20150731_Junta_Astorga

Caso 1 - Varón que a sus 54 años de edad presentó con un Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST) de bajo grado (c-Kit+, CD34+), de la unión gastroesofágica, con metástasis hepáticas. Se clasificó como cT3 cN1 cM1 G1. Fecha diagnóstico en 29/07/2008. Se le inició Imatinib. Se le practicó resección endoscópica de tumor gástrico en 20/03/2009. Cirugía hepática conceptuó que no era resecable (23/07/2009). Obtuvo respuesta parcial por criterios de Choi. Mantuvo respuesta hasta 07/04/2015 en la que, por cambio en la presentación de imatinib, tuvo progresión hepática con nueva lesión de 3.8 cm entre los segumentos V y VIII:

Considero que la progresión tumoral puede obedecer a medicamento subóptimo. Se recomienda, como estrategia de choque para detener la progresión de la enfermedad:

1. Re-iniciar imatinib (Glivec) a dosis de 800 mg vía oral cada día.
2. Se debe proceder a radiocirugia robótica de la lesión metastásica dominante.

Caso 2 - MUJER DE 66 AÑOS CON ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS METASTÁSICO, ESTADÍO IV. SE LE PRACTICÓ DERIVACIÓN EN 17/07/2012. RECUPERACIÓN POSTOPERATORIA EN 28/09/2012. SIN PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD EN 22/03/2014. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA EN 30/04/2015, EN LA CABEZA DEL PÁNCREAS:

Con escape en cabeza de páncreas, sintomática y con incremento del Ca 19.9. Se recomienda radiocirugía estereotáctica.

Consideraciones
Participante A: Considero que SI puede beneficiarse de radiocirugía, pero creo que la progresión se debe a resistencia a imatinib más que al cambio de marca; teniendo en cuenta que lleva 7 años de tratamiento. Yo preferiría luego de  radiocx iniciar sunitinib. 

Personalmente NO creo se beneficie de radiocirugía, es una enfermedad sistémica, sumado al poco beneficio y controversias de RT en páncreas. De optar, sin embargo, por intentar algún control local e insistir en irradiar, sugeriría teleterapia + 5FU o Capecitabina. 

Participante B: Los casos que hemos evaluado no los estaríamos discutiendo sino tuviéramos la buena respuesta a la químioinmunoterapia en los pacientes.  hoy estamos teniendo cada vez más pacientes en los que detectamos recaídas locales, reestadificamos y no encontramos progresión en otro sitio.  

Paciente #1 con recaída hepatica,  la SBRT en tres fracciones de 20 cGy logra un control local excelente con mínima morbilidad aguda o tardía.  Históricamente Impacta negativamente el resultado de SBRT el volumen de la recaída (no en este caso) y en algunos artículos se a visto que el resultado es mejor con  histologia colorectal, se a observado en artículos recientes  donde la respuesta no depende de la histologia sino de la dosis de Radiocirugia.  Hemos logrado escalonar a dosis altas de 50 cGy en 5 fracciones y de tres fracciones de 20 cGy cada una con baja toxicidad.  En este caso el tamaño nos permite ser muy radicales logrando un control local sin afectar la calidad de vida del paciente.  Estoy convencido que el tratamiento debe ser la radiocirugia  o plan alterno evaluar la respuesta a la terapia target (con el medicamento original) corriendo el riesgo de progresión .    

En el contexto del paciente #2 Ca de  Pancreas la opción de Radiocirugia tiene indicación.  Como lo demuestran los estudios de extensión se trata de enfermedad  oligometastasica anexo los archivos. La dosis de Radiacion es mayor y más exacta con SBRT, no hay una evidencia que compare SBRT con quimioradioterapia con radioterapia 3DCRT.  Las dos técnicas pueden aplicarse en la paciente pero para esquemas agresivos de quimioterapia es mejor tolerada la radiocirugia secuencial con buena supervivencia libre de recaida local.

Creo que cada vez se van a presentar mas casos de enfermedad oligometastasica de diferentes primarios y con metastasis en diferentes sitios, desafortunadamente el tratamiento es costoso aprox 1 fraccion (19-20' con esta fraccion no hay diferencia en el pais, todos cobran lo mismo ) el problema es cuando hay que programar esquemas de 3-5 fracciones que son mas costosos y en el pais nadie los hace por la toxicidad y la tecnologia.
Saludos.

Participante C: Antes una preguntas la progresión con cuál estudio imagenològico se estableció?. Resonancia o PET-TC?. Tendrá otras lesiones metastáscas no identificadas, porque ello cambiaría lo que se le recomiende. Asumo por la evolución que no tiene mutación del exon 9. Se le hicieron?

Como es la presencia de una lesión conocida, luego de mas de dos años de tratamiento, con coincidencias temporales al darle "chiviaos" la primera posibilidad  sobre todo por mostrar una respuesta sostenida tan larga. Creo que se le debe inmediatamente incrementar la dosis a 800 mg de Imatinib , pues hasta la tercera parte de los pacientes responden al incrementar la dosis y sino responde se va ganando tiempo para diligenciar la cirugía robòtica. Iniciar Sunitinib antes de evaluar respuesta a los 800 mg de Imatinib, no me parece buena idea , sobre todo teniendo en cuenta que la respuesta al sunitinib es de corta duración . 

Para el otro caso, habría mas de arte que de ciencia. Aunque controvertido hay mas datos (me refiero a su uso en bordes comprometidos) con radioterapia concomitante con pirimidinas, aunque no sea en escenario especìfico.  

Participante D: En el primer caso considero que se beneficia la CyberKnife en la lesion hepatica y contrario a lo que opina Mauricio estoy de acuerdo con continuar Imatinib a una dosis de 800 mg, buscando revertir la resistencia a la exposicion previa.

Para el segundo caso, si su recaida es unicamente local y se ha descartado enfermedad en cualquier otra localizacion, considero la opcion de radiocirugia la mas adecuada. Comparando de forma indirecta los resultados obtenidos con radiocirugia robotica y quimioradioterapia existe una mejor probabilidad de control local con el primer metodo.

Participante E:  Con respecto al caso 1: Se aclara que no hubo análisis mutacional, y no hay evidencia de otras lesiones metastásicas en este momento (por TAC, no se realizó PET-CT). Como su médico tratante, lógicamente estoy de acuerdo con la unanimidad de la validez del tratamiento con Radiocirugía por esta junta. Se considerará luego la continuación con Imatinib 800 mg vs Sunitinib, basados en la tolerancia de esta nueva presentación. 

Con respecto al caso 2: No es común que se recomiende SBRT (radiocirugía robótica) para pacientes con enfermedad metastásica. Por otro lado, tampoco es común que pacientes con cáncer de páncreas metastásico estén con vida, con respuesta completa por casi 3 años. Conmigo somos 3 miembros del staff que consideramos que hay beneficio potencial importante del tratamiento propuesto, pues se trata del único sitio de escape conocido - y es susceptible de este tratamiento por su cuadro clínico. En ningún momento se considera que es distanasia pues esta paciente está en adecuadas condiciones generales - con posibilidad de volver a obtener respuesta con control a mediano plazo de su enfermedad, a menos que la realización de la terapia propuesta se postpone. Dos miembros de la junta consideran que NO hay beneficio del tratamiento propuesto.

Conclusión
Luego de cuidadosa deliberación se encuentra que la junta ratifica por unanimidad la recomendación en el caso 1 (5 de 5) y por mayoría calificada en el caso 2 (3 de 5).

Asistieron
David Gómez, MD, Radioterapia
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Mauricio Luján, MD, Oncología clínica
Rubén Darío Salazar, MD, Oncología clínica - hematología
Mauricio Lema MD, Oncología clínica - hematología.