20170425_Junta_Astorga

Junta Astorga 2017 04 25 de Mauricio Lema

Nacida en 07/1975. Carcinoma ductal infitrante, grado 3, receptores hormonales positivos (80% para estrógeno y 20% para progesterona), Her2 negativo, Ki67: 30%, diagnosticado en 01/03/2017. Se le practica cuadrantectomía con ganglio centinela en 13/03/2017. Se clasifica como un pT2 (4 cm) pN1(sn) cM0 - Estadío IIB. Se inició radioterapia en 10/04/2017. Con estudio genético: mutación patogénica del BRCA2 y mutación de significancia incierta del ATM: Se recomienda proceder con quimioterapia adyuvante con antraciclinas y taxanos. Seguido por hormonoterapia. De igual forma, y por su mutación patológica del BRCA2, requiere de mastectomía bilateral y salpingo-ooforectomía bilateral profiláctica que debe ser realizada al terminar la quimioterapia propuesta.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacida en 10/1958. Con carcinoma de mama diagnosticado en 24/09/2007, pT2 pN1 cM0 - Estadío IIB, Luminal B. Se le practicó cuadrantectomía y vaciamiento ganglionar, seguido por quimioterapia con dosis densas de AC y paclitaxel, segida por radioterapia, seguido por tamoxifén por 2 años y exemestano por 3 años. Con recidiva tumoral documentada en pleura, huesos, hígado, y posiblemente, pulmón, establecida en 25/03/2017: receptores de estrógeno 90%, receptores de progesterona 20%, Her2:0, Ki67: 20%: Se recomienda quimioterapia con Paclitaxel (semanal), por 3 meses; posteriormente, hormonoterapia con Fulvestrant (con o sin cdk4 inhibidor).

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacida en 01/1963 Linfoma difuso de células grandes fenotipo B, estadío IVB XS (sin evaluación aún de tórax), con compromiso de estómago. Diagnosticado en 03/0472017. Se requiere terminar la estadificación formal con TAC de tórax. Se requieren estudios como la LDH, ecocardiografía y estudios virales de hepatitis y VIH antes de iniciar tratamiento. Se debe iniciar tratamiento con la mayor premura. Se recomienda quimioterapia con R-CHOP x4 ciclos, valorar respuesta, y definir conducta posterior a ésta. También es tributaria a radioterapia por enfermedad voluminosa. De igual forma, se requiere pegfilgrastim por neutropenia febril.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Varón nacido en 02/1954. Con diagnóstico de carcinoma de próstata en 12/2003 (Gleason 4+5, PSA de 12, unilateral, por tamizaje, T1c alto riesgo). Se le practicó prostatectomía radical en 02/2004. Con recidiva química, se le practica radioterapia que terminó en 02/2010, continuó con bloqueo androgénico contuinuo con goserelina por 3 años. Con enfermedad poliostótica (http://mlmoncoimages.blogspot.com.co/2017/04/metastasis-oseas-por-cancer-de- prostata.html) asintomática, PSA 23.1. Reinició goserelina en 13/03/2017 (sin bicalutamida), con PSA de 54, 12 días después de la goserelina. Se recomienda continuar con el bloqueo androgénico con goserelina porque no hay evidencia de resistencia a la castración. Como no es sintomático, sugiero que se postergue el radio 223. Se debe investigar la columna con resonancia magnética para identificar sitios potenciales de compresión medular, lo mismo que RM de femur izquierdo por el riesgo de fractura patológica. Se remite también al Dr. Juan David Valencia para concepto ortopédico oncológico. Si no hay dolor, no tiene indicación para radioterapia. Si no hay resistencia a la castración, no hay indicación de bisfosfonatos y denosumab.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacido en 27/01/1946. Adenocarcinoma de páncreas pobremente diferenciado diagnosticado en 18/11/2016. Se clasificó como cT4 cN1 cM0 - Estadío III, no resecable. Inició Nab-paclitaxel + Gemcitabina en 03/12/2016. En 27/03/2017 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: negativo para malignidad. Ca 19.9: 10: Con respuesta extraordinaria a la quimioterapia en las tres esferas: química, clínica y radiológica. Pienso que es el momento de reconsiderar cirugía tipo Whipple. Mientras tanto, se continúa con quimioterapia. El paciente me indica que la quimioterapia está siendo demasiado tóxica, y considera que no la tolera bien por mucho más tiempo. Se le recomienda proceder con nab-paclitaxel (sin gemcitabina), y si hay progresión, se procedería con reiniciación de la gemcitabina.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Participaron
Mauricio Luján - Oncólogo clínico
Diego Morán - Oncólogo clínico
Milena Roldán - Oncólogo clínico
Fernando Herazo - Mastología
René Pareja - Ginecólogo-oncólogo
Rubén Darío Salazar - Hemato-oncólogo
Mauricio Lema - Hemato-oncólogo
Juan Sebastian Cano - Dolor y cuidados paliativos
Yazmín Borjas - Hematología
León Londoño - Químico farmacéutico

20170418_Junta_Astorga

2. Junta Astorga 2017 04 18 from Mauricio Lema
3. 
   
4. Nacido en 06/1962. Con carcinoma bien diferenciado del sigmoides proximal diagnosticado en 15/02/2017. Se clasifica como u cT3 cN0 cM0 - Estadío cIIA. Se le practica cirugía en 10/03/2017: pT3, pN2a, pMx - Estadío IIIB: Se recomienda quimioterapia adyuvante por 6 meses con FOLFOX

Se ratifica la recomandación del médico tratante.

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2. Nacida en 08/1940 *con historia de miocardiopatía de takotsubo, resuelta* Con diagnóstico incidental de adenocarcinoma mucinoso de apéndice, perforado, en 27/03/2017. Se clasifica como un pT4a cN0 (no se resecaron ganglios regionales) cM0 - Estadío IIB: La evidencia del beneficio de terapia adyuvante en pacientes con estadío II es bastante débil. En esta paciente hay razones para administrarla como el número limitado de ganglios linfáticos resecados y la perforación intestinal. Por otro lado, la histología no es particularmente agresiva, el tumor fue pequeño (aproximadamente 2.5 cm), y la paciente tuvo una cardiopatía grave que hace de la administración de fluoropirimidinas un inconveniente potencial. Se discute con el Dr. Juan Camilo Álvarez, y Carlos Alberto Betancur quien estipula que la recuperación de la miocardiopatía fue completa. Se presentará en junta multidisciplinaria para definir: si practicar reintervención, y si se debe realizar quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas. 

En junta multidisciplinaria de decisión se estipula que la paciente debe recibir quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas (unánime).

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2. 51 años Mujer, sin antecedentes clínicos significativos. Presentò con aumento de la circunferencia abdominal en 09/2011. Ca 125> 9000. Se encontró una masa anexial que se programó para laparotomía de diagnóstico y estadificación. 22/09/2011 - se sometió a una resección R2: ooforectomía bilateral. No se realizó una histerectomía debido a la invasión tumoral de la bolsa de Douglas. Informe patológico: carcinoma seroso papilar moderadamente diferenciado del ovario, T3c - estadio IIIc. Carboplatino + Paclitaxel x6 ciclos (finalizado el 15/2/2012). 16/03/2012 - TC Abdomino-pélvica: múltiples lesiones confluentes y quísticas de 8 cm en la cara posterior de la vejiga y que invaden la pared rectal anterior. Considerado no resecable por Alejandro Morales."Mantenimiento" Carboplatin comenzó el 30/05/2012. 28/11/2012 - TC Abdomino-pélvica: Enfermedad estable. El 12/2013 carboplatino se terminó debido a la reacción de infusión (Ca 125: 887). 15/07/2015 - TC Abdomino-pélvica: muestra lesiones nodulares aumentadas en el espacio de Morrison y en el mesenterio adyacente al ángulo esplénico del colon. Imagen nodular anexial izquierda, con nodulación derecha del contorno uterino, poco líquido suprapúbico libre. 07/2015 Se inició la doxorrubicina liposómica. Enfermedad estable en TC abdominal-pélvica el 01/07/2016 y 28/06/2016. 02/2017 - PET-CT: aumento del metabolismo en la región anexial izquierda, 23 mm, ilíaca externa izquierda, ganglio de 10 mm, hipocondrio y flan izquierdo, colon transverso inferior. Ca 125 en 369. El 03/03/2017 se sometió a una histerectomía total, apendicectomía y resección de implantes tumorales en el flanco izquierdo para-rectal, infraradiafragmática, pared abdominal, colon transverso, cecal. También se realizó la resección de un implante adherido a la pared del colon transverso ("debulking de intervalo") - resección R0. Patología: Grado 2, carcinoma seroso papilar, grado 2, estadio ypIIIC. Se propone continuar con la doxorrubicina liposomal después de la recuperación quirúrgica

Se ratifica la recomandación del médico tratante.

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2. Nacida en 05/1961. Adenocarcinoma de colon (descendente) bien diferenciado - 04/11/2015 (obstrucción intestinal, resección R0 de urgencias) - pT3 pN1c cM0 - Estadío IIIB. Regresa en 15/04/2016 luego sin cierre de colostomía. Inició FOLFOX en 20/04/2016. Inició ciclo 12 en 21/09/2016. En 02/03/2017 Hepatectomía con colecistectomía por metástasis, de segmento V y VI, y segmento IV, con resección R0. Inmunohistoquímica positivoa para CK7, CK20, vilina, CDX-2, Ca 19.9, CEA policlonal yCEA monoclonal, EMA, BerEP4 y Ca 125. Negativo para TTF1 y PAX-8: Se recomienda proceder con quimioterapia basada en fluoropirimidina. No se recomienda oxaliplatino por varias razones, incluyendo neuropatía periférica que no se ha resuelto.

Se ratifica la recomandación del médico tratante.

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2. Nacido en 02/1948. Con metástasis hepáticas de lo que parece un tumor maligno de la cabeza de páncreas, prácticamente sin síntomas. La biopsia por TAC en 29/03/2017: adenocarcinoma pancreático: Se propone quimioterapia con gemcitabina más nab-paclitaxel (Von Hoff, D. D., Ervin, T., Arena, F. P., Chiorean, E. G., Infante, J., Moore, M., … Renschler, M. F. (2013). Increased Survival in Pancreatic Cancer with nab- Paclitaxel plus Gemcitabine. New England Journal of Medicine, 369(18), 169 1703. -https://doi.org/10.1056/NEJMoa1304369).

Se ratifica la recomandación del médico tratante.

Participaron
Mauricio Luján - Oncólogo clínico
Diego Morán - Oncólogo clínico
Milena Roldán - Oncólogo clínico
Fernando Herazo - Mastología
Gonzalo Ángel - Ginecología-oncológica / mastología

Claudia Ramírez - Mastología

René Pareja - Ginecólogo-oncólogo
Rubén Darío Salazar - Hemato-oncólogo
Mauricio Lema - Hemato-oncólogo
Juan Sebastian Cano - Dolor y cuidados paliativos
Yazmín Borjas - Hematología

Alejandro Múnera - Cirugía general
Mónica Ríos - Enfermería oncológica.

20170417_Junta_Astorga

Junta Astorga 2017 04 11 from Mauricio Lema

Nacido en 01/1963. Con diagnóstico de linfoma folicular grado 3A establecido en 23/03/2017. Se clasifica como un estadío IVa: Se discute en extenso. Se recomienda proceder con quimioterapia con R- CHOP por 4 ciclos, valorar respuesta. Si respuesta completa, se terminan 6 ciclos y se continúa con mantenimiento con rituximab. Si hay respuesta parcial a los 4 y respuesta completa al ciclo 6, se completarían 8 ciclos, seguido por mantenimiento. En caso de que no haya respuesta parcial al ciclo 4, ni respuesta completa al ciclo 6, se consideraría terapia de rescate.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendaciòn del médico tratante.

Nacida en 08/1968. Con diagnóstico de carcinoma escamocelular del cuello uterino, grado 2, estadío IIB biparametrial, diagnosticado en 17/03/2017: Se recomienda quimiorraditoerapia con cisplatino radiosensibilizante. 

Meng, X.-Y., Liao, Y., Liu, X.-P., Li, S., Shi, M.-J., & Zeng, X.-T. (2016). Concurrent cisplatin-based chemoradiotherapy versus exclusive radiotherapy in high-risk cervical cancer: a meta-analysis. OncoTargets and Therapy, 9, 1875–88. https://doi.org/10.2147/OTT.S97436

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendaciòn del médico tratante.

Nacida en 03/1966. Con artritis reumatoidea y disfunción renal crónica (grado 2). Con diagnóstico de carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado de cérvix uterino en 28/11/2017. Se le practicó conización en 20/12/2017 con márgenes comprometidos. Se le practicó histerectomía radical histerectomía radical+ salpingectomía bilateral+ linfadenectomía retroperitoneal. Se clasificó como un pT1b1 (IB1 de la FIGO): Se recomienda quimiorradioterapia con Paclitaxel semanal concurrente (50 mg/m2) con radioterapia. 

Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-analysis Collaboration (CCCMAC) . Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer: individual patient data meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD008285. DOI: 10.1002/14651858.CD008285 

Geara, F. B., Shamseddine, A., Khalil, A., Abboud, M., Charafeddine, M., & Seoud, M. (2010). A phase II randomized trial comparing radiotherapy with concurrent weekly cisplatin or weekly paclitaxel in patients with advanced cervical cancer. Radiation Oncology, 5(1), 84. https://doi.org/10.1186/1748-717X-5-84

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendaciòn del médico tratante en una decisión dividida. Se propone adicionar carboplatino que no causa nefrotoxicidad y tiene efecto antitumoral documentado en cáncer de cérvix, por una parte. Otra parte considera que no hay una indicación clara de quimioterapia concomitante con radioterapia en estadío Ib1.

Nacido en 03/1972. Se le practica diagnóstico de adenocarcinoma de recto (a 5 cm del reborde anal) establecido en 23/02/2017. Se clasifica clínicamente con cT4a cN1b cM0 - Estadío cIIIB: Se recomienda proceder con quimiorradioterapia preoperatoria con fluoruracilo + folinato de calcio. 

Gérard, J.-P., Conroy, T., Bonnetain, F., Bouché, O., Chapet, O., Closon- Dejardin, M.-T., … Bedenne, L. (2006). Preoperative Radiotherapy With or Without Concurrent Fluorouracil and Leucovorin in T3-4 Rectal Cancers: Results of FFCD 9203. Journal of Clinical Oncology, 24(28), 4620–4625. https://doi.org/10.1200/JCO.2006.06.7629

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendaciòn del médico tratante.

Participantes (18/04/2017).
Mauricio Luján - Oncólogo clínico
Diego Morán - Oncólogo clínico
Claudia Ramírez - Mastología
Rubén Darío Salazar - Hemato-oncólogo
Mauricio Lema - Hemato-oncólogo
Mónica Ríos - Enfermera oncóloga
Tania Juliana Lozano - Radiología
Gabriel Varela - Patólogo oncólogo.

20170404_Junta_Astorga

Junta Astorga 2017 04 04 from Mauricio Lema

1. Nacida en 09/04/1999. Linfoma de Hodgkin (celularidad mixta) diagnosticado en 22/02/2017. Estadío IIIASX (abdominal). Se le inició quimioterapia en 08/03/2017: Se recomienda continuar con ABVD y radioterapia. Nacida en 04/1968. Con diagnóstico de carcinoma de mama, grado 2, en 13/03/2017. Se clasifica como un pT1c (1.3 cm) cN2 cM0 - Estadío IIB: Se requiere ecocardiografía, marcación de la mama con clip de titanio, e inmunohistoquímica. Se recomienda iniciar con dosis densas AC con pegfilgrastim. Se clarificará el plan definitivo con la inmunohistoquímica.

En junta multidisciplinaria en 04/04/2017 se ratifica recomendación de médico tratante 

1. Nacida en 10/1944. *GIST gástrico resecado en 10/01/2017, de 4.5 cm, con 5 mitosis por campo de alto poder* Con diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante en el lado izquierdo, grado 1, receptores hormonales positivos para estrógeno y progesterona de 100%, Ki67: 3%, Her2(-). Diagnosticado en 22/09/2016. Se le practicó mastectomía bilateral. Se encontró el carcinoma ductal infiltrante de 4 cm en el lado izquierdo y un carcinoma lobulilar infiltrante en el lado derecho de 1.5 cm. Se clasifica como un pT2 cN0 cM0 - Estadío IIA en el lado izquierdo y pT1c cN0 cM0 - Estadío IA en el lado derecho. Se discute en exteno. Se recomienda terminar la estadificación con RM de cráneo contrastada. Se ordena. Se le recomienda quimioterapia adyuvante con antraciclinas y taxanos. La paciente es enfática en afirmar que NO desea esta modalidad de tratamiento, y entiende las implicaciones potenciales de la misma. Las hijas están de acuerdo con la paciente. Se respeta su autonomía. Se recomienda, entonces, proceder con hormonoterapia adyuvante. En vista de que la paciente tuvo histerectomía considero que se puede beneficiar de tamoxifen. De igual manera, esta droga no causa dolores osteoarticulares y la paciente es clara que no quiere efectos secundarios que la molesten. Se le explica que los síntomas vasomotores son inherentes a cualquier hormonoterapia. Se explican otros efectos potenciales que incluyen el riesgo de trombosis venosa. De común acuerdo, se procederá con hormonoterapia adyuvante por 10 años con tamoxifén. Se evaluará en 12 semanas. Para el GIST se recomienda seguimiento con TAC abdominal y pélvico cada 26 semanas. 

En junta multidisciplinaria en 04/04/2017 se ratifica recomendación de médico tratante 

1. Nacida en 08/1968. Con adenocarcinoma metastasico de primario desconocido en el hígado, con lesiones multiples, no resecables. Se establece el diagnóstico en 14/01/2017. Se inició quimioterapia con carboplatino + paclitaxel en 22/02/2017. Considero que hay que realizar gamagrafia osea y RM de hombro para clarificar el problema del hombro (descartar metatasis).

En junta multidisciplinaria en 04/04/2017 se ratifica recomendación de médico tratante 

1. Nacida en 22/03/1930 *Con diabetes mellitus*. Con diagnóstico de carcinosarcoma de ovario, estadío IIIC, tratada con citorreducción óptima, en 22/03/2017: Se discute en extenso. Se requiere quimioterapia con paclitaxel + carboplatino. Se recomienda esquema MITO-7 (http://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/jco.2013.31.18_suppl.lba5501) Nacida en 11/1976. Se le practicó resección de tumor ovariano derecho en 06/02/2017. Se encontró carcinoma mucinoso, con ruptura. Se completa cirugía con criterio oncológico (protocolo de ovario) en 07/03/2017, donde se establece que hay residuo tumoral en ovario izquierdo. Se clasifica como FIGO IC, con resección R0: Se recomienda proceder con quimioterapia con oxaliplatino + fluoropirimidinas. La paciente opta por Capecitabina + Oxaliplatino, cada 21 días, por 8."

En junta multidisciplinaria en 04/04/2017 se ratifica recomendación de médico tratante 

1. Nacido en 08/1938. Con resección transuretral de próstata en 2004. Se le encuentra un carcinoma de próstata izquierda en 07/02/2017, clasificado como un cT3a cN0 cM0 - Estadío III, Gleason 8, PSA 5: Fue evaluado por el Dr. Juan Luís Arcila (urólogo inicial), José Jaime Correa (urología oncológica) y Beatriz Pineda (radioterapia). Acuden para ""segunda"" opinón. Se discute ampliamente. No se recomienda tratamiento quirúrgico porque se trata de un carcinoma de próstata de riesgo alto. Se recomienda radioterapia junto con bloqueo androgénico por al menos 2 años. Se recomienda que la radioterapia sea practicada por el Dr. David Gómez. Se discuten los efectos secundarios de la hormonoterapia que incluye: síntomas vasomotores, riesgo cardiovascular, disfunción eréctil, pérdida de la libido y osteoporosis. Todos los involucrados aceptan. Se prescribe goserelina. 

En junta multidisciplinaria en 04/04/2017 se ratifica recomendación de médico tratante 

1. Nacida en 05/1979. Se le diagnostica carcinoma papilar de tiroides en 15/07/2015. Se le practica tiroidectomía en 29/01/2016: T1a(m) con lesiones bilaterales de hasta 7 mm. (patología no disponible). Se clasificó como un pT1a(m) cN0 cM0 - Estadío I. No se le recomendó yodo radiactivo. En 10/03/2017 se le practica vaciamiento ganglionar de cuello derecho, niveles II, III y IV encontrando 3 ganglios (1 en el nivel II y III, y 2 en el nivel IV) linfáticos comprometidos de 27. Sin extensión extranodal, y con la metástasis de mayor tamaño de 9 mm. Se reclasifica como ypT0 ypN1b cM0 - Estadío ypI - resección R0: Se remite para consideración de tratamiento adicional con yodo radioactivo (paciente tratada por el Dr. Carlos Simón Duque). Se discute en extenso. Técnicamente, el compromiso ganglionar cervical es una indicación para para yodoablación. Sin embargo, en pacientes selectos con metástasis de pocos ganglios se puede considerar su NO realización si cumplen ciertos criterios: resección completa y tiroglobulina suprimida (menor de 1), en ausencia de anticuerpos antitiroblobulina. Se propone observación con ecografía de cuello, tiroglobulina en caso de que la tiroglobulina sea menor de 1, o yodoablación si tiroglobulina mayor de 1.

En junta multidisciplinaria en 04/04/2017 se estipula que la paciente tiene indicación para yodoablación 

1. Nacida en 01/1956, Con carcinoma escamocelular no queratinizado diagnosticada en 03/06/2016. En 25/07/2016 PET-CT que muestra compromiso hiliar izquierdo de 72 mm (SUV de 10.9), con atelectasia de todo el pulmón, compromiso ganglionar ipsilateral y contralateral de hasa 52 mm (SUV 15.3). Se encontró lesión con SUV de 5.5 en la cola del páncreas de 11 mm. Se clasifica como un cT3 cN3 cM1b - con enfermedad oligometastásica pancreática, Estadío IV. En quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel + radioterapia. Inicia en fecha: 25/08/2016. En 31/10/2016 TACde tórax: disminución significativa del derrame pleural derecho, masa hiliar izquierda que ahora mide 4 cm, disminución de las adenopatías mediastinales en un 80%. En 02/11/2016 RM de abdominal: lesión sólida del páncreas, estable, de 1.4 cm, posiblemente secundaria. Compresión extrínseca en la tercera porción del duodeno secundario a disminución en el espacio aortomestentérico, en relación con síndrome de la arteria mesentérica superior. Se continuó con Paclitaxel (sin carboplatino como potencialmente culpable del dolor abdominal). Inicia en fecha: 18/11/2016. Con derrame pleural que requirió de tubo a tórax en 03/2017 (progresión de la enfermedad): Se recomienda cambiar tratamiento a Nivolumab, por progresión de la enfermedad. Se remite a cuidado paliativo. Se le explica que si Nivolumab no funciona, puede acceder a una última línea con Gemcitabina si tiene desempeño adecuado. Referencia relevante: Brahmer, J., Reckamp, K. L., Baas, P., Crinò, L., Eberhardt, W. E. E., Poddubskaya, E., Spigel, D. R. (2015). Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine, 373(2), 123-135. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1504627

En junta multidisciplinaria en 04/04/2017 se ratifica recomendación de médico tratante