, pues la cirugía fue potencialmente curativa.

5. Radioterapia: Mujer que a sus 64 años se le establece el diagnóstico de carcinoma de mama en 25/08/2015. Se le practica cuadrantectomía con ganglio centinela en 16/10/2015. Se clasifica como un pT1c (1.6 cm), pN0(sn). Estudiois de inmunohistoquímica positivos para Her2 (3+). Negativos para receptores hormonales, Ki67.60%, grado 3.

Se recomienda quimioterapia y radioterapia adyuvante.
Se recomienda paclitaxel + trastuzumab.
(http://mlmhc.blogspot.com.co/2015/11/2015110601.html)


Se ratifica la recomendación del médico tratante. Se procederá con radioterapia luego de la fase con taxanos.

6. VARÓN DE 16 AÑOS CON LINFOMA DE HODGKIN CLÁSICO DIAGNOSTICADO EN 08/10/2015, ESTADÍO APARENTE IIA:

Se requiere de proceder con estadificación formal INMEDIATA, porque ha habido un largo intervalo entre síntomas y diagnóstico, con pérdida del estado general. Se debe hospitalizar para investigación con TAC, ecocardiografía y biopsia de médula ósea, pues existe riesgo de compromiso sistémico importante. De igual forma, se debe considerar el inicio de quimioterapia con ABVD. Se discuten los efectos secundarios y los peligros a largo plazo más importantes, y el paciente y acompañantes aceptan.


Se ratifica la recomendación del médico tratante.

7. Radiología:  VARÓN DE 45 AÑOS A QUIEN SE LE PRACTICÓ ORQUIECTOMÍA IZQUIERDA POR CARCINOMA DE TESTÍCULO DE CÉLULAS GERMINALES - NO SEMINOMA. LA FECHA DE LA CIRUGÍA FUE 14/02/2014. SE CLASIFICA COMO UN pT1 cN2 cM0 - S1 - ESTADÍO IIB. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON ETOPÓSIDO + CISPLATINO EN 17/03/2014. INICIÓ CICLO NÚMERO 4 EN 24/06/2014:

Se presentará en junta multidisciplinaria por lesión de 16 mm paraaórtica izquierda.


En junta multidisciplinaria se analizan las imágenes, y se recomienda seguimiento en 12 semanas con nuevo TAC.

8. Farmacovigilancia: MUJER DE 38 AÑOS A QUIEN SE LE PRACTICÓ UNA MASTECTOMÍA BILATERAL POR UN CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE CON COMPONENTE IN-SITU DE 2 CM, CON GANGLIO CENTINELA, GRADO 2, CON RECEPTORES DE ESTRÓGENO POSITIVOS Y DE PROGESTERONA POSITIVO, KI67 DE 20%, HER2 NEGATIVOS. LA CIRUGÍA FUE EL 04/12/2013. SE CLASIFICÓ COMO pT1c pN0(sn) cM0, CON MARGEN PROFUNDO + (FIN DEL SENO) - ESTADÍO IA. RECIBIÓ QUIMIOTERAPIA CON DOXORRUBICINA + CICLOFOSFAMIDA - AC - (21/01/2014), COMPLICADO CON NEUTROPENIA FEBRIL Y SEPSIS ASOCIADO A PRÓTESIS, QUE SE RETIRÓ. INICIÓ PACLITAXEL 28/04/2014. TERMINÓ EN 14/07/2014. INICIÓ RADIOTERAPIA EN 09/2014 EN 10/2014. OOFORECTOMÍA. BRCA1/BRCA2 NEGATIVO PARA LA MUTACIÓN. INICIÓ TAMOXIFÉN EN 12/2014. SE SUSPENDE POR HEPATITIS TÓXICA (GRAVE, ALT/AST >10 VECES EL VALOR NORMAL), Y SE SUSPENDE EL TAMOXIFÈN EN 08/2015:

Marca involucrada: Nolvadex-D
Pregunta: Inhibidor de aromatasa?

Se recomienda no volver a exponer a la paciente a Tamoxifén. Se recomienda tratamiento con inhibidor de aromatasa.

9. MUJER QUE A SUS 56 AÑOS DE EDAD SE LE PRACTICA RESECCIÓN CON CRITERIO ONCOLÓGICO DE TUMOR MALIGNO DE OVARIO CORRESPONDIENTE A CARCINOSARCOMA, ESTADÍO pT2b(m) - CON COMPROMISO PERIURETRAL, FONDO DE SACO DE DOUGLAS Y COLON, CON CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA PRACTICADA EN 15/05/2013. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO + PACLITAXEL EN 25/07/2013. TERMINÓ CICLO NÚMERO 8 EN 02/2014. CON RECIDIVA PERIRRECTAL Y ANEXIAL DERECHA, ASÌ COMO EN GANGLIOS INTERAORTOCAVA EN 27/08/2015. CON RECAÍDA DOCUMENTADA EN ABDOMEN, PELVIS Y EN REGIÓN CERVICAL EN 10/2015:

Con recaída muy sintomática. Con intenso dolor. Se discuten las opciones que prácticamente se circunscriben a quimioterapia. Se recomienda reiniciar quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel considerando que la paciente respondió bien a este esquema.

Se ratifica la recomendación del médico tratante.

10. Radiología:  Varón de 80 años, con MELANOMA MALIGNO METASTÁSICO A AXILA DE PRIMARIO DESCONOCIDO EN VARÓN SANO DE 78 AÑOS, DIAGNOSTICADO EN 16/07/2012 CON RESECCIÓN R0. TERMINÓ RADIOTERAPIA EN 08/2012 (3000 cGy). INICIÓ ADYUVANCIA CON INTERFERÓN DE ALTAS DOSIS DE KIRKWOOD EN 11/09/2012 (TOLERÓ 3 DE 4 SEMANAS DE INDUCCIÓN). RESECCIÓN DE LÍNGULA POR METÁSTASIS PULMONARES EN 04/2015. SIN EVIDENCIA DE ENFERMEDAD EN TAC 12/05/2015. SE ESTABLECE POSITIVIDAD DE LA MUTACIÓN BRAF V600E. COMPROMISO EXTENSO EN TEJIDOS BLANDOS, PARRILLA COSTAL IZQUIERDA, Y LESIÓN ÚNICA PULMONAR:

Considero que no es candidato ni a radioteapia, ni a cirugía. Se analizan las opciones, y se recomienda proceder con quimioterapia con Ipilimumab. Se discuten los efectos secundarios del tratamiento que incluyen: reacciones cutáneas, fatiga, inflamación de órganos endocrinos, colitis y hepatitis). El riesgo de mortalidad es de aproximadamente 1%. El paciente y su acompañante aceptan el tratamiento.


Se ratifica la recomendación del médico tratante.

11. Mujer que a sus 54 años de edad se le establece el diganóstico de un adenocarcinoma ductal infiltrante en 06/10/2015. Se le practicó mastectomía con ganglio centinela en 20/10/2015. Se clasifica como pT1b pN0(sn) cM0 - estadío IA, Grado 2, Ki 67 22%, Her2-, receptores de estrógeno de 90%, recepotres del progesterona del 1%:

Se recomienda practicar prueba genómica de recurrencia (OncoTypeDx) para definir si es tributaria o no a quimioterapia adyuvante. En caso de que RSS sea inferior a 11 se procederá con hormonoterapia exclusiva basados en los resultados de TAYLORx recientmente publicados.

Se ratifica la recomendación del médico tratante.

12. Varón de 73 años con adenocarcinoma moderadamente diferenciado de colon ascendente, diagnóstico 26/09/2015, cirugía: 07/10/2015). pT4a pN2a cM0 - Estadío IIIC - CEA preoperatorio: 1.36.

Se recomienda quimioterapia adyuvante con FOLFOX.

Se ratifica la recomendación del médico tratante.

13. Mujer que a sus 64 años se le practicó mastectomía con ganglio centinela por tumor de células granulares de mama (diagnóstico: 16/09/2015, cirugía en 27/10/2015). Tumor de 9 mm de diámetro, 0 de 3 ganglios comprometidos. No factor de riesgo:

Se considera terminado el tratamiento.
(Referencia).

Se recomienda revisión de la patología con el Dr. Gabriel Varela - dado lo raro del diagnóstico.

Asistieron
Mónica Ríos, Enfermería oncológica.
Elizabeth Navarrete, Jefe de enfermeria.
León Londoño, Químico farmacéutico.
David Gómez MD, Radioterapia.

Tania Juliana Lozano MD, Radiología
Gabriel Varela MD, Patología oncológicaJairo Estrada, MD, Mastología.
Alicia Henao Uribe MD, Oncología clínica / Hematología.
Rubén Darío Salazar MD, Oncología clínica / Hematología.

Juan Sebastián Cano, MD, Dolor y cuidado paliativo.
Diego Morán, MD, Oncología clínica.
Mauricio Luján MD, Oncología clínica.
Mauricio Lema MD, Oncología clínica / hematología.

miércoles, 11 de noviembre de 2015

20151110_Junta_Astorga

http://mlmhc.blogspot.com.co/2015/11/2015110902.html
Varón de 70 años con múltiples comorbilidades (diabetes mellitus, disfunción renal grado 3, historia de embolismo pulmonar) que tiene un tumor a 34 mm de la ampolla de Vater (tercio medio del colédoco), con Ca 19.9 de >939:

Inicialmente, el paciente declinó la cirugía por el riesgo inherente al procedimiento. Considerando que la única opción curativa es la cirugía, el paciente está dispuesto a reconsiderar su decisión inicial. Se disutió con el Dr. Hoyos quien nos va a informar de la resectabilidad de la lesión. En caso de que sea resecable se considerará esta. En caso de que no, se procederá con tratamiento con intención paliativa. Considero que otra opción sería radiocirugía robótica. Se presentará en junta multidisciplinaria. No es candidato a cisplatino por su falla renal. El paciente y su familia está dispuesto a practicarse la quimioterapia si así es indicada.


Se analizan las imágenes con la ayuda de la Dra. Muñoz (radiología) y se conceptúa que el paciente es potencialmente candidato a cirugía.

Asistieron
Mónica Ríos, Enfermería oncológica.
Elizabeth Navarrete, Jefe de enfermeria.
León Londoño, Químico farmacéutico.
David Gómez MD, Radioterapia.

Carolina Muñoz MD, Radiología
Gabriel Varela MD, Patología oncológicaJairo Estrada, MD, Mastología.
Alicia Henao Uribe MD, Oncología clínica / Hematología.
Rubén Darío Salazar MD, Oncología clínica / Hematología.

Juan Sebastián Cano, MD, Dolor y cuidado paliativo.
Diego Morán, MD, Oncología clínica.
Milena Roldán MD, Oncología clínica.
Mauricio Lema MD, Oncología clínica / hematología.

20151103_Junta_Astorga

http://mlmhc.blogspot.com/2015/08/2015082702.html
MUJER QUE A SUS 70 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECIO UN CARCINOIDE POBREMENTE DIFERENCIADO RETROPERITONEAL NO RESECABLE DIAGNOSTICADO EN 07/06/2006. RECIBE 6TO CICLO DE QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO + ETOPÓSIDO EN 28/12/2006 CON RESPUESTA COMPLETA POR RM DE 28/12/2006. LA COLONOSCOPIA MUESTRA LESIÓN SUBMUCOSA EN EL ILEON. MISMOS HALLAZGOS EN 09/2008. SE ESTABLECE LESIÓN DE 2.1 CM EN EL SEGMENTO III DEL HÍGADO - EN 10/08/2010. CON RECIDIVA TUMORAL INTRAABDOMINAL Y HEPÁTICA ESTABLECIDA EN 05/10/2010. SE LE INICIÓ CARBOPLATINO + ETOPÓSIDO EN 20/10/2010. INICIÓ TOPOTECÁN EN 24/01/2011. CON ENFERMEDAD ESTABLE DOCUMENTADA EN 07/05/2011, 14/02/2013, 28/06/2014, 25/03/2015. CON INCREMENTO EN LA LESIÓN DEL SEGMENTO III Y VIB A 3 CM EN 15/08/2015. EN 28/09/2015 BIOPSIA GUIADA POR ECOGRAFÍA DEL HÍGADO: TUMOR NEUROENDOCRINO. SE RECOMIEDA CON COCTEL DE CITOQUERATINAS, CROMOGRANINA SINAPTOFISINA, CD56, CDX2, TTF-1 Y KI67 (INTER-PATH TIB15-4975). REGRESA EN 28/10/2015. EN 22/10/2015 PATOLOGÍA: CK7-, TTF-1-, SINAPTOFISINA+, CD56+, CROMOGRANINA+, CDX-2+, KI67: 2%:

Se recomienda Lanreótido.


Se ratifica la recomendación del médico tratante.

http://mlmhc.blogspot.com.co/2015/07/2015072201.html
MUJER QUE A SUS 17 AÑOS SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA PRE-PRE O PRE-B, SE LE INICIÓ HIPERCVAD EN 23/03/2013, CON MRD DESPUÉS DEL SEGUNDO CICLO DE 0.02% EN MÉDULA ÓSEA. TERMINÓ EL CICLO NÚMERO 8 DE HIPERCVAD EN 30/08/2013 (CON 6 INTRATECAL). INICIÓ POMP (VINCRISTINA, PREDNISONA, MERCAPTOPURINA, METOTREXATE) EN 28/02/2014. SE SUSPENDIÓ LA MERCAPTOPURINA + METOTREXATE POR SEVERA HEPATOTOXICIDAD. SE CONTINUÓ CON VINCRISTINA. CON RECAÍDA EN 06/2015. SE INICIA REINDUCCIÓN CON ICE EN 12/06/2015. ENTRA EN REMISIÓN HEMATOLÓGICA (3% DE BLASTOS EN LA MÉDULA LUEGO DEL SEGUNDO CICLO): PERSISTENCIA DE RESPUESTA INSUFICIENTE LUEGO DE 5 CICLOS DE ICE:

Para poder obtener una respuesta más profunda, se procederá con quimioterapia con CLOFARABINA + CICLOFOSFAMIDA + ETOPÓSIDO (Referencia).


Se analiza la posibilidad de tratamiento con IDA-Flag, pero se considera que por su antencedente de hepatopatía importante no toleraría la idarrubicina que es el pilar fundamental de este esquema. Por lo anteior, se ratifica que es imperativo proceder con el esquema basado en Clofarabina.

Se ratifica la recomendación del médico tratante.

Asistieron
Mónica Ríos, Enfermería oncológica.
Elizabeth Navarrete, Jefe de enfermeria.
León Londoño, Químico farmacéutico.

David Gómez MD, Radioterapia.

Jairo Estrada, MD, Mastología.
Claudia Ramírez, MD, Mastología
Alicia Henao Uribe MD, Oncología clínica / Hematología.
Rubén Darío Salazar MD, Oncología clínica / Hematología.
Juan Sebastián Cano, MD, Dolor y cuidado paliativo.
Diego Morán, MD, Oncología clínica.
Milena Roldán MD, Oncología clínica.
Mauricio Lema MD, Oncología clínica / hematología.