Caso 2009-06: Varón de 56 años con Mieloma Múltiple IIIA, Refractario a talidomida + dexametasona

Varón de 56 años valorado por primera vez en la Unidad Medular el 2009.01.16, Remitido con diagnóstico de Mieloma Múltiple. Paciente relata en 08.2008 inició con disartria y cefalea persistente en región occipital. Le ordenan RMN encontrando lesiones hipercaptantes en el diploe, con crecimiento hacia tejido celular subcutáneo y al espacio extraxial, con compromiso de la base del cráneo y de la topografía del canal del hipogloso. Le realizaron gamaosea que mostró multiples lesiones en seno maxilar izquierdo, tercera y sextas costillas derecha, T6 y L4, además de lesión lítica en región occipital. En 19.08.2008 le realizan biopsia de L4 que reporta infiltración por células de apariencia plasmática. La inmunohistoquímica muestra Kappa positivo, lambda negativo, CD 20 negativo. Se realiza diagnóstico de mieloma multiple. TAC de columna lumbosacra que mostró masa infiltrativa con compromiso de varias vertebras, y compromiso de laminas y apófisis espinosasde L4 masa que rechaza el saco tecal en plano anterior causando estenosis del canal. Otras lesiones en L5, masa sacra y alerones iliacos. Serie ósea mostró lesiones líticas en femur izquierdo y en columan lumbosacra, y en cráneo. Electroforesis de proteínas ( 30.09.2008), muestra gamaglobulinas en limite superior. Estudios HLA con 2 hermanos no encontraron donante. Calcio levemente aumentado (10.3 mg/dL) beta 2 microglobulina: 2146 ng/ml, dosificación de inmunoglobulinas ¿?. Le realizan 1er ciclo de talidomida, dexametasona y zolendronato que inicia el 09.09.2008. Periste con dolor y requiere hospitalización donde le realizan RMN de columna cervical que muetra lesiones multiples en apofisis espinosas de C3,C5 y C7 y T3, sin compromiso de medula espinal. Biopsia de médula ósea en 10.01.2008 reportada normal. Líquido céfalo raquídeo reportado normal, RMN de cráneo con compromiso de meninges en base de cráneo que explicaban hallazgos neurologicos y dolor. Es dado de alta con morfina. Recibe ciclo 2 de TDZ el 14.10.2008. Ciclo 3 en 04.11.2008. Médula Ósea de seguimiento en 28.11.2008 fue normal. Le realizan además cadenas livianas kappa en orina 60.14 mg/l, cadenas livianas lambda en orina 2.81 ( nl), relación kappa / lambda: 21.40, IgA, IgM, IgG normales, cadenas livianas en suero normales, beta 2 micro: 2367 ng/ml. Le ordenan nuevo ciclo de TDZ. Reevaluado en 01.15.2009 y encuentran aumento en cadenas livianas kappa ( 90.22 mg/L ). Es reevaluado como enfermedad progresiva y se inicia bortezomib. Es enviado para valoración posible quimioterpaia de altas dosis. El examen físico es normal.

Propuesta
Administrar bortezomib de segunda línea para citoreducción por 4 ciclos, seguido por traspltante de médula ósea alutólogo con recolección de al menos 5 x 10E6 /kg de CD 34 para tener suficiente para realizar trasplante de médula ósea autólogo doble (tándem) en caso de que no alcance la remisión completa con el primer trasplante.

Presenta: Mauricio Lema Medina y Alicia María Henao Uribe

Recomendación
Por unanimidad se recomienda practicar quimioterapia con Bortezomib x2-4 ciclos, valorar respuesta, seguido por quimioterapia de altas dosis con Melfalán seguida con rescate de células madres hematopoyéticas (autotrasplante de médula ósea). La recolección de células madres hematopoyéticas buscará obtener suficiente material para practicar 2 trasplantes autólogos. Se considerará segundo trasplante autólogo (tándem) si no se obtiene una respuesta completa o muy buena respuesta con el primero.

Participantes
Rubén Darío Salazar Corcho MD - Unidad Medular, Medellín.
Andrés Ávila Garavito MD - Unidad Medular, Medellín.
Alicia María Henao Uribe MD - Unidad Medular, Medellín.
Mauricio Lema Medina MD - Unidad Medular, Medellín.