Situación clínica: Varón, exfumador, de 55 años, en hemodiálisis por 2 años por nefrectomía bilateral por carcinoma urotelial multicéntrico (en remisión). Se le practica lobectomía inferior izquierda por carcinoma escamocelular del pulmón de 9 cm, estadío IB.
Pregunta: ¿Se puede considerar quimioterapia adyuvante?
Propuesta
Se propone administrar 4 ciclos de quimioterapia con Paclitaxel + Carboplatino, cada 3 semanas.
Presenta el caso
Mauricio Lema Medina
Consideraciones
1. ¿Está indicada la quimioterapia adyuvante en este paciente?
La quimioterapia adyuvante ha demostrado incrementar la supervivencia de los pacientes con carcinoma broncogénico resecado estadíos II y III (1-4), corroborando los resultados del meta-análisis publicado en 1995 que mostraba un beneficio absoluto en la supervivencia de aproximadamente 5% (5). El papel de quimioterapia adyuvante en pacientes con estadío I es un poco más controvertido: El meta-análisis LACE demuestra que la quimioterapia adyuvante con cisplatino causa más daño que beneficio en pacientes con estadíos Ia (6). Los pacientes con estadío Ib han sido incluidos en varios de los ensayos clínicos arriba mencionados. Sin embargo, se sospecha que los beneficios más grandes de quimioterapia ocurren en pacientes con estadíos más avanzados (Estadíos II o III). El único estudio que se dirigió a pacientes con estadío Ib es el CALGB 9633 que inicialmente dio resultados positivos, pero con el seguimiento posterior se ha encontrado que es negativo con la excepción del subgrupo de pacientes con tumores muy grandes (7). Todas estas consideraciones han sido recientemente revisadas por Wakelee (8). En este paciente con un tumor excepcionalmente grande, considero que el beneficio de quimioterapia adyuvante supera los riesgos. Se establece por medio del Adjuvant on-line (11) que el beneficio anticipado en este paciente con comorbilidad severa es de un incremento en la supervivencia absoluta de aproximadamente del 3%.
2. ¿Cómo administrar medicamentos oncológicos a pacientes en hemodiálisis?
Sa analiza la factibilidad de la administración de medicamentos citotóxicos en pacientes con falla renal en hemodiálisis. Se encuentra que no hay evidencia científica sólida que garantice la seguridad de los citostáticos depurados por riñón en pacientes en hemodiálisis. Se encuentran numerosos reportes aislados de casos en los que se han usado citostáticos en pacientes en hemodiálisis con ajustes a las dosis que van desde la estimación de la dosis basados en una depuración de creatinina menor de 10 mL/min, hasta la administración de una fracción de la dosis en forma suplementaria luego de hemodiálisis para medicamentos dializables. Con el apoyo de nefrología, se procede a diseñar una estrategia que maximice la seguridad para este paciente teniendo en cuenta que el paclitaxel no se depura por riñón y, por lo tanto, no requiere de ajuste en las dosis y dosificando el carboplatino basados en una depuración de creatinina de 10 mL/min, para ser administrado en un día intermedio (entre las diálisis)
Recomendaciones de la junta
Con sólo una excepción, todos los participantes consideraron apropiado ofrecer quimioterapia adyuvante con el esquema propuesto. Uno de los participantes conceptuó que los resultados de los ensayos clínicos que demostraban beneficio de la quimioterapia adyuvante en carcinoma broncogénico de células no pequeñas (NSCLC) no se podían extrapolar a un paciente con la comorbilidad renal exhibida por este paciente. En vista de ello, no estaba de acuerdo con la propuesta, máxime si se tenía en cuenta la toxicidad potencial en este grupo de pacientes. Los otros participantes, consideraron que los beneficios de la terapia adyuvante superaban los riesgos potenciales, siempre y cuando se acataran las recomendaciones de nefrología para la administración de los medicamentos. Se recomienda por lo tanto proceder con quimioterapia adyuvante con 4 ciclos de Paclitaxel 200 mg/m2 seguido por Carboplatino AUC 6 (asumiendo una depuración de creatinina de 10 mL/min), cada 21 días, para ser administradas en días intermedios entre dos hemodiálisis.
Referencias
1. Arriagada R, Bergman B, Dunant A et al. The International Adjuvant Lung Cancer Trial Collaborative Group. Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2004;350:351-360.
2. Winton T, Livingston R, Johnson D et al. Vinorelbine plus cisplatin vs. observation in resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2005;352:2589–2597.
3. Douillard JY, Rosell R, De Lena M, et al. Adjuvant vinorelbine plus cisplatin versus observation in patients with completely resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (Adjuvant Navelbine International Trialist Association [ANITA]): a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2006 Sep;7(9):719-27
4. Kato H, Ichinose Y, Ohta M, et al. A randomized trial of adjuvant chemotherapy with uracil-tegafur for adenocarcinoma of the lung. N Engl J Med 2004;350:1713-1721
5. Non-Small Cell Lung Cancer Collaborative Group. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. BMJ 1995;311:899-909
6. Pignon JP, Tribodet GV, Scagliotti G et al. Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation (LACE): A pooled analysis of five randomized clinical trials including 4,584 patients. J Clin Oncol 2006;24:366s.
7. Strauss GM, Herndon JE, Maddaus MA et al. Adjuvant chemotherapy in stage IB non-small cell lung cancer (NSCLC): Update on Cancer and Leukemia Group B (CALGB) protocol 9633. J Clin Oncol 2006;24:365s
8. Wakelee, H., Dubey, S., Gandara, D. (2007). Optimal Adjuvant Therapy for Non-Small Cell Lung Cancer--How to Handle Stage I Disease. The Oncologist 12: 331-337
9. Aronoff GR, Brier ME: Prescribing Drugs in Renal Disease. In: Brenner, BM (ed): Brenner & Rector’s the Kidney, 7th Edition. Philadelphia, Saunders 2004, p. 2848-2870.
10. Cicin I, Karagol H, Uzunoglu S, Uygun K. Efficient and safe application of a FOLFIRI/bevacizumab combination to a patient with locally advanced rectal cancer and severe chronic renal failure. Onkologie. 2007 Feb;30(1-2):65,
11. http://www.adjuvantonline.com/, accesado 16/04/2007
Participantes en la junta
Cirugía de tórax: Alejandro Gaviria Velásquez; Nefrología: Juan Diego Montejo Hernández; Oncología clínica: Andrés Ávila Garavito, Rubén Darío Salazar Corcho, Alicia María Henao Uribe, Mauricio Luján Piedrahita, Julián Molina, y Mauricio Lema Medina
Redacción final del documento
Mauricio Lema Medina
