Situación Clínica: Varón, sin comorbilidades sustanciales de 38 años de edad con cuadro de 2 meses de evolución de pérdida de peso, vómito y disfagia progresiva a quien se le encontró en endoscopia de vías digestivas altas: adenocarcinoma del cardias. En 17/05/2007 se le practica esofaguectomía total y ascenso gástrico; gastrectomía parcial, sobre curva menor de aproximadamente el 30%. La patología muestra: Cardias: arquitectura alterada por proliferación neoplásica de estirpe epitelial. La neoplasia forma múltiples estructuras glandulares de variable forma y tamaño que comprometen todo el espesor de la pared llegando hasta la adventicia. Se observa invasión vascular y nerviosa. El margen de la resección distal gástrico corresponde a cuerpo y se presentan escasas glándulas neoplásicas en la submucosa en uno de los nueve cortes estudiados. La evolución postoperatoria fue satisfactoria.
Pregunta: ¿Debe practicarse reintervención con resección total del estómago?
Presenta el caso
Julio Roberto Pérez
Consideraciones
En el análisis del caso se establece que este paciente tiene alto riesgo de recidiva tumoral por varios factores: compromiso vascular y perineural, así como la persistencia de enfermedad microscópica en uno de los márgenes de resección. Los cirujanos conceptuaron que se anticipaban grandes dificultades técnicas con una posible re-intervención quirúrgica con elevada morbilidad post-operatoria. Dadas las características de la cirugía practicada, hay consenso entre los cirujanos que no es en el mejor interés de este paciente proceder con una re-intervención quirúrgica. Se discute que las resecciones R1 no son raras en cáncer gástrico por varios motivos (no disección ganglionar, dificultad en establecer los márgenes libres de enfermedad durante el acto operatorio, compromiso masivo ganglionar, etc). Se estima que aproximadamente el 25% de los pacientes a quienes se les practica cirugía con intención curativa obtienen resección microscópica incompleta de su enfermedad (R1). En vista de lo anterior, la mayoría de los participantes recomendaron proceder con terapia “adyuvante” con el esquema del Intergrupo 0116 (quimiorradiación con folinato de calcio + fluoruracilo), pese a que el paciente no hubiera sido un candidato potencial para dicho estudio por la persistencia de compromiso tumoral en el margen de resección (1).
Recomendaciones de la junta
No se recomienda re-intervención quirúrgica. Se recomienda practicar quimioradiación adyuvante con esquema del Intergrupo 0116 – Folinato de calcio +Fluoruracilo.
Referencia
1. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. Chemoradiotherapy after
surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or
gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001;345:725-730.
Participantes en la junta
Cirugía gastrointestinal: Rodrigo Castaño; Oncología clínica: Mauricio Luján Piedrahita, Mauricio Lema Medina; Cirugía general: Julio Roberto Pérez y Juan Francisco González; Radioterapia: David Ignacio Gómez Duque
Redacción final del documento
Mauricio Lema Medina
