Caso 2009-07: Mujer de 52 años, con Mieloma Múltiple no secretor avanzado

Mujer de 52 años sin comorbilidades, no fumadora, que ingresa al servicio en 14/08/2008. Visita urgencias el 24/04/2008 por dolor lumbar interno de 2 meses de evolución el cual impide la deambulación, con parestesias y pérdida de fuerza muscular. Se le establece el diagnóstico de mieloma múltiple (Reporte de inmunohistoquímica: Lamda positiva y Kappa: negativa para células tumorales y positiva entre algunas células dispersas entre la población neoplásica. CD3, CD20 y mieloperoxidasa: negativa células tumorales). TAC de columna lumbar 29/04/2008: La mineralización ósea se halla francamente alterada por múltiples imágenes radiolúcidas, que remplazan el patrón trabeculas normal de todos lo cuerpos vertebrales incluidos en el estudio, del sacro y de los alerones iliacos. No hay clara lesión expansiva significativa. TAC simple de pelvis 03/05/2008 que muestra alteración de las estructuras óseas, observándose reemplazado el patrón trabecular normal, por imágenes de menor coeficiente de atenuación , de contornos no bien definidos, de distribución difusa localizados en los alerones ilíacos en el hueso sacro en ambos acetábulos, en las ramas ilio e isquiopubicas bilateralmente, también se observan esto cambios en la cabeza femoral. TAC simple de cara 12/05/2008 hay presencia de lesiones líticas visualizadas tanto en los huesos de la calota como también en el ala esfenoidal bilateralmente e igualmente también en los huesos de la cara pared lateral de las orbitas. Es muy llamativo a nivel de la base del cráneo y compromete la glenoides del temporal e igualmente también los cóndilos mandibulares sin que se muestren masa adyacentes, hay compromiso de todas las estructuras vertebrales visualizadas sin que se demuestre ruptura de la cortical. Las neumatización de los senos frontales es normal e igualmente también el de las celdillas etmoidales y senos maxilares. Ecogafría de abdomen 25/04/2008: Signos de nefropatía aguda. Colelitiasis. En 28/05/2008 se le inicia talidomida + dexametasona + acido zoledronico + warfarina (TDZ) con diagnóstico de MIELOMA MÚLTIPLE – NO SECRETOR – ESTADÍO 3 A. La paciente recibe 3 ciclos adicionales de terapia con TDZ, sin complicaciones, y con gran mejoría de su cuadro clínico – desempeño de ECOG de 0 (asintomática). Se presenta para posible trasplante de médula ósea autólogo luego de quimioterapia de altas dosis con melfalán.

Presenta: Mauricio Lema Medina

Consideraciones de la junta
La paciente fue presentada a consideración para trasplante de médula ósea en 30/10/2008. La Dra. Alicia María Henao Uribe manifestó su preocupación por la ausencia de corroboración histológica del diagnóstico (no evidencia de monoclonalidad). En especial, consideró que el diagnóstico basado en criterios puramente morfológicos de un aspirado medular no alcanzaba el umbral requerido para practicar un tratamiento de la complejidad, toxicidad y costo como lo es el trasplante de médula ósea. Como recomendación provisional se decidió continuar con el tratamiento con Talidomida + Dexametasona + Ácido Zoledrónico, hasta obtener evidencia incontrovertible del diagnóstico, inmunofijación, incremento de cadenas livianas, o inmunohistoquímica en médula ósea. Una vez corroborado el diagnóstico de mieloma múltiple, se recomienda consolidación con quimioterapia de altas dosis con melfalán, seguido por rescate de células madres hematopoyéticas. La recolección de células madres hematopoyéticas buscará obtener suficiente material para practicar 2 trasplantes autólogos. Se considerará segundo trasplante autólogo (tándem) si no se obtiene una respuesta completa o muy buena respuesta con el primero.

Participantes
Rubén Darío Salazar Corcho MD - Unidad Medular, Medellín.
Andrés Ávila Garavito MD - Unidad Medular, Medellín.
Alicia María Henao Uribe MD - Unidad Medular, Medellín.
Mauricio Lema Medina MD - Unidad Medular, Medellín.