No estamos teniendo la respuesta que necesitamos.
Se requiere cambio de esquema de tratamiento.
Se recomienda proceder con FOLFIRI + Panitumumab considerando que la respuesta al FOLFOX-Bevacizumab fue corta.
Se discuten los efectos adversos: alopecia, mielosupresión, astenia, náuseas, vómito, diarrea, reacciones cutáneas e infusionales.
Se adoptará la estrategia STEEP para la prevención de toxicidades cutáneas (Lacouture, J Clin Oncol, 2010).
La mortalidad estimada por el tratamiento es de 1/100.
Se aclaran dudas.
El paciente y su hijo aceptan la propuesta terapéutica.
Se obtiene consentimiento informado.
En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica, siempre y cuando se establezca que se trata de un RAS extendido no mutado.
Caso 2. Paciente femenina de 43 años ECOG 1 con adenocarcinoma gástrico estadío IV con carcinomatosis peritoneal y ascitis clínica. Inició quimioterapia con Epirrubicina + Cisplatino + Capecitabina en 25/06/2015:
Se discute en extenso (explicación)
Se le explica la naturaleza de la enfermedad, el propósito del tratamiento y las opciones.
Se le explica que si no hay respuesta o tolerancia a la quimioterapia, se debe proceder a remisión a cuidado paliativo exclusivo de Sura.
Se remite a medicina del dolor / cuidado paliativo ambulatorio.
Se remite a psiquiatría.
Se remite a nutrición y dietética, con transferrina y albúmina.
Se recomienda practicar un nuevo ciclo de quimioterapia, y valorar tolerancia. Si no hay mejoría clínica, se plantearán alternativas.
Se ajustan las dosis por el cambio de peso.
Se explica que la mortalidad con el tratamiento es de aproximadamente 1/100.
Se obtiene consentimiento informado.
En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica.
Caso 3. VARÓN DE 59 AÑOS CON DIAGNÓSTICO DE MIELOMA MÚLTIPLE, ESTADÍO IIIA (SALMON-DURIE) Y ESTADÍO II DEL ISS, CON TUMORACIONES GIGANTES EXOFÍTICAS EN VARIOS SITIOS, REQUIRIÓ DE CIRUGÍA EN BRAZO DERECHO Y EN EL CADERA/RODILLA IZQUIERDA. FECHA DE DIAGNÓSTICO: 06/02/2014. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON BORTEZOMIB + PREDNISONA + IBANDRONATO CON MUY BUENA TOLERANCIA, PERO CON RESPUESTA TRANSITORIA. SE LE ADICIONÓ CICLOFOSFAMIDA CON RESPUESTA ESPECTACULAR. CON REMISIÓN COMPLETA EN MÉDULA ÓSEA ESTABLECIDA EN 27/08/2014. CON PROGRESIÓN ÓSEA (EN CRÁNEO) EN 29/07/2015:
Con progresión de la enfermedad.
Se remite a radioterapia.
Se recomienda cambiar a quimioterapia de segunda línea con Lenalidomida / Dexametasona / Bisfosfonato.
Se explican los efectos secundarios: mielosupresión, astenia, hiperglicemia, susceptibilidadad a infecciones, neoplasias secundarias, osteonecrosis de mandíbula, hipocalcemia y trombosis.
La mortalidad por el tratamiento se estima en 1/100.
Se obtiene consentimiento informado.
En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica.
Caso 4. Mujer de 81 años con carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado de lengua, resecado en 14/07/2015. Se le practicó vaciamiento ganglionar que fue negativo para metástasis. Se clasifica como pT2 pN0 cM0 G2 R0. Como factor de riesgo se encuentra invasión perineural. Es tributaria a radioterapia adyuvante. No se le recomienda quimioterapia radiosensibilizante.
Considero que el beneficio de la adición de quimioterapia a la radioterapia NO supera el riesgo en el que se incurre por las toxicidades de las drogas (cisplatino o cetuximab).En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica.
Caso 5. Varón de 75 años a quien se le practica una hemicolectomía derecha en 27/07/2015. Se encontró un adenocarcinoma moderadamente diferenciado, clasificado como un pT3 pN1b (2 de 18) M0 - Estadío IIIB:
Se recomienda practicar quimioterapia adyuvante.
El beneficio de Oxaliplatino en el grupo de edad (>70 años) es altamente discutido. En general, no se recomienda (McCleary NJ, JCO, 2013 - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23733765).
Se analizan las opciones de administración de fluoropirimidinas, DeGramont, Roswell Park y Capecitabina.
Se opta por el Roswell Park modificado.
En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica.
Caso 6. Varón que a sus 52 años de edad se le practica una resección R2 de glioblastoma multiforme en región elocuente parietal izquierda. La fecha de la resección fue 17/06/2015:
Se recomienda proceder con quimioterapia + radioterapia con plataforma de Stupp (con Temozolomida) (Stupp R, NEJM, 2005).
En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica.
Caso 7. Mujer que a sus 50 años de edad se le establece el diagnóstico de un carcinoma ductal infiltrante sobre el trasfondo de patología mamaria (carcinoma ductal in-situ, carcinoma lobular in-situ, hiperplasia lobular atípica), encontrado en una cuadrantectomìa R1 con ganglio centinela en 12/06/2015. Se amplió la resección en 24/06/2015. Se clasificacò como un pT1b (0.7 cm) cN0(sn) cM0 - Estadío IA, Luminal A
Considero que requiere de una RM de mama pues la biología encontrada en las lesiones anormales de la mama pueden indicar compromiso multifocal, multicéntrico y bilateral. Se discute con el Dr. radiologìa para que postergue el inicio de la radioterapia hasta esclarecer si se requiere de nueva cirugía (ie, mastectomía).
De igual forma, considero que se requiere de pruebas genónima de recurrencia para establecer si se beneficia de quimioterapia adyuvante, o no. Se ordena.
En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica.
Caso 8. Paciente con resección de sarcoma sinovial pulmonar en lóbulo inferior derecho en 24/03/2014. El tumor mide 3.4 cm - pT1b cN0 cM0 GX. PET-CT negativo (24/04/2015):
Me pregunta sobre la citogenética para su diagnóstico. Se le explica que la mutación recurrente en el sarcoma sinovial es SYT-SSX1 o SYT-SSX2, presentes en virtualmente TODOS los casos de esta enfermedad (monofáscico o bi-fascico). Sin embargo, poco adicionaría la investigación de este marcador considerando que el diagnóstico diferencial es un fibrosarcoma epitelioide que tendría el mismo manejo.
Sin evidencia de enfermedad. Se recomienda seguimento en 12 semanas, con nuevo TAC (sin contraste).
En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica.
Caso 9. PACIENTE QUE A SUS 82 AÑOS DE EDAD SE LE DIAGNOSTICÓ CARCINOMA DE COLON SIGMOIDES EN 12/06/2012: ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. SE LE PRACTICÓ RESECCIÓN DE TUMOR DE COLON, ESTABLECIENDO COMPROMISO GANGLIONAR REGIONAL. SE CLASIFICA COMO ESTADÍO III. SE LE PRACTICA QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE CON FLUORURACILO + FOLINATO DE CALCIO QUE TERMINA EN 06/01/2013. CON PET CT QUE MUESTRA POSIBLE RECAÍDA HEPÁTICA EN 29/04/2013. SE ESTABLECE PROGRESIÓN EN HÍGADO Y PERITONEO EN 04/12/2013. SE INICIÓ EN 17/12/2013 EN FOLFIRI-BEVACIZUMAB. CON ENFERMEDAD ESTABLE EN 22/03/2014. CON ESTABILIDAD DE LA ENFERMEDAD EN 25/09/20124. PROGRESIÓN EN 19/2015. REINICIÓ FOLFIRI+BEV EN 03/03/2015. MUTACIÓN DEL RAS EN EL CODON 2. CON PROGRESIÓN ESTABLECIDA 16/07/2015 EN HÍGADO, PULMÓN Y MESENTERIO, CEA DE 1358:
Se recomienda proceder ahora con FOLFOX-Bev.
En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica.
Caso 10. Paciente que a sus 67 años se le diagnosticó un carcinoma ductal infiltrante de mama derecha. Fecha diagnóstico 01/07/2015. Se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela en 15/07/2015. Se clasificó como un pT1c(m) (de 0.7 mm y 0.1mm), pN0(sn) - Estadío IA, grado 1, RH de estrógeno 100%, receptores de progesterona del 5%, Ki 67 del 3%, margenes de resección libres:
Se discute en extenso. Considero que no hay resultado de prueba genómica de recurrencia que me induzca a cambiar de recomendación terapéutica. Por lo tanto no la recomienda. Se explica que hay un riesgo de recaída de aproximadamente 3%. Se recomienda tratamiento con radioterapia, seguida por hormonoterapia adyuvante. Se evaluará en 8 semanas, después de terminada la radioterapia.
En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica.
Caso 11. Linfoma de Hodgkin clásico, voluminoso mediastial, estadío, estadío IIA, diagnosticado en 19/01/2015. Inició quimioterapia con ABVD (02/02/2015). Con respuesta completa al ciclo número 4 (19/05/2015). Terminó ciclo número 6 (infusión 12) en 06/07/2015. Trae PET-CT negativo en 03/08/2015:
Considerando la respuesta que tuvo al tratamiento opino que no hay beneficio incremental de la adición de radioterapia, y si considero que hay riesgo de complicaciones asociadas a la misma
En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica.
Caso 12. MUJER SIN COMORBILIDADES QUE A SUS 45 AÑOS DE EDAD SE LE PRACTICA CITORREDUCCIÓN MÁXIMA (90%, SIN HISTERECTOMÍA POR DOUGLAS CONGELADO) POR CARCINOMA PAPILAR DE OVARIO MODERADAMENTE DIFERENCIADO EN 22/09/2011 - Ca125 PREOPERATORIO >9000, T3c - ESTADÍO IIIC. TERMINÓ EL CICLO NÚMERO 6 DE CARBOPLATINO + PACLITAXEL EN 15/02/2012. EN 16/03/2012 TAC DE ABDOMEN Y PELVIS: MÚLTIPLES LESIONES DE ASPECTO QUÍSTICO QUE EN CONJUNTO MIDEN 8 CM, UBICADAS EN LA REGIÓN POSTERIOR A LA VEJIGA Y ANTERIOR AL RECTO - SIN CAMBIOS. SE INICIA CARBOPLATINO EN 30/05/2012. 28/11/2012 TAC DE ABDOMEN TOTAL CONTRASTADO (CLÍNICA SOMA - DR. JORGE ANDRÉS DELGADO): NO HAY EVIDENDIA DE PATOLOGÍA FOCAL DE TIPO TUMORAL. NO SE OBSERVA HIDRONEFROSIS NI PATOLOGÍA RETROPERITONEAL, TAMPOCO HAY LIBRE EN CAVIDAD. A NIVEL DE LA PELVIS UNA LESIÓN UTERINA, PROBABLEMENTE CORRESPONDIENTE A UN MIOMA EN EL FONDO HACIA LA DERECHA, EL CUAL MIDE APROXIMADAMENTE 4CMS. NO HAY MASAS DE PARED ABDOMINAL, NI LESIONES ÓSEAS DE TIPO TUMORAL, SÓLO CAMBIOS ARTROSICOS EN LAS CARILLAS ARTICULARES L4. NO SE IDENTIFICAN CAMBIOS EN LO AQUÍ DESCRITO DESDE EL ESTUDIO PREVIO REALIZADO: MUJER SIN COMORBILIDADES QUE A SUS 45 AÑOS DE EDAD SE LE PRACTICA CITORREDUCCIÓN MÁXIMA (90%, SIN HISTERECTOMÍA POR DOUGLAS CONGELADO) POR CARCINOMA PAPILAR DE OVARIO MODERADAMENTE DIFERENCIADO EN 22/09/2011 - Ca125 PREOPERATORIO >9000, T3c - ESTADÍO IIIC. TERMINÓ EL CICLO NÚMERO 6 DE CARBOPLATINO + PACLITAXEL EN 15/02/2012. EN 16/03/2012 TAC DE ABDOMEN Y PELVIS: MÚLTIPLES LESIONES DE ASPECTO QUÍSTICO QUE EN CONJUNTO MIDEN 8 CM, UBICADAS EN LA REGIÓN POSTERIOR A LA VEJIGA Y ANTERIOR AL RECTO - SIN CAMBIOS. SE INICIA CARBOPLATINO EN 30/05/2012. 28/11/2012 TAC DE ABDOMEN TOTAL CONTRASTADO (CLÍNICA SOMA - DR. JORGE ANDRÉS DELGADO): NO HAY EVIDENDIA DE PATOLOGÍA FOCAL DE TIPO TUMORAL. NO SE OBSERVA HIDRONEFROSIS NI PATOLOGÍA RETROPERITONEAL, TAMPOCO HAY LIBRE EN CAVIDAD. A NIVEL DE LA PELVIS UNA LESIÓN UTERINA, PROBABLEMENTE CORRESPONDIENTE A UN MIOMA EN EL FONDO HACIA LA DERECHA, EL CUAL MIDE APROXIMADAMENTE 4CMS. NO HAY MASAS DE PARED ABDOMINAL, NI LESIONES ÓSEAS DE TIPO TUMORAL, SÓLO CAMBIOS ARTROSICOS EN LAS CARILLAS ARTICULARES L4. NO SE IDENTIFICAN CAMBIOS EN LO AQUÍ DESCRITO DESDE EL ESTUDIO PREVIO REALIZADO. SE SUSPENDE TRANSITORIAMENTE LA QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO + PACLITAXEL EN 12/2013 POR TOXICIDAD ALTA. SE CONTINUÓ CON CARBOPLATINO HASTA QUE TUVO REACCIÒN ALÈRGICA EN 07/2015. TAC 15/07/2015 CON ENFERMEDAD ESTABLE:
Se discute en extenso. No se puede reiniciar el carboplatino por reacción alérgica. No ha perdido la sensibilidad al platino. No acepta medicamento que le cause alopecia. Por lo anterior, se recomienda la combinación de Trabectedina 1.1 mg/m2 cada 21 días + doxorrubicina liposomal 30 mg/m2 cada 21 días. Se le explican los efectos secundarios y la paciente acepta.
En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica.
Caso 13. PRESENTADA EN JUNTA PREVIA. Mujer que a sus 65 años se le establece el diagnóstico de un carcinoma infiltrante, grado no establecido, triple negativo, Ki67: 10%, morfología: lobular. Se clasificó como un cT1c (1.05 cm) cN0 cM0. Es remitida para quimioterapia preoperatoria. Está pendiente la revisión de la patología. Está pendiente la ecocardiografía. Se debe proceder con marcación con clip de titanio.
Se recomienda quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas y taxanos + platino.
Caso 14. Varón al que se le establece el diagnóstico de carcinoma germinal mixto (80% de seno endodérmico, 20% embrionario) de testículo izquierdo, tratado con orquiectomía en 28/04/2015. Se clasifica como un pT2 cN0 cM0 (o posible M1a por metástasis en pulmón de 1.5 cm), S2 (AFP casi 4000, beta hCG 140, LDH 521). Se clasifica como un estadío IS o IIIB (riesgo intermedio). Con normalización de marcadores en 08/2015, excepto por AFP de 23. Creatinina: 1.16.
Se recomienda clarificar la naturaleza de la lesión pulmonar, pues si es un estadío IS se puede tratar con 4 ciclos de EP, y si es un M1a se trataría con 4 ciclos de BEP, con mayor riesgo de toxicidad pulmonar por la Bleomicina. Se recomienda repetir TAC de tórax, abdomen y pelvis para evaluar lesión residual y definir tratamiento.
En caso de que no haya lesión en el pulmón, se consideraría la observación estricta - entendiendo que esta se desvía del protocolo recomendado, pero ya ha habido desviación al mismo por el intervalo entre la cirugía y esta visita.
En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica.
Caso 15. Varón de 72. LINFOMA B DE BAJO GRADO ESTABLECIDO EN 31/03/2010 (LINFOMA MARGINAL EXTRANODAL), IE. TRATADO CON QUIMIOTERAPIA CON R-CVP x6 (22/04/2010 - 05/08/2010). CON RESPUESTA COMPLETA. PROSTATECTOMÍA RADICAL EN 11/01/2013 POR CARCINOMA DE PRÓSTATA ESTADÍO I, GLEASON 7. TERMINÓ RADIOTERAPIA EN RECAÍDA EN TEJIDOS BLANDOS DE EXTREMIDADES SUPERIORES EN 12/2014. CON RECIDIVA EN LA GLÁNDULA LACRIMAL DERECHA Y CADENA ILÍACA EXTERNA IZQUIERDA:
Se recomienda Rituximab + Bendamustina, seguido por Rituximab de mantenimiento.
En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica, con la adición de pegfilgastrim, así como estudios de Clamidia psitacci en glándula lacrimal.
Asistieron
Claudia Ramírez, MD, Mastología
Jairo Estrada MD, Mastologia
Carolina Muñoz MD, Radiología
Tania Lozano MD, Radiología
Juan Sebastián Cano, MD, Cuidados paliativos
David Gómez, MD, Radioterapia
Lina Corrales, MD, Radioterapia
León Londoño, QF
Mónica Ríos, Enfermería oncóloga
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Rubén Darío Salazar, MD, Oncología clínica - hematología
Mauricio Lema MD, Oncología clínica - hematología.
