Nacido en 08/1949. Carcinoma papilar de tiroides en 07/06/2006, tratado con tiroidectomía, ablación con yodo (100 mci) y terapia de supresión hormonal con levotiroxina. Sin evidencia de recidiva hasta 2013. Con recidiva en cuello, con nuevas resecciones en cuello en 02/2013 y 09/2013, seguidas por yodoablación con 150 mci y 200 mci en 03/2013 y 12/2013. Con lesiones pulmonares subcentímetro sugestivas de metástasis, no yodocaptantes, con tiroglobulina, y recidiva en cuello documentada en 08/2014. Se documentan histológicamente en 17/10/2014. Inició sorafenib en 11/2014 (DECISION). En 18/07/2016 TAC de cuello y tórax: con nódulos en el nivel III de cuello derecho de 4 y 10 mm (ésta última ha crecido). Incontables lesiones pulmonares de hasta 9 mm de diámetro: Para posible radioterapia en el cuello.
En junta multidsciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante, por unanimidad.
Nacida en 03/1947 - Adenocarcinoma de recto (a 8 cm del reborde anal), bien diferenciado, cT4a cN0 cM0 - Estadío IIA, CEA 1.8, fecha de diagnóstico: 15/02/2016. Quimioterapia y radioterapia (28/03/2016 y 25/04/2016). Tuvo hospitalización de 11 días por sepsis tratada con piperacilina + tazobactam. Con respuesta clínica completa. No se procede a cirugía por razones ajenas a este prestador: Se le explica que la decisión de no proceder con cirugía no me compete. Lo que sí es importante, es que si no hay cirugía debemos maximizar los chances de que no regrese la enfermedad. Se recomienda quimioterapia adyuvante con FULV (esquema de Roswell Park).
En junta multidsciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante, con disensiones dentro de la junta.
Nacido en 12/1969. Paciente con diagnóstico de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de colon, con metástasis hepáticas, diagnosticado en 06/02/2015. Se clasifica como un 06/02/2015. Mutación del KRAS en codón 2. Inició FOLFOX en 12/03/2015, seguido por Bevacizumab. En 07/07/2015 TAC de abdomen contrastado: respuesta parcial por RECIST de las lesiones en el segmento VI, VII y II de 15, 14 y 11 mm respectivamente. No aparición de nuevas lesiones. Respuesta parcial por RECIST, luego de ciclo 4. En 05/10/2015 Metastasectomía hepática R0 (se resecan 3 lesiones de los segmentos VI x2, III de 25, 8 y 3 mm, respectivamente -HPTU 15-73355 CEA 1.4. Inició FULV-Bevacizumab. Inicia en fecha: 09/11/2015. Terminó curso programado en 11/04/2016. En 12/07/2016 TAC que muestra lesión de 21 x 22 mm en la unión de los segmentos IV y VII, adenopatía aortocava. En 04/08/2016 PET-CT: múltiples lesiones metástasis hepáticas de hasta 30 mm, adenopatía retroperitoneal de 15 mm, adenopatía mesentérica de 12 mm, nódulos en región intercostal derecha y duodécima costilla: Se recomienda proceder con quimioterapia con FOLFIRI-Bevacizumab. No considero que se beneficie de cirugía en este momento. Se ordenan estudios de patología con MSI (1).
En junta multidsciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante, por unanimidad
Nacida en 01/1956, Con carcinoma escamocelular no queratinizado diagnosticada en 03/06/2016. En 25/07/2016 PET-CT que muestra compromiso hiliar izquierdo de 72 mm (SUV de 10.9), con atelectasia de todo el pulmón, compromiso ganglionar ipsilateral y contralateral de hasa 52 mm (SUV 15.3). Se encontró lesión con SUV de 5.5 en la cola del páncreas de 11 mm. Se clasifica como un cT3 cN3 cM1b - con enfermedad oligometastásica pancreática, Estadío IV: Se analizan las opciones. Se recomienda practicar quimiorradioterapia con carboplatino + paclitaxel con el protocolo del RTOG 0617. En forma simultánea, se recomienda considerar evaluación para posible SBRT de lesión pancreática como estrategia de manejo de enfermedad oligometásica. Se remite a radioterapia.
En junta multidsciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante, por unanimidad. Se sugiere proceder con quimiorradioterapia seguido por re-evaluación de lesión pancreática para definir conducta con ésta.
Nacida en 05/1941. Nódulo pulmonar solitario de 13 mm, en el lóbulo superior derecho, espiculado, en paciente no fumadora (riesgo de la Mayo Clinic de 39%). Se le practicó un PET-CT que fue negativo (Sensibilidad 87%, especificidad del 46%). La paciente tiene una enfermedad coronariana tratada con puentes coronarianos en el 2001 y tiene pendiente un procedimiento percutáneo por estenosis aórtica crítica. Se le recomendó lobectomía superior con biopsia. Desea una segunda opinión: Se hace el análisis bayesiano con una probabilidad pre-test del 39%, con PET negativo con la sensibilidad y especificidad anotadas . Se establece que el valor predictivo negativo baja a 28%. Ello significa que hay un riesgo de neoplasia maligna del 28%. Considerando los riesgos inherentes a una cirugía de tórax (lobectomía) en una persona con una estenosis aórtica crítica, se considera que se debe manejar esta primero, y hacer seguimiento al nódulo pulmonar con imágenes en unas 12 semanas. Si hay cualquier cambio (empeoramiento), se deberá proceder con la lobectomía / biopsia propuesta. Con parámetros de sensibilidad y especificidad del 97% y 85% los valores predictivos positivos y negativos cambian a 80% y 3%, respectivamente.
En junta multidsciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante, por unanimidad
Nacida de 06/1962. Cáncer de duodeno (ampolla de Vater) pT4 pN1 cM0 - estadío IIIa tratada con resección R0 en 23/11/2011. Inició quimioterapia en Xelox en 16/12/2011. Recibe ciclo número 6 en 20/04/2012. No se pudo continuar por quimioterapia grado 4. Con recaída química y retroperitoneal de 2.4 cm (anterior al tronco celíaco) en 14/08/2014. Terminó radicirugía robótica a adenopatía retroperitoneal en 12/09/2014. Se inicia quimioterapia con gemcitabina en 03/10/2014. Con TAC que muestra lesiones pulmonares en 12/06/2015. Inició pembrolizumab en 01/07/2015. Con respuesta completa metabólica luego de 4 ciclos de pembrolizumab. En 27/07/2016 PET-CT: lesión hipermetabólica retroperitoneal, co SUV máximo de 4, localizada por detrás de lso vasos renales derecho que mide 19 mm. Ca 19.9: 498: Se considera reinicio de Pembrolizumab en Houston, o proceder con SBRT con el Cyberknife. Se opta por darle consideración a ésta última.
En junta multidsciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante, por unanimidad
Nacida en 03/1952. Se le practicó una pancreatoduodenectomía por un adenocarcinoma de la cabeza de páncreas. Se le realizó la cirugía en 10/06/2014. Se clasificó como un pT3 pN1 cM0 - estadio IIb. Inició gemcitabina en 13/08/2014. Progresa en hígado en lecho tumoral e hígado en 23/12/2014. Inició Xelox en 30/12/2014 (capecitabina + oxaliplatino). Con respuesta parcial clínica y química luego de 6 ciclos que terminaron en 14/04/2015, complicados por desequilibrio hidroelectrolítico, hipotensión, y desnutrición. Reinició con flox en 04/08/2015. Con progresión en hígado documentada en 11/2015. Inició nab paclitaxel en 27/11/2015. Con respuesta parcial por imágenes en 30/04/2016 (con progresión por marcadores): en 01/07/2016: ca 19.9: 1719. En 01/08/2016 PET-CT incremento en las lesiones hepáticas metastásicas irresecables, con aumento del tamaño hasta 3 cm. Estabilidad de las lesiones retreperitoneales y peritoneales (Ca 19.9: 3897): Se recomienda proceder ahora con quimioterapia con FOLFIRI (dosis atenuada por antecedente de toxicidad con fluoropirimidinas).
En junta multidsciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante, por unanimidad
Nacida en 02/1950. Se le estableció un carcinoma folicular de tiroides (de células de Hurtle) tratada con tiroidectomía total encontrando un tumor de 4.5 cm con invasión a la cápsula y vascular, sin compromiso regional en 08/07/2010 - pT4a pN0 pM0 - estadío iva. Recibió terapia ablativa con yodo en 10/2010. Por incremento de la tiroglobulina y pet positivo en cuello se le realiza un vaciamiento de cuello en 15/03/2010 que fue negativo. Recibe nueva ablación con yodo radiactivo en 19/11/2011 con 150 milicuríes. En 22/03/2012 con pet positivo con nódulo pulmonar apical izquierdo y tiroglobulina de 30-50. Con progresión establecida en el cuello y pulmones. Termina radioterapia en cuello en 07/04/2014. Se inició sorafenib en 01/04/2014, con respuesta. Con progresión en 22/10/2015 en dos lesiones discretas de lóbulo inferior izquierdo. Regresa en 05/08/2016. En 27/07/2016 metastasectomía pulmonar R2 por carcinoma papilar de tiroides: La paciente no tolera la dosis terapéutica de sorafenib, así que hay que buscar alternativas. La droga que mejor tasa de respuesta ha tenido en carcinoma bien diferenciado de tiroides es Lenvatinib, pero no está disponible en Colombia. El pazopanib ha demostrado una tasa de respuesta del 49% en meta-análisis. Se recomienda, por lo tanto, iniciar pazopanib. Una publicación reciente de Lancet Oncology muestra que el vemurafenib puede ser una opción para pacientes con carcinoma bien diferenciado de tiroides con mutación del BRAF V600E, se ordena.
En junta multidsciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante, por unanimidad
Nacido en 03/1937 *Historia de cáncer de próstata en remisión, historia de linfoma gástrico en remisión* Con carcinoma urotelial de vejiga de alto grado, diagnosticado en 12/07/2016. Se clasifica como un cT4 cN1 cM1 (con metástasis de tejidos blandos en el cuello, supraclavicular, pulmonar, vejiga, retroperitoneo y para-rectal izquierda). Inició Nivolumab en 30/07/2016: Se recomienda continuar con quimioterapia con Nivolumab (se homologa a Atezolizumab, no disponible en Colombia).
En junta multidsciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante, por unanimidad
Nacida 02/1940. Se le establece recidiva tumoral por un carcinoma de vulva que fue diagnósticado y tratado con vulvectomía en 15/12/2008. No está claro el estadío. Se estableció la recidiva en 07/05/2015. Se le practicó vulvectomía en 24/06/2015, resección R1: carcinoma escamocelular infiltrante, creatinina de 0.8 mg/dL. Inicia quimioterapia radiosensibilizante con Cisplatino en 25/08/2015: Terminó la quimiorradioterapia en 14/09/2015. Regresa en 12/02/2016. En 04/02/2016 PET-CT: lesión en cadena ilíaca derecha y en periné anterior de 30 mm sobre la uretra. Se le practicó cirugía en la ingle derecha que mostró neoplasia (no está disponible). Inicia Quimioterapia con Cetuximab + Paclitaxel. Inicia en fecha: 19/03/2016. Inició el Cetuximab + Paclitaxel en 06/04/2016. En 27/06/2016 PET-CT: disminución de la captación en cadena ilíaca externa dereca y perié anterir, sin cambios en los tamaños: Se recomienda quimioterapia con gemcitabina + carboplatino para el control de su enfermedad.
Se recomienda evaluacion por ginecología oncológica con miras a una posible exenteración pélvica.
Nacida en 10/1967. Se le practica un mastectomía simple con ganglio centinela en 13/08/2013 por un carcinoma ductal infiltrante grado 3, con receptores de estrógeno y progesterona altamente positivos, Her2 negativo, ki67: 35%, Oncotype con un RS de 35. El tumor se clasificó como un ppT2 (2.1 cm), pN0(sn) cM0 - estadío IIa. Recibió paclitaxel semanal x12 complicada por neuropatía periférica grado 3 que no ha cedido en 2 años. Se inició doxorrubicina + ciclofosfamida en 20/01/2014. Terminó quimioterapia con ac en 01/04/2014. Inició tamoxifén en 04/2014. Histerectomía y ooforectomía en 11/2014. Biopsia de mama en 01/2015 (fibroadenoma). En 11/04/2016 presento progresión de la enfermedad con nódulo de 1cm movil 7 del reloj a 6cm del cap. (31/03/2016) confirmatoria de recaida local con ca ductal infiltrante G3BR con REe 100% RP 40% Ki 67 30%. Her 2 ;neu (1+). Por lo cual se realizan estudios de extension: gmo 15/4/2016 (-). Tac torax y abdomen 13/04/2016 (-). En 21/04/2016 mastectomia y vaciamiento axilar. pT=0.8cm ca ductal infiltrante G2. Sin CIS, sin IVL, margenes. vaciamiento axilar=0/12. Terminó radioterapia en 15/07/2016: La decisión de tratamiento es compleja. Por un lado se trata de una recaída de un tumor de alto riesgo de recidiva biológica. Recibió quimioterapia con antraciclinas y taxanos hace poco más de 2 años. Entra en duda el beneficio potencial de un nuevo curso de quimioterapia "adyuvante", en contraposición con su posible toxicidad. Se presentará en junta multidisciplinaria con la propuesta de proceder con hormonoterapia con inhibidor de aromatasa.
En junta multidsciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante, por unanimidad
Nacida en 04/1929. Con diagnóstico de carcinoma gástrico pobremente diferenciado en 20/06/2016. cTx cNx cMx. No trae ninguna maniobra de estadificación. Su hija solicita que no se le informe el diagnóstico a la paciente. Me informa que la paciente no está dispuesta a tolerar cirugías, transfusiones, ni tratamientos potencialmente tóxicos. Logro constatar en el interrogatorio que la paciente, efectivamente, no desea maniobras tóxicas, y no está dispuesta que se le practique cirugía. En virtud de lo anterior, se da de alta por oncología, y se remite a cuidado paliativo.
En junta multidsciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante, por unanimidad
Nacida en 08/1954.Carcinoma ductal infiltrante de mama grado 3, Ki67: 50%, RH negativos, Her2 indeterminado diagnosticado en 08/04/2016. Se practicó cuadrantectomía con ganglio centinela en 17/05/2016. Se le encontró un carcinoma ductal in-situ, grado 3, de 3.5 cm. Se encontró componente microinvasor de 1 mm, al que no se le pudo establecer si había Her2, receptore de estrógeno negativos, receptores de progesterona indeterminable, Ki67 del 30%. Terminó radioterapia en 01/08/2016. Se clasifica como un pT1mi pN0(sn) cM0 - Estadío IA: Considero que el beneficio de quimioterapia adyuvante es INFERIOR al riesgo de la misma en una paciente con un componente invasor de 1 mm, sin importar su biología. Considero que el tratamiento está terminado.
En junta multidsciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante, por unanimidad
Nacida en 04/1965. En hallazgo incidental de una histerectomía por "mioma" se encontró un leiomiosarcoma uterino de 8 cm de diámetro. Se clasfica como pT1b (estadío I), cN0 cM0, en 07/07/2016: Se discute con el Dr. JRM quien me comenta que la cirugía fue sin eventualidades. Se discute en extenso. Se considera que, si bien hay riesgo de recidiva, no hay beneficio de quimioterapia adyuvante en estadío I. Se recomienda seguimiento con TAC en 12 semanas.
Se recomienda evaluación por ginecología oncológica para terminar el manejo quirúrgico.
Nacida en 07/1971. Se le establece el diagnóstico de linfoma difuso de células grandes, fenotipo B, CD 20+, centro germinal, estadío IIA, diagnosticado en 28/07/2016: Se discute en extenso. Se recomienda terminar la estadificación y la clasificación IPI, ecocardiografía. Se ordena PET-CT. Se recomienda iniciar quimioterapia con R-CHOP con pegfilgastrim. Se explica en extenso los efectos secundarios.
En junta multidsciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante, por unanimidad
Nacida en 06/1951. Presentó con derrame pleural bilateral sintomático, se le practicó mediastinoscopia que mostró un adenocarcinoma que orientó a un primario de mama (23/06/2016). PET-CT muestra compromiso en mama, axila, mediastino, pleura y huesos. Se practicó biopsia de mama y hueso que corroboró el diagnóstico: carcinoma de mama grado 1 (en la mama), Ki67 de 90% (en las metástasis), RH+ para estrógeno del 100%, positivo para progesterona en 40%, Her2 negativo, PS1: Se considera que es una enfermedad metastásica de alto riesgo. Se recomienda quimioterapia con Paclitaxel + Ibandronato, por 4-6 meses, seguido por hormonoterapia (más ibandronato).
En junta multidsciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante, por unanimidad
Mujer que a sus 69 años de edad se establece el diagnóstico de un carcinoma de células no pequeñas de pulmón (no específicado si adeno o escamo), en 03/09/2015. Debutó con convulsiones focales. Se cT2b cN1 cM1c - Estadío IVB. Se le terminó radioterapia holoencefálica en 22/09/2015. Inició Paclitaxel + Carboplatino (PC) en 13/10/2015. Con respuesta parcial al tratamiento en cráneo y en tórax en TAC en 14/01/2016. Recibe ciclo número 02/02/2016. Se continúa con Bevacizumab de mantenimiento. Estabilidad en TAC de 20/06/2016. Con mutación del EGFR con deleción del exón 19: Como hay estabilidad de las lesiones, sin progresión de la enfermedad, se continuará con Bevacizumab. Se adicionará anti-EGFR en caso de progresión.
En junta multidsciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante, por unanimidad
Nacida en 08/1956, Con carcinoma ductal infiltrante, grado 3, Ki67: 60%, Her2 negativo, RH 100% positivo para estrógenos y progesterona. Se clasificó como cT1c(m) cN3 (compromiso axilar, mamaria interna, mediastino por PET) cM0 - Estadío IIIC. Diagnóstico en 05/07/2016: Se recomienda quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas y taxanos, seguida por cirugía, seguida por radioterapia, seguida por hormonoterapia. Considero que no es tributaria a cirugía preservadora de mama.
En junta multidsciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante, por unanimidad
Nacido en 01/1953. Con leucemia linfoide crónica (transtorno linfoproliferativo crónico B, CD5 negativo), Rai 0: Se discute en extenso. Se explica que la evolución clínica puede ser indolente o más agresiva. Se recomienda iniciar con seguimiento mensual con hemograma. Se ordena una nueva clasificación inmunológica de leucemia para ser realizada por la Dra. Carolina Echeverri, para descartar la posibilidad de tricoleucemia por inmunofenotipo. En 21/07/2016 Clasificación inmunológica de leucemia: T normales, B con expresión CD19, CD20, CD200 parical, CD25 parcial, LAIR débil, sIgM y Kappa fuerte. Negativo para CD5, CD23, CD10, CD11c, ni CD38. Descarta una tricoleucemia y B-CLL. Desorden linfoproliferativo crónico B CD5-, CD10- (similar a linfoma marginal). Leucocitos (k/mm3): 11. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 341. LDH (U/L): 205: Se recomienda seguimiento, sin tratamiento específico.
En junta multidsciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante, por unanimidad
Recursos y referencias utilizadas.
PD-1 blockade in MMR-Deficiency, NEJM2016
RTOG 0617
PET-CT sensitivity and specificity in solitary pulmonary nodule
Solitary Pulmonary Nodule Cancer Risk Calculator (Mayo Clinic model)
Bayes calculator
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Meta-análisis
Atezolizumab, no disponible en Colombia).
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Participaron
Mónica Ríos, Enfermería oncológica.
Gabriel Varela MD, Patología oncológica
Claudia Ramírez MD, Mastología
Jairo Estrada MD, Mastología.
Fernando Herazo MD, Mastología
René Pareja MD, Ginecología oncológica.
Juan Sebastián Cano MD, Dolor y cuidado paliativo.
David Gómez MD, Radioterapia.
Mauricio Luján MD, Oncología clínica.
Yazmín Borja MD, Hematología
Diego Morán MD, Oncología clínica
Tania Juliana Lozano, Radiología.
Alicia Henao, Oncología y hematología clínica.
