1. VARÓN DE 44 AÑOS A QUIEN SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE UN SARCOMA DE EWING DEL HUESO ILÍACO IZQUIERDO EN 21/02/2014 - cT2 cN0 cM0 - GRADO 4 - ESTADÍO IIB. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CO VAC (VINCRISTINA + DOXORRUBICINA + CICLOFOSFAMIDA), E IE (IFOSFAMIDA / ETOPÓSIDO). RESPUESTA PARCIAL EN 09/06/2014. TERMINA NEOADYUVANCIA EN 06/2014.. RESECCIÓN COMPLETA DEL TUMOR R0 EN 24/07/2014, CON NECROSIS DEL 90%. INICIÓ ADYUVANCIA CON IE ALTERNANDO CON VAC EN 09/09/2014. TERMINÓ ADYUVANCIA EN 11/2014. SE LE RESECA METÁSTASIS PULMONAR EN 05/06/2015:1. Se recomienda practicar PET-CT y RM de cráneo para estadificar. 2. Se recomienda proceder con quimioterapia con Irinotecán + Temozolomida por 4-6 meses (Enlace), seguida por conslidación con autotrasplante. (Caso 1)
En la junta se ratifica la recomendación del médico tratante.
2. T1cN0M0 mama de 39 años, Luminal A. Pendiente Oncotype para adyuvancia. Mamá con cáncer de mama a los 49 años. Se le ordena BRCA1/BRCA2 (Caso 2)
En la junta se ratifica la recomendación del médico tratante.
3. Paciente que tiene 77 años en 06/2015 con la siguiente historia: Mastectomía radical izquierda en 09/1992, histología y estadío desconocidos. Posteriormente recibió quimioterapia adyuvante con antraciclinas. Recaída axilar contralateral en 2007, Her2+, tratada con vaciamiento ganglionar y radioterapia. Recibe Trastuzumab + Docetaxel, seguido por trastuzumab hasta 11/2012. Recaída mediastinal, cervical, pulmonar, hígado en 05/2013. Se trata con Trastuzumab + Letrozol. Se le practica vaciamiento en cuello izquierdo en 11/2013, se suspende el letrozol, y se adiciona lapatinib al trastuzumab. Progresión en 03/2015 en tejidos blandos, pleura y derrame pleural izquierdo. Se le adiciona Exemestano al trastuzumab en 05/2015 (todo lo anterior, extrainstitucional). Se propone continuar con Trastuzumab + Exemastano, y evaluar respuesta (Caso 3).
En la junta se ratifica la recomendación del médico tratante.
4. Mujer que a sus 72 años se le realiza cuadrantectomía con ganglio centinela en 19/12/2014 por un carcinoma ductal infiltrante grado 1, Ki 67 3-5%, Her2 negativo, RH+. Se clasifica como un pT1b pN0(sn) cM0 - Estadío IA. Tratada posteriormente con radioterapia y tamoxifén. Evaluada por vez primera por oncología en 13/06/2015. Se recomienda continuar con Tamoxifén. No se recomienda prueba genómica, ni quimioterapia adyuvante por la cronología de la evaluación (Caso 4).
En la junta se ratifica la recomendación del médico tratante.
5. Varón de 64 años con resección R1 de GIST de duodeno de 12 cm, con 8 mitosis por CAP, en 25/05/2014. Con recidiva hepática y subhepática. Se recomienda citorreducción máxima, seguida por imatinib (Caso 5).
En la junta se ratifica la recomendación del médico tratante.
6. Mujer de 52 años, Paciente con cáncer de mama Her2 negativo, RH+, metastásico (diagnóstico 05/2010). Recibió antraciclinas, taxanos, radioterapia craneana, radiocirugía robótica para lesiones cerebrales en 11/2013. Ahora con progresión en el cerebro, no susceptible a nueva radiocirugía. Se propone Ixabepilona + Capecitabina (Caso 6)
En la junta se ratifica la recomendación del médico tratante.
7. 72 años, mujer, CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELITUS TIPO 2, VÉRTIGO. SE LE DIAGNOSTICA ADENOCARCINOMA PULMÓN CON METÁSTASIS PULMONARES, ÓSEAS Y RENALES. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO + PACLITAXEL + BEVACIZUMAB + IBANDRONATO EN 02/02/2011, CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA EN 25/03/2011. INICIÓ PEMETREXED EN 14/04/2011. INICIÓ ERLOTINIB EN 06/2011 CON EXCELENTE RESPUESTA CLÍNICA. CON NEUROPATÍA PERIFÉRICA GRADO 2 EN 29/12/2011. CON SINDROME MENTAL ORGÁNICO LUEGO DE PREGABALINA (12/2011, REPORTADO). EN 03/05/2013 TAC DE TÓRAX Y ABDOMEN SIMPLE: IMAGEN NODULAR IRREGULAR EN EL LÓBULO SUPERIOR IZQUIERDO DE 24 X 17 X 23 MM QUE HA DISMINUIDO DE TAMAÑO. NO SE OBSERVAN OTRAS ANORMALIDADES. CAMBIOS ESPONDILÓSICOS DE LA COLUMNA TORÁCICA Y ESCLEROSIS EN L4, S1. LESIÓN EN EL SEGMENTO VIII DEL HÍGADO DE 20 MM (ESTABLE) Y DE 16 MM EN EL RIÑÓN. LESIÓN BLÁSTACA EN EL ALERÓN SACRO DE 13 MM DE DIÁMETRO (MARÍA RAQUEL ABDALLA OLIVERA): ENFERMEDAD ESTABLE CON ERLOTINIB: EN 03/05/2013 TAC DE TÓRAX Y ABDOMEN SIMPLE: IMAGEN NODULAR IRREGULAR EN EL LÓBULO SUPERIOR IZQUIERDO DE 24 X 17 X 23 MM QUE HA DISMINUIDO DE TAMAÑO. NO SE OBSERVAN OTRAS ANORMALIDADES. CAMBIOS ESPONDILÓSICOS DE LA COLUMNA TORÁCICA Y ESCLEROSIS EN L4, S1. LESIÓN EN EL SEGMENTO VIII DEL HÍGADO DE 20 MM (ESTABLE) Y DE 16 MM EN EL RIÑÓN. LESIÓN BLÁSTACA EN EL ALERÓN SACRO DE 13 MM DE DIÁMETRO (MARÍA RAQUEL ABDALLA OLIVERA). NEFRECTOMIA RADICAL POR CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES EN 23/10/2014 (9 CM, CON COMPROMISO DE LA CÁPSULA, SIN SOBREPASARLA). CON PROGRESIÓN POR IMÁGENES DOCUMENTADA EN 23/06/2015: Se debe considerar anti EGFR de segunda generación, ie Afatinib. Se iniciarán trámites para vital no disponible. (Caso 7)
En la junta se ratifica la recomendación del médico tratante. Como la obtención del Afatinib puede ser difícil, como alternativa se propone cambiar a Gefitinib basado en estudios que demuestra actividad con el switch de Erlotinib a Gefitinib (enlace)
8. Varón que en 25/09/2012 (a sus 58 años de edad) se le practicó vaciamiento de cuello por un tumor fusocelular, Ki67: 15%, vimentina+, y negativo para otros marcadores (actina de músculo liso, desmina, CD68, S100, MART-1, HMB-45, MTF, CD34, Proteína glial fibrilar, Pan-Keratina, CM 5.2 y antígeno común leucocitario). Caso consultado al Dr. Cristopher Fletcher en el MGH de Boston: neoplasia maligna de células fusocelulares. Ahora con nuevas masas en el mismo sitio (Caso 8). Se propone nueva resección, con biopsia, y estudios geneticos (análisis extenso de mutaciones).
En la junta se ratifica la recomendación del médico tratante.
Asistieron
Claudia Ramírez, MD, Mastología
Jairo Estrada MD, Mastologia
Tania Lozano MD, Radiología
Juan Sebastián Cano, MD, Cuidados paliativos
León Londoño, QF
Mónica Ríos, Enfermería oncóloga
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Rubén Darío Salazar, MD, Oncología clínica - hematología
Mauricio Luján, MD, Oncología clínica
José Julián Acevedo, MD, Médico de apoyo servicio oncología, SOMA
martes, 30 de junio de 2015
20150630_Junta_Astorga
Colon y recto
1. Varón que a sus 48 años de edad se le establece el diagnóstico de una adenocarcinoma pobremente diferenciado de recto (a 6 cm del reborde anal). Fecha del diagnóstico en 05/05/2015. Se clasifica como un pT4a cN0 cM0 - estadío IIB. No trae CEA basal: Se recomienda quimiorradioterapia preoperatoria con capecitabina (ChemoRT con Capecitabina en recto), seguido por cirugía (idelamente, preservadora de esfínter), seguido por quimioterapia adyuvante basada en fluoropirimidinas (Caso 1)
2. A sus 53 años de edad se le diagnostica un adenocarcinoma bien diferenciado de recto (a 6 cm del reborde anal). La fecha del diagnóstico es 13/05/2015. Estudios de extensión sugieren compromiso ganglionar regional. Se clasifica como un cT4a cN1b cM0 - Estadío IIIB. CEA: 2.21: Se recomienda quimiorradioterapia neoadyuvante con capecitabina (ChemoRT con Capecitabine) (Caso 2)
Mama
3. Mujer que a sus 57 años de edad se le establece el diagnóstico de un carcinoma ductal infiltrante grado 3, RE+, RP-, Ki67: 36%, Her2 indeterminado por inmunohistoquímica. La lesión mamográfica es de unos 2 cm, retroareolar. Pendiente el FISH. Fecha del diagnóstico en: 12/06/2015: Considero que es tributaria a cirugía. Se debe obtener el resultados del FISH. Se debe terminar la estadificación formal con TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado, gammagrafía ósea (Caso 3)
4. Mujer que a sus 49 años se le diagnostica un carcinoma ductal infiltrante grado 3, sobre un fondo de un carcinoma ductal in-situ extenso. La fecha del diagnóstico fue 27/05/2015. Se le practicó una mastectomía radical modificada con vaciamiento ganglionar en 11/06/2015. Se encontró un extenso carcinoma ductal in-situ de 4 cm, con múltiples focos de hasta 0.8 cm de carcinoma invasor, con 1 de 10 ganglios comprometidos por metástasis de 0.3 mm, sin compromiso extracapsular. Los receptores hormonales son positivos para estrógeno 100%, progesterona 50%, Her2 negativo, Ki 67: 30%. Se clasifica como un pT1b(m) pN1 cM0 - Estadío IIA: Para adyuvancia con taxanos y antraciclinas (Caso 4)
5. Mujer que a sus 63 años se le establece el diagnóstico de metástasis pulmonares por carcinoma de mama, así como recidiva local, cn crisis visceral. Fecha: 13/06/2015. La paciente tuvo historia de cáncer de mama tratada en 2000 con cuadrantectomía, radioterapia, quimioterapia (al menos con antraciclinas) y hormonoterapia con tamoxifén por 5 años: Se recomienda terminar estadificción (TAC de tórax, abdomen y pelvis, RM de cráneo, gammagrafía ósea), establecer status de Her2. Iniciar Paclitaxel (por crisis visceral), en caso de Her2+, adicionar Trastuzumab + Pertuzumab (Caso 5)
Pulmón
6. Mujer a la que se le practica una segmentectomía de lóbulo inferior derecho en 22/05/2015 por un carcinoma de células no pequeñas del pulmón. Se clasificó como un pT1b pN1 cM0 - Estadío IIA: Se recomienda quimioterapia adyuvante con Carboplatino + Paclitaxel. También se considera radioterapia adyuvante (para ser analizada en junta) (Caso 6)
7. DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA BRONCOGÉNICO TX NX M1a - ESTADÍO IV, ESTABLECIDO EN 26/06/2014 (A SUS 55 AÑOS DE EDAD, NO FUMADORA). NO SE PUDO ESTABLECER LA PRESENCIA O AUSENCIA DE MUTACIÓN DEL EGFR PORQUE SE PERDIÓ LA MUESTRA. SE INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON PCB (PACLITAXEL + CARBOPLATINO + BEVACIZUMAB EN 09/07/2014. ENFERMEDAD ESTABLE EN 15/01/2015. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA POR IMÁGENES (Y CLÍNICA) EN 26/06/2015: Se recomienda Pemetrexed (Caso 7)
Próstata
8. Varón que a sus 76 años se le diagnostica un adenocarcinoma de próstata, Gleason 3+4, con PSA de 4.5, con ppb< 50%, T2c. Se clasifica como un estadío IIB, riesgo intermedio (intermedio bajo según el MSKCC - http://jco.ascopubs.org/content/33/4/301.full). Se le practicó la biopsia en 20/03/2015, y se inició radioterapia con hormonoterapia en 06/2015: Considero que es muy apropiado el tratamiento propuesto (radioterapia, con 4-6 meses de bloqueo androgénico asociado). Se recomienda continuar con el mismo (Caso 8)
Tiroides
9. Mujer 73 años que viene en 06/2015 con historia de tiroidectomía por carcinoma de tiroides en 13/09/2011, seguido por terapia con yodo radiactivo (no disponible patología, estadío, ni cirugía). Con adenopatías en cuello en 03/2015. Biopsia negativa. PET CT positivo con múltiples lesiones pulmonares bilaterales de hasta 11 mm: Se discute en extenso. No está claro el diagnóstico histológico, y sin él no se puede hacer recomendación terapéutica. Se requiere: El estudio histológico definitivo de la cirugía incial. Establecer si las lesiones pulmonares corresponden, o no, a metástasis por carcinoma de tiroides. Se remite a cirugía de tórax para obtener la corroboración histológica. Como tiene anosmia y disgeusia, se recomienda una RM contrastada de cráneo. En caso de que se documente recidiva de su carcinoma de tiroides, se recomendaría nueva yodoablación. (Caso 9)
Linfoma
La junta ratifica las recomendaciones en los 11 casos presentados.
Asistieron
Juan Sebastián Cano, MD, Cuidados paliativos
León Londoño, QF
Mónica Ríos, Enfermería oncóloga
Elizabeth Navarrete, Jefe enfermería, Clínica de Oncología Astorga
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Ana Milena Roldán, MD, Oncología clínica
Rubén Darío Salazar, MD, Oncología clínica - hematología
Mauricio Lema, MD, Oncología clínica - hematología
1. Varón que a sus 48 años de edad se le establece el diagnóstico de una adenocarcinoma pobremente diferenciado de recto (a 6 cm del reborde anal). Fecha del diagnóstico en 05/05/2015. Se clasifica como un pT4a cN0 cM0 - estadío IIB. No trae CEA basal: Se recomienda quimiorradioterapia preoperatoria con capecitabina (ChemoRT con Capecitabina en recto), seguido por cirugía (idelamente, preservadora de esfínter), seguido por quimioterapia adyuvante basada en fluoropirimidinas (Caso 1)
2. A sus 53 años de edad se le diagnostica un adenocarcinoma bien diferenciado de recto (a 6 cm del reborde anal). La fecha del diagnóstico es 13/05/2015. Estudios de extensión sugieren compromiso ganglionar regional. Se clasifica como un cT4a cN1b cM0 - Estadío IIIB. CEA: 2.21: Se recomienda quimiorradioterapia neoadyuvante con capecitabina (ChemoRT con Capecitabine) (Caso 2)
Mama
3. Mujer que a sus 57 años de edad se le establece el diagnóstico de un carcinoma ductal infiltrante grado 3, RE+, RP-, Ki67: 36%, Her2 indeterminado por inmunohistoquímica. La lesión mamográfica es de unos 2 cm, retroareolar. Pendiente el FISH. Fecha del diagnóstico en: 12/06/2015: Considero que es tributaria a cirugía. Se debe obtener el resultados del FISH. Se debe terminar la estadificación formal con TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado, gammagrafía ósea (Caso 3)
4. Mujer que a sus 49 años se le diagnostica un carcinoma ductal infiltrante grado 3, sobre un fondo de un carcinoma ductal in-situ extenso. La fecha del diagnóstico fue 27/05/2015. Se le practicó una mastectomía radical modificada con vaciamiento ganglionar en 11/06/2015. Se encontró un extenso carcinoma ductal in-situ de 4 cm, con múltiples focos de hasta 0.8 cm de carcinoma invasor, con 1 de 10 ganglios comprometidos por metástasis de 0.3 mm, sin compromiso extracapsular. Los receptores hormonales son positivos para estrógeno 100%, progesterona 50%, Her2 negativo, Ki 67: 30%. Se clasifica como un pT1b(m) pN1 cM0 - Estadío IIA: Para adyuvancia con taxanos y antraciclinas (Caso 4)
5. Mujer que a sus 63 años se le establece el diagnóstico de metástasis pulmonares por carcinoma de mama, así como recidiva local, cn crisis visceral. Fecha: 13/06/2015. La paciente tuvo historia de cáncer de mama tratada en 2000 con cuadrantectomía, radioterapia, quimioterapia (al menos con antraciclinas) y hormonoterapia con tamoxifén por 5 años: Se recomienda terminar estadificción (TAC de tórax, abdomen y pelvis, RM de cráneo, gammagrafía ósea), establecer status de Her2. Iniciar Paclitaxel (por crisis visceral), en caso de Her2+, adicionar Trastuzumab + Pertuzumab (Caso 5)
Pulmón
6. Mujer a la que se le practica una segmentectomía de lóbulo inferior derecho en 22/05/2015 por un carcinoma de células no pequeñas del pulmón. Se clasificó como un pT1b pN1 cM0 - Estadío IIA: Se recomienda quimioterapia adyuvante con Carboplatino + Paclitaxel. También se considera radioterapia adyuvante (para ser analizada en junta) (Caso 6)
7. DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA BRONCOGÉNICO TX NX M1a - ESTADÍO IV, ESTABLECIDO EN 26/06/2014 (A SUS 55 AÑOS DE EDAD, NO FUMADORA). NO SE PUDO ESTABLECER LA PRESENCIA O AUSENCIA DE MUTACIÓN DEL EGFR PORQUE SE PERDIÓ LA MUESTRA. SE INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON PCB (PACLITAXEL + CARBOPLATINO + BEVACIZUMAB EN 09/07/2014. ENFERMEDAD ESTABLE EN 15/01/2015. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA POR IMÁGENES (Y CLÍNICA) EN 26/06/2015: Se recomienda Pemetrexed (Caso 7)
Próstata
8. Varón que a sus 76 años se le diagnostica un adenocarcinoma de próstata, Gleason 3+4, con PSA de 4.5, con ppb< 50%, T2c. Se clasifica como un estadío IIB, riesgo intermedio (intermedio bajo según el MSKCC - http://jco.ascopubs.org/content/33/4/301.full). Se le practicó la biopsia en 20/03/2015, y se inició radioterapia con hormonoterapia en 06/2015: Considero que es muy apropiado el tratamiento propuesto (radioterapia, con 4-6 meses de bloqueo androgénico asociado). Se recomienda continuar con el mismo (Caso 8)
Tiroides
9. Mujer 73 años que viene en 06/2015 con historia de tiroidectomía por carcinoma de tiroides en 13/09/2011, seguido por terapia con yodo radiactivo (no disponible patología, estadío, ni cirugía). Con adenopatías en cuello en 03/2015. Biopsia negativa. PET CT positivo con múltiples lesiones pulmonares bilaterales de hasta 11 mm: Se discute en extenso. No está claro el diagnóstico histológico, y sin él no se puede hacer recomendación terapéutica. Se requiere: El estudio histológico definitivo de la cirugía incial. Establecer si las lesiones pulmonares corresponden, o no, a metástasis por carcinoma de tiroides. Se remite a cirugía de tórax para obtener la corroboración histológica. Como tiene anosmia y disgeusia, se recomienda una RM contrastada de cráneo. En caso de que se documente recidiva de su carcinoma de tiroides, se recomendaría nueva yodoablación. (Caso 9)
Linfoma
10. VARÓN DE 74 AÑOS A QUIEN SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE UN LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES FENOTIPO B, SOBRE UN TRANSFONDO DE LINFOMA FOLICULAR GRADO 3B EN AMÍGDALAS PALATINAS EN 19/02/2014 - ESTADÍO IE. ESTADIFICACIÓN Y RIESGO IPI BAJO RIESGO PARA LINFOMA FOLICULAR Y DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES. TERMINÓ RADIOTERAPIA EN 16/06/2014 CON DOSIS TOTAL DE 4000 cGy A CUELLO. EN 24/06/2015 TAC DE ABDOMEN Y PELVIS CONTRASTADO: LESIÓN PARAVERTEBRAL DERECHA A NIVLE DE L1-L2 DE 5.5 CM, ADENOPATÍAS PARA-AÓRTICAS DE HASTA 28 MM. IMÁGENES GANGLIONARES EN MESENTERIO DE HASTA 23 MM. ESPLENOMEGALIA 136 MM. LESIÓN SUBPLEURAL BASAL IZQUIERA DE 15 MM. EN 24/06/2015 TAC DE CUELLO: IMÀGENES GANGLIONARES DE HASTA 15 MM EN LOS NIVELS 1B Y 3 DE CUELLO. RECAÍDA ypIVB: Considero que se trata de una recidiva tumoral, ypIVB. La propuesta de tratamiento es R-CHOP x6-8, seguido por Rituximab de mantenimiento (Caso 10)
11. Varón de 51 años, a quien se le diagnostica un linfoma folicular de bajo grado en la amígdala derecha. Se le hace citorreducción quirúrgica en 18/06/2015: 1. Se discute en extenso.2. Se trata de un linfoma folicular de bajo grado, en amígdala, estadío provisional IEA, pero faltan todas las maniobras de estadificación. 3. Se le explica la naturaleza, pronóstico y las opciones de tratamiento en los diferentes escenarios. 4. Se clarifica que no hay información suficiente para recomendar alguno de los tratamientos. 5. Se ordena un PET-CT, con la Dra. X, así como un laboratorios (Caso 11)
La junta ratifica las recomendaciones en los 11 casos presentados.
Asistieron
Juan Sebastián Cano, MD, Cuidados paliativos
León Londoño, QF
Mónica Ríos, Enfermería oncóloga
Elizabeth Navarrete, Jefe enfermería, Clínica de Oncología Astorga
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Ana Milena Roldán, MD, Oncología clínica
Rubén Darío Salazar, MD, Oncología clínica - hematología
Mauricio Lema, MD, Oncología clínica - hematología
jueves, 29 de julio de 2010
Caso 2010-01: Mujer 45 años con cáncer de mama HER2+ con progresión luego de trastuzumab
Mujer de 45 años, sin comorbilidades sustanciales que se presenta con la siguiente historia clínica:
"Paciente a quien en Octubre de 2003 documentamos recaída por adenocarcinoma de mama izquierdo tipo ductal infiltrante grado 3 de Nottingham, HER 2 positivo 3+, receptores hormonales negativos , manifestada como enfermedad inflamatoria de la mama, luego de haber sido sometida a cuadrantectomía con vaciamiento axilar en Marzo de 2000 seguida de radioterapia adyuvante sin quimioterapia al parecer estadificada como carcinoma in situ. Se le inició protocolo de quimioterapia con esquema AC sin obtenerse respuesta con 2 ciclos, por lo que fue necesario cambiar a paclitaxel semanal obteniéndose adecuada reducción tumoral siendo sometida a sometida después a MRM. Al cabo de 2 meses se documentó nódulos de permeación a nivel de la cicatriz y en la cara medial de la mama contralateral , por lo que se procedió a resección local amplia seguida de reirradiación con equipo conformal y luego una tercera línea de quimioterapia con 6 ciclos de Navelbine + transtuzumab semanal. Ultima dosis el 27.12.2004 . Continuamos con Trastuzumab cada 21 días. En 18.04.2005 fue sometida a una nueva resección cutánea de nódulo de permeación confirmado histológicamente . Continuamos con Herceptin el cual recibía con buena tolerancia y sin complicaciones. Al examen de control en axila derecha se palpa induración que en ecografía se precisa como hipoecoica y heterogénea altamente sospechosa cuya BACAF (HPTU C10-974) documenta carcinoma. Documentada la nueva recidiva y por haber presentado un síncope se realizaron RNM contrastada cerebral donde se informa realce leptomeningeo difuso con punciones lumbares repetidas posteriores negativas para proceso infeccioso ó metastásico. Gammagrafía ósea igualmente negativa al igual que Rx y ecografía abdominal. Ecocardiograma y EKG no revelaron lesiones estructurales ni funcionales cardíacas.
El 01.06.2010 fue sometida a cirugía hallándose adenopatías axilares duras y violáceas en nivel I, de 2x2 cm continuándose con vaciamiento de ganglios axilares niveles 1 a 3 y posteriormente resección de mama desde fascia pectoral, encontrándose en la pieza de patología fibrosis densa irregular central de 50 x 20mm a 25 mm del borde profundo y 15m del borde superficial con carcinoma ductal infiltrante Ki67 receptores hormonales negativos alto (90%) de 15 x 6mm aparentemente residual en el lecho tumoral con más del 90% de células tumorales (clasificación grado 4), focos de carcinoma ductal in situ sólido grado nuclear 1 con dimensiones de 2.5mm x 2mm. En uno de los 9 ganglios estudiados se halló compromiso tumoral.
Se recomienda otra nueva linea de quimioterapia y se plantean las siguientes posibilidades:
1) suspender trastuzumab e iniciar lapatinib en combinación con capecitabina (N Engl J Med 355:2733, 2006).
2) continuar con trastuzumab y adicionar capecitabina (J Clin Oncol 27:1999, 2009).
3) Continuar con trastuzumab y adicionar Lapatinib (ASCO del 2008, O’Shaughnessy et al.J Clin Oncol 26:abstr 1015, 2008).
Me inclino por esta última opción, puesto que tendría un menor perfil de toxicidad, es evidente el beneficio del trastuzumab que según se desprende del reporte de patología parece que logró mantener controlado por varios años ese foco tumoral, tendría fácil y cómoda administración."
Presenta: Rubén Darío Salazar Corcho.
Consideraciones
En esencia, se trata de una paciente con carcinoma de mama HER2 positivo (receptores hormonales negativos) con enfermedad metastásica confinada a piel y tejidos blandos. Previamente ha recibido antraciclinas, taxanos y vinorelbina. Adicionalmente ha recibido trastuzumab por muchos años luego de establecida la enfermedad metastásica. La última recaída en axila en 06/2010 muestra enfermedad metastásica viable; y no hay progresión en órganos internos. Al momento de la elaboración de la Junta no hay evidencia de enfermedad en la paciente. La paciente tiene un buen desempeño.
Se hacen las siguientes consideraciones: para la mayoría de los participantes, el tratamiento con trastuzumab ha ofrecido beneficios sustanciales para esta paciente. En forma más específica, el comportamiento de su enfermedad ha sido sustancialmente menos agresivo de lo que se esperaría por su biología, y ello sólo puede ser explicado por el uso continuo de terapia anti-HER2. En la opinión de todos los participantes en la Junta, la terapia anti-HER2 debe ser continuada.
Se analizan las opciones apoyadas por la evidencia (1-3). El uso de trastuzumab en combinación con capecitabina luego de falla a trastuzumab fue evaluado 78 pacientes aleatorizados a recibir capecitabina o trastuzumab más capecitabina (1). El tiempo a la progresión fue el desenlace principal y fue de 5.6 meses para capecitabina y 8.2 meses para la combinación (HR 0.69, p=0.0338). La supervivencia global fue de 20 meses en el grupo que recibió capecitabina y de 24.7 meses en el grupo que recibió la combinación (no estadísticamente significativa, por la baja potencia de este este estudio pequeño). Se concluye que la continuación con trastuzumab impacta benéficamente en pacientes con cáncer de mama metastático HER2 positivo refractario a trastuzumab. Geyer, et al. Presentaron los resultados en pacientes con cáncer de mama metastásico HER2 positivo que progresaron después de trastuzumab, aleatorizando 308 pacientes a capecitabina o lapatinib más capecitabina (2). El desenlace principal de este estudio fue supervivencia libre de progresión. Al igual que en el estudio anterior, la supervivencia libre de progresión fue superior en la combinación Lapatinib + Capecitabina (8.4 meses comparado con 4.4 meses, p=0.00004). La diarrea fue una complicación frecuente, reportada por 60% de las pacientes que recibieron la combinación, comparada con 39% cuando recibieron capecitabina monoagente. La FDA de los Estados Unidos aprobó el uso de lapatinib en combinación con capecitabina para esta indicación. Más recientemente, se ha explorado el uso de la combinación de trastuzumab más lapatinib comparado con lapatinib en pacientes con enfermedad que progresó a terapia con trastuzumab (3). En este estudio 296 pacientes fueron aleatorizadas a recibir lapatinib o trastuzumab más lapatinib. El desenlace principal fue la supervivencia libre de progresión. Al igual que en los dos estudios anteriores, el tratamiento combinado mostró incremento en la supervivencia libre de progresión a los 6 meses del 28%, comparado con 13% con lapatinib (HR 0.73, p=0.008). La combinación de trastuzumab y lapatinib fue muy bien tolerada.
Se concluye con el análisis de la evidencia que la continuación de la terapia anti-HER2 ofrece beneficios a las pacientes con cáncer de mama HER2 positiva. Se establece, además, que los efectos de lapatinib y trastuzumab pueden ser complementarios.
Se resalta que todas las pacientes incluidas en los estudios mencionados tenían enfermedad medible al momento de su reclutamiento. En la paciente que estamos discutiendo no hay evidencia de enfermedad activa.
Tres de los 4 participantes conceptúan que se debe continuar con terapia anti-HER2, específicamente trastuzumab, con seguimiento estricto (imágenes cada 2 meses), y considerar la combinación trastuzumab + lapatinib como la óptima en caso de progresión – por el beneficio que la paciente ha obtenido con el trastuzumab hasta la fecha, y el mejor perfil de toxicidad que ofrece la combinación propuesta. El otro participante, conceptúa que se debe considerar la combinación capecitabina más lapatinib, hasta evidencia de progresión de su enfermedad.
Entendiendo que un consenso absoluto no es alcanzable, la junta recomienda continuar con trastuzumab, con observación estricta hasta evidencia de progresión en cuyo momento se procedería con trastuzumab más lapatinib.
Referencias
1. von Minckwitz G, du Bois A, Schmidt M, et al: Trastuzumab beyond progression in human epidermal growth factor receptor 2-positive advanced breast cancer: A German Breast Group/Breast International Group 03-05 study. J Clin Oncol 27:1999–2006, 2009
2. CE Geyer, J Forster, D Lindquist, Lapatinib plus capecitabine for HER2-positive advanced breast cancer. N Engl J Med 2006;355:2733-2743
3. Blackwell KL, Burstein HJ, Storniolo AM, et al. Randomized Study of Lapatinib Alone or in Combination With Trastuzumab in Women With ErbB2-Positive, Trastuzumab-Refractory Metastatic Breast Cancer. J Clin Oncol 2010 28: 1124-1130
Participaron
Mauricio Luján Piedrahita - Oncólogo Clínico (Clínica de Oncología Astorga)
Rubén Darío Salazar Corcho – Oncólogo Clínico (Clínica de Oncología Astorga)
Mauricio Lema Medina – Oncólogo Clínico (Clínica de Oncologia Astorga)
Sandra Ximena Franco Millán – Oncóloga Clínica (Clinica del Country de Santa Fé de Bogotá)
"Paciente a quien en Octubre de 2003 documentamos recaída por adenocarcinoma de mama izquierdo tipo ductal infiltrante grado 3 de Nottingham, HER 2 positivo 3+, receptores hormonales negativos , manifestada como enfermedad inflamatoria de la mama, luego de haber sido sometida a cuadrantectomía con vaciamiento axilar en Marzo de 2000 seguida de radioterapia adyuvante sin quimioterapia al parecer estadificada como carcinoma in situ. Se le inició protocolo de quimioterapia con esquema AC sin obtenerse respuesta con 2 ciclos, por lo que fue necesario cambiar a paclitaxel semanal obteniéndose adecuada reducción tumoral siendo sometida a sometida después a MRM. Al cabo de 2 meses se documentó nódulos de permeación a nivel de la cicatriz y en la cara medial de la mama contralateral , por lo que se procedió a resección local amplia seguida de reirradiación con equipo conformal y luego una tercera línea de quimioterapia con 6 ciclos de Navelbine + transtuzumab semanal. Ultima dosis el 27.12.2004 . Continuamos con Trastuzumab cada 21 días. En 18.04.2005 fue sometida a una nueva resección cutánea de nódulo de permeación confirmado histológicamente . Continuamos con Herceptin el cual recibía con buena tolerancia y sin complicaciones. Al examen de control en axila derecha se palpa induración que en ecografía se precisa como hipoecoica y heterogénea altamente sospechosa cuya BACAF (HPTU C10-974) documenta carcinoma. Documentada la nueva recidiva y por haber presentado un síncope se realizaron RNM contrastada cerebral donde se informa realce leptomeningeo difuso con punciones lumbares repetidas posteriores negativas para proceso infeccioso ó metastásico. Gammagrafía ósea igualmente negativa al igual que Rx y ecografía abdominal. Ecocardiograma y EKG no revelaron lesiones estructurales ni funcionales cardíacas.
El 01.06.2010 fue sometida a cirugía hallándose adenopatías axilares duras y violáceas en nivel I, de 2x2 cm continuándose con vaciamiento de ganglios axilares niveles 1 a 3 y posteriormente resección de mama desde fascia pectoral, encontrándose en la pieza de patología fibrosis densa irregular central de 50 x 20mm a 25 mm del borde profundo y 15m del borde superficial con carcinoma ductal infiltrante Ki67 receptores hormonales negativos alto (90%) de 15 x 6mm aparentemente residual en el lecho tumoral con más del 90% de células tumorales (clasificación grado 4), focos de carcinoma ductal in situ sólido grado nuclear 1 con dimensiones de 2.5mm x 2mm. En uno de los 9 ganglios estudiados se halló compromiso tumoral.
Se recomienda otra nueva linea de quimioterapia y se plantean las siguientes posibilidades:
1) suspender trastuzumab e iniciar lapatinib en combinación con capecitabina (N Engl J Med 355:2733, 2006).
2) continuar con trastuzumab y adicionar capecitabina (J Clin Oncol 27:1999, 2009).
3) Continuar con trastuzumab y adicionar Lapatinib (ASCO del 2008, O’Shaughnessy et al.J Clin Oncol 26:abstr 1015, 2008).
Me inclino por esta última opción, puesto que tendría un menor perfil de toxicidad, es evidente el beneficio del trastuzumab que según se desprende del reporte de patología parece que logró mantener controlado por varios años ese foco tumoral, tendría fácil y cómoda administración."
Presenta: Rubén Darío Salazar Corcho.
Consideraciones
En esencia, se trata de una paciente con carcinoma de mama HER2 positivo (receptores hormonales negativos) con enfermedad metastásica confinada a piel y tejidos blandos. Previamente ha recibido antraciclinas, taxanos y vinorelbina. Adicionalmente ha recibido trastuzumab por muchos años luego de establecida la enfermedad metastásica. La última recaída en axila en 06/2010 muestra enfermedad metastásica viable; y no hay progresión en órganos internos. Al momento de la elaboración de la Junta no hay evidencia de enfermedad en la paciente. La paciente tiene un buen desempeño.
Se hacen las siguientes consideraciones: para la mayoría de los participantes, el tratamiento con trastuzumab ha ofrecido beneficios sustanciales para esta paciente. En forma más específica, el comportamiento de su enfermedad ha sido sustancialmente menos agresivo de lo que se esperaría por su biología, y ello sólo puede ser explicado por el uso continuo de terapia anti-HER2. En la opinión de todos los participantes en la Junta, la terapia anti-HER2 debe ser continuada.
Se analizan las opciones apoyadas por la evidencia (1-3). El uso de trastuzumab en combinación con capecitabina luego de falla a trastuzumab fue evaluado 78 pacientes aleatorizados a recibir capecitabina o trastuzumab más capecitabina (1). El tiempo a la progresión fue el desenlace principal y fue de 5.6 meses para capecitabina y 8.2 meses para la combinación (HR 0.69, p=0.0338). La supervivencia global fue de 20 meses en el grupo que recibió capecitabina y de 24.7 meses en el grupo que recibió la combinación (no estadísticamente significativa, por la baja potencia de este este estudio pequeño). Se concluye que la continuación con trastuzumab impacta benéficamente en pacientes con cáncer de mama metastático HER2 positivo refractario a trastuzumab. Geyer, et al. Presentaron los resultados en pacientes con cáncer de mama metastásico HER2 positivo que progresaron después de trastuzumab, aleatorizando 308 pacientes a capecitabina o lapatinib más capecitabina (2). El desenlace principal de este estudio fue supervivencia libre de progresión. Al igual que en el estudio anterior, la supervivencia libre de progresión fue superior en la combinación Lapatinib + Capecitabina (8.4 meses comparado con 4.4 meses, p=0.00004). La diarrea fue una complicación frecuente, reportada por 60% de las pacientes que recibieron la combinación, comparada con 39% cuando recibieron capecitabina monoagente. La FDA de los Estados Unidos aprobó el uso de lapatinib en combinación con capecitabina para esta indicación. Más recientemente, se ha explorado el uso de la combinación de trastuzumab más lapatinib comparado con lapatinib en pacientes con enfermedad que progresó a terapia con trastuzumab (3). En este estudio 296 pacientes fueron aleatorizadas a recibir lapatinib o trastuzumab más lapatinib. El desenlace principal fue la supervivencia libre de progresión. Al igual que en los dos estudios anteriores, el tratamiento combinado mostró incremento en la supervivencia libre de progresión a los 6 meses del 28%, comparado con 13% con lapatinib (HR 0.73, p=0.008). La combinación de trastuzumab y lapatinib fue muy bien tolerada.
Se concluye con el análisis de la evidencia que la continuación de la terapia anti-HER2 ofrece beneficios a las pacientes con cáncer de mama HER2 positiva. Se establece, además, que los efectos de lapatinib y trastuzumab pueden ser complementarios.
Se resalta que todas las pacientes incluidas en los estudios mencionados tenían enfermedad medible al momento de su reclutamiento. En la paciente que estamos discutiendo no hay evidencia de enfermedad activa.
Tres de los 4 participantes conceptúan que se debe continuar con terapia anti-HER2, específicamente trastuzumab, con seguimiento estricto (imágenes cada 2 meses), y considerar la combinación trastuzumab + lapatinib como la óptima en caso de progresión – por el beneficio que la paciente ha obtenido con el trastuzumab hasta la fecha, y el mejor perfil de toxicidad que ofrece la combinación propuesta. El otro participante, conceptúa que se debe considerar la combinación capecitabina más lapatinib, hasta evidencia de progresión de su enfermedad.
Entendiendo que un consenso absoluto no es alcanzable, la junta recomienda continuar con trastuzumab, con observación estricta hasta evidencia de progresión en cuyo momento se procedería con trastuzumab más lapatinib.
Referencias
1. von Minckwitz G, du Bois A, Schmidt M, et al: Trastuzumab beyond progression in human epidermal growth factor receptor 2-positive advanced breast cancer: A German Breast Group/Breast International Group 03-05 study. J Clin Oncol 27:1999–2006, 2009
2. CE Geyer, J Forster, D Lindquist, Lapatinib plus capecitabine for HER2-positive advanced breast cancer. N Engl J Med 2006;355:2733-2743
3. Blackwell KL, Burstein HJ, Storniolo AM, et al. Randomized Study of Lapatinib Alone or in Combination With Trastuzumab in Women With ErbB2-Positive, Trastuzumab-Refractory Metastatic Breast Cancer. J Clin Oncol 2010 28: 1124-1130
Participaron
Mauricio Luján Piedrahita - Oncólogo Clínico (Clínica de Oncología Astorga)
Rubén Darío Salazar Corcho – Oncólogo Clínico (Clínica de Oncología Astorga)
Mauricio Lema Medina – Oncólogo Clínico (Clínica de Oncologia Astorga)
Sandra Ximena Franco Millán – Oncóloga Clínica (Clinica del Country de Santa Fé de Bogotá)
viernes, 18 de diciembre de 2009
Caso 2009-16: Pegfilgrastim profiláctico en adultos mayores con linfoma no Hodgkin que recibe quimioterapia alta toxicidad
Uso de factores estimulantes de colonias - según la ASCO - 2006 (ppt, 97-2003, 1.2 MB).
Situación
Una aseguradora emite el siguiente comunicado sobre la prescripción de pegfilgastrim profiláctico en un paciente de 68 años con diagnóstico de linfoma difuso de células grandes fenotipo B que va a recibir R-CHOP: "Segun documentacion entregada no hay evidencia de neutropenia para lo cual esta indicado y aprobado el tratamiento con filgastrim, no de forma profiláctica para neutropenia ademas no hay evidencia que la forma pegilada sea mas eficaz que la no pegilada".
Respuesta
Los argumentos sobre el uso profiláctico de factores estimulantes de colonias granulocíticas y la superioridad del pegfilgrastim sobre el filgrastim se exponen a continuación:
SOBRE EL USO PROFILÁCTICO DE FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS GRANULOCÍTICAS
1. Se recomienda profilaxis con factores estimulantes de colonias en cualquier paciente que tenga riesgo de neutropenia febril inducida por quimioterapia mayor del 25%, según las guías de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) - aceptadas mundialmente como la máxima autoridad en el tema (Smith TJ, Khatcheressian J, Lyman GH, et al. 2006 Update of Recommendations for the Use of White Blood Cell Growth Factors: An Evidence-Based Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol 2006 24: 3187-3205).
2. Los pacientes mayores de 60 años con linfoma no Hodgkin que reciben quimioterapia de CHOP tienen un riesgo de neutropenia febril de aproximadamente 34% (Morrison VA, Picozzi V, Scott S, et al: The impact of age on delivered dose intensity and hospitalizations for febrile neutropenia in patients with intermediate-grade non-Hodgkin’s lymphoma receiving initial CHOP chemotherapy: A risk factor analysis. Clinical Lymphoma 2:47-56, 2001).
3. Por lo anterior se considera indicado el uso de factores estimulantes de colonias como profilaxis primaria en este paciente en particular.
SOBRE LA SUPERIORIDAD DEL PEGFILGRASTIM SOBRE EL FILGASTRIM
1. En el estudio LEARN se evaluó en forma prospectiva la utilización de pegfilgrastim vs filgrastim en oncología. Se estableció que los pacientes tratados con pegfilgrastim tuvieron menores riesgos de neutropenia febril (17%), comparado con los que recibieron filgrastim (30%). De igual forma, las complicaciones asociadas a neutropenia inducida por quimioterapia fueron menores en los pacientes tratados con pegfilgrastim (11%), comparado con los pacientes que recibieron filgrastim (24%). (Almenar D, Mayans J, Juan O. Pegfilgrastim and daily granulocyte colony-stimulating factor: patterns of use and neutropenia-related outcomes in cancer patients in Spain - results of the LEARN Study. Eur J Cancer Care (Engl). 2009 May; 18(3): 280-286).
Se concluye que el pegfilgrastim es superior al filgastrim en desenlaces clínicos relevantes, no es más tóxico, y es claramente más conveniente para el paciente. Por eso se indica.
lunes, 7 de diciembre de 2009
Caso 2009-15: Mujer de 20 años con Leucemia linfoide aguda refractaria
Mujer de 20 años, con leucemia linfoide aguda de precursores B de alto riesgo tratada con BFM 96, iniciando en 01/2009, obteniéndose remisión completa. Se le practicó radioterapia craneoespinal en 06/2009. Recidiva en 07/2009 tratada con HiperCVAD x2, sin obtener remisión. Recibe curso de Ida-FLAG sin obtener remisión (18/09/2009), con persistencia de leucemia. Ha tenido trombosis de senos cavernosos después de la radioterapia holoencefálica, toxicodermia posiblemente por medicamentos, neutropenia febril posiblemente con sepsis por Klebsiella multiresistente, y fiebre persistente posiblemente relacionada con su enfermedad de base. Su médico tratante solicita clofarabina para inducir remisión y proceder a trasplante no relacionado.
Pregunta: Pertinencia de la recomendación.
Quién hace la pregunta: El asegurador.
Comentarios y conclusiones
La clofarabina está aprobada en algunos paises para el rescate de pacientes pediátricos en leucemias agudas con miras a llevarlos a trasplante de médula ósea. La edad de corte para su utilización es 21 años, a la fecha. Se obtiene respuesta en 20-30%, que usualmente dura unas semanas. El tiempo de respuesta debe ser utilizado para proceder con trasplante alogénico, de lo contrario no se obtiene beneficio con el uso de la clofarabina. Esta paciente no tiene donante intrafamiliar histocompatible, y el centro que está ofreciendo la terapia con clofarabina no tiene experiencia con trasplantes de donante no relacionado, hasta dónde nosotros sabemos.
El consenso después de una animada discusión es que la clofarabina está indicada como parte de un proceso que culmina con alotrasplante. Para que su utilización sea sustentable, se debe tener claro - antes de administrarla - cómo va a ser la logística para el trasplante, para que no se termine administrando un tratamiento sin que se pueda practicar el más importante, que es el trasplante.
Ninguno de los hematólogos que participaron en la discusión se consideraron en condiciones de ofrecer el tratamiento propuesto a la paciente en sus respectivos centros y manifestaron que la situación clínica de la paciente no auguraba una probabilidad razonable de respuesta y curación con la terapia propuesta.
Participaron
Juan Guillermo Restrepo Molina - Fundación Clínica Valle de Lili, Cali.
José Lobatón - Bogotá
Manuel González Fernández - Clínica de Oncología Astorga, Medellín
Rubén Darío Salazar Corcho - Clínica de Oncología Astorga, Medellín
Alicia María Henao Uribe - Clínica de Oncología Astorga, Medellín
Javier Segovia - Hospital Militar, Bogotá
Mauricio Lema Medina - Clínica de Oncología Astorga, Medellín
Addendum
Se discute al interior de nuestro centro de trasplante, y conceptuamos que la propuesta ofrecida por el grupo tratante no es compatible con la que nosotros ofreceríamos por considerarla esencialmente futil. Somos conscientes que cada grupo tiene sus umbrales de futilidad diferentes, y que el hecho de que nosotros consideremos el tratamiento propuesto como futil no significa que lo sea siempre. Lo que si es claro, es que no procederíamos con ningún tratamiento distinto a paliativo con esta paciente.
Pregunta: Pertinencia de la recomendación.
Quién hace la pregunta: El asegurador.
Comentarios y conclusiones
La clofarabina está aprobada en algunos paises para el rescate de pacientes pediátricos en leucemias agudas con miras a llevarlos a trasplante de médula ósea. La edad de corte para su utilización es 21 años, a la fecha. Se obtiene respuesta en 20-30%, que usualmente dura unas semanas. El tiempo de respuesta debe ser utilizado para proceder con trasplante alogénico, de lo contrario no se obtiene beneficio con el uso de la clofarabina. Esta paciente no tiene donante intrafamiliar histocompatible, y el centro que está ofreciendo la terapia con clofarabina no tiene experiencia con trasplantes de donante no relacionado, hasta dónde nosotros sabemos.
El consenso después de una animada discusión es que la clofarabina está indicada como parte de un proceso que culmina con alotrasplante. Para que su utilización sea sustentable, se debe tener claro - antes de administrarla - cómo va a ser la logística para el trasplante, para que no se termine administrando un tratamiento sin que se pueda practicar el más importante, que es el trasplante.
Ninguno de los hematólogos que participaron en la discusión se consideraron en condiciones de ofrecer el tratamiento propuesto a la paciente en sus respectivos centros y manifestaron que la situación clínica de la paciente no auguraba una probabilidad razonable de respuesta y curación con la terapia propuesta.
Participaron
Juan Guillermo Restrepo Molina - Fundación Clínica Valle de Lili, Cali.
José Lobatón - Bogotá
Manuel González Fernández - Clínica de Oncología Astorga, Medellín
Rubén Darío Salazar Corcho - Clínica de Oncología Astorga, Medellín
Alicia María Henao Uribe - Clínica de Oncología Astorga, Medellín
Javier Segovia - Hospital Militar, Bogotá
Mauricio Lema Medina - Clínica de Oncología Astorga, Medellín
Addendum
Se discute al interior de nuestro centro de trasplante, y conceptuamos que la propuesta ofrecida por el grupo tratante no es compatible con la que nosotros ofreceríamos por considerarla esencialmente futil. Somos conscientes que cada grupo tiene sus umbrales de futilidad diferentes, y que el hecho de que nosotros consideremos el tratamiento propuesto como futil no significa que lo sea siempre. Lo que si es claro, es que no procederíamos con ningún tratamiento distinto a paliativo con esta paciente.
martes, 6 de octubre de 2009
Caso 2009-14: Mujer de 55 años con carcinoma ductal infiltrante de mama, grado 2, Her2 +, T1N0M0 - mastectomizada. Se beneficia de Trastuzumab?
Rejilla de decisión para Caso 2009-14.
Se trata de una mujer sin antecedentes médicos de importancia de 55 años de edad, a quien se le diagnosticó un carcinoma de mama en el cuadrante superoexterno de mama izquierda, de 1.6 cm de diámetro en 20/04/2009. Los estudios de extensión son negativos para enfermedad metastásica, y la ecocardiografía fue normal. Se le practicó una mastectomía simple, con ganglio centinela que fue negativo (01/07/2009). La histología mostró un carcinoma ductal infiltrante, grado histológico 2, receptores hormonales negativos para estrógenos y progesterona, HER2 3+ por inmunohistoquímica (Positivo). No se encontró invasión vascular ni linfática en el especimen tumoral. Se le inició quimioterapia con Doxorrubicina + Ciclofosfamida en 23/07/2009 y va a iniciar su cuarto ciclo el 24/09/2009.
Pregunta¿Se recomienda trastuzumab adyuvante en esta paciente con estadío I?
PresentaMauricio Lema Medina
Consideraciones
Por unanimidad, todos los participantes del staff conceptuaron que la paciente debe recibir trastuzumab adyuvante porque se considera un tumor de alto riesgo por el sólo hecho de ser HER2 positivo (Además de tener receptores hormonales negativos. Se suscitó la duda de si se podría utilizar trastuzumab por un curso corto de tiempo como el utilizado en el estudio FinHer (Joensuu & al), pero los otros panelistas conceptúan que los resultados finales de dicho estudio no fueron buenos, y que la mejor evidencia demuestra que el tratamiento con trastuzumab debe ser administrado por un año, tal y como se realizaron los otros estudios con trastuzumab adyuvante.
Propuesta
Se recomienda continuar con trastuzumab adyuvante por un año. La quimioterapia que acompaña al trastuzumab no fue objeto de discusión del staff.
Referencias
NCCTG/NSABP-B31
Romond EH, Perez EA, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med (2005) 353:1673–1684.
HERAPiccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med (2005) 353:1659–1672.
BCIRG-06
Slamon D, Eiermann W, Robert NJ. BCIRG 006: 2nd interim analysis phase III randomized trial comparing doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel with doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel and trastuzumab with docetaxel, carboplatin and trastuzumab in Her2neu positive early breast cancer patients. In Presented at the 2006 San Antonio Breast Cancer Symposium. San Antonio: Texas, 14–17 December 2006.
Fin-Her
Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen PL, Bono P, et al. Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. N Engl J Med (2006) 354:809–820.
San Galeno
Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, et al. and Panel members. Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2009. Ann Oncol 20: 1319-1329.
Participantes
Sandra Ximena Franco - Oncóloga Clínica - Clínica Country, Bogotá.
Carlos Alberto Ortiz - Oncólogo Clínico - MSD, Bogotá.
Rodolfo Gómez - Oncólogo Clínico - Instituto de Cancerología de la Clínica las Américas, Medellín.
Mauricio Luján Piedrahita - Oncólogo Clínico - Clínica de Oncología Astorga, Medellín.
Rubén Darío Salazar - Oncólogo Clínico - Clínica de Oncología Astorga, Medellín.
Carlos Alberto Vargas - Oncólogo Clínico - Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá.
Mauricio Lema Medina - Oncólogo Clínico - Clínica de Oncología Astorga, Medellín.
martes, 28 de julio de 2009
Caso 2009-13: Mujer de 47 años con mieloma múltiple estadío IIIA
Paciente de sexo femenino, que tiene 47 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Casada, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Con historia de anemia crónica. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida con diagnóstico de Mieloma múltiple, evaluada por vez primera por mí en 24/03/2009.
Paciente remitida con la siguiente historiac clínica: "Consulta por dolor lumbar de dos meses de evolución que no mejora con ningún tratamiento, tiene antecedente de anemia de varios años de evolución. Se realiza en 17/01/2009 rayos de columna lumbosacra se identifica fractura de la primera vértebra en donde se encuentra además compromiso del muro posterior. El colapso es de aprox. Un 40 a 50%. Es hospitaliza en 20/01/2009 para aclarar etiología de fractura. Se realiza en 23/01/2009 RMN de columna Lumbosacra lo mas llamativo del presente estudio es la alteración en la densidad de señal óasea que comprometer el cuerpo vertebral de L1 con colapso axila, demostrado irregularidad de los platillos terminales tanto superior como inferior, con un a línea hipointensa de tipo horizontal, que compromete principalmente la región paramediana izquierda del cuerpo vertebral por línea de fractura. Hay hipercifosis focal con retropulsión ósea y disminución en la amplitud anteroposterior del canal, demostrando la hipercaptación del medio de contraste de dicho cuerpo vertebral, que alcanza a extenderse hacia los pedículos de predominio en el lado derecho, demostrando adicionalmente alteración de la señal del cuerpo vertebral de T11 hacia el platillo terminal superior y un foco de aspecto nodular hipercaptante en L4. También demostrados cambios en la señal de los dos primeros cuerpos vertebrales sacros hacia la región paramediana izquierda. Consideramos que la fractura con compromiso axial de L1 previamente infiltrativa es patológica y muy probablemente esta basada en patología infiltrativa secundaria de base. Dentro del diagnostico diferencial debe considerarse las posibilidades de compromiso metastático, mieloma múltiples o afecciones linfoproliferativa. 27/01/2009 Eolectroforesis: Albúmina 45.8%, Alpha1 3.3%, Alpha2 9.1%, Beta 9.9%, Gamma 31.9%. Proteínas totales g%: 6.8. 27/01/2009 Inmunofijación / Tendejones: IF: banda monoclonal tipo Ig G con cadenas livianas Kappa – Test SIA: negativo Piroglobulinas: Negativo. Viscosidad sanguínea: 1.77. Reporte de hemograma 27/01/2009. Hematocrito 25%, leucocitos 9.2k/mm3, plaquetas 258k/mm3. En 28/01/2009 Biopsia de médula ósea: Infiltración por células de mieloma múltiple, celularidad del 35%. Electroforesis de proteinas plasmáticas que muestran pico monoclonal en gamma de 2.17 gr/dL, con albúmina de 3.11 gr/dL. Recibe tratamiento de quimioterapia en 28/01/2009 con Dexametasona altas dosis + Talidomida + Ciclofosfamida. Recibe dosis de ácido zoledrónico en 04/02/2009. En total, recibe 2 ciclos de quimioterapia antes de mi primera evaluación. No se le ha practicado serie radiológica ósea, ni beta 2 microglobulina al momento de mi primera evaluación. Regresa en 23/05/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Ciclofosfamida + Zoledronato. Inicia en fecha: 15/04/2009. Exámenes practicados en 04/04/2009: Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 247. Creatinina (mg/dL); 0.7. Calcio (Normal 8-10.5): 9.1. Ferritina: 8.29. En 07/04/2009 Serie radiológica ósea: Lesiones líticas en el cráneo, tercio proximal de húmero, arcos costales, escápula, húmeros, fractura patológica en arco costal 9 izquierda, colapso anterior del 60% en L1, sugestivo de fractura patológica por componente osteolítico asociado, Lesiones líticas en las ramas crestas ilíacas, ramas isquipúbicas y en el tercio proximal de ambos fémures. Espondilolisis bilateral en L5 con anterolistesis grado I. Regresa en 07/07/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Ciclofosfamida + Zoledronato. Inicia en fecha: 08/06/2009. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 191. Creatinina (mg/dL); 0.69. Calcio (Normal 8-10.5): 8.2. IgG cuantitativa: 2022. Ferritina: 738. Cadenas livianas Kappa 142 y cadenas Lambda livianas 1.06. Relación cadenas libres Kappa / Lambda en orina de 134.
Pregunta
Se plantea la necesidad de trasplante de médula ósea.
Presenta
Mauricio Lema Medina
Consideraciones
Mauricio Lema Medina MD (Unidad Medular) conceptúa: "Se hizo una revisión reciente sobre trasplante en mieloma múltiple (1). Incorporo muchos de los planteamientos expresados por el autor en el siguiente concepto:
El mieloma múltiple es una enfermedad maligna caracterizada por la acumulación de células plasmáticas en la médula ósea con la producción de una inmunoglobulina (usualmente IgG o IgA) o sólo cadenas livianas de inmunoglobulina (kappa o lambda). El mieloma múltiple constituye aproximadamente 8-10% de las neoplasias hematológicas, y el 1% de de todos los cánceres. En Colombia se estima que 325 hombres y 314 mujeres van a recibir el diagnóstico de mieloma múltiple en el año 2009 (Incidencia de 2.3 y 1.9 por 100.000 habitantes, respectivamente). El mieloma múltiple es una enfermedad que ocurre con mayor frecuencia en ancianos con una edad mediana al diagnóstico de 65-70 años. El mieloma es una enfermedad grave con una supervivencia mediana con quimioterapia convencional de aproximadamente 3 años. En Colombia se estima que el mieloma va a ser la causa de muerte de 380 personas en el año 2009 (1.1 por 100.000 habitantes) - o aproximademente 1 por día (2).
Las complicaciones comunes del mieloma múltiple incluyen lesiones óseas osteolíticas, anemia, insuficiencia renal, e infecciones. El mieloma múltiple es una condición dolorosa y debilitante por las complicaciones óseas.
Desde el punto de vista genético, el mieloma múltiple se caracteriza por alteraciones que afectan el gen pesado de las inmunoglobulinas (IgH) ubicado en el locus 14q32.3 con yuxtaposición de promotores de genes de inmunoglobulina con varios genes causando disregulación de su expresión. Algunos de estas alteraciones cromosómicas tienen implicaciones pronósticas: la hiperdiploidia es un factor pronóstico favorable. La deleción del cromosoma 17p13 (que ocurre en 10% de los pacientes) y las translocaciones que comprometen el cromosoma 14q32.3 con el cromosoma 4p16.3 (encontrado en el 15% de los pacientes) o cromosoma 16q23 (encontrado en el 5% de los pacientes) se asocian a un pronóstico más grave. En las fases más avanzadas de la enfermedad se acumulan otras alteraciones genéticas como mutaciones del RAS, translocaciones secundarias del MYC, e inactivación del p53.
El mieloma múltiple es una enfermedad notoriamente resistente a la quimioterapia convencional. En parte, porque la fracción de células en mitosis es comparativamente baja. Durante décadas, y hasta el advenimiento del trasplante autólogo que permitió la administración del melfalán en altas dosis en 1983 (3,4), se utilizó la combinación melfalán y prednisona con una respuesta completa de aproximadamente 5%, y una supervivencia mediana de unos 3 años.
Múltiples ensayos clínicos han demostrado que las altas dosis de melfalán (rescatada con células madres hematopoyéticas autólogas - trasplante autólogo de médula ósea) incrementa la tasa de respuesta, la supervivencia libre de eventos, y la supervivencia global (5-11). Estos estudios han demostrado la importancia de obtener respuesta completa (desaparición de evidencia de la enfermedad por inmunofijación) o muy buena respuesta parcial (VGPR, por sus siglas en inglés) que es la disminución de más del 90% de la paraproteina neoplásica.
Con el autotrasplante se incrementa la tasa de respuesta del 50-55% al 60-80%; la tasa de respuesta completa o VGPR de <20% al 40-45%; y la supervivencia libre de progresión de 15-20 meses a 25 a 30 meses al compararlo con quimioterapia convencional. En 3 de 7 estudios aleatorizados se incrementó la supervivencia global con el uso de trasplante después del diagnóstico. En los otros 4 estudios el beneficio en la supervivencia no se encontró presumiblemente por el uso de trasplante al momento de la recaída. Cuando se utiliza trasplante autólogo luego de melfalán de altas dosis al inicio del diagnóstico, o en primera recaída se incrementa la supervivencia mediana de 36 meses a unos 55 meses.
En los últimos 10 años se han incorporado nuevos medicamentos activos en mieloma como la talidomida, el bortezomib y la lenalidomida. Su uso en combinación con esteroides (dexametasona), y alquilantes (como ciclofosfamida o melfalán) se ha asociado a unas altas tasas de respuestas, así como altas tasas de respuestas completas y VGPR. Algunos esquemas como el Bortezomib más Lenalidomida más Dexametasona ofrecen respuestas de casi el 100%, como ha sido informado en congresos recientes. Pero no hay estudios que comparen estos nuevos medicamentos con el autotrasplante.
Indicaciones de tratamiento en mieloma múltiple
No todos los pacientes con mieloma múltiple requieren de tratamiento. Algunos pacientes con la enfermedad tienen un curso extraordinariamente lento - mieloma en evolución (smoldering, en inglés) que no se benefician de terapia sistémica.
En general, se recomienda tratamiento a los pacientes que tengan identificación de proteinas monoclonales (componente M) en el suero o en la orina más detección de acumulación de células plasmáticas en la médula ósea o un plasmocitoma y cualquiera de las siguientes: Calcio sérico > 11.5 mg/dL, Creatinina sérica > 2 mg/dL, Hemoglobina <10 gr/dL, o enfermedad ósea (lesiones líticas u osteopenia).
Indicación de trasplante en pacientes con mieloma múltiple
En general, se considera que el beneficio de trasplante en pacientes con mieloma múltiple se restringe a pacientes menores de 65 años y sin comorbilidades importantes (Creatinina <2.3 mg/dL; sin problemas cardíacos, hepáticos, pulmonares o neurológicos importantes; y buen desempeño con un ECOG de 0 o 1 que incluyen a los pacientes asintomáticos y los pacientes sintomáticos pero ambulatorios, respectivamente).
En pacientes mayores d 65-70 se considera que el beneficio del autotrasplante es negado por el incremento en su toxicidad, y no se recomienda en Europa (12). En los Estados Unidos existe gran heterogeneidad en cuanto la edad límite para incluir pacientes para autotrasplante del mieloma.
Aspectos operativos del trasplante
Cuando un paciente se considera candidato a trasplante se inicia el tratamiento con 3-6 ciclos de quimioterapia de inducción para disminuir la carga tumoral antes del trasplante. El esquema tradicional utilizado es VAD, aunque los nuevos agentes están remplazandolo rápidamente (incluyendo Dexametasona con Talidomida, Dexametasona con Bortezomib o Dexametasona con Lenalidomida).
Posteriormente, se recolectan las células madres hematopoyéticas. La mayoría de los centros recolectan las células madres hematopoyéticas por aféresis de sangre periférica porque es más fácil, y se presume menor contaminación de células neoplásicas que cuando se utiliza la médula ósea. Para optimizar la cosecha de células madres hematopoyéticas se utilizan estrategias de movilización de células madres que incluyen factores estimulantes de colonia (G-CSF) con o sin quimioterapia (Ciclofosfamida). Con el uso de la movilización, se disminuye el número de aféresis requerida para obtener el número de células CD34+ que incluyen a las células madres hematopoyéticas necesarias para un autoinjerto. En general, se considera que se requieren 2 millones de células CD34 positivas por cada kilo de peso para tener suficientes células madres para permitir un injerto rápido y seguro luego de quimioterapia de altas dosis. Las células madres recolectadas son criopreservadas en dimetilsulfóxido hasta el momento del trasplante.
El regimen de acondicionamiento de elección para el autotrasplante en mieloma múltiple es melfalán 200 mg/m2. Este puede ser administrado en una dosis única intravenosa en 30-60 minutos, o dividida en 2 infusiones en días consecutivos. La otra alernativa con melfalán a dosis de 140 mg/m2 con irradiación corporal total ha sido abandonada por la mayoría de los centros pues es más exigente y tóxica.
La reinfusión de células madres hematopoyéticas reconstituidas se hace a las 48 horas de administrado el melfalán, por vía intravenosa a una velocidad de 5 - 20 mL por minuto. Este procedimiento - el trasplante propiamiente dicho - ocurre en una habitación especial con aislamiento reversado, con flujo de presión positiva en una unidad de trasplante de médula ósea. El paciente debe recibir factor estimulante de colonias (G-CSF), y permanece hospitalizado en cuidado intensivo hasta que haya reconstitución hematológica (recuento de granulocitos >500/mm3). Durante la hospitalización hay altísimo riesgo de infección, mielosupresión, mucositis causado por la mieloablación por el melfalán de altas dosis. La experticia y disponibilidad total del equipo tratante es esencial para un buen desenlace.
Los efectos adversos del autotrasplante incluyen la mielosupresión con riesgo de neutropenia febril en el 40% de los pacentes, mucositis grado 3-4 en 30% de los pacientes. La alopecia es común, pero transitoria. Toxicidades cardíacas como arritimias o pulmonares son raras, pero pueden ocurrir. Durante la infusión de células madres hematopoyéticas puede haber náuseas, vómito, cefalea, escalofríos y fiebre. Por ello se administran antieméticos, antipiréticos, antihistamínicos y esteroides antes de ésta. Reacciones anafilactoides con paro cardíaco y muerte han sido descritas, pero son muy raras. En general, la mortalidad por autotrasplante es de <2% en la mayoría de los centros.
Doble trasplante
Algunos estudios han demostrado que la supervivencia libre de progresión se aumenta cuando se utilizan 2 trasplantes autólogos en tándem (13-15). Sin embargo, fuera de ciertos centros grandes de investigación esta estrategia no ha sido adoptada por el grueso de la comunidad oncológica. En parte,tal vez, porque la identificación de los pacientes que se benefician del segundo trasplante no está claramente estipulada. En general, los pacientes con anormalidades citogenéticas que confieren alto riesgo son inmunes al beneficio del segundo trasplante; y el segundo trasplante parece beneficiar sólo al subgrupo de pacientes que NO obtuvieron respuesta completa o VGPR después del primer trasplante. Yo pienso que también influye mucho que las nuevas terapias antimieloma han evolucionado, y existen buenas alternativas de rescate que incluyen la lenalidomida, talidomida y bortezomib.
Propuesta
Se trata de una pacientes joven, con buen desempeño, sin daño significativo de órgano vital, con un mieloma múltiple que claramente requiere de tratamiento sistémico. Recibió la quimioterapia de inducción estándar con VAD, con una respuesta que no alcanzó a ser completa, ni siquiera muy buena parcial (como era de esperar con cualquier terapia convencional). Creo que se beneficia de quimioterapia con melfalán de altas dosis (200 mg/m2), seguida por rescate de células madres hematopoyéticas autólogas (autotrasplante de médula ósea). Considero que el riesgo de mortalidad por el procedimiento es del orden del 2% en esta paciente. El beneficio anticipado del autotrasplante en respuesta, supervivencia libre de evento, y suprevivencia global es incuestionado - especialmente si tenemos en cuenta que no obtuvo respuesta espectacular con la quimioterapia de inducción. Si bien es cierto que podría utilizarse una terapia con los nuevos agentes como la lenalidomida, bortezomib, talidomida en combinación con dexametasona, no existe todavía evidencia en estudios bien realizados de que la utilización de estos agentes en segunda línea - antes del trasplante - mejoren los desenlaces relevantes en pacientes con mieloma múltiple.
En síntesis, considero que el autotrasplante está indicado
Referencias
1. Harousseau, Jean-Luc, Moreau, Philippe Autologous Hematopoietic Stem-Cell Transplantation for Multiple Myeloma N Engl J Med 2009 360: 2645-2654.
2. http://www-dep.iarc.fr/globocan/database.htm
3.McElwain TJ, Powles RL. High-dose intravenous melphalan for plasma-cell leukaemia and myeloma. Lancet 1983;2:822-824
4. Barlogie B, Hall R, Zander A, Dicke K, Alexanian R. High-dose melphalan with autologous bone marrow transplantation for multiple myeloma. Blood 1986;67:1298-1301
5. Attal M, Harousseau J-L, Stoppa A-M, et al. A prospective, randomized trial of autologous bone marrow transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. N Engl J Med 1996;335:91-97.
6. Child JA, Morgan GJ, Davies FE, et al. High-dose chemotherapy with hematopoietic stem-cell rescue for multiple myeloma. N Engl J Med 2003;348:1875-1883.
7. Fermand JP, Ravaud P, Chevret S, et al. High-dose therapy and autologous peripheral blood stem cell transplantation in multiple myeloma: up-front or rescue treatment? Results of a multicenter sequential randomized trial. Blood 1998;92:3131-3136.
8. Palumbo A, Bringhen S, Petrucci MT, et al. Intermediate-dose melphalan improves survival of myeloma patients aged 50 to 70: results of a randomized controlled trial. Blood 2004;104:3052-3057.
9. Bladé J, Rosiñol L, Sureda A, et al. High-dose therapy intensification compared with continued standard chemotherapy in multiple myeloma patients responding to the initial chemotherapy: long-term results from a prospective randomized trial from the Spanish cooperative group PETHEMA. Blood 2005;106:3755-3759.
10. Fermand JP, Katsahian S, Divine M, et al. High-dose therapy and autologous blood stem-cell transplantation compared with conventional treatment in myeloma patients aged 55 to 65 years: long-term results of a randomized control trial from the Group Myelome-Autogreffe. J Clin Oncol 2005;23:9227-9233.
11. Barlogie B, Kyle RA, Anderson KC, et al. Standard chemotherapy compared with high-dose chemoradiotherapy for multiple myeloma: final results of phase III US Intergroup Trial S9321. J Clin Oncol 2006;24:929-936.
12. Facon T, Mary JY, Hulin C, et al. Melphalan and prednisone plus thalidomide versus melphalan and prednisone alone or reduced-intensity autologous stem cell transplantation in elderly patients with multiple myeloma (IFM 99-06): a randomised trial. Lancet 2007;370:1209-1218
13. Attal M, Harousseau J-L, Facon T, et al. Single versus double autologous stem-cell transplantation for multiple myeloma. N Engl J Med 2003;349:2495-2502.
14. Cavo M, Tosi P, Zamagni E, et al. Prospective, randomized study of single compared with double autologous stem-cell transplantation for multiple myeloma: Bologna 96 clinical study. J Clin Oncol 2007;25:2434-2441.
15. Sonneveld P, van der Holt B, Segeren CM, et al. Intermediate-dose melphalan compared with myeloablative treatment in multiple myeloma: long-term follow-up of the Dutch Cooperative Group HOVON 24 trial. Haematologica 2007;92:928-935."
Recomendación
Por unanimidad se recomienda practicar intensificación con quimioterapia de altas dosis con Melfalán, seguido por rescate de células madres hematopoyéticas (trasplante de médula ósea autólogo).
Participantes
Rubén Darío Salazar Corcho MD - Unidad Medular, Medellín.
Alicia María Henao Uribe MD - Unidad Medular, Medellín.
Andrés Ávila Garavito MD - Unidad Medular, Medellín.
Mauricio Jaramillo MD - Hematología - Oncología, Clínica de Oncología Astorga, Medellín.
Mauricio Lema Medina MD - Unidad Medular, Medellín.
Paciente remitida con la siguiente historiac clínica: "Consulta por dolor lumbar de dos meses de evolución que no mejora con ningún tratamiento, tiene antecedente de anemia de varios años de evolución. Se realiza en 17/01/2009 rayos de columna lumbosacra se identifica fractura de la primera vértebra en donde se encuentra además compromiso del muro posterior. El colapso es de aprox. Un 40 a 50%. Es hospitaliza en 20/01/2009 para aclarar etiología de fractura. Se realiza en 23/01/2009 RMN de columna Lumbosacra lo mas llamativo del presente estudio es la alteración en la densidad de señal óasea que comprometer el cuerpo vertebral de L1 con colapso axila, demostrado irregularidad de los platillos terminales tanto superior como inferior, con un a línea hipointensa de tipo horizontal, que compromete principalmente la región paramediana izquierda del cuerpo vertebral por línea de fractura. Hay hipercifosis focal con retropulsión ósea y disminución en la amplitud anteroposterior del canal, demostrando la hipercaptación del medio de contraste de dicho cuerpo vertebral, que alcanza a extenderse hacia los pedículos de predominio en el lado derecho, demostrando adicionalmente alteración de la señal del cuerpo vertebral de T11 hacia el platillo terminal superior y un foco de aspecto nodular hipercaptante en L4. También demostrados cambios en la señal de los dos primeros cuerpos vertebrales sacros hacia la región paramediana izquierda. Consideramos que la fractura con compromiso axial de L1 previamente infiltrativa es patológica y muy probablemente esta basada en patología infiltrativa secundaria de base. Dentro del diagnostico diferencial debe considerarse las posibilidades de compromiso metastático, mieloma múltiples o afecciones linfoproliferativa. 27/01/2009 Eolectroforesis: Albúmina 45.8%, Alpha1 3.3%, Alpha2 9.1%, Beta 9.9%, Gamma 31.9%. Proteínas totales g%: 6.8. 27/01/2009 Inmunofijación / Tendejones: IF: banda monoclonal tipo Ig G con cadenas livianas Kappa – Test SIA: negativo Piroglobulinas: Negativo. Viscosidad sanguínea: 1.77. Reporte de hemograma 27/01/2009. Hematocrito 25%, leucocitos 9.2k/mm3, plaquetas 258k/mm3. En 28/01/2009 Biopsia de médula ósea: Infiltración por células de mieloma múltiple, celularidad del 35%. Electroforesis de proteinas plasmáticas que muestran pico monoclonal en gamma de 2.17 gr/dL, con albúmina de 3.11 gr/dL. Recibe tratamiento de quimioterapia en 28/01/2009 con Dexametasona altas dosis + Talidomida + Ciclofosfamida. Recibe dosis de ácido zoledrónico en 04/02/2009. En total, recibe 2 ciclos de quimioterapia antes de mi primera evaluación. No se le ha practicado serie radiológica ósea, ni beta 2 microglobulina al momento de mi primera evaluación. Regresa en 23/05/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Ciclofosfamida + Zoledronato. Inicia en fecha: 15/04/2009. Exámenes practicados en 04/04/2009: Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 247. Creatinina (mg/dL); 0.7. Calcio (Normal 8-10.5): 9.1. Ferritina: 8.29. En 07/04/2009 Serie radiológica ósea: Lesiones líticas en el cráneo, tercio proximal de húmero, arcos costales, escápula, húmeros, fractura patológica en arco costal 9 izquierda, colapso anterior del 60% en L1, sugestivo de fractura patológica por componente osteolítico asociado, Lesiones líticas en las ramas crestas ilíacas, ramas isquipúbicas y en el tercio proximal de ambos fémures. Espondilolisis bilateral en L5 con anterolistesis grado I. Regresa en 07/07/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Ciclofosfamida + Zoledronato. Inicia en fecha: 08/06/2009. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 191. Creatinina (mg/dL); 0.69. Calcio (Normal 8-10.5): 8.2. IgG cuantitativa: 2022. Ferritina: 738. Cadenas livianas Kappa 142 y cadenas Lambda livianas 1.06. Relación cadenas libres Kappa / Lambda en orina de 134.
Pregunta
Se plantea la necesidad de trasplante de médula ósea.
Presenta
Mauricio Lema Medina
Consideraciones
Mauricio Lema Medina MD (Unidad Medular) conceptúa: "Se hizo una revisión reciente sobre trasplante en mieloma múltiple (1). Incorporo muchos de los planteamientos expresados por el autor en el siguiente concepto:
El mieloma múltiple es una enfermedad maligna caracterizada por la acumulación de células plasmáticas en la médula ósea con la producción de una inmunoglobulina (usualmente IgG o IgA) o sólo cadenas livianas de inmunoglobulina (kappa o lambda). El mieloma múltiple constituye aproximadamente 8-10% de las neoplasias hematológicas, y el 1% de de todos los cánceres. En Colombia se estima que 325 hombres y 314 mujeres van a recibir el diagnóstico de mieloma múltiple en el año 2009 (Incidencia de 2.3 y 1.9 por 100.000 habitantes, respectivamente). El mieloma múltiple es una enfermedad que ocurre con mayor frecuencia en ancianos con una edad mediana al diagnóstico de 65-70 años. El mieloma es una enfermedad grave con una supervivencia mediana con quimioterapia convencional de aproximadamente 3 años. En Colombia se estima que el mieloma va a ser la causa de muerte de 380 personas en el año 2009 (1.1 por 100.000 habitantes) - o aproximademente 1 por día (2).
Las complicaciones comunes del mieloma múltiple incluyen lesiones óseas osteolíticas, anemia, insuficiencia renal, e infecciones. El mieloma múltiple es una condición dolorosa y debilitante por las complicaciones óseas.
Desde el punto de vista genético, el mieloma múltiple se caracteriza por alteraciones que afectan el gen pesado de las inmunoglobulinas (IgH) ubicado en el locus 14q32.3 con yuxtaposición de promotores de genes de inmunoglobulina con varios genes causando disregulación de su expresión. Algunos de estas alteraciones cromosómicas tienen implicaciones pronósticas: la hiperdiploidia es un factor pronóstico favorable. La deleción del cromosoma 17p13 (que ocurre en 10% de los pacientes) y las translocaciones que comprometen el cromosoma 14q32.3 con el cromosoma 4p16.3 (encontrado en el 15% de los pacientes) o cromosoma 16q23 (encontrado en el 5% de los pacientes) se asocian a un pronóstico más grave. En las fases más avanzadas de la enfermedad se acumulan otras alteraciones genéticas como mutaciones del RAS, translocaciones secundarias del MYC, e inactivación del p53.
El mieloma múltiple es una enfermedad notoriamente resistente a la quimioterapia convencional. En parte, porque la fracción de células en mitosis es comparativamente baja. Durante décadas, y hasta el advenimiento del trasplante autólogo que permitió la administración del melfalán en altas dosis en 1983 (3,4), se utilizó la combinación melfalán y prednisona con una respuesta completa de aproximadamente 5%, y una supervivencia mediana de unos 3 años.
Múltiples ensayos clínicos han demostrado que las altas dosis de melfalán (rescatada con células madres hematopoyéticas autólogas - trasplante autólogo de médula ósea) incrementa la tasa de respuesta, la supervivencia libre de eventos, y la supervivencia global (5-11). Estos estudios han demostrado la importancia de obtener respuesta completa (desaparición de evidencia de la enfermedad por inmunofijación) o muy buena respuesta parcial (VGPR, por sus siglas en inglés) que es la disminución de más del 90% de la paraproteina neoplásica.
Con el autotrasplante se incrementa la tasa de respuesta del 50-55% al 60-80%; la tasa de respuesta completa o VGPR de <20% al 40-45%; y la supervivencia libre de progresión de 15-20 meses a 25 a 30 meses al compararlo con quimioterapia convencional. En 3 de 7 estudios aleatorizados se incrementó la supervivencia global con el uso de trasplante después del diagnóstico. En los otros 4 estudios el beneficio en la supervivencia no se encontró presumiblemente por el uso de trasplante al momento de la recaída. Cuando se utiliza trasplante autólogo luego de melfalán de altas dosis al inicio del diagnóstico, o en primera recaída se incrementa la supervivencia mediana de 36 meses a unos 55 meses.
En los últimos 10 años se han incorporado nuevos medicamentos activos en mieloma como la talidomida, el bortezomib y la lenalidomida. Su uso en combinación con esteroides (dexametasona), y alquilantes (como ciclofosfamida o melfalán) se ha asociado a unas altas tasas de respuestas, así como altas tasas de respuestas completas y VGPR. Algunos esquemas como el Bortezomib más Lenalidomida más Dexametasona ofrecen respuestas de casi el 100%, como ha sido informado en congresos recientes. Pero no hay estudios que comparen estos nuevos medicamentos con el autotrasplante.
Indicaciones de tratamiento en mieloma múltiple
No todos los pacientes con mieloma múltiple requieren de tratamiento. Algunos pacientes con la enfermedad tienen un curso extraordinariamente lento - mieloma en evolución (smoldering, en inglés) que no se benefician de terapia sistémica.
En general, se recomienda tratamiento a los pacientes que tengan identificación de proteinas monoclonales (componente M) en el suero o en la orina más detección de acumulación de células plasmáticas en la médula ósea o un plasmocitoma y cualquiera de las siguientes: Calcio sérico > 11.5 mg/dL, Creatinina sérica > 2 mg/dL, Hemoglobina <10 gr/dL, o enfermedad ósea (lesiones líticas u osteopenia).
Indicación de trasplante en pacientes con mieloma múltiple
En general, se considera que el beneficio de trasplante en pacientes con mieloma múltiple se restringe a pacientes menores de 65 años y sin comorbilidades importantes (Creatinina <2.3 mg/dL; sin problemas cardíacos, hepáticos, pulmonares o neurológicos importantes; y buen desempeño con un ECOG de 0 o 1 que incluyen a los pacientes asintomáticos y los pacientes sintomáticos pero ambulatorios, respectivamente).
En pacientes mayores d 65-70 se considera que el beneficio del autotrasplante es negado por el incremento en su toxicidad, y no se recomienda en Europa (12). En los Estados Unidos existe gran heterogeneidad en cuanto la edad límite para incluir pacientes para autotrasplante del mieloma.
Aspectos operativos del trasplante
Cuando un paciente se considera candidato a trasplante se inicia el tratamiento con 3-6 ciclos de quimioterapia de inducción para disminuir la carga tumoral antes del trasplante. El esquema tradicional utilizado es VAD, aunque los nuevos agentes están remplazandolo rápidamente (incluyendo Dexametasona con Talidomida, Dexametasona con Bortezomib o Dexametasona con Lenalidomida).
Posteriormente, se recolectan las células madres hematopoyéticas. La mayoría de los centros recolectan las células madres hematopoyéticas por aféresis de sangre periférica porque es más fácil, y se presume menor contaminación de células neoplásicas que cuando se utiliza la médula ósea. Para optimizar la cosecha de células madres hematopoyéticas se utilizan estrategias de movilización de células madres que incluyen factores estimulantes de colonia (G-CSF) con o sin quimioterapia (Ciclofosfamida). Con el uso de la movilización, se disminuye el número de aféresis requerida para obtener el número de células CD34+ que incluyen a las células madres hematopoyéticas necesarias para un autoinjerto. En general, se considera que se requieren 2 millones de células CD34 positivas por cada kilo de peso para tener suficientes células madres para permitir un injerto rápido y seguro luego de quimioterapia de altas dosis. Las células madres recolectadas son criopreservadas en dimetilsulfóxido hasta el momento del trasplante.
El regimen de acondicionamiento de elección para el autotrasplante en mieloma múltiple es melfalán 200 mg/m2. Este puede ser administrado en una dosis única intravenosa en 30-60 minutos, o dividida en 2 infusiones en días consecutivos. La otra alernativa con melfalán a dosis de 140 mg/m2 con irradiación corporal total ha sido abandonada por la mayoría de los centros pues es más exigente y tóxica.
La reinfusión de células madres hematopoyéticas reconstituidas se hace a las 48 horas de administrado el melfalán, por vía intravenosa a una velocidad de 5 - 20 mL por minuto. Este procedimiento - el trasplante propiamiente dicho - ocurre en una habitación especial con aislamiento reversado, con flujo de presión positiva en una unidad de trasplante de médula ósea. El paciente debe recibir factor estimulante de colonias (G-CSF), y permanece hospitalizado en cuidado intensivo hasta que haya reconstitución hematológica (recuento de granulocitos >500/mm3). Durante la hospitalización hay altísimo riesgo de infección, mielosupresión, mucositis causado por la mieloablación por el melfalán de altas dosis. La experticia y disponibilidad total del equipo tratante es esencial para un buen desenlace.
Los efectos adversos del autotrasplante incluyen la mielosupresión con riesgo de neutropenia febril en el 40% de los pacentes, mucositis grado 3-4 en 30% de los pacientes. La alopecia es común, pero transitoria. Toxicidades cardíacas como arritimias o pulmonares son raras, pero pueden ocurrir. Durante la infusión de células madres hematopoyéticas puede haber náuseas, vómito, cefalea, escalofríos y fiebre. Por ello se administran antieméticos, antipiréticos, antihistamínicos y esteroides antes de ésta. Reacciones anafilactoides con paro cardíaco y muerte han sido descritas, pero son muy raras. En general, la mortalidad por autotrasplante es de <2% en la mayoría de los centros.
Doble trasplante
Algunos estudios han demostrado que la supervivencia libre de progresión se aumenta cuando se utilizan 2 trasplantes autólogos en tándem (13-15). Sin embargo, fuera de ciertos centros grandes de investigación esta estrategia no ha sido adoptada por el grueso de la comunidad oncológica. En parte,tal vez, porque la identificación de los pacientes que se benefician del segundo trasplante no está claramente estipulada. En general, los pacientes con anormalidades citogenéticas que confieren alto riesgo son inmunes al beneficio del segundo trasplante; y el segundo trasplante parece beneficiar sólo al subgrupo de pacientes que NO obtuvieron respuesta completa o VGPR después del primer trasplante. Yo pienso que también influye mucho que las nuevas terapias antimieloma han evolucionado, y existen buenas alternativas de rescate que incluyen la lenalidomida, talidomida y bortezomib.
Propuesta
Se trata de una pacientes joven, con buen desempeño, sin daño significativo de órgano vital, con un mieloma múltiple que claramente requiere de tratamiento sistémico. Recibió la quimioterapia de inducción estándar con VAD, con una respuesta que no alcanzó a ser completa, ni siquiera muy buena parcial (como era de esperar con cualquier terapia convencional). Creo que se beneficia de quimioterapia con melfalán de altas dosis (200 mg/m2), seguida por rescate de células madres hematopoyéticas autólogas (autotrasplante de médula ósea). Considero que el riesgo de mortalidad por el procedimiento es del orden del 2% en esta paciente. El beneficio anticipado del autotrasplante en respuesta, supervivencia libre de evento, y suprevivencia global es incuestionado - especialmente si tenemos en cuenta que no obtuvo respuesta espectacular con la quimioterapia de inducción. Si bien es cierto que podría utilizarse una terapia con los nuevos agentes como la lenalidomida, bortezomib, talidomida en combinación con dexametasona, no existe todavía evidencia en estudios bien realizados de que la utilización de estos agentes en segunda línea - antes del trasplante - mejoren los desenlaces relevantes en pacientes con mieloma múltiple.
En síntesis, considero que el autotrasplante está indicado
Referencias
1. Harousseau, Jean-Luc, Moreau, Philippe Autologous Hematopoietic Stem-Cell Transplantation for Multiple Myeloma N Engl J Med 2009 360: 2645-2654.
2. http://www-dep.iarc.fr/globocan/database.htm
3.McElwain TJ, Powles RL. High-dose intravenous melphalan for plasma-cell leukaemia and myeloma. Lancet 1983;2:822-824
4. Barlogie B, Hall R, Zander A, Dicke K, Alexanian R. High-dose melphalan with autologous bone marrow transplantation for multiple myeloma. Blood 1986;67:1298-1301
5. Attal M, Harousseau J-L, Stoppa A-M, et al. A prospective, randomized trial of autologous bone marrow transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. N Engl J Med 1996;335:91-97.
6. Child JA, Morgan GJ, Davies FE, et al. High-dose chemotherapy with hematopoietic stem-cell rescue for multiple myeloma. N Engl J Med 2003;348:1875-1883.
7. Fermand JP, Ravaud P, Chevret S, et al. High-dose therapy and autologous peripheral blood stem cell transplantation in multiple myeloma: up-front or rescue treatment? Results of a multicenter sequential randomized trial. Blood 1998;92:3131-3136.
8. Palumbo A, Bringhen S, Petrucci MT, et al. Intermediate-dose melphalan improves survival of myeloma patients aged 50 to 70: results of a randomized controlled trial. Blood 2004;104:3052-3057.
9. Bladé J, Rosiñol L, Sureda A, et al. High-dose therapy intensification compared with continued standard chemotherapy in multiple myeloma patients responding to the initial chemotherapy: long-term results from a prospective randomized trial from the Spanish cooperative group PETHEMA. Blood 2005;106:3755-3759.
10. Fermand JP, Katsahian S, Divine M, et al. High-dose therapy and autologous blood stem-cell transplantation compared with conventional treatment in myeloma patients aged 55 to 65 years: long-term results of a randomized control trial from the Group Myelome-Autogreffe. J Clin Oncol 2005;23:9227-9233.
11. Barlogie B, Kyle RA, Anderson KC, et al. Standard chemotherapy compared with high-dose chemoradiotherapy for multiple myeloma: final results of phase III US Intergroup Trial S9321. J Clin Oncol 2006;24:929-936.
12. Facon T, Mary JY, Hulin C, et al. Melphalan and prednisone plus thalidomide versus melphalan and prednisone alone or reduced-intensity autologous stem cell transplantation in elderly patients with multiple myeloma (IFM 99-06): a randomised trial. Lancet 2007;370:1209-1218
13. Attal M, Harousseau J-L, Facon T, et al. Single versus double autologous stem-cell transplantation for multiple myeloma. N Engl J Med 2003;349:2495-2502.
14. Cavo M, Tosi P, Zamagni E, et al. Prospective, randomized study of single compared with double autologous stem-cell transplantation for multiple myeloma: Bologna 96 clinical study. J Clin Oncol 2007;25:2434-2441.
15. Sonneveld P, van der Holt B, Segeren CM, et al. Intermediate-dose melphalan compared with myeloablative treatment in multiple myeloma: long-term follow-up of the Dutch Cooperative Group HOVON 24 trial. Haematologica 2007;92:928-935."
Recomendación
Por unanimidad se recomienda practicar intensificación con quimioterapia de altas dosis con Melfalán, seguido por rescate de células madres hematopoyéticas (trasplante de médula ósea autólogo).
Participantes
Rubén Darío Salazar Corcho MD - Unidad Medular, Medellín.
Alicia María Henao Uribe MD - Unidad Medular, Medellín.
Andrés Ávila Garavito MD - Unidad Medular, Medellín.
Mauricio Jaramillo MD - Hematología - Oncología, Clínica de Oncología Astorga, Medellín.
Mauricio Lema Medina MD - Unidad Medular, Medellín.
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