20150901_Junta_Astorga

Caso 1. GIST DE DUODENO DE 12 CM CON 8 MITOSIS POR 50 CAMPOS DE ALTO PODER, RESECADO R1 EN 26/05/2014, A SUS 62 AÑOS DE EDAD - SE CLASIFICA COMO UN pT3 cN0 cM0 G2 R1 - ESTADÍO IIIB. CON RECIDIVA HEPÁTICA Y ABDOMINAL EN 06/2015. CON RESECCIÓN RO DE METÁSTASIS HEPÁTICAS Y EN EL ÁNGULO ESPLÉNICO DEL COLON EN 22/07/2015:

Se recomienda quimioterapia con Imatinib. Hasta progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable.

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 2. Mujer diabética, hipertensa, dislipidemia, historia de trombosis venosa profunda, isquemia cerebral transitoria, que a los 77 años de edad se le practicó nefrectomía derecha parcial laparoscópica por carcinoma de células claras grado I de 3 cm de diámetro, con márgenes libres. Se clasificó como un pT1a cN0 cM0 - Estadío I. La fecha de la cirugía fue 01/07/2015:

Considero que el tratamiento está terminado. Se recomienda seguimiento que continuará con su urólogo.

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 3. MUJER QUE A SUS 17 SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE OSTEOSARCOMA OSTEOBLÁSTICO (CONVENCIONAL) DE FÉMUR DISTAL DERECHO - cT2 cN0 cM0 - GRADO 2 - ESTADÍO IB. SE LE INICIÓ QUIMIOTERAPIA PREOPERATORIA CON PROTOCOLO CISPLATINO + DOXORRUBICINA + METOTREXATE DE ALTAS DOSIS EN 05/04/2013. CON RESPUESTA PARCIAL. SE PRACTICÓ CIRUGÍA PRESERVADORA DE EXTREMIDAD. EN 09/08/2013 RESECCIÓN DE FÉMUR DISTAL (20 CM): OSTEOSARCOMA OSTEOBLÁSTICO DE 4.5 CM, CON 50% DE NECROSIS TUMORAL, SIN COMPROMISO DE TEJIDOS BLANDOS ASOCIADOS, BORDES DE RESECCIÓN SIN COMPROMISO TUMORAL. NO INVASIÓN VASCULAR (SOMA). RECIBE EL ÚLTIMO CICLO EN 17/12/2013. CON 2 LESIONES PULMONARES ESTABLECIDAS EN 26/01/2015. CON POSITIVAD POR PET-CT EN PULMONES, INGLE Y MUSLO. SE PRACTICA RESECCIÓN R0 DE LESIONES PULMONARES METASTÁSICAS BILATERALES:

Se discute con el Dr. Juan David Valencia, quien se inclina a considerar la lesión gamagráfica como un falso positivo considerando que no hay correlato por imágenes en el TAC. Las opciones de tratamiento son: observación o proceder con quimioterapia adyuvante con ciclofosfamida altas dosis + etopósido(ref).La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante (observación atenta)

Caso 4. Varón de 69 años con carcinoma urotelial multifocal (incluyendo vejiga y pelvis renal) en cT4a cN0 cM0 (hemangiomas hepáticos) - estadío III (22/12/2014). Inició quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina en 06/02/2015, hasta 16/04/2015. Se le practicó cirugía con criterio oncológico - cistoprostatectomía radcal (urología oncológica) en 01/06/2015, con urostomía. Con carcinoma papilar vesical y extensión prostática, sin compromiso en ninguno de 51 ganglios, con trombosis regional incidental. Creatinina postoperatoria Creatiina 1.02 mg/dL. En 22/08/2015, con PET-CT que muestra lesión parahiliar derecha de 50 mm, múltiples lesiones metastásicas pulmonares de hasta 23 mm, lesiones mediastinales de 10 mm. Fosa isquiorectal y en pared abdominal. Se clarifica que se trata de metástasis por carcinoma urotelial con CK7+, CK20-, Uroplaquina+. Se discute con el Dr. Luís H. Camacho en Houston quien propone ingresar en tratamiento con inhibidores del retén inmunológico

Se propone tratamiento con Avelumab (inhibidor de PD-L1), tratamiento no disponible en el país.

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 5. Mujer que a sus 57 años de edad se le practicó cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar (por ganglio centinela positivo) en 11/08/2015. Se encontró un carcinoma de mama - ductal infiltrante, grado 3, Ki 67 del 36%, receptores de estrógeno+ (70%), receptores de progesterona negativos, Her2 negativo por FISH. Se clasificación pT1c pN1bii cM0 - Estadío IIA:

Se recomienda adyuvancia con antraciclinas (EC) y taxanos (paclitaxel), radioterapia y hormonoterapia (anastrozol).

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 6. Mujer que a sus 70 años de edad se le establecio un CARCINOIDE POBREMENTE DIFERENCIADO RETROPERITONEAL NO RESECABLE DIAGNOSTICADO EN 07/06/2006. RECIBE 6TO CICLO DE QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO + ETOPÓSIDO EN 28/12/2006 CON RESPUESTA COMPLETA POR RM DE 28/12/2006. LA COLONOSCOPIA MUESTRA LESIÓN SUBMUCOSA EN EL ILEON. MISMOS HALLAZGOS EN 09/2008. SE ESTABLECE LESIÓN DE 2.1 CM EN EL SEGMENTO III DEL HÍGADO - EN 10/08/2010. CON RECIDIVA TUMORAL INTRAABDOMINAL Y HEPÁTICA ESTABLECIDA EN 05/10/2010. SE LE INICIÓ CARBOPLATINO + ETOPÓSIDO EN 20/10/2010. INICIÓ TOPOTECÁN EN 24/01/2011. CON ENFERMEDAD ESTABLE DOCUMENTADA EN 07/05/2011, 14/02/2013, 28/06/2014, 25/03/2015. CON INCREMENTO EN LA LESIÓN DEL SEGMENTO III Y VIB A 3 CM EN 15/08/2015:


Se solicita biopsia guiada por TAC. 

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante. Considerar tratamiento posteriormente con radiocirugía, y adyuvancia con etopósido.

Caso 7. Paciente que a sus 51 años presenta con un carcinoma de amígdala palatina (orofaringe) derecha, no queratinizante, no fumadora, PVH pendiente, establecido en 13/08/2015. Se clasifica como un cT3 cN2 cM0 - Estadío IIIA:

Se recomienda proceder con quimiorradiación con Cisplatino radiosensibilizante.
No considero que adicione nada el PET-CT.

Se discute en extenso. Se considera que se beneficia de terapia complementaria basada en radioterapia por la invasión perineural en el especimen tumoral.

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 8. Varón que a sus 79 años de edad con enfermedad coronariana grave con stent en 11/2014, diabetes mellitus de difícil control (con hipoglicemianges orales + insulinas), con múltiples carcinomas escamocalulares de piel tratados exitosamente con radioterapia. Excepto por lesión en el canto interno de pie que fue irradiada hace menos de un año y que ahora recidivó. No se puede suspender la anticoagulación:

Se discute con el paciente y sus acompañantes.

Se habla con el Dr. David Gómez quien me indica que la re-irradiación sólo puede funcionar con radiosensibilización. 

Por sus comorbilidades, no puede recibir ni cisplatino, ni paclitaxel.

Se recomienda radiosensibilización con Cetuximab.

Se explican los efectos secundarios y el paciente los acepta (así como su acompañante).

Se remite a dermatología oncológica para manejo proactivo de sus toxicidades dermatológicas.

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 9. Paciente de 48 años con diagnóstico de adenocarcinoma pobremente diferenciado con componente mucinoso de colon ascendente en 01/08/2015. Se le practicó cirugía en 12/08/2015. Se clasifica como un pT2 pN0 (0 de 25) cM0 - Estadío I - Antígeno carcinoembrionario: 1:

Se discute con la patóloga María del Pilar Ramírez quien me aclara que el estadío está bien establecido.
No está indicada la quimioterapia adyuvante pues no hay beneficio de la misma.
Se recomienda CEA en 6 meses, TAC y colonoscopia en 12 meses.

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 10. VARÓN QUE A SUS 72 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE UN ADENOCARCINOMA BRONCOGÉNICO METASTÁSICO - cT3 cN3 cM1a (PULMÓN CONTRALATERAL), ESTADÍO IV. CON DESEMPEÑO PS1. INICIÓ PCB (PACLITAXEL + CARBOPLATINO + BEVACIZUMAB) EN 18/04/2013. CON ENFERMEDAD ESTABLE LUEGO DEL CICLO NÚMERO 6 (09/2013). SE CONTINÚA CON BEVACIZUMAB. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA EN 04/03/2014. SE INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON PEMETREXED EN 18/03/2014. SE LE PRACTICÓ RADIOCIRUGÍA ROBÓTICA DEL PULMÓN QUE TERMINÓ EN 20/06/2014. INICIÓ DOCETAXEL EN  03/07/2014. CON RESPUESTA PARCIAL EN 26/08/2014. ESTABLE EN RM 23/01/2015 (CEREBRO, PULMÓN, MEDIASTINO, HÍGADO):

Con progresión clínica.
Se procederá a Nivolumab.
Se ordena RM de tórax

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 11. Mujer de 82 años con carcinomatosis peritoneal, retroperitoneal, axilar, por adenocarcinoma metastásico de primario desconocido que ha requerido de paracentesis abdominal terapéutica.

Se recomienda paclitaxel paliativo.


La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 12. Paciente de 66 años, ECOG 1, ahora adenocarcinoma de recto a 10cm del reborde anal, estadio cT2cN1cM0 (IIIA), por compromiso ganglionar con indicación de neoadyuvancia, se inicia conjuntamente a radioterapia esquema con LV y 5FU en bolo. Sin obstrucción intestinal que amerite derivación por el momento según concepto de cirugía general. Se inicia quimioterapia de forma concomitante con radioterapia, con Fluoruracilo + Folinato, el 04/08/2015:

Se continúa con la quimioterapia igual (junto con radioterapia), y posteriormente, proceder con cirugía.

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 13. Mujer que a sus 76 años de edad se le establece el diagnóstico de un carcinoma de mama localmente avanzado, diagnosticado en 28/07/2015. Se clasificó como cT4b cN2 cM0 - Estadío IIIB. Se clasifica como un carcinoma ductal infiltrante grado 2, Ki 67: 40%, receptores hormonales positivos para estrógeno y progesterona (100% y 100%), Her2-. Inició Paclitaxel trisemanal en 08/08/2015 con excelente respuesta clínica:

Se debe continuar con quimioterapia neoadyuvante con Paclitaxel, seguido por antraciclinas, cirugía, radioterapia y hormonoterapia.

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 14. Varón que a sus 58 años se le practicó disección de cuello por tumor maligno fusocelular pT1a N0 M0 - GX - Estadío IA. Fecha de la cirugía en 07/2012. Con recidiva resecada en 2013. Con resección R1 de nueva recidiva en cuello en 09/07/2015 (MIB-1: 20%, compatible con un fibrosarcoma / sarcoma pleomórfico indiferenciado.

Se propone radioterapia complementaria.

Varón con masa recurrente de cuello (Staff Astorga) from Mauricio Lema

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante. Se analiza que puede beneficiarse de la combinación de radioterapia con Gemcitabina basado en los excelentes resultados reportados por Tseng TW, Cancer 2015.

Asistieron
Carolina Muñoz MD, Radiología
Tania Lozano, MD, Radiología
Jairo Estrada, MD, Mastología
Claudia Ramírez, MD, Mastología
Juan Sebastián Cano, MD, Dolor y cuidado paliativo
David Gómez, MD, Radioterapia.
Mónica Ríos, Enfermería oncológica
León Londoño, Químico farmacéutico
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Mauricio Lema MD, Oncología clínica / hematología.
Mauricio Luján MD, Oncología clínica 
Rubén Darío Salazar MD, Oncología clínica / hematología.
Alicia Henao MD, Oncología clínica / hematología.

20150825_Junta_Astorga

Para evaluación radiológica
Caso 1. MUJER QUE A SUS 56 AÑOS DE EDAD SE LE PRACTICA RESECCIÓN CON CRITERIO ONCOLÓGICO DE TUMOR MALIGNO DE OVARIO CORRESPONDIENTE A CARCINOSARCOMA, ESTADÍO pT2b(m) - CON COMPROMISO PERIURETERAL, FONDO DE SACO DE DOUGLAS Y COLON, CON CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA PRACTICADA EN 15/05/2013. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO + PACLITAXEL EN 25/07/2013. TERMINÓ CICLO NÚMERO 8 EN 02/2014:

Para evaluación de imágenes, por posible progresión (asintomática, Ca 125: normal).


Se analizan las imágenes y se observan adenopatias retroperitoneales y en región presacra derecha susceptible a biopsia dirigida por TAC. Se recomienda biopsia.

Caso 1. MUJER QUE A SUS 49 AÑOS DE EDAD SE LE ENCUENTRA UNA ADENOPATÍA EN LA REGIÓN DORSAL IZQUIERDA (EN LA BASE DEL CUELLO) QUE CORRESPONDIÓ A UN MELANOMA MALIGNO. SE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO EN 01/07/2014 (LA PACIENTE TIENE ANTECEDENTES DE RESECCIÓN DE LESIÓN EN LA ESPALDA EN LOS 1994). SE CLASIFICA COMO UN pTX pN1b cM0 - ESTADÍO IIIb. INICIÓ INTERFERÓN ADYUVANTE EN 08/09/2014. SE SUSPENDE TEMPORALMENTE EN 25/11/2014 POR TOXICIDAD HEPÁTICA, ASTENIA, Y PÉRDIDA DE LA CALIDAD DE VIDA. CON ADENOPATÍA EN LA CICATRIZ QUIRÚRGICA DE LA ESPALDA DE 1.9 CM, ESTABLECIDA EN 11/12/2014. CON RECIDIVA TUMORAL SOBRE LA CICATRIZ QUIRÚRGICA EN 19/12/2014. TERMINÓ RADIOTERAPIA 26/02/2015. PET-CT EN 28/05/2015. LESIONES PULMONARES MÚLTIPLES EN 21/08/2015:

Se presenta en junta para definir si se requiere de nueva biopsia.
Se propone practicar mutación del BRAF.
Se propone iniciar con Ipilimumab.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 2. Varón que a sus 56 años de edad se le practicó una resección amplia de un astrocitoma grado III fronto-temporal derecho de 4 cm de diámetro en 20/11/2007. Se le consolidó con quimiorradioterapia con temozolomida (dosis tota de radiación 6400 cGy) entre 01/2008 y 08/2008. Sin evidencia de progresión desde entonces. Trae RM que muestra progresión radiológica, asintomático:

Con progresión por criterio de RANO.
Se presentará en junta multidisciplinaria.
Se acorta el seguimiento por imágenes a 4 meses.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Efectos adversos de medicamentos

Caso 3. MUJER QUE A SUS 59 AÑOS DE EDAD SE LE PRACTICA NEFRECTOMÍA RADICAL DERECHA POR CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS, GRADO 2, CON NECROSIS EXTENSA, EN 27/06/2013. EL TUMOR ERA DE 14 CM, CON EXTENSIÓN A TEJIDOS BLANDOS PERIRRENALES, SENO RENAL Y TROMBOSIS DE LA VENA RENAL. SE ENCONTRÓ UN GANGLIO REGIONAL PARA-AÓRTICO, COMPROMETIDO POR NEOPLASIA. SE CLASIFICÓ COMO pT3 pN1 MX - ESTADÍO III. NO DISPONIBLES: GRADO DE FUHRMAN, TAMAÑO DE METÁSTASIS GANGLIONAR. CON RECIDIVA RETROPERITONEAL, INTRAPERITONEAL Y HEPÁTICA ESTABLECIDA EN 19/12/2014. TOMÓ PAZOPANIB ENTRE 20/02/2015 Y 20/03/2015, QUE NO TOLERÓ. CON "DESPRENDIMIENTO" DE RETINA EN OJO DERECHO EN 08/04/2015. INICIÓ SORAFENIB EN 07/2015:

No está claro el diagnóstico de desprendimiento de retina pues queda visión residual en ojo derecho. Se remite a oftalmología.
También hay que descartar una encefalopatía posterior reversible con una RM contrastada de cráneo.
De igual forma, se debe hacer seguimiento de su enfermedad neoplásica. Se ordena TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado.
Se le indica que no debe continuar con el sorafenib hasta no esclarecer que no tenga una encefalopatía posterior reversible.
Se explica que el desprendimiento de retina es muy raro. Se ha reportado con Sunitinib (y no con sorafenib, ni pazopanib). Pero para mayor seguridad, es mejor suspenderlo pues se trataría de un desprendimiento neurosensorial que tiene buen pronóstico (Renouf DJ, J Clin Oncol, 2012).

En junta multidisciplinaria de decisión se recomienda suspender los anti VEGF, e iniciar Everolimus.

Otros tumores

Caso 4. Paciente femenian de 30 años con tumor neuroectodérmico primitivo periférico metastásico con compromiso óseo poliostótico irresecable con compresión a nivel de T7 con paraplejia permanente, lesión infraorbitaria izquierda de rápido crecimiento, recibió 10 sesiones de radioterapia en columna (terminó el 14/05/2015), inició quimioterapia con VADC el 15/05/2015, con buena respuesta clínica:

Se recomienda continuar con quimioterapia paliativa con VADC.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Pregunta para casos futuros: Es mejor tratar las pacientes con enfermedad trofoblástica gestacional de bajo riesgo con Dactinomicina en vez de Metotrexate (Alazzam M, Cochrane DSR, 2012)?

Caso 5. Paciente de 22 años, ECOG 0, hace 1 mes salpingectomia por mola completa ectópica (cornual), ultima bHCG >100.000, con ultima ecografía transvaginal que reporta mola invasora miometral de 4x4cm, sin enfermedad extrauterina, sin sangrado o perforación,correspondería a un estadio FIGO/WHO I:5 (4 puntos por nivel de bHCG retratamiento y 1 punto por tamaño de lesión). Lo que correspondería a Bajo riesgo. Se inició quimioterapia con METOTREXATE semanal en 04/08/2015:

Se recomienda continuar con metotrexate semanal, hasta normalización de beta hCG + 2 semanas de tratamiento.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 6. Mujer que a sus 83 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma lobulillar infiltrante, diagnosticado en 18/06/2015. Se le practica una mastectomía con ganglio centinela en 31/07/2015. Se encuentra un tumor grado 1, con resección R0, Ki 67% del 5% Receptores de hormona positivo para estrógeno y progesterona (100% en ambos), y Her2 negativo. Se clasifica como un pT2 (2.5 cm), pN0(sn) cM0 - Estadío IIA:

Considero que no se beneficia de quimioterapia adyuvante (Du XL, J American Geriatric Society, 2015), ni de radioterapia. Se recomienda hormonoterapia. Se analizan las diferentes opciones y la paciente prefiere el Tamoxifén por su perfil de riesgo. 

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 7. Mujer que a sus 78 años de edad se le estableció el diagnóstico de un adenocarcinoma pobremente diferenciado de recto distal en 29/05/2015 (López Correa, Pereira, ML2015-4485) - por 15 días de hematoquezia y disquecia. Se clasificó como un cT4a cN1b cM0 - Estadío IIIB. Se le practicó quimiorradioterapia con capecitabina en forma extra-institucional (entre el 16/06/2015 y 22/07/2015, con dosis total de 4500 cGy, en fracciones de 180 cGy):Considero que hay que valorar la respuesta al tratamiento con RM y colonoscopia. Se discuten la posibiliidad de quimioterapia preoperatoria con FOLFOX como lo muestra el estudio aleatorizado (García Aguilar, Lancet Oncol, 2015), así como la posibilidad de manejo expectante si hay respuesta completa como lo sugiere el (Appelt, Lancet Oncol, 2015). La primera propuesta sólo ha demostrado incrementar la tasa de respuesta completa, variable de significado incierto en este contexto. El segundo estudio utilzó una dosis de radioterapia diferente a la administrada. Por lo anterior, considero que no aplica.

Se sugiere proceder con la cirugía, y analizar la posibilidad de quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas. Se tendrá especial cuidado para definir recomendación de oxaliplatino adyuvante dados los resultados de los meta-análisis de Sargent en la Database de ACCENT (McCleary, J Clin Oncol, 2013) que muestra poco beneficio de su uso en forma rutinaria. Se discutirá con el Dr. Molina.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 8. Mujer que a sus 71 años se le practica resección R1 por fibrosarcoma grado 2 (sobre un fondo de un dermatofibrosarcoma protuberans) de cutáneo de la piel anterior de la pelvis inferior casi inguinal izquierda, clasificado como un pT2b cN0 cM0 - Grado II, Estadío 2b: 

Creo que los márgenes comprometidos nos aumentan los riesgos de recidiva local.
Se recomienda evaluación por cirujano de tejidos blandos, se recomienda que sea el Dr. Fernando Herazo Maya.
Se ordena estaficicación con TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Para uso compasional / expandido
Caso 9. PACIENTE DE 79 AÑOS CON ANTECEDNETE DE HTA, FA EN ANTICOAGULACIÓN CON RIVAROXABAN (SUSPENDIDO EN 07/2014), PARÁLISIS FACIAL Y ACUSIA DERECHAS, ECOG 2 CON CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PULMÓN T4N2M0 ESTADÍO IIIB, INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO AUC5 Y PACLITAXEL SEMANAL EL 30/07/2014 CON NEUROPATÍA PERIFÉRICA Y DISFUNCIÓN RENAL IMPORTANTE QUE OBLIGÓ A SUSPENDERLA EN 15/10/2014. RESPUESTA PARCIAL POR PET-CT EN 18/11/2014. INICIÓ CARBOPLATINO + RADIOTERAPIA EN 29/12/2014, TERMINA EN 11/02/2015. EN 23/07/2015 TAC DE TÓRAX SIMPLE: AUMENTO DE LA LESIÓN EN EL LÓBULO SUPERIOR DERECHO QUE AHORA MIDE 8 x 7 x 7 CM. INICIÓ DOCETAXEL EN 05/08/2015, CON DIARREA GRADO 4:

Con pobre tolerancia a la quimioterapia. Se discute en extenso. Se recomienda proceder con Nivolumab. Se inicia gestión para obtención de uso compasional.
Mientras tanto, se atenúa la dosis de Docetaxel por toxicidad.

Referencia: 
CheckMate 017 [Brahmer, NEJM, 2015], [P3T, 272 pts], Nivolumab (anti PD1) ↑ median PFS compared to Docetaxel (9.2 mo vs 6 mo, HR: 0.59) in advanced, previously treated squamous NSCLC.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 10. VARÓN QUE A SUS 75 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECIÓN UN ADENOCARCINOMA DE PULMÓN METASTÁSICO A PLEURA EN 20/06/2013. SE INICIÓ PCB (PACLITAXEL + CARBOPLATINO + BEVACIZUMAB) EN 18/07/2013. CON RESPUESTA PARCIAL BUENA EN 21/10/2013. RECIBE EL SEXTO CICLO EN 14/11/2013. INICIÓ BEVACIZUMAB EN 05/12/2013. PET-CT MUESTRA ENFERMEDAD OLIGOMETASTÁSICA CONCENTRADA EN PULMÓN MEDIASTINO Y PLEURA Y HUESO. TERMINÓ RADIOTERAPIA MEDIASTINAL EN 13/02/2015. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA EN 25/08/2015:

Se recomienda proceder con quimioterapia de segunda línea con Nivolumab (acceso compasional). Mientras se obtiene la autorización para la misma, se procederá con Pemetrexed.
Se explican los efectos secundarios: mielosupresión, astenia.
Se explica la importancia de las vitaminas (ácido fólico y vitamina B12).
Control en 4 semanas con hemograma.

Referencia:
CheckMate 057 [Paz-Ares L, ProcASCO, 2015], [P3T, 582 pts], Nivolumab (anti PD1) ↑ median PFS compared to Docetaxel (12.2 mo vs 9.4 mo, HR: 0.73) in advanced, previously treated non-squamous NSCLC. Median DOR also superior (17.4 mo vs 5.6 mo). 

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Asistieron
Carolina Muñoz MD, Radiología
Tania Lozano, MD, Radiología
Jairo Estrada, MD, Mastología
Claudia Ramírez, MD, Mastología
Juan Sebastián Cano, MD, Dolor y cuidado paliativo
David Gómez, MD, Radioterapia.
Mónica Ríos, Enfermería oncológica
León Londoño, Químico farmacéutico
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Mauricio Lema MD, Oncología clínica / hematología.

20150818_Junta_Astorga

Para evaluación por radiología
Caso 14. Mujer de 47 años. ASTROCITOMA GRADO III. RECIBIÓ QUIMIORRADIOTERAPIA POST CIRUGÍA, SEGUIDO POR TEMOZOLOMIDA ADYUVANTE EN 02/06, 11/07, 30/08 DE 2013. LA INTENSIDAD DE DOSIS HA SUFRIDO POR MIELOSUPRESIÓN SIGNIFICATIVA. CON RADIONECROSIS ESTABLECIDA POR BIOPSIA EN 31/03/2014. INICIÓ BEVACIZUMAB EN 29/04/2014. SUSPENDIÓ BEVACIZUMAB POR ANGEITIS CASEIFICANTE EN 22/12/2014. POSIBLE PROGRESIÓN EN 24/07/2015:

Se evaluará en junta multidisciplinaria para definir si es pertinente el reinicio de Bevacizumab. En todo caso, se acortará el seguimiento imaginológico a 2 meses. 

Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.

Para radioterapia

Caso 1 - Varón de 72 años con aneurisma cerebral, hipertensión, pre-diabetes, dislipidemia a quien se le diagnostica un carcinoma escamocelular queratinizante, bien diferenciado de la hipofaringe. Se clasifica como un cT3 cN0 cM0 - Estadío III:

Se recomienda proceder con quimiorradioterapia, siempre y cuando no haya enfermedad metastásica a distancia con la estadificación definitiva. Por sus comorbilidades existe riesgo de daño renal. Por lo anterior considero que está contraindicado el Cisplatino. Se recomienda tratamiento con Cetuximab.

Se debe terminar la estadificación formal con PET-CT, antes de realizar el tratamiento. Se ordena.

Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 2 - Varón de 66 años de edad con hipertensión arterial que requiere de muchos medicamentos, a quien se le establece el diagnóstico de carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado de laringe (supraglótica, con extensión a la glotis). Se clasifica como un cT2 pN1 cM0 - estadío III. Fecha de diagnóstico: 22/06/2015. Vaciamiento ganglionar en cuello: 03/08/2015:

Se recomienda proceder con quimiorradioterapia. Por sus comorbilidades existe riesgo de daño renal. Por lo anterior considero que está contraindicado el Cisplatino. Se recomienda tratamiento con Cetuximab.


Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 3 - Mujer que a sus 75 años de edad se le establece recidiva tumoral por un carcinoma de vulva que fue diagnósticado y tratado con vulvectomía en 15/12/2008. No está claro el estadío. Se estableció la recidiva en 07/05/2015. Se le practicó vulvectomía en 24/06/2015, resección R1: carcinoma escamocelular infiltrante, creatinina de 0.8 mg/dL:

Se recomienda quimiorradioterapia con Cisplatino radiosensibilizante.


Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 4 - Mujer de 71 con síntomas rectales con masa de 9 cm a 4 cm del reborde anal altamente sugestiva de carcinoma. Se le practica biopsia que muestra un carcinoma in-situ en 17/07/2015. Se encuentran además 2 lesiones en hígado, segmento V y segmento VIII de 46 mm y 22 mm, respectivamente que no han sido biopsiados al momento de mi primera evaluación. Se clasifica como un cT4a cN0 cM1a (estadío IV), vs un cM0 (si las lesiones en el hígado NO corresponden a metástasis).

Considero que no hay que repetir la patología en el recto para proceder con la terapia locorregional allí, pues la paciente es sintomática. Se recomienda proceder con quimioradioterapia con fluoripirimidinas.

Se recomienda también, terminar la estadificación con un RM de tórax y abdomen contrastada. que nos sirve para estadificar el pulmón y para clarificar mejor las lesiones hepáticas. Se ordena también antígeno carcinoembrionario. Se ordena también biopsia hepática dirigida por TAC.

Se recomienda procotolo con Fluoruracilo + Folinato (FFCD 9203) para ser administrado junto con radioterapia.

Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.

Cáncer de mama

Caso 5 - Mujer que a sus 49 años, se le practica mastectomía subcutánea + vaciamiento ganglioar + reconstrucción inmediata (fecha 14/07/2015) por carcinoma ductal infiltrnte mama pT1c cN1b M0 RH+/Her2-/Ki67-. 3/12 ganglios positivos - Estadío IIA:

Se recomienda quimioterappia con Antraciclinas y Taxanos.


Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 6 - Edad actual: 47 años.

Carcinoma de mama Estadio:3b. ductal infiltrante, triple negativo Fecha diagnostico (mm/dd/aaaa): 30/03/2004.
Tratamiento(s) previo(s): Quimioterapia neoadyuvante con FAC x5 (entre 05/2004 a 10/2004). Resultado: Respuesta parcial. Mastectomia con vaciamiento ganglionar (23/10/2004). Resultado: yp 2b. Quimioterapia adyuvante con paclitaxel (entre 11/2004 y 03/2005). Resultado: N/A. Radioterapia parrilla costal adyuvante (05/2005). Resultado: N/A. Quimioterapia de primera linea metastasica con Ixabepilona + Capecitabina (por metastasis en esternon) (entre 12/2011 a 07/2012). Resultado: Enfermedad estable. Quimioterapia de segunda linea metastasica con Carboplatino + Ibandronato (entre 11/2012 y 11/2013). Resultado: Enfermedad estable. Ooforectomia por metastasis (10/2012). Resultado: R0. Radioterapia mediastinal (11/2013). Resultado: Enfermedad estable. Continuacion quimioterapia de segunda linea con Carboplatino + Ibandronato (Entre 02/2014 a 05/12/2014). Resultado: Progresión.
Doxorrubicina liposomal (12/2014 a 08/2015) Resultado: Progresión.

Se propone quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina.

Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 7 - Mujer de 42 años. CARCINOMA DE MAMA ESTADIO:3A. cT3 cN0 cM0 - GRADO 3; ESTADIFICACION COMPLETA, RH+, HER2+ (3+). FECHA DIAGNOSTICO (MM/DD/AAAA): 14/07/2014. INICIÓ QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE CON FAC (FLUORURACILO + CICLOFOSFAMIDA + DOXORRUBICINA) EN 21/10/2014, CON BUENA RESPUESTA CLÍNICA AL PRIMER CICLO. SE SUSPENDE EL FLUORURACILO A PARTIR DEL CICLO NÚMERO 3 POR MUCOSITIS INTENSA. RESPUESTA COMPLETA A PARTIR DEL PRIMER CICLO DE PACLITAXEL + TRASTUZUMAB QUE INICIÓ EN 01/04/2015: EN 23/07/2015 MASTECTOMÍA CON VACIAMIENTO GANGLIONAR IZQUIERDO: PRESENCIA DE TUMOR RESIDUAL, CON MUCHO EFECTO POR QUIMIOTERAPIA, NO EVALUABLE EN TAMAÑO. SIN COMPROMISO GANGLIONAR: 0/10. . 

Se recomienda ahora proceder con radioterapia, y continuar con Trastuzumab igual. Se ordena ecocardiografía.

Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 8 - Mujer que a sus 51 años de edad se le establece el diagnóstico de un carcinoma ductal infiltrante grado 1, diagnosticado en 03/06/2015. Se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela y 27/07/2015 encontrando un carcinoma ductal infiltrante grado 1, de 1.8 cm. Se clasificó como un pT1c cN0(sn) cM0:

Se recomienda proceder con radioterapia, y evaluación con prueba genómica de recurrencia (OncoType Dx) para definir si se debe adicionar quimioterpaia (riesgo intermedio o alto), o no (riesgo bajo) a la terapia hormonal.

Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 9 - Mujer que a sus 73 años se le establece el diagnóstico de carcinoma ductal de mama grado 1, receptores hormonales positivos (100% para etrógeno, 40% para progesterona), Ki67%: 10%, Her2 negativo. Se le practicó el diagnóstico en 16/04/2015. Se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela. Se clasifica como un pT1b (0.9 cm) pN0(sn) cM0 - Estadío IA. La cirugía se realizó en 27/04/2015. Se practicó radioterapia que terminó en 10/07/2015. Oncotype Dx de 9:

Se recomienda terapia adyuvante con hormonoterapia. Como la paciente tiene una osteoporosis muy significativa, recomiendo que sea el Tamoxifén. Específicamewnte, se considera que los riesgos de quimioterapia superan sus beneficios potenciales.

Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 10 - Mujer de 49 años a quien se le hizo cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar por un carcinoma ductal infiltrante, grado 2, pT1b pN1a, Estadío IIA. Her2+ (3+). Fecha de la cirugía 16/07/2015. Pendiente los receptores hormonales.

Se recomienda quimioterapia adyuvante con Antraciclinas, Taxanos + Trastuzumab y Radioterapia. Se solicitan receptores hormonales.

Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.

Otras neoplasias

Caso 11 - Mujer de 74 años, Paciente con carcinoma lepídico de pulmon metastásico, cT3 cN3 cM1a - Estadío IV. Con mutación del EGFR+. Inició el Erlotinib en 03/2014. Con progresión tumoral por imágenes en 28/07/2015:

Se recomienda practicar biopsia pulmonar (bajo anestesia general porque la paciente así lo estipula).
Se remite a cirugía de tórax.
Se recomienda cambiar a Gefitinib.

Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 12 - Mujer que a sus 47 años de edad se le practicó nefrectomía izquierda por un carcinoma de de células claras. La fecha de la cirugía fue 24/04/2015. Se clasificó como un pT2a cN0 cM1 (compromiso en páncreas y en retroperitoneo pancreático, por imágenes, no por histología). Evaluada por vez primera por oncología en 17/08/2015:

La evolución de esta paciente es atípica, pues ha mejorado pese a no haber recibido terapia antineoplásica sistémica. No está claro el estado de su enfermedad residual retroperitoneal superior (ni su histología). Parece haber un componente heredofamiliar pues con ella son 2 hermanos con cuadros similares.

Se recomienda practicar un TAC contrastado de tórax, abdomen y pelvis contrastado, Ca 19.9, hemograma completo, creatinina. Evaluación en 4 semanas con los resultados.

Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 13 - Mujer que a sus 85 años se le practicó una sigmoidectomía por un adenocarcinoma de colon que se clasificó como un pT4a pN1b cM0 - Estadío IIIB. Fecha de la cirugía en 06/07/2015. Paciente en excelente estado general, sin comorbilidades sustanciales:

Existe evidencia del beneificio de quimioterapia adyuvante en pacientes con cáncer de colon hasta la edad de 89 años (Du, XL, Journal of the American Geriatric Society, 2015). También hay evidencia de que la adición de Oxaliplatino adyuvante en mayores de 70 años es potencialmente deletérea (Sargent D, ACCENT database, Por ASCO 2009). Esta paciente tiene un riesgo de recidiva tumoral de aproximadamente 50%. Se recomienda quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas.

Recomendación de la junta: se ratifica la propuesta del médico tratante.

Asistieron
Tania Lozano, MD, Radiología
Jairo Estrada, MD, Mastología
Claudia Ramírez, MD, Mastología
Juan Sebastián Cano, MD, Dolor y cuidado paliativo
Erika Gallegos, MD, Radioterapia.
David Gómez, MD, Radioterapia.
Mónica Ríos, Enfermería oncológica
León Londoño, Químico farmacéutico
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Mauricio Luján MD, Oncología clínica
Mauricio Lema MD, Oncología clínica / hematología.

20150811_Junta_Astorga

Caso 1. PACIENTE DE 59 AÑOS CON CÁNCER DE COLON pT4a cN1c cM1b ESTADÍO IV (METASTÁSICO A PULMÓN, HÍGADO, RETROPRITONEO, ÓSEO ?). ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. TRATADA CON COLECTOMÍA PARCIAL EN 08/05/2014 (CON COLOSTOMÍA TEMPORAL). SE INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON FOLFOX - BEVACIZUMAB EN 04/06/2014. KRAS NO MUTADO. SE SUSPENDE EL OXALIPLATINO EN 01/2015 POR NEUROPATÍA PERIFÉRICA. ESTABLE EN TAC DE 25/02/2015: CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA EN PULMÓN E HÍGADO, Y QUÍMICA EN 29/07/2015:

No estamos teniendo la respuesta que necesitamos.
Se requiere cambio de esquema de tratamiento.
Se recomienda proceder con FOLFIRI + Panitumumab considerando que la respuesta al FOLFOX-Bevacizumab fue corta.
Se discuten los efectos adversos: alopecia, mielosupresión, astenia, náuseas, vómito, diarrea, reacciones cutáneas e infusionales.
Se adoptará la estrategia STEEP para la prevención de toxicidades cutáneas (Lacouture, J Clin Oncol, 2010).
La mortalidad estimada por el tratamiento es de 1/100.
Se aclaran dudas.
El paciente y su hijo aceptan la propuesta terapéutica.
Se obtiene consentimiento informado.

En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica, siempre y cuando se establezca que se trata de un RAS extendido no mutado.

Caso 2. Paciente femenina de 43 años ECOG 1 con adenocarcinoma gástrico estadío IV con carcinomatosis peritoneal y ascitis clínica. Inició quimioterapia con Epirrubicina + Cisplatino + Capecitabina en 25/06/2015: 

Se discute en extenso (explicación)
Se le explica la naturaleza de la enfermedad, el propósito del tratamiento y las opciones.
Se le explica que si no hay respuesta o tolerancia a la quimioterapia, se debe proceder a remisión a cuidado paliativo exclusivo de Sura.
Se remite a medicina del dolor / cuidado paliativo ambulatorio.
Se remite a psiquiatría.
Se remite a nutrición y dietética, con transferrina y albúmina.
Se recomienda practicar un nuevo ciclo de quimioterapia, y valorar tolerancia. Si no hay mejoría clínica, se plantearán alternativas.
Se ajustan las dosis por el cambio de peso.
Se explica que la mortalidad con el tratamiento es de aproximadamente 1/100.
Se obtiene consentimiento informado.

En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica.

Caso 3. VARÓN DE 59 AÑOS CON DIAGNÓSTICO DE MIELOMA MÚLTIPLE, ESTADÍO IIIA (SALMON-DURIE) Y ESTADÍO II DEL ISS, CON TUMORACIONES GIGANTES EXOFÍTICAS EN VARIOS SITIOS, REQUIRIÓ DE CIRUGÍA EN BRAZO DERECHO Y EN EL CADERA/RODILLA IZQUIERDA. FECHA DE DIAGNÓSTICO: 06/02/2014. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON BORTEZOMIB + PREDNISONA + IBANDRONATO CON MUY BUENA TOLERANCIA, PERO CON RESPUESTA TRANSITORIA. SE LE ADICIONÓ CICLOFOSFAMIDA CON RESPUESTA ESPECTACULAR. CON REMISIÓN COMPLETA EN MÉDULA ÓSEA ESTABLECIDA EN 27/08/2014. CON PROGRESIÓN ÓSEA (EN CRÁNEO) EN 29/07/2015:

Con progresión de la enfermedad.
Se remite a radioterapia.
Se recomienda cambiar a quimioterapia de segunda línea con Lenalidomida / Dexametasona / Bisfosfonato.
Se explican los efectos secundarios: mielosupresión, astenia, hiperglicemia, susceptibilidadad a infecciones, neoplasias secundarias, osteonecrosis de mandíbula, hipocalcemia y trombosis.
La mortalidad por el tratamiento se estima en 1/100.
Se obtiene consentimiento informado.

En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica.

Caso 4. Mujer de 81 años con carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado de lengua, resecado en 14/07/2015. Se le practicó vaciamiento ganglionar que fue negativo para metástasis. Se clasifica como pT2 pN0 cM0 G2 R0. Como factor de riesgo se encuentra invasión perineural. Es tributaria a radioterapia adyuvante. No se le recomienda quimioterapia radiosensibilizante.

Considero que el beneficio de la adición de quimioterapia a la radioterapia NO supera el riesgo en el que se incurre por las toxicidades de las drogas (cisplatino o cetuximab).En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica.

Caso 5. Varón de 75 años a quien se le practica una hemicolectomía derecha en 27/07/2015. Se encontró un adenocarcinoma moderadamente diferenciado, clasificado como un pT3 pN1b (2 de 18) M0 - Estadío IIIB:

Se recomienda practicar quimioterapia adyuvante.
El beneficio de Oxaliplatino en el grupo de edad (>70 años) es altamente discutido. En general, no se recomienda (McCleary NJ, JCO, 2013 - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23733765).
Se analizan las opciones de administración de fluoropirimidinas, DeGramont, Roswell Park y Capecitabina.
Se opta por el Roswell Park modificado.


En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica.

Caso 6. Varón que a sus 52 años de edad se le practica una resección R2 de glioblastoma multiforme en región elocuente parietal izquierda. La fecha de la resección fue 17/06/2015:

Se recomienda proceder con quimioterapia + radioterapia con plataforma de Stupp (con Temozolomida) (Stupp R, NEJM, 2005).

En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica.

Caso 7. Mujer que a sus 50 años de edad se le establece el diagnóstico de un carcinoma ductal infiltrante sobre el trasfondo de patología mamaria (carcinoma ductal in-situ, carcinoma lobular in-situ, hiperplasia lobular atípica), encontrado en una cuadrantectomìa R1 con ganglio centinela en 12/06/2015. Se amplió la resección en 24/06/2015. Se clasificacò como un pT1b (0.7 cm) cN0(sn) cM0 - Estadío IA, Luminal A

Considero que requiere de una RM de mama pues la biología encontrada en las lesiones anormales de la mama pueden indicar compromiso multifocal, multicéntrico y bilateral. Se discute con el Dr. radiologìa para que postergue el inicio de la radioterapia hasta esclarecer si se requiere de nueva cirugía (ie, mastectomía).

De igual forma, considero que se requiere de pruebas genónima de recurrencia para establecer si se beneficia de quimioterapia adyuvante, o no. Se ordena.

En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica.

Caso 8. Paciente con resección de sarcoma sinovial pulmonar en lóbulo inferior derecho en 24/03/2014. El tumor mide 3.4 cm - pT1b cN0 cM0 GX. PET-CT negativo (24/04/2015): 

Me pregunta sobre la citogenética para su diagnóstico. Se le explica que la mutación recurrente en el sarcoma sinovial es SYT-SSX1 o SYT-SSX2, presentes en virtualmente TODOS los casos de esta enfermedad (monofáscico o bi-fascico). Sin embargo, poco adicionaría la investigación de este marcador considerando que el diagnóstico diferencial es un fibrosarcoma epitelioide que tendría el mismo manejo.

Sin evidencia de enfermedad. Se recomienda seguimento en 12 semanas, con nuevo TAC (sin contraste).

En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica.

Caso 9. PACIENTE QUE A SUS 82 AÑOS DE EDAD SE LE DIAGNOSTICÓ CARCINOMA DE COLON SIGMOIDES EN 12/06/2012: ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. SE LE PRACTICÓ RESECCIÓN DE TUMOR DE COLON, ESTABLECIENDO COMPROMISO GANGLIONAR REGIONAL. SE CLASIFICA COMO ESTADÍO III. SE LE PRACTICA QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE CON FLUORURACILO + FOLINATO DE CALCIO QUE TERMINA EN 06/01/2013. CON PET CT QUE MUESTRA POSIBLE RECAÍDA HEPÁTICA EN 29/04/2013. SE ESTABLECE PROGRESIÓN EN HÍGADO Y PERITONEO EN 04/12/2013. SE INICIÓ EN 17/12/2013 EN FOLFIRI-BEVACIZUMAB. CON ENFERMEDAD ESTABLE EN 22/03/2014. CON ESTABILIDAD DE LA ENFERMEDAD EN 25/09/20124. PROGRESIÓN EN 19/2015. REINICIÓ FOLFIRI+BEV EN 03/03/2015. MUTACIÓN DEL RAS EN EL CODON 2. CON PROGRESIÓN ESTABLECIDA 16/07/2015 EN HÍGADO, PULMÓN Y MESENTERIO, CEA DE 1358:

Se recomienda proceder ahora con FOLFOX-Bev.

En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica.

Caso 10. Paciente que a sus 67 años se le diagnosticó un carcinoma ductal infiltrante de mama derecha. Fecha diagnóstico 01/07/2015. Se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela en 15/07/2015. Se clasificó como un pT1c(m) (de 0.7 mm y 0.1mm), pN0(sn) - Estadío IA, grado 1, RH de estrógeno 100%, receptores de progesterona del 5%, Ki 67 del 3%, margenes de resección libres:

Se discute en extenso. Considero que no hay resultado de prueba genómica de recurrencia que me induzca a cambiar de recomendación terapéutica. Por lo tanto no la recomienda. Se explica que hay un riesgo de recaída de aproximadamente 3%. Se recomienda tratamiento con radioterapia, seguida por hormonoterapia adyuvante. Se evaluará en 8 semanas, después de terminada la radioterapia.

En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica.

Caso 11. Linfoma de Hodgkin clásico, voluminoso mediastial, estadío, estadío IIA, diagnosticado en 19/01/2015. Inició quimioterapia con ABVD (02/02/2015). Con respuesta completa al ciclo número 4 (19/05/2015). Terminó ciclo número 6 (infusión 12) en 06/07/2015. Trae PET-CT negativo en 03/08/2015:

Considerando la respuesta que tuvo al tratamiento opino que no hay beneficio incremental de la adición de radioterapia, y si considero que hay riesgo de complicaciones asociadas a la misma

En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica.

Caso 12. MUJER SIN COMORBILIDADES QUE A SUS 45 AÑOS DE EDAD SE LE PRACTICA CITORREDUCCIÓN MÁXIMA (90%, SIN HISTERECTOMÍA POR DOUGLAS CONGELADO) POR CARCINOMA PAPILAR DE OVARIO MODERADAMENTE DIFERENCIADO EN 22/09/2011 - Ca125 PREOPERATORIO >9000, T3c - ESTADÍO IIIC. TERMINÓ EL CICLO NÚMERO 6 DE CARBOPLATINO + PACLITAXEL EN 15/02/2012. EN 16/03/2012 TAC DE ABDOMEN Y PELVIS: MÚLTIPLES LESIONES DE ASPECTO QUÍSTICO QUE EN CONJUNTO MIDEN 8 CM, UBICADAS EN LA REGIÓN POSTERIOR A LA VEJIGA Y ANTERIOR AL RECTO - SIN CAMBIOS. SE INICIA CARBOPLATINO EN 30/05/2012. 28/11/2012 TAC DE ABDOMEN TOTAL CONTRASTADO (CLÍNICA SOMA - DR. JORGE ANDRÉS DELGADO): NO HAY EVIDENDIA DE PATOLOGÍA FOCAL DE TIPO TUMORAL. NO SE OBSERVA HIDRONEFROSIS NI PATOLOGÍA RETROPERITONEAL, TAMPOCO HAY LIBRE EN CAVIDAD. A NIVEL DE LA PELVIS UNA LESIÓN UTERINA, PROBABLEMENTE CORRESPONDIENTE A UN MIOMA EN EL FONDO HACIA LA DERECHA, EL CUAL MIDE APROXIMADAMENTE 4CMS. NO HAY MASAS DE PARED ABDOMINAL, NI LESIONES ÓSEAS DE TIPO TUMORAL, SÓLO CAMBIOS ARTROSICOS EN LAS CARILLAS ARTICULARES L4. NO SE IDENTIFICAN CAMBIOS EN LO AQUÍ DESCRITO DESDE EL ESTUDIO PREVIO REALIZADO: MUJER SIN COMORBILIDADES QUE A SUS 45 AÑOS DE EDAD SE LE PRACTICA CITORREDUCCIÓN MÁXIMA (90%, SIN HISTERECTOMÍA POR DOUGLAS CONGELADO) POR CARCINOMA PAPILAR DE OVARIO MODERADAMENTE DIFERENCIADO EN 22/09/2011 - Ca125 PREOPERATORIO >9000, T3c - ESTADÍO IIIC. TERMINÓ EL CICLO NÚMERO 6 DE CARBOPLATINO + PACLITAXEL EN 15/02/2012. EN 16/03/2012 TAC DE ABDOMEN Y PELVIS: MÚLTIPLES LESIONES DE ASPECTO QUÍSTICO QUE EN CONJUNTO MIDEN 8 CM, UBICADAS EN LA REGIÓN POSTERIOR A LA VEJIGA Y ANTERIOR AL RECTO - SIN CAMBIOS. SE INICIA CARBOPLATINO EN 30/05/2012. 28/11/2012 TAC DE ABDOMEN TOTAL CONTRASTADO (CLÍNICA SOMA - DR. JORGE ANDRÉS DELGADO): NO HAY EVIDENDIA DE PATOLOGÍA FOCAL DE TIPO TUMORAL. NO SE OBSERVA HIDRONEFROSIS NI PATOLOGÍA RETROPERITONEAL, TAMPOCO HAY LIBRE EN CAVIDAD. A NIVEL DE LA PELVIS UNA LESIÓN UTERINA, PROBABLEMENTE CORRESPONDIENTE A UN MIOMA EN EL FONDO HACIA LA DERECHA, EL CUAL MIDE APROXIMADAMENTE 4CMS. NO HAY MASAS DE PARED ABDOMINAL, NI LESIONES ÓSEAS DE TIPO TUMORAL, SÓLO CAMBIOS ARTROSICOS EN LAS CARILLAS ARTICULARES L4. NO SE IDENTIFICAN CAMBIOS EN LO AQUÍ DESCRITO DESDE EL ESTUDIO PREVIO REALIZADO. SE SUSPENDE TRANSITORIAMENTE LA QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO + PACLITAXEL EN 12/2013 POR TOXICIDAD ALTA. SE CONTINUÓ CON CARBOPLATINO HASTA QUE TUVO REACCIÒN ALÈRGICA EN 07/2015. TAC 15/07/2015 CON ENFERMEDAD ESTABLE:

Se discute en extenso. No se puede reiniciar el carboplatino por reacción alérgica. No ha perdido la sensibilidad al platino. No acepta medicamento que le cause alopecia. Por lo anterior, se recomienda la combinación de Trabectedina 1.1 mg/m2 cada 21 días + doxorrubicina liposomal 30 mg/m2 cada 21 días. Se le explican los efectos secundarios y la paciente acepta.

En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica.

Caso 13. PRESENTADA EN JUNTA PREVIA. Mujer que a sus 65 años se le establece el diagnóstico de un carcinoma infiltrante, grado no establecido, triple negativo, Ki67: 10%, morfología: lobular. Se clasificó como un cT1c (1.05 cm) cN0 cM0. Es remitida para quimioterapia preoperatoria. Está pendiente la revisión de la patología. Está pendiente la ecocardiografía. Se debe proceder con marcación con clip de titanio.

Se recomienda quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas y taxanos + platino.

Caso 14. Varón al que se le establece el diagnóstico de carcinoma germinal mixto (80% de seno endodérmico, 20% embrionario) de testículo izquierdo, tratado con orquiectomía en 28/04/2015. Se clasifica como un pT2 cN0 cM0 (o posible M1a por metástasis en pulmón de 1.5 cm), S2 (AFP casi 4000, beta hCG 140, LDH 521). Se clasifica como un estadío IS o IIIB (riesgo intermedio). Con normalización de marcadores en 08/2015, excepto por AFP de 23. Creatinina: 1.16.

Se recomienda clarificar la naturaleza de la lesión pulmonar, pues si es un estadío IS se puede tratar con 4 ciclos de EP, y si es un M1a se trataría con 4 ciclos de BEP, con mayor riesgo de toxicidad pulmonar por la Bleomicina. Se recomienda repetir TAC de tórax, abdomen y pelvis para evaluar lesión residual y definir tratamiento.

En caso de que no haya lesión en el pulmón, se consideraría la observación estricta - entendiendo que esta se desvía del protocolo recomendado, pero ya ha habido desviación al mismo por el intervalo entre la cirugía y esta visita.

En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica.

Caso 15. Varón de 72. LINFOMA B DE BAJO GRADO ESTABLECIDO EN 31/03/2010 (LINFOMA MARGINAL EXTRANODAL), IE. TRATADO CON QUIMIOTERAPIA CON R-CVP x6 (22/04/2010 - 05/08/2010). CON RESPUESTA COMPLETA. PROSTATECTOMÍA RADICAL EN 11/01/2013 POR CARCINOMA DE PRÓSTATA ESTADÍO I, GLEASON 7. TERMINÓ RADIOTERAPIA EN RECAÍDA EN TEJIDOS BLANDOS DE EXTREMIDADES SUPERIORES EN 12/2014. CON RECIDIVA EN LA GLÁNDULA LACRIMAL DERECHA Y CADENA ILÍACA EXTERNA IZQUIERDA:

Se recomienda Rituximab + Bendamustina, seguido por Rituximab de mantenimiento.

En junta en 11/08/2015 se acepta la propuesta terapéutica, con la adición de pegfilgastrim, así como estudios de Clamidia psitacci en glándula lacrimal.

Asistieron
Claudia Ramírez, MD, Mastología
Jairo Estrada MD, Mastologia
Carolina Muñoz MD, Radiología
Tania Lozano MD, Radiología
Juan Sebastián Cano, MD, Cuidados paliativos
David Gómez, MD, Radioterapia
Lina Corrales, MD, Radioterapia
León Londoño, QF
Mónica Ríos, Enfermería oncóloga
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Rubén Darío Salazar, MD, Oncología clínica - hematología
Mauricio Lema MD, Oncología clínica - hematología.