Decisiones de Juntas Hematología y Oncología: septiembre 2015

martes, 29 de septiembre de 2015

20150929_Junta_Astorga

pNET/Sarcoma Ewing

Revisión (Gaspar NG, JCO, 2015)

2015092801- Paciente de 15 años, ECOG 1, con Sarcoma de Ewing/PNET en tibia distal derecho, enfermedad metastasica pulmonar bilateral, probable enfermedad metastasica ganglionar inguinal izquierda, sin otras lesiones oseas. Considero requiere manejo inicial con VAdriaC por 4 ciclos (12 semanas) y reevalorar control local + irradiación pulmonar total para manejo de enfermedad pulmonar, con remplazo de Doxorrubicina por Dactinomicina una vez alcance dosis acumulada total >375mg/m2, no hay evidencia que adición de Etoposido en enfermedad metastasica mejore sobrevida o progresión libre de enferemdad (INT-0091, EICESS 92), tampoco mejor rendimiento con Ifosfamida remplazando Ciclofosfamida. Pacietne entiende y acepta, tiene residencia en Medllin y soporte familiar. Me informa que sus padres son conocedores de la situación, y aceptan el tratamiento.

Se recomienda continar con VAC (Doxo) --> VAC (Dactinomicina), hasta progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable.

2015092803 - Paciente de 79 años, ECOG 1, con diagnostico de Sarcoma de Ewing (PNET) con enfermedad poliostotica (diseminada), lesion dominante en ilíaco derecho de 9 cm, adicionalmente compromiso en L5 y fémur derecho, y realce medular en RMN sugestivo de infiltración por neoplasia. Sin enfermedad pulmonar o visceral documentada, con mal pronostico por edad, estadio diseminado y localización tumor primario. Por su histología seria para iniciar manejo con Ciclofosfamida + Vincristina + Doxorrubicina (remplazando Doxorrubicina por Dactinomicina una vez se alcance 375mg/m2=, sin embargo dicho esquema tiene limitada evidencia en pacientes mayores de 40 años, no existe evidencia para uso de Ifosfamida/Etoposido en enfermedad metastasica. Regimen inicialmente se aplicará por 12 semanas y se valorará respuesta. Posiblemente enfermedad en medula osea pero no considero que cambiaría manejo de estar o no presente. Se explica a paciente y acompañantes riesgos inherentes al tratamiento dentro de los cuales se encuentran muerte, cardiotoxicidad, infección, segundas neoplasias, alteración función renal. Aceptan. Esquema con MESNA, Fosamprepitant y G-CSF para disminuir morbilidad del régimen.

Se recomienda continuar con quimioterapia igual con VAC (Doxorrubicina) seguido por VAC (dactinomicina)

Carcinoma de mama
2015092601 - Mujer que a sus 62 años se le establece el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda, grado 2, Ki67: 10%, RH-, Her2+ (FISH+). Fecha del diagnóstico: 23/06/2015. Se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela en 14/08/2015. Se clasificó como un pT1b pN0(sn) cM0 - Estadío IA:

Se recomienda quimioterapia adyuvante con Paclitaxel + Trastuzumab.

TAILORx from Mauricio Lema

2015081001 - Mujer que a sus 50 años de edad se le establece el diagnóstico de un carcinoma ductal infiltrante sobre el trasfondo de patología mamaria (carcinoma ductal in-situ, carcinoma lobular in-situ, hiperplasia lobular atípica), encontrado en una cuadrantectomìa R1 con ganglio centinela en 12/06/2015. Se amplió la resección en 24/06/2015. Se clasificacò como un pT1b (0.7 cm) cN0(sn) cM0 - Estadío IA, Luminal A. Seguido por radioterapia. OncotypeDx: RSS 10:

Se discute en extenso. No se recomienda quimioterapia adyuvante basados en el estudio TAILORx (Sparano, NEJM, 2015). Se recomienda hormonoterapia adyuvante con Tamoxifén.

2015092603 - Mujer que a sus 40 años se le estableció el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante. Fecha diagnóstico en 20/05/2015. Se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela en 06/06/2015. Se clasificó pT1b pN0(sn) cM0 - Estadío IA, grado 2, RH+, Her2-, Ki67: 16%, Oncotype RSS: 16. Seguido por radioterapia:

No considero que se beneficie de quimioterapipa adyuvante.
Se recomienda tratamiento hormonal con Tamoxifén.

Carcinoma de cabeza y cuello
2014092907 - MUJER QUE A SUS 66 AÑOS SE LE ESTABLECE UN CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE HIPOFARINGE T3N3MX (COMPROMISO BILATERAL DE CUELLO). TERMINÓ RADIOTERAPIA DEFINITIVA EN 29/08/2013, CON DOSIS TOTAL DE 7000 cGy. CON RECIDIVA DOCUMENTADA EN CUELLO EN 23/12/2013. PET-CT MUESTRA EXTENSO COMPROMISO METASTÁSICO ÓSEO (MANUBRIO ESTERNAL, CABEZA HUMERAL DERECHA, ESCAPULAR IZQUIERDA, PRIMERA COSTILLA DERECHA, ARCO LATERAL DE LA QUINTA COSTILLA IZQUIERDA, CUERPOS VERTEBRALES Y ELEMENTOS POSTERIORES DE LAS VÉRTEBRAS, FÉMUR PROXIMAL DERECHO, CABEZA FEMORAL IZQUIERDA, HUESOS PÉLVICOS). INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CISPLATINO + FLUORURACILO + CETUXIMAB EN 13/03/2014. CON RESPUESTA PARCIAL AL TRATAMIENTO POR PET-CT EN 28/07/2014. PERSISTE RESPUESTA METABÓLICA COMPLETA EN TODO EL CUERPO EXCEPTO EN BASE DE CUELLO IZQUIERDO EN 15/09/2015:

Se recomienda continuar con qumioterapia (basada en Cetuximab)

2015073102 - Mujer de 81 años con carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado de lengua, resecado en 14/07/2015. Se le practicó vaciamiento ganglionar que fue negativo para metástasis. Se clasifica como pT2 pN0 cM0 G2 R0. Como factor de riesgo se encuentra invasión perineural. Es tributaria a radioterapia adyuvante. No se le recomienda quimioterapia radiosensibilizante. Regresa en 24/09/2015. Se le practica resección de ganglio submental derecho y niveles I, II y III de cuello izquierdo encontrando compromiso por carcinoma en el ganglio submental (a biopsia preoperatoria mostró carcinoma escamocelular en ganglios derechos). Se reclasifica como un pT2 pN2c cM0 Estadío IVA:

En virtud del estadío, se recomienda quimiorradioterapia radiosensibilizante.
No creo que sea prudente administrar Cisplatino junto con la radioterapia por su cardiopatía y avanzada edad.
Se recomienda entonces tratamiento con Cetuximab
Se discuten los efectos secundarios del tratamiento, y la paciente, y acompañantes los aceptan.

Hemato-oncología
2015092302 - LINFOMA NO HODGKIN - LINFOCÍTICO ESTADÍO IVB (COMPROMISO DE MÉDULA ÓSEA). INICIÓ R-CVP EN 27/08/2012 (PORQUE NO HAY EVALUACIÓN DE FUNCIÓN MIOCÁRDICA). EN 11/01/2013 TAC DE TÓRAX, ABDOMEN Y PELVIS CONTRASTADO: SIN EVIDENCIA DE ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA. RECIBE CICLO NÚMERO 8 EN 03/03/2013. CON RECIDIVA TUMORAL DOCUMENTADA POR TAC DE 01/09/2015:

Se recomienda reiniciar quimioterapia con R-CVP, pues tuvo muy buena respuesta - con relativa poca toxicidad - durante la quimioterapia inicial.

Oncología gastrointestinal

2015092804 - Mujer que a sus 54 años de edad se le practicó una gastrectomía subtotal por un adenocarcinoma - pobremente diferenciado - difuso de estómago, resección R1. Fecha de la cirugía: 05/08/2015. Se clasificó como un pT4a pN1 (0 de 1 ganglio comprometido) cM0 - estadío IIB. Procedimiento realizado en el H San Vicente de Paúl. Se complicó con peritonitis y trombosis venosa profunda (03/09/2015).

Se recomienda quimoirradioterapia adyuvante con plataforma de MacDonald. Específicamente, no se recomienda reintervención.

2015092802 - Paciente de 23 años, ECOG 0, ahora con adenocarcinoma gastrico localmente avanzado irresecable por debut con carcinomatosis peritoneal extensa, en TAC de abdomen sin enfermedad metastasica hepatica. No hay complicaciones mecánicas en el momento.

Considero candidata a Epirrubicia+Cisplatino+Capecitabina cada 21 dias segun protocolo del REAL-2. Este seria el protocolo.

Se recomienda continuar con ECX por hasta 8 ciclos.

Carcinoma de pulmón

2015092602 - Mujer que a sus 69 años de edad se establece el diagnóstico de un carcinoma de células no pequeñas de pulmón (no específicado si adeno o escamo), en 03/09/2015. Debutó con convulsiones focales. Se cT2b cN1 cM1c - Estadío IVB. Se le terminó radioterapia holoencefálica en 22/09/2015:

Se recomienda proceder con qumioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizmab). En caso de que la inmunohostoquímica indique que se trata de un carcinoma escamocelular, se suspendería el Bevacizumab. Se ordena estudio de mutación EGFR y ALK/EML4.

Recomendación:
Se ratificó la recomendación del médico tratante en cada uno de los casos presentados.

Asistieron
Tania Lozano, MD, Radiología
Jairo Estrada, MD, Mastología
Claudia Ramírez, MD, Mastología
Mónica Ríos, Enfermería oncológica
León Londoño, Químico farmacéutico
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Mauricio Luján MD, Oncología clínica
Mauricio Lema MD, Oncología clínica / hematología.

martes, 22 de septiembre de 2015

20150922_Junta_Astorga

Caso 1. Mujer que a sus 50 años de edad se le establece un carcinoma metaplásico de mama, Ki 67: 50%, triple negativo. Fecha del diagnóstico 14/09/2015. Se clasifica como un cT3 (7 cm) cN1 cM0 - Estadío IIIA:

Se recomienda quimioterapia neoadyuvante con ddAC, seguido por paclitaxel + carboplatino, seguido por cirugía, seguido por radioterapia.
Se recomienda practicar biopsia por aspiración con aguja fina de ganglio axilar.
En junta multidisciplinaria se ratifica recomendación de médico tratante.

Caso 2. Paciente que a sus 63 años de edad se le practicó sigmoidectomía por carcinoma (adenocarcinoma) de colon, bien diferenciado (05/09/2015). Se clasificó como pT4a pN2a (5 de 20) cM0 - Estadío IIIB:

Se recomienda quimioterapia FOLFOX por 6 meses (12 infusiones cada 15 días).

En junta multidisciplinaria se ratifica recomendación de médico tratante.

Caso 3. Paciente que a sus 61 años de edad se le estableció el diagnóstico de un carcinoma de mama (21/08/2015), ductal infiltrante, grado 3, RH+, Her2-, pT2 (2.2 cm) pN1a(sn) cM0 - Estadío IIB (05/09/2015):

Se recomienda proceder con quimioterapia adyuvante.
Se recomienda que sea con antraciclinas y con taxanos. Específicamente, se recomienda Epirrubicina + Ciclofosfamida x 4, seguido por Paclitaxel semanal x12.
Después se procede por RADIOTERAPIA.
Después de quimioterapia, se recomienda hormonoterapia (ie, inhibidor de aromatasa por 10 años).

En junta multidisciplinaria se ratifica recomendación de médico tratante.

Caso 4. Paciente de 79 años, ECOG1, antecednete de HTA, DM y adenocarcinoma de mama estadio I multicentrico ER/PR positivo manejado con mastectomia+vaciamiento hace 12 años, adyuvancia con Tamoxifen por 6 meses solamente, ahora enfermedad osea poliostotica solo sintomatica en humero derecho, descubierta luego de gastropatia por AINE´s y hemorragia de tracto digestivo superior por estos que requirio soporte trasfusional y UCI. Considero iniciar Fulvestrant + Bifosfonato por enfermedad osea metastasica debido a oligosintomatologia y riesgo de complicaciones por comorbilidades con terapia citotoxica. nició Fulvestrant + Ibandronato en 14/08/2015. Inició radioterapia en 21/09/2015 (en vértebras, en pelvis y en brazos)..

Se propone continuar con Fulvestrant + Ibandronato (y terminar la radioterapia ósea).

En junta multidisciplinaria se ratifica recomendación de médico tratante.

Caso 5. Varón de 72 años con aneurisma cerebral, hipertensión, pre-diabetes, dislipidemia a quien se le diagnostica un carcinoma escamocelular queratinizante, bien diferenciado de la hipofaringe. Se clasifica como un cT3 cN0 cM0 - Estadío III: Se recomienda proceder con quimiorradioterapia, siempre y cuando no haya enfermedad metastásica a distancia con la estadificación definitiva. Por sus comorbilidades existe riesgo de daño renal. Por lo anterior considero que está contraindicado el Cisplatino. Se recomienda tratamiento con Cetuximab (presentado en staff previo).

En PET-CT se encuentran dos lesiones sugestivos de neoplasia en tiroides y colon. Se recomienda pendiente la patología. No se le ha iniciado la quimiorradioterapia. Se evaluará la posibilidad de diferir el manejo de uno de los dos primarios según el resultado de patología de colon. El tumor de tiroides se maneja después de los otros.

En junta multidisciplinaria se ratifica recomendación de médico tratante.

Asistieron
Tania Lozano, MD, Radiología
Jairo Estrada, MD, Mastología
Claudia Ramírez, MD, Mastología
Juan Sebastián Cano, MD, Dolor y cuidado paliativo
David Gómez, MD, Radioterapia.
Mónica Ríos, Enfermería oncológica
León Londoño, Químico farmacéutico
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Mauricio Luján MD, Oncología clínica
Mauricio Lema MD, Oncología clínica / hematología.

miércoles, 2 de septiembre de 2015

20150915_Junta_Astorga

Caso 1. Varón que a sus 55 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma de recto alto (a 10 cm del reborde anal): adenocarcinoma bien diferenciado. Se clasifica como un Se clasifica como un cT4a cN1b cM0 - Estadío IIIB.

Se recomienda quimiorradioterapia, seguida por cirugía, seguida por quimioterapia adyuvante.
La quimiorradioterapia inicial se recomienda con fluoruracilo + folinato.

En junta multidisciplinaria se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 2. Mujer que a sus 65 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma escamocelular pobremente diferenciado de cérvix uterino, con masa en el cuello de 78 mm, masa en la pelvis de 60 mm, hidroureteronefrosis bilateral, ascitis y metástasis pulmonares de hasta 4 cm de diámetro. T4 NX M1 - Estadío IV. Se le establece el diagnóstico en 15/07/2015. Se le inició quimioterapia con intención paliativa con carboplatino + paclitaxel (tiene antecedente de embolismo pulmonar, por lo que no se favoreció la adición de Bevacizumab), con muy buena respuesta clínica.

Se propone continuar con carboplatino + paclitaxel con intención paliativa.

En junta multidisciplinaria se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 3. ADENOCARCINOMA METASTÁSICO A HUESOS, DE PRIMARIO DESCONOCIDO, POSIBLEMENTE MAMARIO GRADO I, LUMINAL B. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON DOXORRUBICINA + CICLOFOSFAMIDA + IBANDRONATO EN 23/10/2013. RECIBE 6 CICLOS DE AC QUE TERMINAN EN 07/03/2014. SE TERMINÓ RADIOTERAPIA A COLUMNA LUMBAR Y PELVIS EN 12/06/2014. SEGUIDA POR ANASTROZOL:

1. Con dolor pobremente controlado, y con muchos efectos secundarios gastrointestinales por la Oxicodona. Se sugiere Tapentadol para ser discutido con su algesiólogo clínico (Baron R, Pain Practice, 2015). Para algesiología.

En junta multidisciplinaria se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 4. Mujer que a sus 79 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante de mama, grado 3. Se le establece el diagnóstico en 17/04/2015. Se clasifica como un cT3 cN1 cM0 - Estadío IIIA (evaluada por mastología en 14/08/2015):

Se recomienda quimioterapia con FAC (+ Pegfilgastrim para prevenir la neutropenia febril), seguida por taxano, seguida por cirugía, seguida por radioterapia, seguida por hormonoterapia.

En junta multidisciplinaria se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 5. Carcinoma de recto Estadio:4. adenocarcinoma bien diferenciado, a 9 cm del ano, cT4a cN2b cM1b (con metastasis pulmonares y hepaticas), Mutación de RAS+ (14/11/2014) Fecha diagnostico (mm/dd/aaaa): 08/09/2014. Inició FOLFOX + Bevacizumab en 07/05/2015. Con progresión de la enfermedad documentada en 29/08/2015:

Se procede a quimioterapia de segunda línea con FOLFIRI + Bevacizumab.

En junta multidisciplinaria se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 6. Mujer que a sus 59 años de edad se le diagnostica un carcinoma ductal infiltrante de mama, grado 3, RE+, RP+, Her2+, Ki 64_ 40%. Se clasificó como pT1c (1.3 cm) pN1a cM0 - Estadío IIA. Se le practicó cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar en 19/08/2015:

Se recomienda quimioterapia con EC x4, seguido por Trastuzumab + Taxano, seguido por radioterapia (junto con Trastuzumab), seguido por hormonoterapia (junto con Trastuzumab).

En junta multidisciplinaria se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 7. Varón de 59 años con carcinoma de amígdala palatina izquierda diagnósticado en 31/03/2015. Se clasifica como un cT2 cN1 cM0 - estadío III. Inició quimiorradioterapia con cisplatino en 27/04/2015. Terminó quimiorradioterapia en 19/06/2015. PET-CT positivo con captación en amígdala (sin masa) en 26/08/2015:

Hay desaparición de la lesión. Considero que el foco puede corresponder a inflamación residual por la radioterapia. Se propone RM en 4 semanas.

En junta multidisciplinaria se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 8. 67 años - varón. CARCINOMA DE PRÓSTATA DIAGNOSTICADO EN 15/03/2004 (A SUS 55 AÑOS DE EDAD): GLEASON 4 + 5 = 9, PSA DE 3.19. TERMINA RADIOTERAPIA DEFINITIVA EN 10/05/2004 (CON BLOQUEO ANDROGÉNICO). RECAÍDA EN 31/10/2011 CON LESIÓN ÚNICA EN ESTERNÓN CON BIOPSIA POSITIVA PARA METÁSTASIS POR CARCINOMA DE PRÓSTATA (EL PACIENTE ESTABA RECIBIENDO BICALUTAMIDA AL MOMENTO DE LA RECAÍDA). TERMINÓ RADIOTERAPIA AL ESTERNÓN EN 02/2012, CON PSA DE 1.19. CON PROGRESIÓN EN EL ESTERNÓN EN 04/10/2013, CON INCREMENTO DEL PSA 4.8. SE PRACTICAR ESTERNOTOMÍA EN 03/2014 CON DISMINUCIÓN DEL PSA 1. CON DOBLAJE PSA ALTO, Y RECIDIVA DOCUMENTADA EN L1/L2. CON RADIOTERAPIA A COLUMNA LUMBAR EN 12/2014, CON RESPUESTA QUÍMICA Y CLÍNICA. CON PROGRESIÓ DOCUMENTADA EN 04/09/2015. EN 31/08/2015 RM CORPORAL TOTAL: COMPROMISO METASTÁSICO EN L2, ILÍACO DERECHO, ILÍACO ANTERIOR, TECHO ACETABULAR, CABEZA HUMERAL IZQIERDA, COMPROMISO INFILTRATIVO DE LA CAVIDAD MEDULAR EN EL FÉMUR EN EL TERCIO MEDIO. La opción que incrementa la supervivencia, con buen control de síntomas es el Radio 223 basados en el estudios

ALSYMPCA [Parker C, N Engl J Med, 2013], [RP3T, 921 pts] Radium-223 (Xofigo) ↑ median OS compared to placebo (14 mo vs 11 mo, HR: 0.7) in Bone-only Castrate-Resistant Metastatic Prostate Cancer

En junta multidisciplinaria se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 9. VARÓN QUE A SUS 68 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECIÓ EL DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA ESCAMOCELULAR BASALOIDE DE TIMO CON EXTENSIÓN LOCORREGIONAL A PERICARDIO, Y CON METÁSTASIS A PULMÓN. LA FECHA DE LA CIRUGÍA FUE 18/03/2013. SE CLASIFICA COMO pT4 pN0 pM1 - ESTADÍO IV, RESECCIÓN R2. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO + PACLITAXEL EN 22/04/2013. TERMINA RADIOTERAPIA EN 03/11/2013 (59 Gy). SIN EVIDENCIA DE ENFERMEDAD EN 15/01/2014. CON RECIDIVA PULMONAR, EN MASAS SUPRACLAVICULARES, PLEURAL Y HEPÁTICO EN 16/07/2014. INICIÓ CISPLATINO + GEMCITABINA EN 05/08/2014. CON ENFERMEDAD ESTABLE EN 19/11/2014. REINICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO + PACLITAXEL POR PROGRESIÓN EN 28/05/2015. CON PROGRESIÓN EN 11/09/2015, CON TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:

Se recomienda quimioterapia con Gemcitabina + Capecitabina (basado en el estudio de Palmieri G, Future Oncology, 2014 ) con respuesta en 12/30 pacientes.