Caso 14. Mujer de 47 años. ASTROCITOMA GRADO III. RECIBIÓ QUIMIORRADIOTERAPIA POST CIRUGÍA, SEGUIDO POR TEMOZOLOMIDA ADYUVANTE EN 02/06, 11/07, 30/08 DE 2013. LA INTENSIDAD DE DOSIS HA SUFRIDO POR MIELOSUPRESIÓN SIGNIFICATIVA. CON RADIONECROSIS ESTABLECIDA POR BIOPSIA EN 31/03/2014. INICIÓ BEVACIZUMAB EN 29/04/2014. SUSPENDIÓ BEVACIZUMAB POR ANGEITIS CASEIFICANTE EN 22/12/2014. POSIBLE PROGRESIÓN EN 24/07/2015:
Se evaluará en junta multidisciplinaria para definir si es pertinente el reinicio de Bevacizumab. En todo caso, se acortará el seguimiento imaginológico a 2 meses.
Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.
Para radioterapia
Caso 1 - Varón de 72 años con aneurisma cerebral, hipertensión, pre-diabetes, dislipidemia a quien se le diagnostica un carcinoma escamocelular queratinizante, bien diferenciado de la hipofaringe. Se clasifica como un cT3 cN0 cM0 - Estadío III:
Se recomienda proceder con quimiorradioterapia, siempre y cuando no haya enfermedad metastásica a distancia con la estadificación definitiva. Por sus comorbilidades existe riesgo de daño renal. Por lo anterior considero que está contraindicado el Cisplatino. Se recomienda tratamiento con Cetuximab.
Se debe terminar la estadificación formal con PET-CT, antes de realizar el tratamiento. Se ordena.
Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.
Caso 2 - Varón de 66 años de edad con hipertensión arterial que requiere de muchos medicamentos, a quien se le establece el diagnóstico de carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado de laringe (supraglótica, con extensión a la glotis). Se clasifica como un cT2 pN1 cM0 - estadío III. Fecha de diagnóstico: 22/06/2015. Vaciamiento ganglionar en cuello: 03/08/2015:
Se recomienda proceder con quimiorradioterapia. Por sus comorbilidades existe riesgo de daño renal. Por lo anterior considero que está contraindicado el Cisplatino. Se recomienda tratamiento con Cetuximab.
Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.
Caso 3 - Mujer que a sus 75 años de edad se le establece recidiva tumoral por un carcinoma de vulva que fue diagnósticado y tratado con vulvectomía en 15/12/2008. No está claro el estadío. Se estableció la recidiva en 07/05/2015. Se le practicó vulvectomía en 24/06/2015, resección R1: carcinoma escamocelular infiltrante, creatinina de 0.8 mg/dL:
Se recomienda quimiorradioterapia con Cisplatino radiosensibilizante.
Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.
Caso 4 - Mujer de 71 con síntomas rectales con masa de 9 cm a 4 cm del reborde anal altamente sugestiva de carcinoma. Se le practica biopsia que muestra un carcinoma in-situ en 17/07/2015. Se encuentran además 2 lesiones en hígado, segmento V y segmento VIII de 46 mm y 22 mm, respectivamente que no han sido biopsiados al momento de mi primera evaluación. Se clasifica como un cT4a cN0 cM1a (estadío IV), vs un cM0 (si las lesiones en el hígado NO corresponden a metástasis).
Considero que no hay que repetir la patología en el recto para proceder con la terapia locorregional allí, pues la paciente es sintomática. Se recomienda proceder con quimioradioterapia con fluoripirimidinas.
Se recomienda también, terminar la estadificación con un RM de tórax y abdomen contrastada. que nos sirve para estadificar el pulmón y para clarificar mejor las lesiones hepáticas. Se ordena también antígeno carcinoembrionario. Se ordena también biopsia hepática dirigida por TAC.
Se recomienda procotolo con Fluoruracilo + Folinato (FFCD 9203) para ser administrado junto con radioterapia.
Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.
Cáncer de mama
Caso 5 - Mujer que a sus 49 años, se le practica mastectomía subcutánea + vaciamiento ganglioar + reconstrucción inmediata (fecha 14/07/2015) por carcinoma ductal infiltrnte mama pT1c cN1b M0 RH+/Her2-/Ki67-. 3/12 ganglios positivos - Estadío IIA:
Se recomienda quimioterappia con Antraciclinas y Taxanos.
Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.
Caso 6 - Edad actual: 47 años.
Carcinoma de mama Estadio:3b. ductal infiltrante, triple negativo Fecha diagnostico (mm/dd/aaaa): 30/03/2004.Tratamiento(s) previo(s): Quimioterapia neoadyuvante con FAC x5 (entre 05/2004 a 10/2004). Resultado: Respuesta parcial. Mastectomia con vaciamiento ganglionar (23/10/2004). Resultado: yp 2b. Quimioterapia adyuvante con paclitaxel (entre 11/2004 y 03/2005). Resultado: N/A. Radioterapia parrilla costal adyuvante (05/2005). Resultado: N/A. Quimioterapia de primera linea metastasica con Ixabepilona + Capecitabina (por metastasis en esternon) (entre 12/2011 a 07/2012). Resultado: Enfermedad estable. Quimioterapia de segunda linea metastasica con Carboplatino + Ibandronato (entre 11/2012 y 11/2013). Resultado: Enfermedad estable. Ooforectomia por metastasis (10/2012). Resultado: R0. Radioterapia mediastinal (11/2013). Resultado: Enfermedad estable. Continuacion quimioterapia de segunda linea con Carboplatino + Ibandronato (Entre 02/2014 a 05/12/2014). Resultado: Progresión.
Doxorrubicina liposomal (12/2014 a 08/2015) Resultado: Progresión.
Se propone quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina.
Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.
Caso 7 - Mujer de 42 años. CARCINOMA DE MAMA ESTADIO:3A. cT3 cN0 cM0 - GRADO 3; ESTADIFICACION COMPLETA, RH+, HER2+ (3+). FECHA DIAGNOSTICO (MM/DD/AAAA): 14/07/2014. INICIÓ QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE CON FAC (FLUORURACILO + CICLOFOSFAMIDA + DOXORRUBICINA) EN 21/10/2014, CON BUENA RESPUESTA CLÍNICA AL PRIMER CICLO. SE SUSPENDE EL FLUORURACILO A PARTIR DEL CICLO NÚMERO 3 POR MUCOSITIS INTENSA. RESPUESTA COMPLETA A PARTIR DEL PRIMER CICLO DE PACLITAXEL + TRASTUZUMAB QUE INICIÓ EN 01/04/2015: EN 23/07/2015 MASTECTOMÍA CON VACIAMIENTO GANGLIONAR IZQUIERDO: PRESENCIA DE TUMOR RESIDUAL, CON MUCHO EFECTO POR QUIMIOTERAPIA, NO EVALUABLE EN TAMAÑO. SIN COMPROMISO GANGLIONAR: 0/10. .
Se recomienda ahora proceder con radioterapia, y continuar con Trastuzumab igual. Se ordena ecocardiografía.
Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.
Caso 8 - Mujer que a sus 51 años de edad se le establece el diagnóstico de un carcinoma ductal infiltrante grado 1, diagnosticado en 03/06/2015. Se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela y 27/07/2015 encontrando un carcinoma ductal infiltrante grado 1, de 1.8 cm. Se clasificó como un pT1c cN0(sn) cM0:
Se recomienda proceder con radioterapia, y evaluación con prueba genómica de recurrencia (OncoType Dx) para definir si se debe adicionar quimioterpaia (riesgo intermedio o alto), o no (riesgo bajo) a la terapia hormonal.
Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.
Caso 9 - Mujer que a sus 73 años se le establece el diagnóstico de carcinoma ductal de mama grado 1, receptores hormonales positivos (100% para etrógeno, 40% para progesterona), Ki67%: 10%, Her2 negativo. Se le practicó el diagnóstico en 16/04/2015. Se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela. Se clasifica como un pT1b (0.9 cm) pN0(sn) cM0 - Estadío IA. La cirugía se realizó en 27/04/2015. Se practicó radioterapia que terminó en 10/07/2015. Oncotype Dx de 9:
Se recomienda terapia adyuvante con hormonoterapia. Como la paciente tiene una osteoporosis muy significativa, recomiendo que sea el Tamoxifén. Específicamewnte, se considera que los riesgos de quimioterapia superan sus beneficios potenciales.
Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.
Caso 10 - Mujer de 49 años a quien se le hizo cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar por un carcinoma ductal infiltrante, grado 2, pT1b pN1a, Estadío IIA. Her2+ (3+). Fecha de la cirugía 16/07/2015. Pendiente los receptores hormonales.
Se recomienda quimioterapia adyuvante con Antraciclinas, Taxanos + Trastuzumab y Radioterapia. Se solicitan receptores hormonales.
Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.
Otras neoplasias
Caso 11 - Mujer de 74 años, Paciente con carcinoma lepídico de pulmon metastásico, cT3 cN3 cM1a - Estadío IV. Con mutación del EGFR+. Inició el Erlotinib en 03/2014. Con progresión tumoral por imágenes en 28/07/2015:
Se recomienda practicar biopsia pulmonar (bajo anestesia general porque la paciente así lo estipula).
Se remite a cirugía de tórax.
Se recomienda cambiar a Gefitinib.
Se recomienda practicar biopsia pulmonar (bajo anestesia general porque la paciente así lo estipula).
Se remite a cirugía de tórax.
Se recomienda cambiar a Gefitinib.
Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.
La evolución de esta paciente es atípica, pues ha mejorado pese a no haber recibido terapia antineoplásica sistémica. No está claro el estado de su enfermedad residual retroperitoneal superior (ni su histología). Parece haber un componente heredofamiliar pues con ella son 2 hermanos con cuadros similares.
Se recomienda practicar un TAC contrastado de tórax, abdomen y pelvis contrastado, Ca 19.9, hemograma completo, creatinina. Evaluación en 4 semanas con los resultados.
Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.
Caso 13 - Mujer que a sus 85 años se le practicó una sigmoidectomía por un adenocarcinoma de colon que se clasificó como un pT4a pN1b cM0 - Estadío IIIB. Fecha de la cirugía en 06/07/2015. Paciente en excelente estado general, sin comorbilidades sustanciales:
Existe evidencia del beneificio de quimioterapia adyuvante en pacientes con cáncer de colon hasta la edad de 89 años (Du, XL, Journal of the American Geriatric Society, 2015). También hay evidencia de que la adición de Oxaliplatino adyuvante en mayores de 70 años es potencialmente deletérea (Sargent D, ACCENT database, Por ASCO 2009). Esta paciente tiene un riesgo de recidiva tumoral de aproximadamente 50%. Se recomienda quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas.
Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.
Tania Lozano, MD, Radiología
Jairo Estrada, MD, Mastología
Claudia Ramírez, MD, Mastología
Juan Sebastián Cano, MD, Dolor y cuidado paliativo
Erika Gallegos, MD, Radioterapia.
David Gómez, MD, Radioterapia.
Mónica Ríos, Enfermería oncológica
León Londoño, Químico farmacéutico
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Mauricio Luján MD, Oncología clínica
Mauricio Lema MD, Oncología clínica / hematología.
