Caso 1. MUJER QUE A SUS 56 AÑOS DE EDAD SE LE PRACTICA RESECCIÓN CON CRITERIO ONCOLÓGICO DE TUMOR MALIGNO DE OVARIO CORRESPONDIENTE A CARCINOSARCOMA, ESTADÍO pT2b(m) - CON COMPROMISO PERIURETERAL, FONDO DE SACO DE DOUGLAS Y COLON, CON CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA PRACTICADA EN 15/05/2013. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO + PACLITAXEL EN 25/07/2013. TERMINÓ CICLO NÚMERO 8 EN 02/2014:
Para evaluación de imágenes, por posible progresión (asintomática, Ca 125: normal).
Se analizan las imágenes y se observan adenopatias retroperitoneales y en región presacra derecha susceptible a biopsia dirigida por TAC. Se recomienda biopsia.
Caso 1. MUJER QUE A SUS 49 AÑOS DE EDAD SE LE ENCUENTRA UNA ADENOPATÍA EN LA REGIÓN DORSAL IZQUIERDA (EN LA BASE DEL CUELLO) QUE CORRESPONDIÓ A UN MELANOMA MALIGNO. SE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO EN 01/07/2014 (LA PACIENTE TIENE ANTECEDENTES DE RESECCIÓN DE LESIÓN EN LA ESPALDA EN LOS 1994). SE CLASIFICA COMO UN pTX pN1b cM0 - ESTADÍO IIIb. INICIÓ INTERFERÓN ADYUVANTE EN 08/09/2014. SE SUSPENDE TEMPORALMENTE EN 25/11/2014 POR TOXICIDAD HEPÁTICA, ASTENIA, Y PÉRDIDA DE LA CALIDAD DE VIDA. CON ADENOPATÍA EN LA CICATRIZ QUIRÚRGICA DE LA ESPALDA DE 1.9 CM, ESTABLECIDA EN 11/12/2014. CON RECIDIVA TUMORAL SOBRE LA CICATRIZ QUIRÚRGICA EN 19/12/2014. TERMINÓ RADIOTERAPIA 26/02/2015. PET-CT EN 28/05/2015. LESIONES PULMONARES MÚLTIPLES EN 21/08/2015:
Se presenta en junta para definir si se requiere de nueva biopsia.
Se propone practicar mutación del BRAF.
Se propone iniciar con Ipilimumab.
En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.
Caso 2. Varón que a sus 56 años de edad se le practicó una resección amplia de un astrocitoma grado III fronto-temporal derecho de 4 cm de diámetro en 20/11/2007. Se le consolidó con quimiorradioterapia con temozolomida (dosis tota de radiación 6400 cGy) entre 01/2008 y 08/2008. Sin evidencia de progresión desde entonces. Trae RM que muestra progresión radiológica, asintomático:
Con progresión por criterio de RANO.
Se presentará en junta multidisciplinaria.
Se acorta el seguimiento por imágenes a 4 meses.
En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.
Con progresión por criterio de RANO.
Se presentará en junta multidisciplinaria.
Se acorta el seguimiento por imágenes a 4 meses.
En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.
Efectos adversos de medicamentos
Caso 3. MUJER QUE A SUS 59 AÑOS DE EDAD SE LE PRACTICA NEFRECTOMÍA RADICAL DERECHA POR CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS, GRADO 2, CON NECROSIS EXTENSA, EN 27/06/2013. EL TUMOR ERA DE 14 CM, CON EXTENSIÓN A TEJIDOS BLANDOS PERIRRENALES, SENO RENAL Y TROMBOSIS DE LA VENA RENAL. SE ENCONTRÓ UN GANGLIO REGIONAL PARA-AÓRTICO, COMPROMETIDO POR NEOPLASIA. SE CLASIFICÓ COMO pT3 pN1 MX - ESTADÍO III. NO DISPONIBLES: GRADO DE FUHRMAN, TAMAÑO DE METÁSTASIS GANGLIONAR. CON RECIDIVA RETROPERITONEAL, INTRAPERITONEAL Y HEPÁTICA ESTABLECIDA EN 19/12/2014. TOMÓ PAZOPANIB ENTRE 20/02/2015 Y 20/03/2015, QUE NO TOLERÓ. CON "DESPRENDIMIENTO" DE RETINA EN OJO DERECHO EN 08/04/2015. INICIÓ SORAFENIB EN 07/2015:
No está claro el diagnóstico de desprendimiento de retina pues queda visión residual en ojo derecho. Se remite a oftalmología.
También hay que descartar una encefalopatía posterior reversible con una RM contrastada de cráneo.
De igual forma, se debe hacer seguimiento de su enfermedad neoplásica. Se ordena TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado.
Se le indica que no debe continuar con el sorafenib hasta no esclarecer que no tenga una encefalopatía posterior reversible.
Se explica que el desprendimiento de retina es muy raro. Se ha reportado con Sunitinib (y no con sorafenib, ni pazopanib). Pero para mayor seguridad, es mejor suspenderlo pues se trataría de un desprendimiento neurosensorial que tiene buen pronóstico (Renouf DJ, J Clin Oncol, 2012).
En junta multidisciplinaria de decisión se recomienda suspender los anti VEGF, e iniciar Everolimus.
Otros tumores
Caso 4. Paciente femenian de 30 años con tumor neuroectodérmico primitivo periférico metastásico con compromiso óseo poliostótico irresecable con compresión a nivel de T7 con paraplejia permanente, lesión infraorbitaria izquierda de rápido crecimiento, recibió 10 sesiones de radioterapia en columna (terminó el 14/05/2015), inició quimioterapia con VADC el 15/05/2015, con buena respuesta clínica:
Se recomienda continuar con quimioterapia paliativa con VADC.
En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.
Pregunta para casos futuros: Es mejor tratar las pacientes con enfermedad trofoblástica gestacional de bajo riesgo con Dactinomicina en vez de Metotrexate (Alazzam M, Cochrane DSR, 2012)?
Caso 5. Paciente de 22 años, ECOG 0, hace 1 mes salpingectomia por mola completa ectópica (cornual), ultima bHCG >100.000, con ultima ecografía transvaginal que reporta mola invasora miometral de 4x4cm, sin enfermedad extrauterina, sin sangrado o perforación,correspondería a un estadio FIGO/WHO I:5 (4 puntos por nivel de bHCG retratamiento y 1 punto por tamaño de lesión). Lo que correspondería a Bajo riesgo. Se inició quimioterapia con METOTREXATE semanal en 04/08/2015:
Se recomienda continuar con metotrexate semanal, hasta normalización de beta hCG + 2 semanas de tratamiento.
En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.
Caso 6. Mujer que a sus 83 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma lobulillar infiltrante, diagnosticado en 18/06/2015. Se le practica una mastectomía con ganglio centinela en 31/07/2015. Se encuentra un tumor grado 1, con resección R0, Ki 67% del 5% Receptores de hormona positivo para estrógeno y progesterona (100% en ambos), y Her2 negativo. Se clasifica como un pT2 (2.5 cm), pN0(sn) cM0 - Estadío IIA:
Considero que no se beneficia de quimioterapia adyuvante (Du XL, J American Geriatric Society, 2015), ni de radioterapia. Se recomienda hormonoterapia. Se analizan las diferentes opciones y la paciente prefiere el Tamoxifén por su perfil de riesgo.
En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.
Caso 7. Mujer que a sus 78 años de edad se le estableció el diagnóstico de un adenocarcinoma pobremente diferenciado de recto distal en 29/05/2015 (López Correa, Pereira, ML2015-4485) - por 15 días de hematoquezia y disquecia. Se clasificó como un cT4a cN1b cM0 - Estadío IIIB. Se le practicó quimiorradioterapia con capecitabina en forma extra-institucional (entre el 16/06/2015 y 22/07/2015, con dosis total de 4500 cGy, en fracciones de 180 cGy):Considero que hay que valorar la respuesta al tratamiento con RM y colonoscopia. Se discuten la posibiliidad de quimioterapia preoperatoria con FOLFOX como lo muestra el estudio aleatorizado (García Aguilar, Lancet Oncol, 2015), así como la posibilidad de manejo expectante si hay respuesta completa como lo sugiere el (Appelt, Lancet Oncol, 2015). La primera propuesta sólo ha demostrado incrementar la tasa de respuesta completa, variable de significado incierto en este contexto. El segundo estudio utilzó una dosis de radioterapia diferente a la administrada. Por lo anterior, considero que no aplica.
Se sugiere proceder con la cirugía, y analizar la posibilidad de quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas. Se tendrá especial cuidado para definir recomendación de oxaliplatino adyuvante dados los resultados de los meta-análisis de Sargent en la Database de ACCENT (McCleary, J Clin Oncol, 2013) que muestra poco beneficio de su uso en forma rutinaria. Se discutirá con el Dr. Molina.
En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.
Creo que los márgenes comprometidos nos aumentan los riesgos de recidiva local.
Se recomienda evaluación por cirujano de tejidos blandos, se recomienda que sea el Dr. Fernando Herazo Maya.
Se ordena estaficicación con TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado.
En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.
Para uso compasional / expandido
Caso 9. PACIENTE DE 79 AÑOS CON ANTECEDNETE DE HTA, FA EN ANTICOAGULACIÓN CON RIVAROXABAN (SUSPENDIDO EN 07/2014), PARÁLISIS FACIAL Y ACUSIA DERECHAS, ECOG 2 CON CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PULMÓN T4N2M0 ESTADÍO IIIB, INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO AUC5 Y PACLITAXEL SEMANAL EL 30/07/2014 CON NEUROPATÍA PERIFÉRICA Y DISFUNCIÓN RENAL IMPORTANTE QUE OBLIGÓ A SUSPENDERLA EN 15/10/2014. RESPUESTA PARCIAL POR PET-CT EN 18/11/2014. INICIÓ CARBOPLATINO + RADIOTERAPIA EN 29/12/2014, TERMINA EN 11/02/2015. EN 23/07/2015 TAC DE TÓRAX SIMPLE: AUMENTO DE LA LESIÓN EN EL LÓBULO SUPERIOR DERECHO QUE AHORA MIDE 8 x 7 x 7 CM. INICIÓ DOCETAXEL EN 05/08/2015, CON DIARREA GRADO 4:
Con pobre tolerancia a la quimioterapia. Se discute en extenso. Se recomienda proceder con Nivolumab. Se inicia gestión para obtención de uso compasional.
Mientras tanto, se atenúa la dosis de Docetaxel por toxicidad.
Referencia:
CheckMate 017 [Brahmer, NEJM, 2015], [P3T, 272 pts], Nivolumab (anti PD1) ↑ median PFS compared to Docetaxel (9.2 mo vs 6 mo, HR: 0.59) in advanced, previously treated squamous NSCLC.
En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.
Caso 10. VARÓN QUE A SUS 75 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECIÓN UN ADENOCARCINOMA DE PULMÓN METASTÁSICO A PLEURA EN 20/06/2013. SE INICIÓ PCB (PACLITAXEL + CARBOPLATINO + BEVACIZUMAB) EN 18/07/2013. CON RESPUESTA PARCIAL BUENA EN 21/10/2013. RECIBE EL SEXTO CICLO EN 14/11/2013. INICIÓ BEVACIZUMAB EN 05/12/2013. PET-CT MUESTRA ENFERMEDAD OLIGOMETASTÁSICA CONCENTRADA EN PULMÓN MEDIASTINO Y PLEURA Y HUESO. TERMINÓ RADIOTERAPIA MEDIASTINAL EN 13/02/2015. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA EN 25/08/2015:
Se recomienda proceder con quimioterapia de segunda línea con Nivolumab (acceso compasional). Mientras se obtiene la autorización para la misma, se procederá con Pemetrexed.
Se explican los efectos secundarios: mielosupresión, astenia.
Se explica la importancia de las vitaminas (ácido fólico y vitamina B12).
Control en 4 semanas con hemograma.
Referencia:
CheckMate 057 [Paz-Ares L, ProcASCO, 2015], [P3T, 582 pts], Nivolumab (anti PD1) ↑ median PFS compared to Docetaxel (12.2 mo vs 9.4 mo, HR: 0.73) in advanced, previously treated non-squamous NSCLC. Median DOR also superior (17.4 mo vs 5.6 mo).
En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.
Asistieron
Carolina Muñoz MD, Radiología
Tania Lozano, MD, Radiología
Jairo Estrada, MD, Mastología
Claudia Ramírez, MD, Mastología
Juan Sebastián Cano, MD, Dolor y cuidado paliativo
David Gómez, MD, Radioterapia.
Mónica Ríos, Enfermería oncológica
León Londoño, Químico farmacéutico
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Mauricio Lema MD, Oncología clínica / hematología.
Se sugiere proceder con la cirugía, y analizar la posibilidad de quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas. Se tendrá especial cuidado para definir recomendación de oxaliplatino adyuvante dados los resultados de los meta-análisis de Sargent en la Database de ACCENT (McCleary, J Clin Oncol, 2013) que muestra poco beneficio de su uso en forma rutinaria. Se discutirá con el Dr. Molina.
En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.
Caso 8. Mujer que a sus 71 años se le practica resección R1 por fibrosarcoma grado 2 (sobre un fondo de un dermatofibrosarcoma protuberans) de cutáneo de la piel anterior de la pelvis inferior casi inguinal izquierda, clasificado como un pT2b cN0 cM0 - Grado II, Estadío 2b:
Creo que los márgenes comprometidos nos aumentan los riesgos de recidiva local.
Se recomienda evaluación por cirujano de tejidos blandos, se recomienda que sea el Dr. Fernando Herazo Maya.
Se ordena estaficicación con TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado.
En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.
Para uso compasional / expandido
Caso 9. PACIENTE DE 79 AÑOS CON ANTECEDNETE DE HTA, FA EN ANTICOAGULACIÓN CON RIVAROXABAN (SUSPENDIDO EN 07/2014), PARÁLISIS FACIAL Y ACUSIA DERECHAS, ECOG 2 CON CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PULMÓN T4N2M0 ESTADÍO IIIB, INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO AUC5 Y PACLITAXEL SEMANAL EL 30/07/2014 CON NEUROPATÍA PERIFÉRICA Y DISFUNCIÓN RENAL IMPORTANTE QUE OBLIGÓ A SUSPENDERLA EN 15/10/2014. RESPUESTA PARCIAL POR PET-CT EN 18/11/2014. INICIÓ CARBOPLATINO + RADIOTERAPIA EN 29/12/2014, TERMINA EN 11/02/2015. EN 23/07/2015 TAC DE TÓRAX SIMPLE: AUMENTO DE LA LESIÓN EN EL LÓBULO SUPERIOR DERECHO QUE AHORA MIDE 8 x 7 x 7 CM. INICIÓ DOCETAXEL EN 05/08/2015, CON DIARREA GRADO 4:
Con pobre tolerancia a la quimioterapia. Se discute en extenso. Se recomienda proceder con Nivolumab. Se inicia gestión para obtención de uso compasional.
Mientras tanto, se atenúa la dosis de Docetaxel por toxicidad.
Referencia:
CheckMate 017 [Brahmer, NEJM, 2015], [P3T, 272 pts], Nivolumab (anti PD1) ↑ median PFS compared to Docetaxel (9.2 mo vs 6 mo, HR: 0.59) in advanced, previously treated squamous NSCLC.
En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.
Caso 10. VARÓN QUE A SUS 75 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECIÓN UN ADENOCARCINOMA DE PULMÓN METASTÁSICO A PLEURA EN 20/06/2013. SE INICIÓ PCB (PACLITAXEL + CARBOPLATINO + BEVACIZUMAB) EN 18/07/2013. CON RESPUESTA PARCIAL BUENA EN 21/10/2013. RECIBE EL SEXTO CICLO EN 14/11/2013. INICIÓ BEVACIZUMAB EN 05/12/2013. PET-CT MUESTRA ENFERMEDAD OLIGOMETASTÁSICA CONCENTRADA EN PULMÓN MEDIASTINO Y PLEURA Y HUESO. TERMINÓ RADIOTERAPIA MEDIASTINAL EN 13/02/2015. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA EN 25/08/2015:
Se recomienda proceder con quimioterapia de segunda línea con Nivolumab (acceso compasional). Mientras se obtiene la autorización para la misma, se procederá con Pemetrexed.
Se explican los efectos secundarios: mielosupresión, astenia.
Se explica la importancia de las vitaminas (ácido fólico y vitamina B12).
Control en 4 semanas con hemograma.
Referencia:
CheckMate 057 [Paz-Ares L, ProcASCO, 2015], [P3T, 582 pts], Nivolumab (anti PD1) ↑ median PFS compared to Docetaxel (12.2 mo vs 9.4 mo, HR: 0.73) in advanced, previously treated non-squamous NSCLC. Median DOR also superior (17.4 mo vs 5.6 mo).
En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.
Asistieron
Carolina Muñoz MD, Radiología
Tania Lozano, MD, Radiología
Jairo Estrada, MD, Mastología
Claudia Ramírez, MD, Mastología
Juan Sebastián Cano, MD, Dolor y cuidado paliativo
David Gómez, MD, Radioterapia.
Mónica Ríos, Enfermería oncológica
León Londoño, Químico farmacéutico
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Mauricio Lema MD, Oncología clínica / hematología.
