Caso 2007 05 - Melanoma maligno en recaida resecada

Varón de 55 años, sin comorbilidades. Se le practica diagnóstico de melanoma maligno en la espalda por biopsia resectiva en 26/07/2005: Ulcerado, Nivel de Clark IV, Breslow 5 mm con márgenes de resección laterales. Posteriormente se le practican estudios de extensión: Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 315. LDH (U/L): 175. AST (U/L): 21. ALT (U/L): 35. Fosfatasas alcalinas (U/L): 46. Rayos X de tórax: Imagen retrocardíaca de 6 mm (03/08/2005). Ecografía abdominal superior: Negativo para malignidad - hígado graso (03/08/2005). Se le practica ampliación de la resección con margen de 5 cm y reconstrucción con colgajo fascio cutáneo romboidal en 15/09/2005. La patología muestra un compromiso tumoral hasta el tejido graso subyacente (Nivel V de Clark) con nódulo regional positivo - resecado, con márgenes libres de tumor. Se clasifica como T4bN1M0 – Estadío III. En 21/10/2005 Gammagrafía ósea: Actividad osteoblástica anormal en parrilla costal izquierda en costillas izquierdas 7, 8 y 9. En 21/10/2005 TAC de tórax: Con adenopatías axilares bilaterales de centro hipodenso. Terminó en 03/2007 interferón alfa (1 año). Tuvo nueva lesión en la región cervical posterior con resección amplia y vaciamiento en el cuello izquierdo, resecado en 13/08/2007 encontrándose melanoma cutáneo que se extiende hasta la el tejido celular subcutáneo, márgenes libres, 1 de 27 ganglios linfáticos cervicales comprometidos por melanoma amelanótico. En 05/10/2007 TAC toracoabdominal contrastado: NEGATIVO para malignidad. En 23/08/2007 TAC cráneo contrastado: NEGATIVO.

Pregunta
¿Cuál es la conducta a seguir?

Presenta
Mauricio Lema Medina

Consideraciones
No es posible establecer si se trata de una metástasis en tránsito, o un nuevo primario. En caso de que se trate de una metástasis en tránsito, se considera que se trata de una enfermedad avanzada y se recomendaría radioterapia local para disminuir la probabilidad de recidiva en el sitio. En caso de ser un nuevo primario, se requeriría de nuevo curso de interferón adyuvante. Se postula el esquema de Gogas et al (1), con un curso corto así: 15 millones de unidades / metro cuadrado por 5 veces por semana por 4 semanas. Este estudio demostró que el tratamiento acortado es igualmente eficaz que el de un año, y con menor atrición por intolerancia. El pronóstico de este paciente es grave por la propensión a nuevas neoplasias o recurrencia. Se recomienda seguimiento estricto, especialmente del sistema nervioso central. Todos los participantes consideran que el paciente podría ser candidato a estudio de investigación en caso de que haya alguno disponible para este grupo de pacientes.


Recomendación
No hubo consenso en las opiniones de los participantes. Tres de cinco consideraron que se beneficiaba de radioterapia para el control local. Dos participantes recomendarían interferón adyuvante, con el curso corto arriba descrito, dos no. Uno de los particpantes estudia la posibilidad de reclutarlo en estudio de investigación con interleucina-2 más talidomida más sunitinib. Basados en las opiniones de los participantes, se recomienda radioterapia seguida por interferón alfa altas dosis por 1 mes en caso de que no se pueda reclutar para el estudio de investigación mencionado. Se recomienda seguimiento estricto subsecuente que incluya al sistema nervioso central, entre otros.

Referencia
1. Gogas H, Dafni U, Bafaloukos D, et al. Journal of Clinical Oncology, 2007 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 25, No. 18S (June 20 Supplement), 2007: 8505

Participantes
Rubén Darío Salazar MD – Oncología Clínica
Manuel González MD – Oncología Clínica
Andrés Ávila MD – Oncología Clínica
Mauricio Luján MD – Oncología Clínica
Mauricio Lema MD – Oncología Clínica

Staff de Oncología Ginecológica y Mastología - Clínica SOMA

Caso 1
Paciente de 43 años de edad. En mamografía rutinaria le encontraron microcalcificaciones en acúmulos retroareolares en la mama derecha. Se le recomienda biopsia estereotáxica. Con antecedentes de anovulatorios orales por 10 años, cesó hace 9; hipertensión arterial en tratamiento. El procedimiento fue complejo porque la paciente sangró y se mareó. Se suspendió el procedimiento, sin completarlo (se obtuvieron 5 muestras que se remiten a patología)



Sobre un estroma hialinizado, se encuentra lesión correspondiente a papiloma intraductal. No hay atipias, no se encuentran microcalcificaciones.

Es traida a staff para establecer cómo proceder en vista de que no se encontraron microcalcificaciones en la patología.

Recomendación
Nueva biopsia estereotáxica.

Caso 2
Paciente de 51 años con hemorragia uterina anormal, muy obesa. Se le practica biopsia de endometrio y del cérvix. Se le encuentra pólipo endocervical durante el procedimiento.



La patología muestra un carcinoma endometrioide del endometrio y del cérvix.

Se procede a anexohisterectomía abdominal radical, con linfadenectomía inguinopélvica y abdominoparaórtica.



Se establece que es un adenocarcinoma endometrioide, bien diferenciado, que invade el 66% del espesor del miometrio. Sin compromiso extrauterino (no compromiso ganglionar). No invasión linfovascular.

Se trae para establecer manejo oncológico ulterior:
Se clasifica como Carcinoma de endometrio Estadío IIB - Grado 1, y se considera que se debe practicar radioterapia postoperatoria, posiblemente con braquiterapia (Estándar de manejo según diferentes organismos mundiales incluyendo el National Cancer Institute de los Estados Unidos - NCI, y el National Comprehensive Cancer Network - NCCN, así como en la guía para el manejo de la enfermedad del servicio). Hay un estudio fase III que encontró que la quimioterapia con Cisplatino + Doxorrubicina + Ciclofosfamida (CAP) es una alternativa a la radioterapia (Susumu N, Sagae S, Udagawa Y, Niwa K, Kuramoto H, Satoh S, Kudo R. Randomized phase III trial of pelvic radiotherapy versus cisplatin-based combined chemotherapy in patients with intermediate- and high-risk endometrial cancer: A Japanese Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2007 Nov 9; [Epub ahead of print]) PMID: 17996926



Caso 3
Paciente de 35 años. Paciente con mamas blandas, péndulas. Se le inyectan polímeros en ambas mamas. Desarrolla reacción inflamatoria severa. Las placas muestran infiltrados múltiples de lesiones quísticas en las mamas. Clínicamente, la paciente tiene mamas irregulares, con zonas duras, inflamatorias, con estigmas de mastitis a repetición. Con lesión dominante con inflamación recurrente. Fue remitida para resección de lesión dominante.



La patología no muestra malignidad. Se observa material extraño rodeado por un proceso inflamatorio crónico con formación de una cápsula fibrosa.

La paciente desea mastectomía bilateral, con reconstrucción inmediata.
En Europa y el Brasil, se utilizan prótesis retropectoral, con implantes de epiplón subcutáneos. Se recomienda evaluación por cirugía plástica para opciones de reconstrucción junto con la mastectomía bilateral. Se establece que esta paciente tiene riesgo alto de desarrollar complicaciones inflamatorias con cualquier proceso quirúrgico adicional.

Caso 4
Paciente de 50 años, con carcinoma ductal infiltrante localmente avanzada. Se le practicó quimioterapia neoadyuvante con respuesta clínica. Se le practica cuadrantectomía con linfadenectomía axilar, con reconstrucción inmediata.



Se explican las maniobras requeridas para preservar la cosmesis en resección conservadora del cuadrante inferior externo de la mama.

La patología





Carcinoma ductal infiltrante, grado 2, con compromiso linfovascular, y compromiso de 3 de 8 ganglios linfáticos axilares.

Se presenta para definir conducta
Requiere de quimioterapia postoperatoria, posiblemente con taxanos, seguida por radioterapia, y hormonoterapia si hay receptores hormonales positivos.

Caso 5
Paciente de 40 años, con antecedente de carcinoma ductal infiltrante en la mamá a los 62 años. Resección de nódulo mamario en el cuadrante superoexterno de mama izquierda, con márgenes comprometidos. En ecografía y mamografía se estableció lesión sugestiva de malignidad de 13 mm.

Se le practicó cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar





La patología
Carcinoma ductal infiltrante, grado 2, de 1 cm, márgenes libres de resección. No compromiso ganglionar axilar en 4 ganglios.

Se presenta para recomendación oncológica ulterior
Se clasifica como un T1N0M0 - Estadío I. Están pendientes los receptores hormonales y el HER2, que son requeridos para establecer el plan de manejo definitivo. Se estima que hay casi un 9% de mortalidad por cáncer en los siguientes 10 años. Se estima que la adición de quimioterapia antineoplásica aumenta la supervivencia absoluta a 10 años entre 2.6% y 3.8% (dependiendo del status de receptores hormonales) - estimado con AdjuvantOnline. Por lo anterior, se considera que se beneficia de quimioterapia adyuvante, seguida por radioterapia y hormonoterapia si los receptores hormonales son positivos.

Participaron
Alejandro Morales Vélez
Germán Osorio Sandoval
Víctor Manuel Blair Llorenf
Mauricio Lema Medina (Secretario)

Caso 2007 04 – ¿Qué hacer luego de una resección R1 con ascenso gástrico?

Situación Clínica: Varón, sin comorbilidades sustanciales de 38 años de edad con cuadro de 2 meses de evolución de pérdida de peso, vómito y disfagia progresiva a quien se le encontró en endoscopia de vías digestivas altas: adenocarcinoma del cardias. En 17/05/2007 se le practica esofaguectomía total y ascenso gástrico; gastrectomía parcial, sobre curva menor de aproximadamente el 30%. La patología muestra: Cardias: arquitectura alterada por proliferación neoplásica de estirpe epitelial. La neoplasia forma múltiples estructuras glandulares de variable forma y tamaño que comprometen todo el espesor de la pared llegando hasta la adventicia. Se observa invasión vascular y nerviosa. El margen de la resección distal gástrico corresponde a cuerpo y se presentan escasas glándulas neoplásicas en la submucosa en uno de los nueve cortes estudiados. La evolución postoperatoria fue satisfactoria.

Pregunta: ¿Debe practicarse reintervención con resección total del estómago?

Presenta el caso
Julio Roberto Pérez

Consideraciones
En el análisis del caso se establece que este paciente tiene alto riesgo de recidiva tumoral por varios factores: compromiso vascular y perineural, así como la persistencia de enfermedad microscópica en uno de los márgenes de resección. Los cirujanos conceptuaron que se anticipaban grandes dificultades técnicas con una posible re-intervención quirúrgica con elevada morbilidad post-operatoria. Dadas las características de la cirugía practicada, hay consenso entre los cirujanos que no es en el mejor interés de este paciente proceder con una re-intervención quirúrgica. Se discute que las resecciones R1 no son raras en cáncer gástrico por varios motivos (no disección ganglionar, dificultad en establecer los márgenes libres de enfermedad durante el acto operatorio, compromiso masivo ganglionar, etc). Se estima que aproximadamente el 25% de los pacientes a quienes se les practica cirugía con intención curativa obtienen resección microscópica incompleta de su enfermedad (R1). En vista de lo anterior, la mayoría de los participantes recomendaron proceder con terapia “adyuvante” con el esquema del Intergrupo 0116 (quimiorradiación con folinato de calcio + fluoruracilo), pese a que el paciente no hubiera sido un candidato potencial para dicho estudio por la persistencia de compromiso tumoral en el margen de resección (1).

Recomendaciones de la junta
No se recomienda re-intervención quirúrgica. Se recomienda practicar quimioradiación adyuvante con esquema del Intergrupo 0116 – Folinato de calcio +Fluoruracilo.

Referencia
1. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. Chemoradiotherapy after
surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or
gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001;345:725-730.

Participantes en la junta
Cirugía gastrointestinal: Rodrigo Castaño; Oncología clínica: Mauricio Luján Piedrahita, Mauricio Lema Medina; Cirugía general: Julio Roberto Pérez y Juan Francisco González; Radioterapia: David Ignacio Gómez Duque

Redacción final del documento
Mauricio Lema Medina

Caso 2007 - 03: Quimioterapia adyuvante en paciente con carcinoma epidermoide del pulmón estadío IB en hemodiálisis

Situación clínica: Varón, exfumador, de 55 años, en hemodiálisis por 2 años por nefrectomía bilateral por carcinoma urotelial multicéntrico (en remisión). Se le practica lobectomía inferior izquierda por carcinoma escamocelular del pulmón de 9 cm, estadío IB.

Pregunta: ¿Se puede considerar quimioterapia adyuvante?

Propuesta
Se propone administrar 4 ciclos de quimioterapia con Paclitaxel + Carboplatino, cada 3 semanas.

Presenta el caso
Mauricio Lema Medina

Consideraciones
1. ¿Está indicada la quimioterapia adyuvante en este paciente?
La quimioterapia adyuvante ha demostrado incrementar la supervivencia de los pacientes con carcinoma broncogénico resecado estadíos II y III (1-4), corroborando los resultados del meta-análisis publicado en 1995 que mostraba un beneficio absoluto en la supervivencia de aproximadamente 5% (5). El papel de quimioterapia adyuvante en pacientes con estadío I es un poco más controvertido: El meta-análisis LACE demuestra que la quimioterapia adyuvante con cisplatino causa más daño que beneficio en pacientes con estadíos Ia (6). Los pacientes con estadío Ib han sido incluidos en varios de los ensayos clínicos arriba mencionados. Sin embargo, se sospecha que los beneficios más grandes de quimioterapia ocurren en pacientes con estadíos más avanzados (Estadíos II o III). El único estudio que se dirigió a pacientes con estadío Ib es el CALGB 9633 que inicialmente dio resultados positivos, pero con el seguimiento posterior se ha encontrado que es negativo con la excepción del subgrupo de pacientes con tumores muy grandes (7). Todas estas consideraciones han sido recientemente revisadas por Wakelee (8). En este paciente con un tumor excepcionalmente grande, considero que el beneficio de quimioterapia adyuvante supera los riesgos. Se establece por medio del Adjuvant on-line (11) que el beneficio anticipado en este paciente con comorbilidad severa es de un incremento en la supervivencia absoluta de aproximadamente del 3%.

2. ¿Cómo administrar medicamentos oncológicos a pacientes en hemodiálisis?
Sa analiza la factibilidad de la administración de medicamentos citotóxicos en pacientes con falla renal en hemodiálisis. Se encuentra que no hay evidencia científica sólida que garantice la seguridad de los citostáticos depurados por riñón en pacientes en hemodiálisis. Se encuentran numerosos reportes aislados de casos en los que se han usado citostáticos en pacientes en hemodiálisis con ajustes a las dosis que van desde la estimación de la dosis basados en una depuración de creatinina menor de 10 mL/min, hasta la administración de una fracción de la dosis en forma suplementaria luego de hemodiálisis para medicamentos dializables. Con el apoyo de nefrología, se procede a diseñar una estrategia que maximice la seguridad para este paciente teniendo en cuenta que el paclitaxel no se depura por riñón y, por lo tanto, no requiere de ajuste en las dosis y dosificando el carboplatino basados en una depuración de creatinina de 10 mL/min, para ser administrado en un día intermedio (entre las diálisis)

Recomendaciones de la junta
Con sólo una excepción, todos los participantes consideraron apropiado ofrecer quimioterapia adyuvante con el esquema propuesto. Uno de los participantes conceptuó que los resultados de los ensayos clínicos que demostraban beneficio de la quimioterapia adyuvante en carcinoma broncogénico de células no pequeñas (NSCLC) no se podían extrapolar a un paciente con la comorbilidad renal exhibida por este paciente. En vista de ello, no estaba de acuerdo con la propuesta, máxime si se tenía en cuenta la toxicidad potencial en este grupo de pacientes. Los otros participantes, consideraron que los beneficios de la terapia adyuvante superaban los riesgos potenciales, siempre y cuando se acataran las recomendaciones de nefrología para la administración de los medicamentos. Se recomienda por lo tanto proceder con quimioterapia adyuvante con 4 ciclos de Paclitaxel 200 mg/m2 seguido por Carboplatino AUC 6 (asumiendo una depuración de creatinina de 10 mL/min), cada 21 días, para ser administradas en días intermedios entre dos hemodiálisis.

Referencias
1. Arriagada R, Bergman B, Dunant A et al. The International Adjuvant Lung Cancer Trial Collaborative Group. Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2004;350:351-360.

2. Winton T, Livingston R, Johnson D et al. Vinorelbine plus cisplatin vs. observation in resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2005;352:2589–2597.

3. Douillard JY, Rosell R, De Lena M, et al. Adjuvant vinorelbine plus cisplatin versus observation in patients with completely resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (Adjuvant Navelbine International Trialist Association [ANITA]): a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2006 Sep;7(9):719-27

4. Kato H, Ichinose Y, Ohta M, et al. A randomized trial of adjuvant chemotherapy with uracil-tegafur for adenocarcinoma of the lung. N Engl J Med 2004;350:1713-1721

5. Non-Small Cell Lung Cancer Collaborative Group. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. BMJ 1995;311:899-909

6. Pignon JP, Tribodet GV, Scagliotti G et al. Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation (LACE): A pooled analysis of five randomized clinical trials including 4,584 patients. J Clin Oncol 2006;24:366s.

7. Strauss GM, Herndon JE, Maddaus MA et al. Adjuvant chemotherapy in stage IB non-small cell lung cancer (NSCLC): Update on Cancer and Leukemia Group B (CALGB) protocol 9633. J Clin Oncol 2006;24:365s

8. Wakelee, H., Dubey, S., Gandara, D. (2007). Optimal Adjuvant Therapy for Non-Small Cell Lung Cancer--How to Handle Stage I Disease. The Oncologist 12: 331-337

9. Aronoff GR, Brier ME: Prescribing Drugs in Renal Disease. In: Brenner, BM (ed): Brenner & Rector’s the Kidney, 7th Edition. Philadelphia, Saunders 2004, p. 2848-2870.

10. Cicin I, Karagol H, Uzunoglu S, Uygun K. Efficient and safe application of a FOLFIRI/bevacizumab combination to a patient with locally advanced rectal cancer and severe chronic renal failure. Onkologie. 2007 Feb;30(1-2):65,

11. http://www.adjuvantonline.com/, accesado 16/04/2007

Participantes en la junta
Cirugía de tórax: Alejandro Gaviria Velásquez; Nefrología: Juan Diego Montejo Hernández; Oncología clínica: Andrés Ávila Garavito, Rubén Darío Salazar Corcho, Alicia María Henao Uribe, Mauricio Luján Piedrahita, Julián Molina, y Mauricio Lema Medina

Redacción final del documento
Mauricio Lema Medina

Caso 2007-02: Trastuzumab adyuvante en paciente de alto riesgo

Mujer de 42 años, sin comorbilidades importantes, con carcinoma de mama (ductal infiltrante) de 4.2 cm, HER2 POSITIVO, receptores de hormonales de estrógenos y de progesterona NEGATIVOS. Tratada con cuadrantectomía con vaciamiento axilar (no está disponible si hubo o no compromiso ganglionar axilar) - T2NxM0 - estadío IIB. Posteriormente recibe Doxorrubicina + Ciclofosfamida (AC) por 4 ciclos. Se le propone continuar con terapia adyuvante con Docetaxel + Trastuzumab. La aseguradora solicita Staff para establecer la pertinencia de la recomendación.

Historia Clínica
Paciente de 42 años, casada 2 hijas, que presentó con masa en el cuadrante inferior externo de mama izquierda de crecimiento progresivo desde 06/2006. Una ecografía mamaria corrobora masa hipoecóica de 1.6 cm de bordes mal definidos (sospechosa de malignidad). Se practica estadificación con rayos X de tórax y ecografía abdominal que son negativas para malignidad. Se le practica cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar axilar en 20/09/2006 encontrando masa de 4.2 cm, con márgenes negativos para compromiso neoplásico. En el informe de patología no se establece si hay compromiso ganglionar axilar o no. Los receptores hormonaes son negativos para estrógenos y progesterona. Se establece amplificación del Her2/neu por inmunohistoquímica (3+). Recibe 4 ciclos de quimioterapia adyuvante con Doxorrubicina + Ciclofosfamida (60 + 600 mg/m2, respectivamente) entre 11/2006 y 02/2007 con buena tolerancia. La médico tratante recomienda continuar con Docetaxel + Trastuzumab para terminar la quimioterapia adyuvante.


La pregunta
La aseguradora desea establecer la pertinencia de la recomendación de trastuzumab adyuvante en esta paciente y solicita que se practique Staff.

Presenta el caso
Alicia María Henao Uribe

Consideraciones del Staff
Se analiza que esta paciente paciente joven con un carcinoma de mama invasor T2NxM0 estadio IIB, receptores hormonales negativos, HER2+. Se considera que tiene un alto riesgo de recaída: Se establece que el riesgo de fallecer por cáncer de mama en los siguientes 10 años es de aproximadamente 35% (Asumiendo que no tuvo compromiso ganglionar axilar, consideración muy conservadora teniendo en cuenta la gran velocidad de crecimiento de su tumor primario de 1.6 a 4.2 cm en unos pocos meses) (http://www.adjuvantonline.com/ - accesado en 02/2007). Basados en esta consideración, se establece que el manejo sistémico debe ser óptimo para maximizar la probabilidad de supervivencia a largo plazo de esta paciente.

TRASTUZUMAB ADYUVANTE
El trastuzumab adicionado a quimioterapia convencional en forma adyuvante disminuye la probabilidad de recaída y de muerte en pacientes con cáncer de mama HER2+. La anterior conclusión se deriva de los resultados de ensayos Clínicos Controlados publicados (1,2,3,4) como se explica a continuación:

En el análisis combinado del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B31 y el North Central Cancer Treatment Group (NCCTG) N9831 se aleatorizaron 3351 pacientes con cáncer de mama con ganglios linfáticos positivos (NSABP B31 y NCCTG N9831) y pacientes con ganglios linfáticos negativos de alto riesgo definido como tumor de más de 2 cm o tumor de más de 1 cm con receptores hormonales negativos (NCCTG N9831) entre 2 grupos: Quimioterapia con (Doxorrubicina + Ciclofosfamida (AC) + Paclitaxel o Quimioterapia AC + Paclitaxel + Trastuzumab. El paclitaxel fue administrado cada 3 semanas (175 mg/m2) x4 en el NSABP B31 o cada semana (80 mg/m2) x12 en el NCCTG N9831. En los grupos que recibían trastuzumab, este se iniciaba en forma simultánea con el paclitaxel y se administró cada semana por 52 semanas (4 mg/kg dosis de carga, 2 mg/kg cada semana en adelante). Luego de un seguimiento a 3 años hubo que interrumpir el estudio pues el grupo que recibió trastuzumab junto con quimioterapia tuvo una disminución del 52% en riesgo de recaida, cáncer primario secundario o muerte antes de recaida, lo que se traduce en una diferencia absoluta en la supervivencia libre de reacida de 12% a favor del grupo ue recibió trastuzumab con un NNT de 8.3 (Hay que tratar aproximadamente 8 pacientes para que se salve una vida) y una reducción del 33% en la mortalidad. La toxicidad cardíaca fue de 4.1% en el NSABP B31 y 2.9% en el NCCTG N9831(1).

En el estudios europeo, el HERA, se enrolaron 5090 pacientes con cáncer de mama HER2+ con o sin compromiso gagnlionar axilar: 1694 pacientes fueron aleatorizados a terapia con trastuzumab cada 3 semanas (8 mg/kg dosis de carga, 6 mg/kg cada 3 semanas) por 1 año luego de terminada la quimioterapia adyuvante, Otras 1694 pacientes se aleatorizaron para recibir trastuzumab por 2 años y 1693 pacientes a quimioterapia adyuvante sin trastuzumab. Los resultados de la comparación de trastuzumab por 1 año en comparación con no trastuzumab fue publicada por Piccart –Gebhart (2). Después de sólo un año de seguimiento se documentó una disminución del 46% en la probabilidad de eventos (recaida de cáncer de mama, cáncer mama contralateral, enfermedad maligna no mamaria secundaria o muerte) a favor del grupo que recibió trastuzumab. La supervivencia libre de enfermedad a 2 años fue 8.4% menor en términos absolutos (NNT 11.9) a favor del grupo tratado con trastuzumab. Se observó cardiotoxicidad severa en 0.5% de las pacientes tratadas con trastuzumab.(3)

El editorial que acompaña a estos artículos escrita por el Dr. Gabriel Hortobagyi (presidente de la American Society of Clinical Oncology – ASCO) no deja lugar a dudas: “El tratamiento de pacientes con cáncer de mama HER2 positivo tiene que cambiar hoy...:”. Ningún resultado en cáncer de mama siquiera se aproxima a los obtenidos por estos estudios y se urge su adopción en forma inmediata (4).

En el estudio FinHer se incluyeron 1010 pacientes con carcinoma de mama temprano de alto riesgo (Ganglios positivos o tamaño > 2 cm con receptores de progesterona negativos) resecado. Se aleatorizaron entre docetaxel (100 mg/m2 cada 21 días) x 3 ciclos o Vinorelbina (25 mg/m2 cada semana) x 9 semanas ambos grupos seguidos por 3 ciclos de Fluoruracilo + Epirrubicina + Ciclofosfamida (FEC) - 600 mg/m2, 60 mg/m2, 600 mg/m2, respectivamente cada 3 semanas. El subgrupo de 232 pacientes HER2+ se aleatorizó para recibir trastuzumab por 9 semanas (4 mg/kg día 1, seguido por 8 infusiones semanales con 2 mg/kg) administrado junto con el docetaxel o la vinorelbina. La supervivencia libre de recurrencia a 3 años en el subgrupo tratado con trastuzumab fue de 89% comparado con 79% en el subgrupo que no lo recibió. Las curvas de supervivencia libre de recurrencia de las pacientes HER2+ tratadas con trastuzumab fueron indistinguibles de las de las pacientes que no exhibían la amplificación – como si la administración de un curso corto de trastuzumab eliminara el pronóstico adverso atribuible a la amplificación de Her2/neu (5).

Recomendaciones de la junta de decisión
Se discute el caso y se determina que se debe ofrecer trastuzumab a esta paciente como terapia adyuvante. La duración del tratamiento está actualmente en investigación pero existe evidencia de que una exposición relativamente corta a trastuzumab luego de la cirugía es altamente eficaz en cuanto a la supervivencia libre de recurrencia (5). Se recomienda, por unanimidad, ofrecer adyuvancia adaptando el esquema FinHer compelementando la quimioterapia recibida con Doxorrubicina + Ciclofosfamida por 4 ciclos con un curso corto de docetaxel + trastuzumab. Una vez terminada la quimioterapia adyuvante, se debe proceder a radioterapia para completar la terapia locorregional en esta paciente en quien se practicó cirugía preservadora de la mama.

Referencias
1. Romond EH, Perez EA, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2005 Oct 20;353(16):1673-84.
2. Smith I, Procter M, Gelber, et al. 2-year follow-up of trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer: a randomised controlled trial. Lancet. 2007 Jan 6;369(9555):29-36.
3. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2005 Oct 20;353(16):1659-72.
4. Hortobagyi, GN. Trastuzumab in the Treatment of Breast Cancer. N Engl J Med 2005 353: 1734-1736.
5. Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen PL, Bono P, et al. The FinHer Study Investigators. Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):809-20.

Participantes en la junta
Andrés Ávila Garavito, Rubén Darío Salazar Corcho, Alicia María Henao Uribe y Mauricio Lema Medina.

Redacción final del documento
Mauricio Lema Medina