Caso 2009-05: Mujer de 37 años, Linfoma de Hodgkin IIIB, Voluminoso, con respuesta incompleta después de ABVD x8

Mujer de 37 años de edad, sin antecedentes médicos de importancia. Con la siguiente historia clínica: Desde el 2006 consulta por adenopatías cervicales, se realizo estudio anatomopatológico de ganglio cervical derecho en 05/2008 que reporto hiperplasia sinusoidal, plasmocitosis. Se realiza biopsia de masa mediastinal en 11/06/2008. Patología: el reporte de patología - diagnostico de Linfoma Hodgkin tipo esclerosis nodular. Tiene TAC de tórax que muestra masa mediastinal comprimiendo la vena cava superior y desplazamiento de la traquea. El reporte de inmunohistoquímica: CD20, CD3, CD30 y CD15 positivos para Linfoma Hodgkin de tipo esclerosis nodular - 11/06/2007. Consulta a urgencias en 25/07/2008 por dolor en hipocondrio derecho asociado a disnea y tos seca ý por que se realizó ecografía de abdomen que muestra derrame pleural derecho de moderada a abundante cantidad. Se practica rayos X de tórax que muestra derrame pleural derecho y atelectasia segmentaría del lóbulo medio derecho. En 25/06/2008 se realiza toracocentesis guiada por ecografía negativa para malignidad. En 27/06/2008 se realiza TAC de tórax: Se observa una masa de densidad de tejidos blandos, de contornos bien definidos y lobulados que compromete tanto el mediastino superior como inferior, en este ultimo extendiéndose hacia el mediastino anterior y medio con algunas zonas de bajo coeficiente de atenuación en relación a necrosis. Sus diámetros son 114 x 95 x 105mm, dicha masa engloba las estructuras vasculares del cayao aórtico sin producir estenosis ni desplazamiento. Comprime la vena cava superior en un trayecto de 4cms en su eje longitudinal, cuyo menor calibre se observa a nivel de la carina y puede producir síndrome de vena cava superior. Dichas lesiones producen disminución de la luz del bronquio fuente derecho, este alcanza a medir 4.8mm y el contralateral 7.7mm. Granulosa calcificado basal izquierdo de tipo residual. Ecografía del abdomen 27/06/2008: Se observan adenopatías par aórtica izquierda e interaortocava de 10mm y 11mm en su eje corto; resto normal. Es remitida a nuestro servicio en 02/07/2008 para iniciar manejo por Oncología; se realiza ecocardiografía en 03/07/2008 que muestra insuficiencia mitral GI/V sin repercusión hemodinámica. Fracción de eyección normal. No compromiso en la médula ósea. Se inicio tratamiento de quimioterapia con ABVD en 03/07/2008, con buena respuesta clínica. Luego del ciclo número 4 se realiza TAC en 12/11/2008: Disminución significativa del tamaño el conglomerado de adenopatías del mediastino superior de 48 mm x 58 mm. Se encuentra englobando principalmente los vasos supraaórticos y la vena cava superior. No otras anormalidades. Regresa en 15/01/2009 luego de ciclo de quimioterapia con ABVD. En el ciclo número 8 de quimioterapia, en 17/02/2009, se realiza TAC de tórax contrastado: Persiste la lesión mediastinal superior pretraqueal, periaórtico y rodenado los vasos supraórticos - con disminución. La paciente tiene excelente desempeño. El examen físico es normal.

Consideraciones
LINFOMAS DE HODGKIN REFRACTARIOS A QUIMIOTERAPIA DE PRIMERA LÍNEA
Los pacientes con linfoma de Hodgkin que no entran remisión completa con quimioterapia de primera línea tienen un pronóstico malo. Sólo el 41% obtienen respuesta completa con quimioterapia de segunda línea; sólo 12%-19% de ellos están vivos a los 4-5 años – la mayoría con enfermedad activa (1-3).

Varios estudios retrospectivos muestran que el uso de quimioterapia de altas dosis con rescate de células madres hematopoyéticas autólogos (trasplante de médula ósea) obtienen resultados muy superiores con supervivencias libres de progresión a 4-5 años del 33%-52%; supervivencias globales de 4 años 44% (4-7)

Pese a la naturaleza retrospectiva de estos estudios, los resultados de las diferentes series muestran en forma consistente una supervivencia libre de progresión a largo plazo de aproximadamente 30% con trasplante de médula ósea. Los resultados anteriores unidos al mal pronóstico con quimioterapia de rescate convencional, han convertido el trasplante de médula ósea en ‘estandar’ de tratamiento para los pacientes con linfoma de Hodgkin refractarios a primera línea. La supervivencia a largo plazo se duplica cuando los pacientes con enfermedad refractaria son tratados con trasplante de médula ósea autólogo. No hay estudios clínicos que comparen la quimioterapia convencional con trasplante en este grupo de pacientes. Por los resultados de los estudios citados, ningún grupo serio en el mundo consideraría realizarlos. La mortalidad relacionada con el tratamiento es alta, y ha sido reportada en el orden del 10-20%. Los beneficios en la supervivencia se observan aún teniendo en cuenta esta elevada mortalidad asociada al tratamiento.

Referencias
1. Santoro A, Viviani S, Valagussa P, et al. CCNU, etoposide and prednisone (CEP) in refractory Hodgkin’s disease. Semin Hematol 1986;13(Suppl 1): 23-6.

2. Longo DL, Duffey PL, Young RC et al. Conventional-dose salvage combination chemotherapy in patients relapsing with Hodgkin’s disease after combination chemotherapy: the low probability for cure. J Clin Oncol 1992; 10:210-18

3. Yuen AR, Rosenberg SA, Hoppe RT et al. Comparison between conventional salvage therapy and High-dose therapy with autografting for recurrent or refractory Hodgkin’s disease. Blood 1997;89:814-22.

4. Chopra R, McMillan AK, Linch DC, et al. The place of ih oe EAM thrap and autologous bone marrow transplantation in poor-risk Hodgkin’s disease. A single center 8-year study of 155 patients. Bone Marrow Transplant 1993; 81:1137-45.

5. Gianni AM, Siena S, Bregni M et al. High-dose sequential chemoradiotherapy with peripheral blood progenitor cell support for relapsed or refractory Hodgkin’s disease – a 6 year update. Ann Oncol 1993;4:889-95.

6. Lazarus HM, Rowlings PA, Zhang M-J et al. Autotransplants for Hodgkin’s disease in patients never achieving remission: a report from de Autologous Blood and Marrow Transplant Registry. J Clin Oncol 1999; 17:534-45.

7. Sweetenham JW, Carella AM, Taghipour G et al. Hidgh dose therapy and autologous stem cell transplantation for adult patients with Hodgkin’s disease who fail to enter remission after induction chemotherapy: results in 175 patients reported to the EBMT. J Clin Oncol 1995; 13:637-40.

Propuesta: Con respuesta incompleta a quimioterapia con ABVD, se recomienda quimioterapia con ICE seguida por autotrasplante de médula ósea previo acondicionamiento con BEAM.

Presenta: Mauricio Lema Medina MD.

Recomendación
Hay unanimidad de conceptos en todos los participantes de la Junta: Se requiere quimioterapia con ICE, seguida por autotrasplante acondicionado con BEAM.

Participantes
Rubén Darío Salazar Corcho MD - Unidad Medular, Medellín.
Andrés Ávila Garavito MD - Unidad Medular, Medellín.
Alicia María Henao Uribe MD - Unidad Medular, Medellín.
Mauricio Lema Medina MD - Unidad Medular, Medellín.