Caso 2008 - 04 - 21 años, resección tumor de colon, no patología disponible

Hombre de 21 años ingresa a la clínica en 16/08/2008 por cuadro clínico de 18 horas de evolución consistente en dolor abdominal en un comienzo epigastrico aociado a diarrea líquida, vómito, fiebre subjetiva, posteriormente dolor el dolor se le localiza en fosailiaca derecha. Se realiza exámenes de laboratorio: leucocitos 13.9k/mm3, polimorfos 85.5%, PCR 3.6. Es remitido con diagnostico de Apendicitis aguda. Es valorado por cirugía general en 16/08/2008 quien programa para apendicetomía la cual se realiza en 17/08/2008 encontrando apendice retrocecal edematoso sin gangrena ni perforación. Reporte de patología: apendicitis aguda. Es dado de alta en 17/08/2008. Consulta en 21/08/2008 por malestar general, hiporexia, astenia, adinamia y dolor en hipogastrio y en hemiabdomen derecho acomnapañado de náuseas y fiebre subjetiva. Exámenes de laboratorio: PCR 21, leucocitos 8.8k/mm3, neutrofilos 75%, plaquetas 299k/mm3, hematocrito 37.2%. Es hospitalizado para descartar colección intrabdominal. Se realza TAC de abdomen en 21/08/2008 muestra presencia de proceso inflamatorio en ileon y ciego sin complicaciones derivadas de la cirugía. Se descarta colección intrabadominal; es dada de alta en 22/08/2008. En 16/10/2008 consulta nuevamente a urgencias por dolor abdominal difuso, acompañado de vómito fecaloide y deposiciones diarreicas, disminución de flatos. Exámenes de laboratorio: hematocrito 42.6%, leucocitos 6.7k/mm3, neutrofilos 5.0k/mm3, plaquetas 422k/mm3, PCR 1.4mg/dl, sodio 137, potasio 3.6, cloro 97.9, urea 29, creatinina 0.8mg/dl. Es valorado en 16/10/2008 por cirugía general. Se realizan rayos X de abdomen que muestran obstrucción intestinal total. Es llevado a cirugía en 17/10/2008, se realiza laparotomía exploradora + hemicolectomia derecha e ileotransversostomia T - T. Omentectomía, cierre de fascia; con hallazgos de obstrucción intestinal por masa de aspecto neoplásico en colon ascendente. Es dado de alta en 22/10/2008. Por error se perdió el especimen patológico.

Se presenta en staff para establecer cuál es la conducta más razonable ante esta situación clínica, y la no posibilidad de obtener el diagnóstico patológico definitivo en este momento.


Presenta: Mauricio Lema Medina

Consideraciones
El staff considera que se trata de un evento adverso. Los tumores de colon más comunes son adenocarcinoma, GIST (tumor estromal gastrointestinal) y linfomas. La preponderancia de los carcinomas es sustancial, aproximadamente 9:1. En este paciente joven puede que la proporción de tumores NO carcinoma sea un poco más alta, pero considero que el carcinoma de colon sigue siendo el diagnóstico más probable. Por lo tanto, en ausencia de otra información, se debe considerar este diagnóstico como el más probable. Además, es el diagnóstico en el que la conducta postquirúrgica puede tener impacto, veamos:

Si es un GIST, el tratamiento está terminado con la cirugía. En caso de que se trate de un linfoma, la cirugía no es curativa en general, y el tratamiento sería sistémico con quimioterapia. En esta última situación, el paciente quedó sin evidencia de enfermedad al momento de la resección, y no se presume que haya riesgos sustanciales en postergar el inicio de la quimioterapia hasta la reaparición de las masas, previa biopsia diagnóstica.

Si es un carcinoma de colon, se trataría de un carcinoma de colon de alto riesgo por su situación clínica (obstrucción intestinal), y la adición de quimioterapia adyuvante incrementaría su supervivencia en aproximadamente 20%. Como los riesgos inherentes a la quimioterapia son bajos, se considera que hay preponderancia del beneficio potencial.

En síntesis: si es un linfoma, nos daremos cuenta en el futuro, y el peligro potencial de no iniciar tratamiento en este momento para el paciente no es alto. Si es GIST el tratamiento quirúrgico es el recomendado, y ya se efectuó. Si es carcinoma, y no le ofrecemos tratamiento adyuvante, le negamos puntos de supervivencia y curabilidad a largo plazo.

Se recomienda la medición de antígeno carcinoembrionario en sangre, y nuevo TAC de tórax, abdomen y pelvis para la búsqueda de enfermedad neoplásica residual. Si esta se encuentra, practicar biopsia. Si no se encuentra, ofrecer 6 meses de trataminto adyuvante con el diagnóstico de trabajo de carcinoma de colon de alto riesgo (i.e. estadío III). Si el antígeno carcinoembrionario está alto, nos aporta evidencia circunstancial que nos apoyaría en la recomendación actual.

Uno de los miembros del staff informa que una situación similar con pérdida del material quirúrgico en un paciente joven - con cáncer gástrico - ocurrió en su sitio de trabajo. Se manejó con idéntico criterio y recibió terapia adyuvante como carcinoma. El paciente recidivó, y se estableció que era carcinoma gástrico.

Recomendación
Practicar TAC de tórax, abdomen y pelvis; antígeno carcinoembrionario. Biopsiar las lesiones que aparezcan en la imagen. Si no hay lesiones en la imagen, proceder con quimioterapia adyuvante como si fuera un carcinoma de colon de alto riesgo.

Participan en la junta
Rubén Darío Salazar Corcho (Oncólogo Clínico)
Víctor Augusto Ramos González (Oncólogo Clínico)
Mauricio Luján Piedrahita (Oncólogo Clínico)
Mauricio Lema Medina (Oncólogo Clínico)

Resumen elaborado por
Mauricio Lema Medina

Aftermath (20 de Octubre de 2009)
El paciente recibió 6 ciclos (12 infusiones) de FOLFOX. El ciclo número 6 fue iniciado en 21/04/2009. En 17/10/2009 se le practica laparotomiía exploradora por cuadros repetitivos de obstrucción intestinal y masa abdominal en región hipogástrica. Se establece carcinomatosis generalizada por adenocarcinoma con células en anillo de sello. Se corroboran las consideraciones que se hicieron durante el staff.

Concepto sobre infecciones en cáncer

Esa es una pregunta difícil de responder en forma TAXATIVA. Es cierto que muchos cánceres se asocian a infecciones, y estas deben ser consideradas complicaciones directas de las neoplasias, por ejemplo: cualquier infección presumiblemente bacteriana o micótica en paciente con leucemia aguda activa, o en paciente con cualquier neoplasia hematológia o sólida con neutropenia febril. Las infecciones que se originen de la obstrucción neoplásica de un órgano, por ejemplo: la colangitis asociada a una obstrucción de vía biliar, la sepsis asociada a la obstrucción intestinal neoplásica, una infección del tracto urinario como resultado de la obstrucción por una próstata neoplásica; una pneumonía postobstructiva en un cáncer del pulmón. Las infecciones oportunistas como resultado de quimioterapias (como fludarabina) o las neoplasias (como las leucemias linfoides crónica y todas las leucemias agudas) como herpes diseminado, pneumocystis jiroveci, micosis sistémicas, son también asociadas a la neoplasia.

Las otras infecciones: infecciones urinarias en la mujer, pneumonía adquirida en la comunidad, gastroenteritis, otitis o faringoamigdalitis, etc, en ausencia de alguna situación arriba mencionada no son per-se causados por la neoplasia. Igualmente, las colecistitis, apendicitis, diverticulitis, empiemas, meningitis y abscesos rara vez se asocian a neoplasias - y deben considerarse entidades no relacionadas con las mismas. Las perforaciones intestinales o de estómago se deben considerar asociadas a neoplasia, si la causa directa es una neoplasia.

Habrá situaciones especiales no incluidas en estos cortos párrafos. Estas deben ser analizadas en forma individual.

Caso 2008 03 - Autotrasplante en plasmocitoma solitario

Mujer de 53 años de edad, con historia de colon irritable y osteoartritis. Fumadora de lo equivalente a 1 paquete por día por 10 años. Cesó en (mes/año): 04/1988. Refirió cuadro desde enero del 2007 de dolor en cadera derecha, con estudios iniciales Rayos X de columna lumbosacra - pelvis: normales. Luego vista por el neurología quien solicita TAC de columna lumbosacra que mostró lesión lítica ÚNICA en el hueso ilíaco de 31 x 28mm quien remite a Hematología. Se estableció el diagnóstico por biopsia de la lesión litica, con infiltración plasmocitaria neoplásica. En aspirado medular esternal se encuentra 4% de plasmocitos, electroforesis de proteínas con pico monoclonal a región gama, manejado como mieloma múltiple, se desconoce estadio Salmon - Durie y componente de cadenas livianas. Gammagrafía ósea y serie ósea completa son negativas para otros compromisos óseos líticos. Recibe ciclo No. 5 de quimioterapia en 28/09/2007 (Dexametasona + Talidomida + Ácido zoledrónico). En 26/11/2007 la beta 2 microglobulina se ubica en los límites superiores de la normalidad, calcio normal, AST normal, ALT elevada, albúmina normal. En 03/12/2007 consulta luego haber sido valorada en Montería por hematología quien evalúa con plasmocitos en médula con 4%, electroforesis de proteínas con pico monoclonal a región gama. Es remitida para trasplante autólogo de células progenitoras de sangre periféricas con criopreservación. La paciente es enviada para concepto sobre tal efecto. Trae valoración pretrasplante que muestra una adecuada función de órganos, incluyendo una depuración de creatinina de 102 mL/min, una ecocardiografía con función sistólica adecuada y fracción de eyección del 65%. No se han practicado pruebas de función pulmonar al momento de la evaluación correspondiente. No hay anemia, ni otras lesiones líticas, ni hipercalcemia.

Pregunta: Está indicado el trasplante de médula autólogo en esta paciente?

Caso presentado por: Mauricio Lema Medina

Se ordenan estudios para establecer si hay mieloma múltiple, o se trata de un plasmocitoma solitario. Regresa con Serie radiológica ósea: NEGATIVA (Sin lesiones líticas). Leucocitos (k/mm3): 4.65. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 240. Creatinina (mg/dL); 0.79. Calcio (Normal 8-10.5): 7.97, Proteina de Bence Jones: negativo; electroforesis de proteinas suero: negativo - Albúmina 4.1 gr/dL, gamma globuina 14.4 gr/dL, sin picos monoclonales. Inmunoglobulina M: 59 mg/dL; Inmunoglobulina A: 214 mg/dL; Inmunoglobulina 1244 mg/dL. Espirometría: FVC 2.3, FEV1: 1.41 (78%, 58% de lo esperado, respectivamente). I. Tiffeneau 64% . Luego de intensa búsqueda, no se logran encontrar las placas de mielograma, ni los estudios de patología que sustentaron el diagnóstico.

Concepto
Se considera que la indicación de trasplante autólogo de médula ósea no es sustentable en este momento luego del análisis conjunto de su clínica, imágenes y laboratorio. Se recomienda continuar bajo el manejo de su médico tratante.

Participantes
Andrés Ávila Garavito MD, Medellín, Colombia
Mauricio Lema Medina MD, Medellín, Colombia

Caso 2008 02 - Seminoma mediastinal con masa residual irresecable luego de 4 ciclos de BEP

Caso clínico
Paciente de sexo masculino de 30 años sin comorbilidades importantes. Presenta con una gran masa en el mediastino anterior de 107 x 90 mm sugestivo de enfermedad linfoproliferativa, se le practicó biopsia dirigida por TAC que mostró un SEMINOMA con marcación positiva por inmunohistoquímica con fosfatasa alcalina placentaria, CD117 y negativa para CD30 y negativo para el antígeno epitelial de membrana. La gonadotrofina coriónica fue negativa (18/10/2007). No hay lesión en el testículo y el TAC de abdomen y pelvis es NEGATIVO para lesión neoplásica. Se le practicó aspirado y biopsia de médula ósea que fue negativo (cuando se sospechaba que se trataba de un proceso linfoproliferativo). Trae a su evaluación pre-tratamiento: Leucocitos (k/mm3): 7.4. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 322. Creatinina (mg/dL); 1.01. LDH (U/L): 354. AST (U/L): 16. ALT (U/L): 20. Fosfatasas alcalinas (U/L): 136. Ácido úrico: 5.2 mg/dL En 25/10/2007 Ecocardiografía: Fracción de eyección de 60%. Recibe 4 ciclos de quimioterapia con BLEOMICINA + ETOPÓSIDO + CISPLATINO (BEP) iniciados en 26/11/2007 y 28/01/2008, con una intensidad de dosis del 100%, y sin complicaciones sustanciales. En 09/02/2008 TAC de tórax contrastado: Con lesión mediastinal anterior residual de 80 x 70 x 35 mm. En 25/03/2008 Se le practicó biopsia de lesión mediastinal, pues no es resecable, y se encontró tejido fibrótico.

Pregunta
¿Cuál es el manejo subsecuente en este paciente?

Presenta
Mauricio Lema Medina

Consideraciones y recomendaciones
Después del análisis exhaustivo de esta situación clínica, las consideraciones y recomendaciones de los 6 participantes son:
1. La respuesta subóptima a quimioterapia con BEP es muy rara en seminoma mediastinal puro (Unánime)
2. No practicar radioterapia a menos que haya evidencia incontrovertible de progresión de la enfermedad, por ausencia de beneficio y por el riesgo de mortalidad por fibrosis pulmonar reportado con radioterapia luego de quimioterapia con BEP (Unánime).
3. Se debe hacer un esfuerzo mayor para establecer la viabilidad o no en la lesión residual (Unánime)
4. Para establecer si hay lesión residual se debe practicar un PET scan (Unánime)
5. Si el PET scan es positivo, se debe proceder con terapia (Unánime). La naturaleza de la terapia dependería de los hallazgos en el PET.
6. Si el PET scan es negativo, se requiere de seguimiento estricto con TAC.

Referencias
1. Duchesne GM, Stenning SP, Aass N, et al. Radiotherapy after chemotherapy for metastatic seminoma--a diminishing role. MRC Testicular Tumour Working Party.Eur J Cancer. 1997 May;33(6):829-35.

2. Horwich A, Paluchowska B, Norman A, et al. Residual mass following chemotherapy of seminoma. Ann Oncol. 1997 Jan;8(1):37-40.

3. Quek ML, Simma-Chiang V, Stein JP,et al. Postchemotherapy residual masses in advanced seminoma: current management and outcomes. Expert Rev Anticancer Ther. 2005 Oct;5(5):869-74.

4. Bokemeyer C, Droz JP, Horwich A, et al. Extragonadal seminoma: an international multicenter analysis of prognostic factors and long term treatment outcome. Cancer. 2001 Apr 1;91(7):1394-401.

5. Einhorn LH. Chemotherapeutic and surgical strategies for germ cell tumors. Chest Surg Clin N Am. 2002 Nov;12(4):695-706.

6. Morelli F, Tozzi L, Setola P, Bisceglia M, Barbini VR, Maiello E. Postchemotherapy residual masses in germ cell tumor patients: our experience. Ann Oncol. 2006 Jun;17 Suppl 7:vii132-6.

7. Rick O, Bokemeyer C, Weinknecht S, Schirren J, Pottek T, Hartmann JT, et al. Residual tumor resection after high-dose chemotherapy in patients with relapsed or refractory germ cell cancer. J Clin Oncol. 2004 Sep 15;22(18):3713-9.

8. Matsuyama H, Yamamoto N, Sakatoku J, Suga A, Hayashida S, Kamiryo Y, et al. Predictive factors for the histologic nature of residual tumor mass after chemotherapy in patients with advanced testicular cancer. Urology. 1994 Sep;44(3):392-8.

9. De Santis M, Becherer A, Bokemeyer C, Stoiber F, Oechsle K, Sellner F, et al. 2-18fluoro-deoxy-D-glucose positron emission tomography is a reliable predictor for viable tumor in postchemotherapy seminoma: an update of the prospective multicentric SEMPET trial. J Clin Oncol. 2004 Mar 15;22(6):1034-9.

10. Becherer A, De Santis M, Karanikas G, Szabó M, Bokemeyer C, Dohmen BM, et al. FDG PET is superior to CT in the prediction of viable tumour in post-chemotherapy seminoma residuals. Eur J Radiol. 2005 May;54(2):284-8.

11. Tsatalpas P, Beuthien-Baumann B, Kropp J, Manseck A, Tiepolt C, Hakenberg OW, et al. Diagnostic value of 18F-FDG positron emission tomography for detection and treatment control of malignant germ cell tumors. Urol Int. 2002;68(3):157-63.

Participantes
Mauricio Luján Piedrahíta MD, Clínica de Oncología Astorga - Medellín, Colombia
Andrés Felipe Cardona Zorrilla MD MSc, Catalan Institute of Oncology, Hospital Germans Trias i Pujol, Barcelona, España
Andrés Ávila Garavito MD, Clínica de Oncología Astorga - Medellín, Colombia
Rubén Darío Salazar Corcho MD, Clínica de Oncología Astorga - Medellín, Colombia
Juan Guillermo Restrepo Molina MD, Michael Reese Hospital - Chicago, USA
Mauricio Lema Medina MD, Clínica de Oncología Astorga - Medellín, Colombia

Caso 2008 01 - Linfoma difuso de linfocitos pequeños, CD20 positivo, en recaida quimiosensible

Varón de 54 años, sin comorbilidades importantes, que se presentó al servicio en 20/06/2006. Con lesión tumoral en tejidos blandos de región frontal izquierda con compromiso de la piel de crecimiento progresivo de 4 meses de evolución. Se le practica una biopsia que muestra compromiso por LINFOMA NO HODGKIN con linfocitos pequeños e irregulares que infiltran toda la dermis. Los estudios de inmunohistoquímica muestran CD 20 POSITIVO y positividad focal para CD3. El paciente tiene además linfadenopatía generalizada. Leucocitos (k/mm3): 19. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 231. LDH (U/L): 1079. AST (U/L): 40. ALT (U/L): 19. Fosfatasas alcalinas (U/L): 104. Colesterol total (mg/dL:) 220. Triglicéridos (mg/dL): 100. Glicemia (mg/dL): 76. En 16/06/2006 Ecografía abdominal total: Hepatomegalia con diámetro cráneocaudal de 16 cm, Esplenomegalia sin lesiones con 13 cm de longiud, Múltiples linfadenopatías retroperitoneales de ubicación retrocrural, mesentérica, tronco celíaco y en cadenas inguinofemorales. En 14/06/2006 Rayos X de tórax: No sugestivo de neoplasia. El paciente tiene síntomas B consistentes en fiebre y sudoración nocturna. No pérdida de peso. Sin compromiso de médula ósea. Se le practican 8 ciclos de CHOP con respuesta incompleta en el retroperitoneo. En 08/03/2007 Terminó curso de radioterapia ganglionar infradiafragmática en Y invertida que inició en 13/02/2007 con dosis total de 3600 cGy en fracciones de 200 cGy Con recaida en 14/01/2008: TAC de cuello tórax, abdomen y pelvis: Compromiso por enfermedad linfoproliferativa en cuello, mediastino, axilas, retroperitoneo, hilios pulmonares, raiz del mesenterio, cadena ilíaca derecha. En el cuello de hasta 3 cm. En la región paraaórtica de hasta 4 cm. En la cadena ilíaca derecha de hasta 2.8 cm. En región cervical de hasta 25 mm. Se inicia quimioterapia de rescate con Rituximab + ICE en 25/01/2008, con respuesta clínica espectacular. Luego del ciclo número 3, En 19/03/2008, se practica TAC de tórax, abdomen contrastado: Zona de engrosamiento mesentérico, con algunas imágenes nodulares en la raiz del mesenterio. Con disminución en los ganglios de la raiz del mesenterio.

Pregunta
¿Se debe proceder con quimioterapia de altas dosis con rescate de células madres hematopoyéticas?

Presenta
Mauricio Lema Medina

Consideraciones
Se establece que: 1. No está claro el diagnóstico definitivo ya que la descripción es de linfocitos pequeños e irregulares. Es cierto que la inmunohistoquimica tiene positividad para CD3 y CD20 lo cual es mas sugestivo de linfoma linfocítico. Sin emabrgo no hay CD5 reportado, ni bcl2, ni CD 23 para tener un acercamiento definitivo al diagnóstico. 2. Si en realidad es un linfoma linfocítico, no hay documentación de transformación, en cuyo caso la indicación para trasplante autólogo es menos oportuna ya que no hay evidencia suficiente que muestre ventajas en terminos de sobrevida global. 3. La evolución y la respuesta tan marcada a Rituximab +ICE, habla de la posibilidad de un linfoma de mayor agresividad, pero no tenemos documentación por patología. No se considera que hay indicación clara para la terapia propuesta.

Recomendación
Se recomienda observación estricta, y documentación histológica al momento de progresión. No se considera que esté indicada la consolidación con quimioterapia de altas dosis seguida por trasplante de células madres hematopoyéticas en este momento.


Participantes
Alicia María Henao Uribe
Andrés Ávila Garavito
Rubén Darío Salazar Corcho
Mauricio Lema Medina

Staff de Oncología Ginecológica y Mastología - Clínica SOMA

Caso número: 1
Se analiza la situación clínica con las siguientes variables: Edad (años): 41. Edad en la última menstruación: 41 - Con mastalgia izquierda, mamografía con nódulos densos y calcificaciones dispersas. Lesión compatible con fibroadenoma izquierda de 1.8 cm. Tipo histológico: Lesión con estroma hialinizado, en un extremo de la muestra se ven grupos de células epiteliales flotando en lagos de mucina. El diagnóstico diferencial incluía fibroadenoma con cambios mixomatosos, o carcinoma mucinoso. Se recomienda la resección del nódulo (21/02/2008). Se procede a resección: Lesión de 3 cm x 0.8 cm. Se observen las áreas mixomatosas con islotes de células epiteliales, sin células mioepiteliales. Corresponde a un carcinoma coloide o mucinoso, con márgenes comprometidos. Grado (1 a 3): 1. Fecha del diagnóstico (dd/mm/aaaa) 27/03/2008. Estudios de extensión - Rayos X de tórax: Negativos para malignidad. Ecografía abdominal: Negativa para malignidad. Gammagrafía ósea: Negativa para malignidad. TNM antes de la cirugía {T(cm), N(#), M(Sitios)}: 2 (2), 0, 0. Clasificación por etapas: 2a. Comorbilidades importantes: Ninguna sustancial. Fecha de la cirugía (dd/mm/aaaa): 14/04/2008. Tipo de cirugía: Cuadrantectomía + vaciamiento ganglionar axilar. No se encuentra tejido maligno residual en el estudio histológico. Con 0 de 15 ganglios comprometidos. TNM definitivo {T(cm), N(#)}: T2N0M0. Clasificación por etapas: 2a. Recomendación de la junta: Quimioterapia adyuvante -- seguido por --> Radioterapia adyuvante. -- seguido por --> Hormonoterapia adyuvante con tamoxifén, si receptores hormonales positivos. Considerar trastuzumab si HER2 positivo.

Caso número: 2
Se analiza la situación clínica con las siguientes variables: Edad (años): 51, mujer. Con lesión en vulva izqierda. Sitio de la neoplasia: Vulva. Tipo histológico: Tumor fusiforme: sarcoma de bajo grado. sugestivo de dermatofibrosarcoma protuberans . Fecha del diagnóstico (dd/mm/aaaa) 26/02/2008. Método diagnóstico: Biopsia. Comorbilidades importantes: Hipertensión arterial. Recomendaciones de manejo: Vulvectomía radical simple. No es tributaria a quimioterapia. Si se trata de dermatofibrosarcoma protuberans, sería tributario a terapia con imatinib en caso de enfermedad metastásica o recidivante no resecable (situación muy rara).

Caso número: 3
Se analiza la situación clínica con las siguientes variables: Edad (años): 45, Mujer. Presenta con dolor abdominal en hipogastrio, con sangrado vaginal continuo. Se le practica ecografía transvaginal que muestra. Imagen aneocoica de 24 mm en el ovario derecho, y 33 mm en el ovario izquierdo; dos miomas intramurales y subserosos. Citología de 04/04/2008: normal. Ca 125: 64.52, Alfa feto proteina 2.28. En el TAC de 27/03/2008 se encuentra una lesión anexial compleja en ovario derecho de 9 cm, con captación de medio de contraste, posiblemente sólida, con áreas sugestiva de necrosis. Sitio de la neoplasia: Retroperitoneo. Fecha de la cirugía (dd/mm/aaaa): 17/03/2008. Tipo de cirugía: Se le practica una laparotomía exploradora que muestra una masa retroperitoneal, no resecable. Patología: Carcinoma escamocelular. Clasificación por etapas: Carcinoma epidermoide en pelvis, de primario desconocido - TxNxM1, estadío IV. Recomendaciones de manejo: Para manejo con intención paliativa - posible quimioterapia y radioterapia.