Se discute en extenso:
1. Se analizan las opciones de cistoprostatectomía radical, y quimiorradioterapia, quimioterapia seguida por radiocirugía.
2. La cistoprostatectomía no es una opción para el paciente.
3. La quimiorradioterapia convencional puede no serlo tampoco por su antecedente de radioterapia radical en pelvis
4. Se recomienda, entonces, quimioterapia seguido (o antecedida) por radiocirugía.
5. Se recomienda quimioterapia con carboplatino + paclitaxel, semanal.
6. Se le explican los efectos secundarios y los acepta.
7. Se recomienda evaluación por el Dr. David Gómez en el IN.
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se conceptúa que se debe practicar quimioterapia neoadyuvante con Carboplatino + Gemcitabina, seguido por radiocirugía robótica. Requiere de evaluación por radiocirugía.
Caso 2. Varón de 51 años a quien se le practicó una resección R2 de un tumor gigante (13 cm) en la pelvis con un liposarcoma dediferenciado en 26/06/2015, pT2bN0M0 - Estadío II G3:
Se discute en extenso.
Se autorizó a que se grabara la sesión.
Se recomienda proceder con RADIOTERAPIA una vez se recupere completamente de su post-operatorio.
No se beneficia de quimioterapia adyuvante.
Se requiere de seguimiento estricto con imágenes por el riesgo de recidiva tumoral.
Continuará manejo por intermedio de su asegurador.
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.
Caso 3. Mujer que a sus 57 años se le encuentra una úlcera grande en el cuerpo del estómago en 23/06/2015. Las biopsias son sugestivas de linfoma de alto grado. El TAC muestra adenopatías perigástricas. La paciente tiene sintomas B. En 11/07/2015 Nueva biopsia por endoscopia digestiva superior: Linfoma difuso de fenotipo T (CD3, CD5, CD43, bcl-2, Ki-67 40%). Aparentemente, estadío IE:
Se discute en extenso.
Se recomienda quimioterapia con CHOEP x6-8, seguido por radioterapia de campo comprometido.
Se recomienda evaluar si hay ALK en el especimen tumoral.
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.
Caso 4. Varón que a sus 56 años se le establece el diagnóstico de un linfoma folicular grado 3A estadío IIIA. Fecha diagnóstico 09/07/2015: Se recomienda R-CHOP + Rituximab de mantenimiento.
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.
Caso 5. Paciente que a sus 72 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma ductal infiltrante de mama, grado 2, Ki67 10%, RH+ para estrógeno y progesterona, Her2 + (3+ por inmunohistoquímica). Fecha de diagnóstico en 11/06/2015. Se le practica cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar - cT1c (2 cm) pN1a (3/20) cM0 - Estadío IIA: Para EC, Paclitaxel + Trastuzumab, seguida por Radioterapia, y hormonoterapia con inhibidor de aromatasa.
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.
Caso 6. Varón que a sus 20 años de edad se le establece el diagnóstico de leucemia linfoide aguda Pre-B tratado en Denver, Colorado, desde 08/04/2014 con el protocolo AALL1131, actualmente en mantenimiento con Vincristina + Predenisona + Mercaptopurina + Metotrexate (POMP): Para continuar con su dosis mensual de Vincristina.
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.
Caso 7. VARÓN QUE A SUS 78 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA DE COLON. SE LE PRACTICA CIRUGÍA URGENTE POR OBSTRUCCION INTESTINAL EN 17/05/2014. SE LE ENCUENTRA UN ADENOCARCINOMA MODERAMENTE DIFERENCIADO DEL COLON IZQUIERDO, CLASIFICADO COMO U pT4a pN2a (4 DE 16 GANGLIOS) cM0 (BIOPSIA HEPÁTICA NEGATIVA PARA MALIGNIDAD). EL PACIENTE TIENE UN EXCELENTE DESEMPEÑO. SE INICIA FOLFOX EN 25/06/2014. SE COMPLICA CON TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL ASOCIADA A CATHETER (DERECHO). TERMINÓ FOLFOX NÚMERO 12 EN 03/12/2014. CON METÁSTASIS (POR IMÁGENES) ÚNICA EN EL HÍGADO ESTABLECIDA EN 17/04/2015. PROGRESIÒN A LESIÒN DOBLE, NO RESECABLE, EN 07/07/2015:
Se discute en extenso.
1. Cirugía de hígado y vía biliar considera que no es un buen candidato a metastasectomía.
2. Se recomienda practicar la resección de pólipos en forma prioritaria, antes de continuar con el tratamiento.
3. Se considera que se puede beneficiar de quimioterapia con FOLFIRI-Bevacizumab, y evaluar la respuesta en 2-3 meses para definir si hubo conversión a resecable.
4. Se discuten los efectos secundarios en forma clara, con diarrea, mielosupresión, astenia, mucositis, náuseas y vómito como los efectos secundarios más importantes. La hipertensión, trombosis, proteinuria, perforación intestinal, y sangrado son también efectos menos comunes, pero posibles.
5. Se explica que la mortalidad asociada al tratamiento es de aproximadamente 1/100.
6. Después de ponderarlo, decide aceptar la propuesta.
7. Se ordena estudio de RAS.
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica. Considerar posible evaluación por radiocirugía robótica para control de su enfermedad, previa realización de PET-CT.
Caso 8. Paciente de 70 años, ECOG 1, con Sarcoma Mieloide aparentemente aislado (Medula ósea negativa, sin blastos en sangre), masa inguinal y retroperitoneal extensa que genera compromiso uretral que ya se resolvió luego de nefrostomia, creatinina en 1.44mg/dl estable. Inició quimioterapia de inducción de leucemia con 7 + 3 en 23/12/2014, con respuesta parcial. Inicia HiDAC en 25/03/2015. Inicia en fecha: 05/05/2015. Complicada por neutropenia febril, con sepsis que requirió de hospitalización hasta 22/06/2015.
1. Se discute que no se ha podido administrar la quimioterapia con la intensidad de dosis ideal por las complicaciones infecciosas que ha tenido.
2. Se considera que el riesgo de nueva consolidación con HiDAC puede ser prohibitivo, con un beneficio incierto.
3. De todas maneras, considero que requiere de consolidación.
4. Se remite a radioterapia.
5. Cita en 6 semanas con hemograma completo y RM de pelvis contrastada.
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.
Caso 9. MUJER QUE A SUS 66 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA DE OVARIO - SEROSO PAPILAR. SE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO EN 30/05/2014, CON UNA LAPAROSCOPIA. SE CLASIFICA COMO UN ESTADÍO IIIC. INICIÓ CPB (CARBOPLATINO + PACLITAXEL + BEVACIZUMAB) EN 13/06/2014. SE SUSPENDE PACLITAXEL EN 08/2014 POR NEUROPATÍA PERIFÉRICA SEVERA. SE COMPLICÓ CON TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN 09/2014. CON RESPUESTA PARCIAL POR IMÁGENES ESTABLECIDA EN 05/09/2014. SE LE PRACTICÓ CITORREDUCCIÓN ONCOLÓGICA ÓPTIMA EN 15/01/2015 (CARCINOSARCOMA). REINICIA BEVACIZUMAB EN 24/03/2015. CON PROGRESIÓN TUMORAL EN 06/07/2015:
Con recidiva parcialmente platino-sensible.
Se discute en extenso.
1. Se explica que se trata de una enfermedad incurable.
2. Se recomienda proceder con carboplatino AUC 6 cada 3 semanas.
3. Se explican los alcances y limitaciones del tratamiento.
4. Se harán imágenes en 2 meses para valorar respuesta, y tener la posibilidad de proceder a alternativas en caso de progresión.
5. La paciente y su acompañante aceptan.
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, y se recomienda la implementación de plataforma CALYPSO (Doxorrubicina liposomal + Carboplatino). Como alternativa, se ratifica la propuesta terapéutica.
Se estudia cuidadosamente la propuesta de tratamiento con esquema CALYPSO (Mahner S, Eur J Cancer 2015;51(3):352-8), pero se encuentra que esta paciente ha tenido severa astenia asociada a quimioterapia. Por lo anterior, conceptúa que el cumplimiento del esquema se podría ver implicado con la adición de la doxorrubicina liposomal. Por lo anterior, se iniciará con Carboplatino, y si hay aceptable tolerancia, se adicionará la Doxorrubicina Liposomal, tal y como fue recomendada en la junta.
Caso 10. Varón que a los 64 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma de colon (ciego) bien diferenciado. Fecha de diagnóstico 09/04/2015. Se le practica hemicolectomía derecha en 24/04/2015, y se clasifica como un pT4a pN1b (3 de 9 ganglios), cM0 (por PET-CT), CEA preoperatorio: normal. FOLFOX. Inicia en fecha: 12/06/2015:
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.
Caso 11. Mujer que a sus 50 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma ductal infiltante de mama. Fecha del diagnóstico en 27/05/2015. Se le practicó mastectomía con ganglio centinela en 17/06/2015. Se clasifica como un Grado 3,RH+ para estrógenos y progesteron, Her2+ (3+), Ki67%: 25%. Se clasifica como un pT1c pN0(sn) cM0 - Estadío IA. La resección R1:
1. Se discute en extenso.
2. Se va a establecer el plan de manejo locorregional por la resección R1 en junta de su mastólogo.
3. En caso de que no se proceda con reintervención, se recomienda radioterapia.
4. Se recomienda quimioterapia adyuvante con Paclitaxel + Trastuzumab.
5. También se recomienda hormonoterapia adyuvante con Tamoxifén.
6. El orden de los procesos sería: 1. Re-intervención (si aplica), 2, Paclitaxel x12 (con trastuzumab), 3. Radioterapia (con trastuzumab), si aplica, 4. Trastuzumab (hasta completar 1 año), con Tamoxifén x10 años.
7. Se explican los efectos secundarios del paclitaxel + trastuzumab como alopecia, mielosupresión, astenia, dolores osteoarticulaes, edema, neuropatía periférica, toxicidad cardíaca.
8. La mortalidad por quimioterapia se estima 1/10.000.
9. La paciente y acompañantes aceptan el tratamiento.
10. Se ordena ecocardiografía.
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.
Caso 12. SE LE PRACTICA UN PANCEATODUODENECTOMÍA POR UN ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO EN 07/07/2014 (A SUS 47 AÑOS DE EDAD). SE CLASIFICA COMO UN pT3 (3.2 cm) pN1 (4/47 GANGLIOS) cM0 - ESTADÍO IIb. CA 19.9 DE 50 POST CIRUGÍA. INICIÓ GEMCITABINA EN 14/08/2014. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA POR IMÁGENES - EN RETROPERITONEA - Y QUÍMICA EN 03/07/2015:
1. Se discute con el Dr. Sergio Hoyos.
2. No se puede realizar ampliación de la resección quirurgica por la naturaleza de la recidiva.
3. Considero que ya no se beneficia de quimioterapia con gemcitabina.
4. Se recomienda proceder con XELOX, de segunda línea.
5. Se explican los efectos secundarios que incluyen: náuseas, diarrea, mucositis, astenia, adinamia, sindrome mano-pie, neuropatía periférica.
6. El paciente y su esposa aceptan.
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, y se recomienda la implementación de plataforma FOLFIRINOX. Como alternativa, se ratifica la propuesta terapéutica.
Se estudia cuidadosamente la propuesta de tratamiento con FOLFOXIRI, pero se encuentra que no está dentro de las recomendaciones para el tratamiento del cáncer de la ampolla de Vater. Si lo están para carcinoma de páncreas, que no es la enfermedad de este paciente. Se re-discute con el principal advocador del FOLFOXIRI en la junta, y se decide - de común acuerdo - continuar con la recomendación inicial del XELOX.
Caso 13. Se trata de un paciente de 71 años con una masa en el estómago altamente sugestiva de un carcinoma gástrico, con evidencia de carcinomatosis peritoneal y metástasis hepáticas; sin diagnóstico histológico al momento de mi primera evaluación en 10/12/2014. Desempeño ECOG 1. Se establece que es un adenocarcinoma bien diferenciado. Se inicia quimioterapia con ECX (epirrubicina + cisplatino + capecitabina). Con progresión clínica y química en 03/07/2015:
Considero que es futil continuar con el ECX.
Se propone quimioterapia de segunda línea con Docetaxel.
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, y se recomienda la implementación de plataforma de Paclitaxel semanal por ser menos tóxico que el docetaxel. Como alternativa, se ratifica la propuesta terapéutica.
El Paclitaxel ha demostrado una supervivencia similar al Irinotecán en un estudio fase III, constituyéndose en una opción válida en este escenario clínico (Hironaki, Se et al. J Clin Oncol 2014;31:4438-44)
Caso 14. Varón que a sus 77 años de edad se le establece el diagnóstico de un adenocarcinoma bien diferenciado, invasor de recto, a 5 cm del reborde anal, como hallazgo incidental de un intento de resección transanal realizado en 28/05/2015. En la muestra obtenida se observa compromiso de al menos la muscular mucosa, la lesión mide 6 cm. Es remitido para quimiorradiación preoperatoria. Se clasifica como un cT4a cN1b cM0 - estadío IIIA. Paciente con historia de disfunción renal estadío III con CrCl: 43 mL/min:
Se discute en extenso:
1. Se debe terminar estudios de estadificación: TAC de tórax y antígeno carcinoembrionario (ya ordenados)
2. Se debe proceder con quimiorradioterapia con fluoropirimidinas, seguido por cirugía, seguido por quimioterapia adyuvante.
3. Como tiene disfunción renal, no es un buen candidato para capecitabina radiosensibilizante (que sería la opción más conveniente sin esta contraindicación).
4. Se recomienda fluoruracilo infusional 1000 mg/m2 día 1-5, junto con radioterapia, para ser repetido a la semana 4.
5. Se explican los efectos secundarios que incluyen: diarrea, mielosupresión, mucositis, astenia.
6. Se explica que la mortalidad asociada a quimioterapia es muy baja: <1 span="">
7. Se explica que se requiere la inserción de un acceso venoso para la administración del tratamiento parenteral en infusión continua.
8. Se remite a radioterapia.
9. El paciente y sus acompañantes aceptan la recomendación, luego de aclarar dudas.
10. Se obtiene consentimiento informado.
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, y se recomienda la implementación de plataforma Mayo (Fluoruracilo + Folinato) con radioterapia. Como alternativa, se ratifica la propuesta terapéutica.
Caso 15. Mujer que a sus 56 años de edad se le establece el diagnóstico de un adenocarcinoma ductal infiltrante de mama, grado 2, Receptores de estrógeno +, receptores de progresterona negativo, Her2 indeterminado por inmunohistoquímica, Ki 67: 14%. Fecha de diagnóstico: 15/05/2015. Se le practica cirugía preservadora de mama, con ganglio centinela en 03/06/2015. Se clasifica como un pT1c (1.6 cm) pN1(mi) (1/6) cM0 - Estadío IB. El componente invasor tuvo márgenes libres de neoplasia. El componente in-situ tuvo márgenes focales comprometidos. Se le practicó ampliación de la resección en 24/06/2015. Resultados no disponibles.
1. Se discute en extenso.
2. Se recomienda proceder con radioterapia.
3. Está pendiente el resultado de Her2 por FISH.
4. No se puede establecer la terapia sistémica sin los resultados de HER2.
5. Se propone: Paclitaxel + Trastuzumab, seguido por Hormonoterapia en caso Her2+.
6. En caso que sea Her2-, se procedería con EC + Paclitaxel + Hormonoterapia.
7. Se explican los dos escenarios, y la paciente y acompañante aceptan.
8. Se evaluará después de radioterapia.
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.
Caso 16. MUJER QUE A SUS 75 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE UN CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA DERECHA, POBREMENTE DIFERENCIADO. LA FECHA DEL DIAGNÓSTICO ES: 26/06/2014 - cT2(m) cN0 cMX. SE LE PRACTICA MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA EN 20/07/2014. SE CLASIFICA COMO UN ESTADÍO IIIC (pT2 pN3 - 20/21 GANGLIOS - cM0) - RECEPTORES HORMONALES DE ESTRÓGENO POSITIVO 5%, RECEPTEROS DE PROGESTERONA NEGATIVA, Ki67: 80%, HER2 NEGATIVO. INICIA QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE CON FAC (FLUORURACILO + DOXORRUBICINA + CICLOFOSFAMIDA) EN 26/08/2014. RECIBE CICLO NÚMERO 6 EN 22/12/2014. INICIÓ PACLITAXEL EN 20/01/2015. DURANTE LA RADIOTERAPIA EXTERNA PRESENTA METÁSTASIS CEREBRALES MÚLTIPLES NO RESECABLES. SE PRACTICA RADIOTERAPIA HOLOCRANEANA QUE TERMINÓ EN 09/06/2015. CON PROGRESION TUMORAL EN HÍGADO CON MÚLTIPLES METÁSTASIS (imagen). Se recomienda Ixabepilina + Capecitabina + Ibandronato.
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.
Caso 17. Mujer de 45 años a quien se le practica mastectomía subcutánea con ganglio centinela, en 22/04/2015. Se encuentra que es un carcinoma ductal infiltrante grado 3, Her2 intedeterminado, FISH negativo, cT1c(m) cN0(sn) cM0 - Estadío IA, Oncotype RSS 19: Se recomiendo quimioterapia con TC, seguido por hormonoterapia.
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.
Caso 18. Paciente de 67 años con antecedente de HTA, DM, dislipidemia, hiperuricemia, ECOG 3 con adenocarcinoma de páncreas T3NxM1 (ascitis) estadío IV con ca 19.9 en 180, irresecable por compromiso vascular. PS2: Se propone Gemcitabina paliativa.
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.
Caso 19. Mujer de 70 años, Paciente con un adenocarcinoma pulmonar de 2 cm (cT1 cN3 cM0) - Estadío IIIB, con disfunción ventricular leve (Fracción de eyección del 49%):
Se discute en extenso.
No es candidata a cirugía por compromiso ganglionar mediastinal.
Se recomienda tratamiento con quimiorradioterapia con carboplatino + paclitaxel.
No se considera que sea buena candidata para cisplatino por su disfunción ventricular.
Se discuten los efectos secundarios que son aceptados.
La mortalidad estimada con el tratamiento es de aproximadamente 1%.
Se remite a radioterapia.
La intención del tratamiento es curativa.
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, y se recomienda la implementación de plataforma Carboplatino con radioterapia. Como alternativa, se ratifica la propuesta terapéutica.
Se estudia cuidadosamente la propuesta de tratamiento con Carboplatino monoagente junto con radioterapia, pero se encuentra que no está dentro de las recomendaciones de las guías de la NCCN. En tanto que la combinación de Carboplatino semanal + Paclitaxel semanal durante la radioterapia es un esquema recomendado con un perfil de toxicidad aceptable. Se ajustan las dosis a una AUC de 2 y 45 mg/m2, respectivamente (Belani C, J Clin Oncol, 2005; 23:5882-5891).
Asistieron
Claudia Ramírez, MD, Mastología
Jairo Estrada MD, Mastologia
Juan Sebastián Cano, MD, Cuidados paliativos
David Gómez, MD, Radioterapia
León Londoño, QF
Mónica Ríos, Enfermería oncóloga
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Rubén Darío Salazar, MD, Oncología clínica - hematología
Mauricio Luján, MD, Oncología clínica
Mauricio Lema MD, Oncología clínica - hematología.
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.
Caso 19. Mujer de 70 años, Paciente con un adenocarcinoma pulmonar de 2 cm (cT1 cN3 cM0) - Estadío IIIB, con disfunción ventricular leve (Fracción de eyección del 49%):
Se discute en extenso.
No es candidata a cirugía por compromiso ganglionar mediastinal.
Se recomienda tratamiento con quimiorradioterapia con carboplatino + paclitaxel.
No se considera que sea buena candidata para cisplatino por su disfunción ventricular.
Se discuten los efectos secundarios que son aceptados.
La mortalidad estimada con el tratamiento es de aproximadamente 1%.
Se remite a radioterapia.
La intención del tratamiento es curativa.
En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, y se recomienda la implementación de plataforma Carboplatino con radioterapia. Como alternativa, se ratifica la propuesta terapéutica.
Se estudia cuidadosamente la propuesta de tratamiento con Carboplatino monoagente junto con radioterapia, pero se encuentra que no está dentro de las recomendaciones de las guías de la NCCN. En tanto que la combinación de Carboplatino semanal + Paclitaxel semanal durante la radioterapia es un esquema recomendado con un perfil de toxicidad aceptable. Se ajustan las dosis a una AUC de 2 y 45 mg/m2, respectivamente (Belani C, J Clin Oncol, 2005; 23:5882-5891).
Asistieron
Claudia Ramírez, MD, Mastología
Jairo Estrada MD, Mastologia
Juan Sebastián Cano, MD, Cuidados paliativos
David Gómez, MD, Radioterapia
León Londoño, QF
Mónica Ríos, Enfermería oncóloga
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Rubén Darío Salazar, MD, Oncología clínica - hematología
Mauricio Luján, MD, Oncología clínica
Mauricio Lema MD, Oncología clínica - hematología.
