20170530_Junta_Astorga

Junta Astorga 2017 05 30 from Mauricio Lema

Caso 1 - Radioterapia post mastectomía en N+
Nacida en 12/1955. Carcinoma ductal infiltrante grado 2, receptores hormonales positivos para estrógeno y progesterona, Her2 negativo, Ki 67 del 12%, diagnosticado en 16/12/2016. Se le practicó mastectomía con ganglio centinela derecha en 01/02/2017. Se clasificó cT1c (12 mm) cN1a (1 de 23) cM0 - estadío IIA. Regresa en 31/03/2017 luego de ciclo de quimioterapia con AC (Doxorrubicina + Ciclofosfamida). Inicia en fecha: 11/03/2017. Terminó el ciclo número 4 en 12/05/2017:

Se procede ahora a pacltiaxel semanal, siempre y cuando no haya mielosupresión. Se presenta para consideración de radioterapia al terminar adyuvancia.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y se recomienda practicar radioterapia adyuvante (Referencia: EBCTCG).

EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group), McGale, P., Taylor, C., Correa, C., Cutter, D., Duane, F., … Darby, S. (2014). Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials. The Lancet, 383(9935), 2127–2135. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60488-8


Caso 2 - Linfoma tipo MALT primario cutáneo
Nacido en 08/1960, Resección de neoplasia linfoide en piel del hombro. La biopsia e inmunohistoquímica es compatible con un linfoma tipo MALT - Linfoma Cutáneo Primario de Célula B tipo MALT (PCMZL) (CD20+, CD21+, Bcl2+, Bcl6-, CD10-, CD30+, Ki67: 60%). El tumor era de 6 cm - pT1b (L-UB-Hombro izquierdo) - Diagnosticado en 17/05/2017.

Falta toda la estadificación. Se ordena PET-CT, laboratorio, hepatitis B, LDH, electroforesis de proteínas plasmática. En caso de que sea un pT1b, se procederá a radioterapia.

Discusión y recomendación
Se analiza que el alto Ki67 es atípico para el MALT y es importante clarificar el diagnóstico para definir conducta. Se recomienda segunda opinión patológica.

Caso 3 - Multifocalidad y multicentricidad no son indicación per-se de radioterapia adyuvante en cáncer de mama
41F con diagnóstico de carcinoma de mama derecho: carcinoma ductal infiltrante grado 2, Ki67 10%, Her2 negativo, Receptores de estrógeno 100%, Receptores de progesterona 100%. Diagnosticado en 03/05/2017. Se le realiza mastectomía subcutánea bilateral y ganglio centinela derecho en 11/05/2017. Se clasifica como un pT2(m) (foco de 2.2 cm y otro de 1.7 cm), pN0(sn), cM0 - Estadío IIA. Luminal A. En el lado izquierdo se encuentra carcinoma lobulillar in-situ.

Tomografía axial computada de tórax y abdomen: negativa (04/05/2017), gammagrafía ósea, negativa (06/05/2017).
Ya se le tomó el estudio de MyRisk.
Se presentará en junta para definir si se requiere proceder con radioterapia.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y no se recomienda practicar radioterapia adyuvante. Se recomienda quimioterapia con antraciclinas y taxanos (posiblemente, docetaxel).

Lynch, S. P., Lei, X., Hsu, L., Meric-Bernstam, F., Buchholz, T. A., Zhang, H., … Valero, V. (2013). Breast Cancer Multifocality and Multicentricity and Locoregional Recurrence. The Oncologist, 18(11), 1167–1173. https://doi.org/10.1634/theoncologist.2013-0167

Caso 4 - Adyvancia en carcinoma seroso de endometrio estadío II
Nacida en 11/2017 *Hipertensión arterial* Se le practica anexohisterectomía, omentectomía, apendicectomía y vaciamiento ganglionar pélvico en 18/04/2017 por un carcinoma seroso de alto grado de endometrio, con invasión del 100% de la pared miometrial, invasión estromal del cérvix, no compromiso ganglionar. PET-CT 17/05/2017: negativo. Se clasifica como un pT2 pN0 cM0 - Estadío II. Fue presentada en junta multidisciplinaria de decisión en la Clínica de Oncología Astorga por el Dr. René Pareja. Se estipula que se requiere de quimioterapia adyuvante, seguido por radioterapia y braquiterapia.

Se recomienda quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel, adyuvante, por 6 ciclos, seguida por radioterapia y braquiterapia.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y se ratifica la recomendación del médico tratante - http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/05/20170530juntaastorga.html

Reid-Nicholson, M., Iyengar, P., Hummer, A. J., Linkov, I., Asher, M., & Soslow, R. A. (2006). Immunophenotypic diversity of endometrial adenocarcinomas: implications for differential diagnosis. Modern Pathology, 19(8), 1091–100. https://doi.org/10.1038/modpathol.3800620

Caso 5 - Irinotecán + Docetaxel para cáncer gástrico metastásico
Nacida en 02/1981. Con diagnóstico de adenocarcinoma difuso de estómago en 25/11/2016. Se le practica gastrectomia con criterio oncológico en 07/12/2016. Se clasifica como un pT4a pN3a cM0 - Estadío III, G3, R0, con cirugía óptima. Inició quimioterapia con XELOX. Inicia en fecha: 28/12/2016. Se inicia Carbo-Capecitabina en 11/03/2017 (por neuropatía periférica grado 3, en el ciclo 3). Se documenta recidiva tumoral en 22/05/2017:

Se discute en extenso. Se explica la naturaleza de la enfermedad, y la gravedad de la misma. De todas maneras, se recomienda proceder con un tratamiento adicional de quimioterapia con intención paliativa. Se recomienda Docetaxel + Irinotecán.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y se ratifica la recomendación del médico tratante - http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/05/20170530juntaastorga.html

Burtness, B., Gibson, M., Egleston, B., Mehra, R., Thomas, L., Sipples, R., … Forastiere, A. A. (2009). Phase II trial of docetaxel-irinotecan combination in advanced esophageal cancer. Annals of Oncology, 20, 1242-1248. https://doi.org/10.1093/annonc/mdn787

Caso 6 - Quimioterapia neoadyuvante en cáncer de mama Her2+
Nacida en 09/1977 - Carcinoma ductal infiltrante de mama grado 3, Ki67: 40%, Receptores hormonales débiles y focales, Her2+ (3+). Diagnosticado en 05/05/2017. Se clasifica como un cT1 (1.7 cm por RM), cN1a (lesión axilar de 2 cm), y cM0. Gama ósea y TAC: negativos para metástasis. Ecocardiografía: fracción de eyección de 60%:

Se recomienda quimioterapia con AC, seguido por paclitaxel + trastuzumab (con probabilidad de que se cambie el esquema después del ASCO), posteriormente, cirugía y radioterapia.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y se ratifica la recomendación del médico tratante - http://hemoncstaff.blogspot.com.co/2017/05/20170530juntaastorga.html

Caso 7 - Carcinoma micropapilar invasor de mama
Nacida en 05/1939. Carcinoma ductal infiltrante con componente micropapilar focal de mama derecha. Diagnosticado 29/03/2017. Grado 2, Ki 67%, 10%, Receptores hormonales positivos para estrógeno 100% y para progesterona 100%, Her2 negativo. Se le practica cuadrantectomía guiada por arpón y ganglio centinela en 08/05/2017. Se clasifica como un pT1c (1.7), cN1a(sn), cM0 - Estadío IIA

Propuesta
Considero que se beneficia de radioterapia adyuvante. Posteriormente, se procederá con hormonoterapia adyuvante (tamoxifén, por su osteoporosis). Integrando los elementos como la histología, el estadío, la biología tumorales, y la edad considero que el beneficio potencial de quimioterapia adyuvante sería superado por la toxicidad anticipada por la misma. Por ello no la recomienda. Se le explica que estimo el riesgo de recidiva en aproximadamente 3%.

Discusión en la junta y recomendación
Se presentó en junta multidisciplinaria de decisión en 30/05/2017 para definir terapia adyuvante,. En ésta, el doctor Gabriel Varela (patólogo oncólogo) informa que la variedad micropapilar (o carcinoma ductal infiltrante con componente micropapilar) constituye la variedad más agresiva de carcinoma de mama (Bomeisl, et al), con compromiso temprano locorregional. Con respecto a la quimiosensibilidad, se establece que la quimioterapia basada en antraciclinas no obtuvo respuestas en ninguno de 29 cánceres micropapilares tratados en forma neoadyuvante (Alvarado, et al). El patrón de recidiva tiende a ser locorregional, con compromiso sistémico similar a otros tipos de cáncer (Yu, et al). Se recomienda optimizar el tratamiento locorregional con radioterapia, y considerar vaciamiento ganglionar axilar. Se discutirá con mastología. Con respecto a quimioterapia, conceptúo que no hay claro beneficio de la evidencia con la misma en esta variedad histológica, y por ello no la recomiendo.

Bomeisl, P. E., Thompson, C. L., Harris, L. N., & Gilmore, H. L. (2015). Comparison of Oncotype DX Recurrence Score by Histologic Types of Breast Carcinoma. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 139(12), 1546–1549. https://doi.org/10.5858/arpa.2014-0557-OA

Yu, J. Il, Choi, D. H., Huh, S. J., Cho, E. Y., Kim, K., Chie, E. K., … Park, W. (2015). Differences in Prognostic Factors and Failure Patterns Between Invasive Micropapillary Carcinoma and Carcinoma With Micropapillary Component Versus Invasive Ductal Carcinoma of the Breast: Retrospective Multicenter Case–Control Study (KROG 13-06). Clinical Breast Cancer, 15(5), 353–361.e2. https://doi.org/10.1016/j.clbc.2015.01.008

Alvarado-Cabrero, I., Alderete-Vázquez, G., Quintal-Ramírez, M., Patiño, M., & Ruíz, E. (2009). Incidence of pathologic complete response in women treated with preoperative chemotherapy for locally advanced breast cancer: correlation of histology, hormone receptor status, Her2/Neu, and gross pathologic findings. Annals of Diagnostic Pathology, 13(3), 151–157. https://doi.org/10.1016/j.anndiagpath.2009.02.003

Caso 8 - Radioterapia post mastectomía en N+
Nacida en 07/1960. *Con historia de carcinoma ductal infiltrante T1aN0M0 tratada con cuadrantectomía derecha en 02/2008, radioterapia y tamoxifén. Anexohisterectomía por razones no oncológicas en 2015* Presenta con carcinoma ductal infiltrante grado 2, Ki67: 25%, Receptores de estrógeno 100% positivos, Receptores de progesterona Negativos, Her2 negativo, diagnosticado en biopsia de congelación 20/04/2017. Se le practicó mastectomía radical modificada con ganglio centinela (y mastectomía contralateral), seguida por vaciamiento ganglionar axilar (20/04/2017). Se clasificó como un pT2(m) (Foco mayor de 5 cm, foco menor de 3 cm), pN1mi (1 de 16 ganglios comprometidos), cM0. TAC muestra área en esmerilado en base pulmonar. Gammagrafía ósea negativa.

Se recomienda quimioterapia adyuvante con antraciclinas y taxanos, iniciando con AC. Se presentará en junta para definir si se hará radioterapia, y continuar con hormonoterapia.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y se recomienda proceder con radioterapia al terminar la terapia adyuvante con taxanos.

Caso 9 - Reinducción con Bortezomib en mieloma múltiple
Nacida en 10/1945. Con diagnóstico de mieloma múltiple IgA, estadío IIIB, ISS no claro, tratada con CyBord-D entre 05/08/2014 y 26/06/2015 con VGPR. Se le ofreció trasplante autólogo pero declinó. Con incremento del IgA, asintomática. Con reactivación ósea y renal e IgA establecida en 24/05/2017:

Se discute en extenso. Considero que hay reactivación de su mieloma con CRAB activo. Considero que se debe reiniciar quimioterapia con Bortezomib + Dexametasona + Ibandronato.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 30/05/2017, y se ratifica la recomendación del médico tratante, con opinión dividida.

Caso 10 - Presentada en junta de 23/05/2017
Nacida en 05/1964. Carcinoma neuroendocrino de páncreas (cola del páncreas) - Inmunohistoquimica: sinaptofisina, cromogranina: positivas en células neoplásicas de estirpe neuroendocrino. Citoqueratina 7 y 19, CA 19.9, cóctel de citoqueratinas: positivos en células neoplásicas de estirpe neuroendocrino y de estirpe epitelial. EMA: positivo en escasos grupos de células neoplásicas de estirpe epitelial. Citoqueratina 20 CD56: Negativo en células neoplásicas. Ki 67: índice de proliferación celular del 40 a 45%. Estadío pT3 pN1 cM0 - Estadío IIB:

Considero que se debe proceder con quimiorradioteraia con cisplatino + etopósido. Se presentará en junta multidisciplinaria de decisión.

Recomendación
Se presenta en junta multidisciplinaria de decisión de 23/05/2017, y se ratifica la recomendación del médico tratante - sólo quimioterapia (no beneficio de la RT).

Participantes
Diego Morán - Oncología clínica
Mauricio Luján - Oncología clínica.
René Pareja - Ginecología oncológica
Gonzalo Ángel - Ginecología oncológica, mastología
Fernando Herazo - Mastología
Claudia Ramírez - Mastología
Tania Lozano - Radiología
Gabriel Varela - Patología oncológica
David Gómez - Radioterapia
Yazmín Borja - Hematología
Mauricio Lema - Hemato-oncología
Rubén Darío Salazar - Hemato-oncología.

20170516_Junta_Astorga

Junta Astorga 2017 05 16 from Mauricio Lema

Caso 1
Nacida en 10/1920. Con resección transuretral de tumor vesical, R2, en 24/04/2016, en una paciente que no es candidata a quimioterapia por su edad, deterioro de la función renal, y desempeño limitado. Se clasifica como un cT3b cN0 cM0 - Estadío III

Considero que no es candidata a quimioterapia ni a cistectomía. Pero tampoco es inteligente dejarla sin control de la enfermedad. Se recomienda evaluación por radioterapia con radioterapia, quien la va a ver hoy.
 
En junta multidisciplinaria de decisión en 16/05/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 2
Nacida en 05/1956. Se le practicó nefrectomía parcial y resección de tumor ileal en 01/04/2017 por un carcinoma de células renales de 1.5 cm (pT1 cN0 cM0 - Estadío IA) y un GIST ileal de riesgo bajo (2.9 cm, menos de 5 mitosis por 50 CAP, Ki 67: 1%), ambos R0:

Considero que el tratamiento está terminado. Específicamente, no se recomienda terapia adyuvante ni para el carcinoma de células renales, ni para el GIST. Se recomienda seguimiento con TAC en 26 semanas.

En junta multidisciplinaria de decisión en 16/05/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante.

Referencia

C64X(ESMO PG2016)
Escudier, B., Porta, C., Schmidinger, M., Rioux-Leclercq, N., Bex, A., Khoo, V., … ESMO Guidelines Committee. (2016). Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up†. Annals of Oncology, 27(suppl_5), v58–v68. https://doi.org/10.1093/annonc/mdw328

Caso 3
Nacida en 07/1971. Con carcinoma ductal infiltrante de mama derecha diagnosticado en 29/04/2017. Se clasifica como un cT1b (7 mm), cN1(f) cM0 - Estadío IB. Pendientes los resultados de inmunohistoquímica:

Se recomienda quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas y taxanos. Mientras se establece la inmunohistoquímica, se inicia AC con dosis densas.
Pendiente la RM y la marcación con clip.

En junta multidisciplinaria de decisión en 16/05/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante.

Referencia
Theme: Neoadjuvant chemotherapy may improve some outcomes in EBC
C509(Neoadjuvant chemotherapy may improve some outcomes in EBC)
Abt, N. B., Flores, J. M., Baltodano, P. A., Sarhane, K. A., Abreu, F. M., Cooney, C. M., … Rosson, G. D. (2014). Neoadjuvant Chemotherapy and Short-term Morbidity in Patients Undergoing Mastectomy With and Without Breast Reconstruction. JAMA Surgery, 149(10), 1068. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.1076

Theme: Taxane-only adjuvant chemotherapy may be insufficient in high-risk EBC
C509 (ABC Sequential AC-T superior to TC in Early Breast Cancer)
Blum, J. L., Flynn, P. J., Yothers, G., Asmar, L., Geyer, C. E., Jacobs, S. A., … Wolmark, N. (2017). Anthracyclines in Early Breast Cancer: The ABC Trials-USOR 06-090, NSABP B-46-I/USOR 07132, and NSABP B-49 (NRG Oncology). Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, JCO2016714147. https://doi.org/10.1200/JCO.2016.71.4147

Theme: Dose-dense in triple negative EBC
C509(MA - Dose-dense CT benefits only ER negative high-risk early-breast cancer)
Bonilla, L., Ben-Aharon, I., Vidal, L., Gafter-Gvili, A., Leibovici, L., & Stemmer, S. M. (2010). Dose-Dense Chemotherapy in Nonmetastatic Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JNCI Journal of the National Cancer Institute, 102(24), 1845–1854. https://doi.org/10.1093/jnci/djq409

Theme: Dose-dense (q1w or q2w) superior to conventional (q3w) adjuvant taxane in EBC.
C509(S0221 Adjuvant bi-weekly Paclitaxel only superior to weekly in triple-negative early breast cancer)
Bonilla, L., Ben-Aharon, I., Vidal, L., Gafter-Gvili, A., Leibovici, L., & Stemmer, S. M. (2010). Dose-Dense Chemotherapy in Nonmetastatic Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JNCI Journal of the National Cancer Institute, 102(24), 1845–1854. https://doi.org/10.1093/jnci/djq409

C509(ECOG1199 - adjuvant weekly paclitaxel improves DFS compared to q3w Docetaxel)
Sparano, J. A., Wang, M., Martino, S., Jones, V., Perez, E. A., Saphner, T., … Davidson, N. E. (2008). Weekly Paclitaxel in the Adjuvant Treatment of Breast Cancer. New England Journal of Medicine, 358(16), 1663–1671. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0707056

C509(ECOG1199 - Update: adjuvant weekly paclitaxel improves LT-OS only in TNBC, compared to q3w docetaxel in EBC).
Sparano, J. A., Zhao, F., Martino, S., Ligibel, J. A., Perez, E. A., Saphner, T., … Davidson, N. E. (2015). Long-Term Follow-Up of the E1199 Phase III Trial Evaluating the Role of Taxane and Schedule in Operable Breast Cancer. Journal of Clinical Oncology, 33(21), 2353–2360. https://doi.org/10.1200/JCO.2015.60.9271

Theme: Carboplatin may improve outcomes in early-TNBC
C509(Platinum-based neoadjuvant chemotherapy increase pCR in early-TNBC)
Bonilla, L., Ben-Aharon, I., Vidal, L., Gafter-Gvili, A., Leibovici, L., & Stemmer, S. M. (2010). Dose-Dense Chemotherapy in Nonmetastatic Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JNCI Journal of the National Cancer Institute, 102(24), 1845–1854. https://doi.org/10.1093/jnci/djq409

C509(CALGB40603, Phase II trial, neoadjuvant carboplatin improves pCR in TNBC)
Sikov WM, Berry DA, Perou C, et al: Event-free and overall survival following neoadjuvant weekly paclitaxel and dose-dense AC +/− carboplatin and/or bevacizumab in triple-negative breast cancer: Outcomes from CALGB 40603 (Alliance). Presented at the San Antonio Breast Cancer Symposium, San Antonio, TX, December 8-12, 2015

C509(GeparSixto, GBG 66: Phase II trial, neoadjuvant carboplatin improves pCR in TNBC).
von Minckwitz, G., Schneeweiss, A., Loibl, S., Salat, C., Denkert, C., Rezai, M., … Untch, M. (2014). Neoadjuvant carboplatin in patients with triple-negative and HER2-positive early breast cancer (GeparSixto; GBG 66): a randomised phase 2 trial. The Lancet Oncology, 15(7), 747–756. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(14)70160-3

Theme: Updated ASCO PG for adjuvant chemotherapy in EBC (04/2017).
C509(ASCO Practice Guideline for EBC)
Denduluri, N., Somerfield, M. R., Eisen, A., Holloway, J. N., Hurria, A., King, T. A., … Wolff, A. C. (2016). Selection of Optimal Adjuvant Chemotherapy Regimens for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2) -Negative and Adjuvant Targeted Therapy for HER2-Positive Breast Cancers: An American Society of Clinical Oncology Guideline Adaptation of the Cancer Care Ontario Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 34(20), 2416–27. https://doi.org/10.1200/JCO.2016.67.0182

Caso 4
Nacida en 12/1970. Con carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda, triple negativo, cT4d cN1 cM0 - estadío IIIB, diagnosticado en 18/04/2017:

Se recomienda proceder con quimioterapia neoadyuvante con dosis densas AC (con pegfilgastrim), seguido por carboplatino + paclitaxel, seguido por cirugía, seguida por radioterapia.

En junta multidisciplinaria de decisión en 16/05/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 5
Nacido en 04/1941. Con antecedente de carcinoma papilar de tiroides resuelto (manejado por otro equipo). Con linfoma folicular grado I. Fecha de diagnóstico en 30/03/2017. PET-CT en 27/04/2017 con incremento en la captación en cuello, mediastino, axilas, hilio pulmonar, bazo, retroperitoneo, retrocrural, pélvico, inguinal, médula ósea: Se clasifica como un estadío IV AS:

Se recomienda proceder con Rituximab + Bendamustina

En junta multidisciplinaria de decisión en 16/05/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante.

Referencia
C859(STiL Rituximab + Bendamustine vs R-CHOP in Low Grade Lymphoma)
Rummel, M. J., Niederle, N., Maschmeyer, G., Banat, G. A., von Grünhagen, U., Losem, C., … Study group indolent Lymphomas (StiL). (2013). Bendamustine plus rituximab versus CHOP plus rituximab as first-line treatment for patients with indolent and mantle-cell lymphomas: an open-label, multicentre, randomised, phase 3 non-inferiority trial. The Lancet, 381(9873), 1203-1210. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61763-2

Caso 6
Nacida en 12/1950. Cuadrantectomía con ganglio centinela por carcinoma ductal in-situ, de alto grado, 5 mm, receptores hormonales NEGATIVOS para estrógeno y progesterona, con resección R1 en 16/12/2016. Se clasificó como un pTis cN0(sn), Estadío 0. Se le practicó radioterapia que terminó en 31/03/2017:

Se le explica que la lesión que tuvo es premaligna, y que el objetivo del tratamiento es prevenir el desarrollo de malignidad en la mama. Se le explica que el beneficio potencial de la hormonoterapia adyuvante por 5 años es disminuir el riesgo de desarrollar carcinoma de mama invasor e in-situ, pero que no incrementa la supervivencia. Se discuten los efectos secundarios del tamoxifén. Se le explica adicionalmente que el beneficio de hormonoterapia adyuvante en paciente con receptores hormonles negativos es incierto de acuerdo con las guías de la NCCN. Integrando todos estos elementos, me inclino a NO recomendar hormonoterapia adyuvante en esta paciente. Se presentará en junta multidisciplinaria de decisión pues es una situación relativamente inusual que puede ser sujeta a controversias varias. Creo que la paciente y su esposo entendieron bien mis planteamientos, y estuvieron de acuerdo con los mismos.

En junta multidisciplinaria de decisión en 16/05/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante.

Referencia
C509(NSABP-B24: Adjuvant tamoxifen only benefits HR+ DCIS patients - Post-hoc subgrop analysis).
Allred, D. C., Anderson, S. J., Paik, S., Wickerham, D. L., Nagtegaal, I. D., Swain, S. M., … Wolmark, N. (2012). Adjuvant Tamoxifen Reduces Subsequent Breast Cancer in Women With Estrogen Receptor–Positive Ductal Carcinoma in Situ: A Study Based on NSABP Protocol B-24. Journal of Clinical Oncology, 30(12), 1268–1273. http://doi.org/10.1200/JCO.2010.34.0141

C509(NSABP B24 - Adjuvant tamoxifen improves BC events in DCIS)
Fisher, B., Dignam, J., Wolmark, N., Wickerham, D. L., Fisher, E. R., Mamounas, E., … Oishi, R. H. (1999). Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet (London, England), 353(9169), 1993–2000. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(99)05036-9

Caso 7
Nacida en 09/1962. Carcinoma de mama izquierdo - ductal infiltrante grado 1, con receptores hormonales positivos para estrógeno y progesterona tratada con cuadrantectomía y vaciamiento axilar en 18/08/2006 T2 (3 cm) N0 (0 de 11 ganglios resecads) M0 - estadío IIa. Tratada con quimioterapia adyuvante con FAC x6 entre 02/10/2006 y 22/01/2007. Recibió radioterapia externa posteriormente. No toleró tamoxifén. Con pleurectomía por recidiva tumoral con receptor hormonal positivo y Her2 negativo, en 03/02/2017. Metástasis óseas, tejidos blandos y pleurales (no crisis visceral). Inició quimioterapia con Fulvestrant + Ibandronato. Inicia en fecha: 04/04/2017, con espectacular respuesta clínica.

Se propone continuar con Fulvestrant + Ibandronato

En junta multidisciplinaria de decisión en 16/05/2017 se ratifica la recomendación del médico tratante.

Referencia
C509(FALCON: 1st-line Fulvestrant superior to Anastrozole in hormone-naive HR+, postmenopausal mBC patients).
Bonilla, L., Ben-Aharon, I., Vidal, L., Gafter-Gvili, A., Leibovici, L., & Stemmer, S. M. (2010). Dose-Dense Chemotherapy in Nonmetastatic Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JNCI Journal of the National Cancer Institute, 102(24), 1845–1854. https://doi.org/10.1093/jnci/djq409

Participantes
Diego Morán - Oncología clínica
Mauricio Luján - Oncología clínica.
René Pareja - Ginecología oncológica
Gonzalo Ángel - Ginecología oncológica, mastología
Fernando Herazo - Mastología
Jairo Estrada - Mastología
Claudia Ramírez - Mastología
Tania Lozano - Radiología
David Gómez - Radioterapia
Yazmín Borja - Hematología
Andrés Ávila - Oncólogo clínico
Alicia Henao - Hemato-oncología
Mauricio Lema - Hemato-oncología
Rubén Darío Salazar - Hemato-oncología.

20170509_Junta_Astorga

Junta Astorga 2017 05 09 from Mauricio Lema

Nacida en 08/1937. Con diagnóstico de mielodisplasia con trombocitopenia, ya dependiente de trasfusión diagnosticado en 25/04/2017.

Se discute en extenso. Se explica que la situación es preocupante porque esta enfermedad es grave ya que obliga a trasfusión frecuente de plaquetas, con el riesgo de aloinmunización, resistencia a los factores sanguíneos, sangrado y muerte. La alternativa, es quimioterapia de alta toxicidad como es la Azacitidina que puede causar también citopenias que requieran de trasfusión, incluyendo de plaquetas. Lo que sucede, es que si responde, y esto ocurre en aproximadamente la mitad de los pacientes, los requerimientos trasfusionales pueden disminuirse. Existe el riesgo de infección, sangrado, anemia, y muerte por el tratamiento. Todo esto queda claro para todos los involucrados, y la paciente acepta proceder con el tratamiento. Se le recomienda quimioterapia con Azacitidina 100 mg/m2 d1-7, por vía venosa porque la vía subcutánea puede asociarse a sangrado en paciente con trombocitopenia. Se explica que debe realizarse hemograma tres veces por semana y trasfusión de plaquetas con filtro de leucodepleción si el recuento de plaquetas es inferior a 10k/mm3 o sangrado activo con cuialquier nivel de trombocitopenia.

C920(CALGB-9221: Azacitidine for MDS)
Silverman, L. R., Demakos, E. P., Peterson, B. L., Kornblith, A. B., Holland, J. C., Odchimar-Reissig, R., … Holland, J. F. (2002). Randomized Controlled Trial of Azacitidine in Patients With the Myelodysplastic Syndrome: A Study of the Cancer and Leukemia Group B. Journal of Clinical Oncology, 20(10), 2429–2440. https://doi.org/10.1200/JCO.2002.04.117

En junta multidisciplinaria de decisión de 09/05/2017, se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacida en 06/1964, con adenocarcinoma de páncreas metastásico al menos al pulmón, retroperitoneo e hígado, con desempeño ECOG de 1, sin ictericia. Fecha del diagnóstico: 17/04/2017, Se clasifica cT3 cN1 cM1 - Estadío IV:
Se discute en extenso. Se analizan las opciones. Se considera que se puede beneficiar de quimioterapia con FOLFIRINOX, pues tiene buen desempeño y requiere de tratamiento con la mayor eficacia para mejorar la calidad de vida y la cantidad de vida. El tratamiento debe ser iniciado con la mayor premura puesto que la ventana de oportunidad para el tratamiento es estrecha.

C259(PRODIGE - FOLFIRINOX en cáncer de páncreas metastásico).
Conroy, T., Desseigne, F., Ychou, M., Bouché, O., Guimbaud, R., Bécouarn, Y., … Ducreux, M. (2011). FOLFIRINOX versus Gemcitabine for Metastatic Pancreatic Cancer. New England Journal of Medicine, 364(19), 1817–1825. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1011923

En junta multidisciplinaria de decisión de 09/05/2017, se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacida en 05/1963. Se estableció mutación del BRCA1 (3459del4) en 31/05/2007, ratificando el origen hereditario de su enfermedad (mamá y 2 hermanas con cáncer de mama, y una hermana con cáncer de ovario. Con historia de cáncer de mama en 1995 y contralateral en 1997, tratada con cirugía, quimioterapia, radioterapia. Con receptores hormonales negativos. Presenta con carcinoma seroso papilar de alto grado estadìo IIIC, no resecable en laparoscopia en 20/04/2017:
Se discute en extenso. Se recomienda quimioteraia primaria con carboplatino + paclitaxel por 3-4 ciclos, seguido por citoreducciòn quirúrgica.

C56X (EORTC 55971) - Vergote, I., Tropé, C. G., Amant, F., Kristensen, G. B., Ehlen, T., Johnson, N., Reed, N. S. (2010). Neoadjuvant Chemotherapy or Primary Surgery in Stage IIIC or IV Ovarian Cancer, 10(2). Retrieved from http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa0908806

En junta multidisciplinaria de decisión de 09/05/2017, se ratifica la recomendación del médico tratante, se recomienda realizar un PET-CT para establecer si hay enfermedad extra-abdominal.

Nacida en 05/1962. Se le practica una laparotomìa con anexohisterectomìa por adenocarcinoma metastásico a ovario, con lesión pancreática (en la cola del páncreas, con compromiso regional) a la que se le practicó resección R1 (pancreatectomìa distal, esplenectomía, gastrectomía parcial y colectomìa esplénica). La inmunohistoquímica es compatible con un primario de páncreas y elementos de cistadenocarcinoma seroso de ovario, en 29/03/2017, se clasifica como un pT3 cN1 cM1 - Estadío IV, PS0:

Se recomienda proceder con quimioterapia con Nab-paclitaxel + Gemcitabina, por al menos 6 meses.
C259(MPACT) - Von Hoff, D. D., Ervin, T., Arena, F. P., Chiorean, E. G., Infante, J., Moore, M., … Renschler, M. F. (2013). Increased Survival in Pancreatic Cancer with nab-Paclitaxel plus Gemcitabine. New England Journal of Medicine, 369(18), 1691–1703. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1304369)

En junta multidisciplinaria de decisión de 09/05/2017, se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacida en 07/1961. Con diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante, grado 2, pendiente la inmunohistoquímica, cT2 cN1(f) cM0 - Estadío IIB, receptores homonales positivos, Her2 negativo y Ki67 de 10%. Inició quimioterapia con AC (Doxorrubicina + Ciclofosfamida). Inicia en fecha: 02/09/2016. Terminó infusión 12 de paclitaxel semanal en 17/02/2017. En 16/03/2017 Cuadrantectomía y vaciamiento ganglionar: carcinoma ductal infiltrante con patrón lobular se 1.5 cm, con compromiso en 3/15 ganglios, con margen medial compormetido, receptores de estrógeno del 100%, receptores de progesterona del 95%, Ki67: 30%. ypT1c ypN1a - Estadío IIB:

Se discute en extenso. Está pendiente la ampliación de la resección para dejarla sin compromiso tumoral en el seno. Posteriormente, se procederá con quimioterapia con capecitabina y radioterapia.

http://www.mdedge.com/oncologypractice/article/105067/breast-cancer/sabcs-create-x-capecitabine-efficacious-against

En junta multidisciplinaria de decisión de 09/05/2017, se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacida en 01/1977, Carcinoma ductal infiltrante grado 3, Ki 67: 40%, receptores hormonales negativos, Her2 pendiente, diagnosticado en 27/08/2016. Mastectomìa subcutánea en 22/09/2016, encontrando extenso carcinoma ductal in-situ de unos 8 cm, con un componente infiltrante de 2 cm. Se le practicó ganglio ceninela que mostró compromiso por 1/2 ganglios linfàticos (de 2 mm), y se procedió con vaciamiento ganglionar. El componente invasor se clasifica como pT1c pN1mi cM0 - Estadío IB. Inició quimioterapia con AC (Doxorrubicina + Ciclofosfamida). Inicia en fecha: 28/10/2016. Her2+ (3+). Con varias cirugías durante la quimioterapia adyuvante para preservar la prótesis, con injertos, infecciones, etc. Terminó Paclitaxel + Trastuzumab en 05/05/2017:

Termina mañana el Paclitaxel.
Se continúa con el Trastuzumab hasta completar un año.
Se presentará en junta para definir si es tributaria a radioterapia considerando el poco tamaño de la metástasis ganglionar y la compleja situación de la reconstrucción mamaria con prótesis.
Se suspende la goserelina.

C509(EBCTCG Post-mastectomy RT in N1+ early BC).
EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group), McGale, P., Taylor, C., Correa, C., Cutter, D., Duane, F., … Darby, S. (2014). Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials. The Lancet, 383(9935), 2127–2135. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60488-8

En junta multidisciplinaria de decisión de 09/05/2017, se conceptúa que la paciente debe recibir radioterapia por su perfil de riesgo de la enfermedad invasora, su mastectomía subcutánea y el gran tamaño de la enfermedad in-situ.

Nacida en 10/1986. Con diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante, luminal B, en 19/01/2017. Se clasifica como un cT2 (2.1 cm) cN0(f) cM0 - Estadío IIA. Se encontró carcinoma grado 3, de 2.3 cm, Her 2+ por FISH, 0 de 2 ganglios centinela - cT2 (2.3 cm) cN0(sn) cM0 - Estadío IIA. Terminó radioterapia en 29/04/2017:
Fue presentada en junta multidisciplinaria y se define tratamiento con quimioterapia y trastuzumab. Se recomienda paclitaxel + trastuzumab basados en el estudio de Tolaney S, et al Presentada por Fernando Herazo 02/05/2017

C509(Adjuvant Paclitaxel + Trastuzumab en T1/2 (up to 3 cm) N0 M0, Her2+ BC).
(Tolaney, S. M., Barry, W. T., Dang, C. T., Yardley, D. A., Moy, B., Marcom, P. K., … Winer, E. P. (2015). Adjuvant Paclitaxel and Trastuzumab for Node-Negative, HER2-Positive Breast Cancer. New England Journal of Medicine, 372(2), 134-141. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1406281

En junta multidisciplinaria de decisión de 09/05/2017, se ratifica la recomendación del médico tratante.

Nacido en 06/1949. Paciente con cáncer de próstata de alto riesgo (grupo 5) diagnosticado en 08/2014, PSA 10, tratado con prostatectomía radical (T2a N0 M0 - Gleason 5+4: 9, Estadío IIB), seguido por radioterapia (10/03/2015 y 29/04/2015) con bloqueo androgénico con leuprolide por 2.3 años, excelente respuesta antigénica, pero con efectos secundarios indeseables de su hormonoterapia. Desea suspenderla, pero el Dr. David Gómez conceptúa que debe extenderse hasta completar los 3 años. Desea dirimir con el suscrito. Se discute en extenso. Se explica que hay evidencia del beneficio de bloqueo androgénico por 2 años y por 3 años. Ningún estudio ha comparado 2 vs 3 años. Por lo tanto, el criterio de demarcación se basa en las preferencias del dúo médico paciente. Si ello es así, podemos admitir que el paciente puede suspender su terapia en cualquier momento después de completar los 2 años de terapia adyuvante (hasta los 3). El paciente va a pensarlo, para tomar la mejor decisión para él.

C61X(RTOG9202) - Long-term ADT (28 mo) + RT in High-risk/Locally-advanced Prostate Cancer. Improved OS in High-Risk Group 4/5)
Horwitz EM, Bae K, Hanks GE, et al. Ten-Year Follow-Up of Radiation Therapy Oncology Group Protocol 92-02: A Phase III Trial of the Duration of Elective Androgen Deprivation in Locally Advanced Prostate Cancer. J Clin Oncol. 2008;26(15):2497-2504. doi:10.1200/JCO.2007.14.9021.

C61X(RTOG9408) - Short-term (4 mo) ADT superior to no ADT in RT-treated intermediate (but not low- or high-)-risk prostate cancer)
Jones CU, Hunt D, McGowan DG, et al. Radiotherapy and Short-Term Androgen Deprivation for Localized Prostate Cancer. N Engl J Med. 2011;365(2):107-118. doi:10.1056/NEJMoa1012348.

En junta multidisciplinaria de decisión de 09/05/2017, se ratifica la recomendación del médico tratante.