20151027_Junta_Astorga

http://mlmhc.blogspot.com.co/2015/10/2015102701.html
MUJER QUE A SUS 73 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE, GRADO 2, Ki67: 20%, RECEPTORES HORMONALES DE ESTRÓGENO 90% Y 35%, HER2 NEGATIVO. SE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO EN 22/05/2014. SE TRATA DE UN cT4d N2 M1 (METÁSTASIS ÓSEAS), ESTADÍO IV. SE LE PRACTICÓ RADIOTERAPIA A FÉMUR QUE TERMINÓ EN 20/06/2014. INICIÓ PACLITAXEL + IBANDRONATO EN 19/09/2014. CON RESPUESTA COMPLETA POR IMÁGENES EN 28/09/2015:

Se procede ahora a terapia con FULVESTRANT + Anastrozol + Ibandronato (al terminar el ciclo actual).

Se ratifica la recomendación del médico tratante.
http://mlmhc.blogspot.com.co/2015/10/2015102602.html
Paciente de 43 años de edad, ECOG 1, en enero se encontró en 06/02/2015 enfermedad hepática metastásica con compromiso ganglionar supraclavicular por adenocarcinoma, inicialmente paciente rechazó manejo citotóxico, posteriormente se clarificó cuadro encontrando lesión en mama derecha BIRADS 4C que demostró adenocarcinoma ductal infiltrante grado ?, ER/PR (+), Her2/neu negativo, Ki67 del 60%, con enfermedad poliostótica ósea extensa, que llevó a fractura patológica que eventualmente requiere endoprótesis, correspondiendo a estadio cT. Hidronefrosis izquierda por posible compresión extrínseca no sintomática y sin repercusión en función renal. Marcado síndrome caquexia-anorexia (peso actual 39kg). Inició AC (Doxorrubicina + Ciclofosfamida) + Ibandronato en 15/09/2015:

Se explica la naturaleza paliativa del tratamiento.
Se recomienda quimioterapia con AC, evaluación de respuesta después del ciclo número 4.
Contiuar con bisfosfonato.

Se ratifica la recomendación del médico tratante.

http://mlmhc.blogspot.com.co/2015/10/2015102601.html
Paciente de 53 años, AP HTA, ECOG 1, Debuta con fractura patológica como primera maniefstación de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de presunto origen pulmonar basado en positivada para TTF1 y CK7 en IHQ, correspondiendo a estadio IV (cT2aN0M1b). Procedimiento ortopedico no optimo dede el punto de vista no optimo, pero sin indicación de nueva intervención por parte de oncologia ortopedica dada la morbilidad de este. CEA >1000 con EDS y colonoscopia normal, primario pulmonar seria la causa de esto. Con TVP importante durante hospitalización, ahora con HBPM + Filtro vena cava. Inició quimioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab). Inicia en fecha: 05/10/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.5. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 395. Creatinina (mg/dL); 0.45. Terminó radioterapia entre T7 y T10 y masa ilíaca izquierda el 16/10/2015:

Se recomienda continuar con qumioterapia con PCB, + bisfosfonato.
Se ordena mutación del EGFR.

Se ratifica la recomendación del médico tratante. En caso de no respuesta se considerará FOLFOX + Bevacizumab (por la variedad intestinal de cáncer de pulmón).

http://mlmhc.blogspot.com.co/2015/10/2015102401.html
Mujer que a sus 56 años se le realiza una cuadrantectomía guiada por arpón izquierdo encontrando un carcinoma ductal intiltrante grado 3, un carcinoma ductal in-situ y metaplasia. Los tamaños de las lesiones fueron 0.9 cm (con márgenes comprometidos), y 0.7 cm, con extensa condición fibroquística en ambas mamas, pendiente los estudios de inmunohistoquímica. Fecha del diagnóstico: 14/10/2015:

Explicación a paciente...

Una foto publicada por Mauricio Lema (@mauriciolemamedina) el 24 de Oct de 2015 a la(s) 11:42 PDT

Considero que se requiere ampliación de la resección, y considerando la extensa patología mamaria que tiene se puede beneficiar de mastectomía con ganglio centinela izquierdo, así como mastectomía profiláctica contralateral. Se discute con la Dra. Hurtado, quien está de acuerdo. La paciente y su esposo están también de acuerdo.

Se ratifica la recomendación del médico tratante.


http://mlmhc.blogspot.com.co/2015/06/2015050602.html
69 años, varón, carcinoma urotelial músculo invasor en 06/2009, tratado con quimiorradiación con cisplatino + gemcitabina. Recidiva en próstata tratada con prostatectomía transuretral en 11/2013. Cistoprostatectomía en 01/2014 por recidiva. Ahora con recaída retroperitoneal y mediastinal por PET-CT (22/04/2015), con excelente desempeño. Reinicio Cisplatino + Gemcitabina (16/05/2015). Con resuesta PMR con PET-CT luego del segundo ciclo. Con estabilidad metabólica en 01/10/2015:

Considero que se encuentra el techo de la eficacia de este tratamiento.
Considero que puede ser tributarioi a radiocirugía. Va a ser evaluado por el Dr. Gómez.
Existen reportes de resultados muy satisfactorios con agentes anti PD1 y anti PDL1, pero todavía no están aprobados para su uso en ningún país del mundo. Acceder a estos tratamientos no es posible en Colombia, y el paciente es enfático en afirmar que no es una opción para él buscarlos en el exterior.
En caso de que no se pueda hacer radiocirugía, se consideraría quimioterapia cuando haya síntomas o inminencia de los mismos (con seguimiento con PET-CT en 12 semanas).

Se ratifica la recomendación del médico tratante.

http://mlmhc.blogspot.com.co/2015/10/2015102201.html
MUJER QUE A SUS 60 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECIÓ UN CARCINOMA FOLICULAR DE TIROIDES (DE CÉLULAS DE HURTLE) TRATADA CON TIROIDECTOMÍA TOTAL ENCONTRANDO UN TUMOR DE 4.5 CM CON INVASIÓN A LA CÁPSULA Y VASCULAR, SIN COMPROMISO REGIONAL EN 08/07/2010 - pT4a pN0 pM0 - ESTADÍO IVa. RECIBIÓ TERAPIA ABLATIVA CON YODO EN 10/2010. POR INCREMENTO DE LA TIROGLOBULINA Y PET POSITIVO EN CUELLO SE LE REALIZA UN VACIAMIENTO DE CUELLO EN 15/03/2010 QUE FUE NEGATIVO. RECIBE NUEVA ABLACIÓN CON YODO RADIACTIVO EN 19/11/2011 CON 150 MILICURÍES. EN 22/03/2012 CON PET POSITIVO CON NÓDULO PULMONAR APICAL IZQUIERDO Y TIROGLOBULINA DE 30-50. CON PROGRESIÓN ESTABLECIDA EN EL CUELLO Y PULMONES. TERMINA RADIOTERAPIA EN CUELLO EN 07/04/2014. SE INICIÓ SORAFENIB EN 01/04/2014, CON RESPUESTA:

Se recomienda considerar radiocirugía robótica de las lesiones.
Continuar con Sorafenib.

Se ratifica la recomendación del médico tratante.

http://mlmhc.blogspot.com/2014/11/2014110402.html
VARÓN DE 55 AÑOS A QUIEN SE LE ENCONTRÓ UN TUMOR GIGANTE EN EL RIÑÓN DERECHO. SE LE REALIZÓ UN INTENTO DE NEFRECTOMÍA EN 23/04/2013 POR PARTE DEL DR. JOSÉ MANUEL RESTREPO. NO SE LE REALIZÓ LA NEFRECTOMÍA POR SU TAMAÑO, Y TAMPOCO SE LE OBTUVO BIOPSIA. EN 14/06/2013 SE LE PRACTICÓ RESECCIÓN DE TUMOR RETROPERITONEAL CORRESPONDIENTE A LEIOMIOSARCOMA DE 9.5 CM, SIN COMPROMISO RENAL, NI ADRENAL, DE 9.5 CM, GRADO 2, pT2b pNx. LA RESECCIÓN FUE R0. CON MÚLTIPLES LESIONES HEPÁTICAS DE HASTA 3.1 CM, ALTAMENTE SUGESTIVAS DE METÁSTASIS. SE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE METÁSTASIS HEPÁTICAS, NO RESECABLES. INICIÓ GEMCITABINA + DOCETAXEL EN 22/11/2013. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA POR TAC EN 10/02/2014. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA EN TAC DE 05/2014. INICIÓ IFOSFAMIDA EN 19/05/2014. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA, SE PROCEDE CON RADIOCIRUGÍA ROBÓTICA DE LESIÓN DOMINANTE QUE TERMINA EL 28/06/2014. CON RESPUESTA PARCIAL. RECIBE ÚLTIMO CICLO DE IFOSFAMIDA EN 13/11/2014. SE SUSPENDE EN 13/11/2014 POR DISFUNCIÓN RENAL PROGRESIVA. PET DE 26/12/2014 MUESTRA ENFERMEDAD ESTABLE. INICIÓ DACARBAZINA EN 09/01/2015 POR INCREMENTO EN LA CREATININA. PET-CT DE 31/03/2015 CON ESTABILIDAD DE TODAS LAS LESIONES METASTÁSICAS, PERO PROGRESIÓN EN EL SEGMENTO VI DEL HÍGADO CON 2 NUEVAS LESIONES DE 2 Y 1.6 CM. INICIÓ TRABECETEDINA (1 mg/m2) EN 28/05/2015, 19/06/2015 (1.5 mg/m2). ENFERMEDAD ESTABLE POR RM EN 03/08/2015. CON PROGRESIÓN TUMORAL DOCUMENTADA POR PET-CT EN HÍGADO, RETROPERITONEO (19/10/2015):


Se recomienda proceder con Pazopanib.

Se ratifica la recomendación del médico tratante.

http://mlmhc.blogspot.com.co/2014/11/2014112401.html
MUJER DE 52 AÑOS CON ADENOCARCINOMA INVASOR BIEN DIFERENCIADO DE COLON LOCALMENTE AVANZADO (MUTACIÓN DE RAS DESCONOCIDA POR INVALIDEZ DE MUESTRA) - CON EXTENSIÓN A VEJIGA REQUIRIENDO CISTOSTOMÍA ABIERTA. INICIÓ FOLFIRI EN 10/08/2012. CON DESAPARICIÓN DE LA FÍSTULA Y RESPUESTA IMAGENOLÓGICA COMPLETA EN 04/03/2013. DE GRAMONT + BEVACIZUMAB EN 23/09/2013. DESCANSÓ ENTRE 12/2013 Y 02/2014. CON ENFERMEDAD ESTABLE EN 08/05/2014. REINICIÓ FOLFIRI + BEVACIZUMAB EN 15/04/2015. CON INCREMENTO EN LA MASA EN LA PELVIS EN 15/10/2015:

No es candidata a quimioterapia con anti EGFR porque no es evaluable la mutación del RAS.
Se recomienda cambiar a quimioterapia con FOLFOX + Bevacizumab.
Se explican los efectos secundarios, la paciente y su acompañante aceptan.

Se ratifica la recomendación del médico tratante. Se ordena nueva biopsia para establecer la mutación RAS.

http://mlmhc.blogspot.com.co/2015/10/2015102101.html
Varón que a sus 47 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma de recto (con compromiso del esfínter anal). Fecha del diagnóstico: 10/09/2015. Se clasifica como cT4a cN0 cM0 - Estadío IIB:

Se recomienda quimiorradioterapia, seguida por cirugía, seguida por quimioterapia adyuvante.
La quimiorradioterapia inicial se recomienda con fluoruracilo + folinato.

Se ratifica la recomendación del médico tratante.

Asistieron
Mónica Ríos, Enfermería oncológica
Elizabeth Navarrete, Jefe de enfermeria
León Londoño, Químico farmacéutico
David Gómez MD, Radioterapia
Jairo Estrada, MD, Mastología
Juan Sebastián Cano, MD, Dolor y cuidado paliativo.
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Milena Roldán MD, Oncología clínica
Mauricio Lema MD, Oncología clínica / hematología.

20151020_Junta_Astorga

2015093001 - Paciente de 59 años, ECOG 1, se presentó y enfoco con primario de origen desconocido, Adenocarcinoma bien diferenciado con lesiones metastasicas hepaticas, sin lesiones en tórax, en otros organos abdominales, colon o tracto digestivo superior por TAC y endoscopias, por resultados de inmunohistoquimica y marcadores tumorales (Ca 19-9 marcadamente elevado, elevación en CEA) es sugestiva de origen biliar, corresponderia a un colangiocarcinoma intrahepatico, estadio IV (cT2bcN0cM1por compromiso esplenico en TAC). Inició quimioterapia con Gemcitabina + Cisplatino en 15/08/2015:

Se recomienda continuar con quimioterapia con intención paliativa con Gemcitabina + Cisplatino.

Se ratifica la recomendación de médico tratante.
2015102003 - Varón de 53 años con carcnoma papilar de tiroides - pT3 (4), pN1b. Se le practicó cirugía. Va para yodo radiactivo en 03/10/2015:

Se evaluará en 4 semanas con el yodo radiactivo.

Se ratifica la recomendación de médico tratante.

2015102002 - Mujer que a sus 63 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcioma de páncreas metastásico a hígado y pulmón. Fecha diagnóstico en 21/09/2015. Se clasifica como un cT3 cN1 cM1 - Estadío IV:

Se analizan las opciones, y se decide, de común acuerdo proceder con Gemcitabina + nab-Paclitaxel.

Se ratifica la recomendación de médico tratante.

2015101201 - Mujer que a sus 55 años se le realiza colectomía derecha en 05/09/2015 por adenocarcinoma de colon ascendente, bien diferenciado, grado 1 (diagnóstico en 12/08/2015). Se clasifica como un pT4a pN0 (0 de 21 ganglios) cM0 - estadío IIB. Antecedentes de importancia: colitis ulcerativa idiopática x2 años, antecedente familiar de tumores cerebrales. Con infección postoperatoria que requirió de antibióticos:

Se discute en extenso. Se requiere de prueba genómica de recurrencia de 12 genes para establecer si es candidata o no a quimioterapia adyuvante pues la paciente tiene un carcinoma estadío II, con presencia de historia familiar de cáncer cerebral, lo que indica la posibilidad de que haya un sindrome de Turcot (por inestabilidad microsatelital). Por otro lado, tiene colitis ulcerativa idiopática que no se asocia a este tipo de neoplasia. Si la prueba genómica da bajo riesgo o MMDR+, NO se recomendaría quimioterapia (de hecho, la quimioterapia aumenta el riesgo). Si la prueba genómica da alto riesgo, debe recibir quimioterapia adyuvante con FOLFOX. Es importante realizar la prueba con premura pues la quimioterapia debe ser iniciada lo más pronto posible si está indicada. Se ordena en forma urgente.

Se ratifica la recomendación de médico tratante.

2015101202 - Varón que a sus 73 años de edad se le practica en 10/09/2015 colectomía derecha por un adenocarcinoma de colon (fecha diagnóstico: 21/08/2015). Se clasifica como un pT4a pN0 (0 de 6 ganglios), pobremente indiferenciado, invasión perineural positivo. Con comorbilidades sustanciales que incluyen: dislipidemia, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, stent coronario y cáncer de próstata (en hormonoterapia):

Considero que se trata de un carcinoma de colon estadío II, de alto riesgo (invasión perineural, muestra ganglionar limitada y pobremente diferenciado). Se recomienda quimioterapia adyuvante con Fluororpirimidinas, sin oxaliplatino (por su diabetes y por su edad). No creo que haya real indicación para prueba genómica de recurrencia por las situaciones anteriores.

Se ratifica la recomendación de médico tratante.

2015102001 - Paciente que a sus 76 años de edad y con antecedente de Radioterapia por enfermedad benigna hace 70 años. Con Cancer supraglotico T2N0M0 Ca escamocelular G2, estadío II. Por TAC No hay adenopatias. 

Se debe tratar de limitar al máximo la dosis de radioterapia fuera del tumor por el antecedente.
Se recomienda proceder con quimioterapia de inducción con DCF (3 ciclos cada 21 días), seguido por radioteraia con intensidad modulada (con o sin quimioterapia de combinación)

Se ratifica la recomendación de médico tratante.

2015101301 - Paciente de 74 años, ECOG 2, AP de HTA, heterocigoto para mutación HFE H63D, sin antecedente de tabaquismo, ahora adenocarcinoma mal diferenciado de pulmón estadio IVb (cTxcNxcM1b) por metástasis óseas y en grasa perirenal izquierda, negativo para mutación del EGFR o traslocación del ALK1. Debuta con síndrome de cauda equina, completo radioterapia lumbar y en humero izquierdo, ademas de radioablación de ganglio cervical dorsal analgésico. Se inició Pemetrexed + Carboplatino el 17/09/2015. Inició Carboplatino + Pemetrexed + Bevacizumab + Ibandronato en 08/10/2015.

Se recomienda continuar con quimioterapia igual.
Se recomienda que sea con Carboplatino + Pemetrexed + Bevacizumab + Ibandonato.

Se ratifica la recomendación de médico tratante.

2015101901 - MUJER DE 44 AÑOS A QUIEN SE LE ESTABLECIÓ EL DIAGNÓSTICO DE UN CARCINOMA DE OVARIO (CISTADENOCARCINOMA SEROSO) ESTADÍO IIIC TRATADA CON CIRUGÍA CITORREDUCTORA PRIMARIA CON CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA(?) EN 10/07/2012. CON CA 125: 3253. INICIÓ CARBOPLATINO + PACLITAXEL EN 15/08/2012. TERMINÓ QUIMIOTERAPIA EN 03/2013. CON METÁSTASIS CEREBRALES Y DOCUMENTADAS EN 27/09/2015 (CON RESECCIÓN DE TUMOR EN FOSA POSTERIOR), CON INCREMENTO DEL CA 125, QUE PERSISTE DESPUÉS DE LA CIRUGÍA:

Se recomienda proceder con la radioterapia holoencefálica.
Se procederá luego con quimioterpaia con Carboplatino + Paclitaxel.

Se ratifica la recomendación de médico tratante.

Asistieron
Tania Lozano, MD, RadiologíaCarolina Muñoz, MD, Radiología
Claudia Ramírez, MD, Mastología
Mónica Ríos, Enfermería oncológica
León Londoño, Químico farmacéutico
Mauricio Jaramillo MD, Hematología
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Mauricio Luján MD, Oncología clínica
Mauricio Lema MD, Oncología clínica / hematología.

20150929_Junta_Astorga

pNET/Sarcoma Ewing

Revisión (Gaspar NG, JCO, 2015)

2015092801- Paciente de 15 años, ECOG 1, con Sarcoma de Ewing/PNET en tibia distal derecho, enfermedad metastasica pulmonar bilateral, probable enfermedad metastasica ganglionar inguinal izquierda, sin otras lesiones oseas. Considero requiere manejo inicial con VAdriaC por 4 ciclos (12 semanas) y reevalorar control local + irradiación pulmonar total para manejo de enfermedad pulmonar, con remplazo de Doxorrubicina por Dactinomicina una vez alcance dosis acumulada total >375mg/m2, no hay evidencia que adición de Etoposido en enfermedad metastasica mejore sobrevida o progresión libre de enferemdad (INT-0091, EICESS 92), tampoco mejor rendimiento con Ifosfamida remplazando Ciclofosfamida. Pacietne entiende y acepta, tiene residencia en Medllin y soporte familiar. Me informa que sus padres son conocedores de la situación, y aceptan el tratamiento.

Se recomienda continar con VAC (Doxo) --> VAC (Dactinomicina), hasta progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable.

2015092803 - Paciente de 79 años, ECOG 1, con diagnostico de Sarcoma de Ewing (PNET) con enfermedad poliostotica (diseminada), lesion dominante en ilíaco derecho de 9 cm, adicionalmente compromiso en L5 y fémur derecho, y realce medular en RMN sugestivo de infiltración por neoplasia. Sin enfermedad pulmonar o visceral documentada, con mal pronostico por edad, estadio diseminado y localización tumor primario. Por su histología seria para iniciar manejo con Ciclofosfamida + Vincristina + Doxorrubicina (remplazando Doxorrubicina por Dactinomicina una vez se alcance 375mg/m2=, sin embargo dicho esquema tiene limitada evidencia en pacientes mayores de 40 años, no existe evidencia para uso de Ifosfamida/Etoposido en enfermedad metastasica. Regimen inicialmente se aplicará por 12 semanas y se valorará respuesta. Posiblemente enfermedad en medula osea pero no considero que cambiaría manejo de estar o no presente. Se explica a paciente y acompañantes riesgos inherentes al tratamiento dentro de los cuales se encuentran muerte, cardiotoxicidad, infección, segundas neoplasias, alteración función renal. Aceptan. Esquema con MESNA, Fosamprepitant y G-CSF para disminuir morbilidad del régimen.

Se recomienda continuar con quimioterapia igual con VAC (Doxorrubicina) seguido por VAC (dactinomicina)

Carcinoma de mama
2015092601 - Mujer que a sus 62 años se le establece el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda, grado 2, Ki67: 10%, RH-, Her2+ (FISH+). Fecha del diagnóstico: 23/06/2015. Se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela en 14/08/2015. Se clasificó como un pT1b pN0(sn) cM0 - Estadío IA: 

Se recomienda quimioterapia adyuvante con Paclitaxel + Trastuzumab.

TAILORx from Mauricio Lema

2015081001 - Mujer que a sus 50 años de edad se le establece el diagnóstico de un carcinoma ductal infiltrante sobre el trasfondo de patología mamaria (carcinoma ductal in-situ, carcinoma lobular in-situ, hiperplasia lobular atípica), encontrado en una cuadrantectomìa R1 con ganglio centinela en 12/06/2015. Se amplió la resección en 24/06/2015. Se clasificacò como un pT1b (0.7 cm) cN0(sn) cM0 - Estadío IA, Luminal A. Seguido por radioterapia. OncotypeDx: RSS 10:

Se discute en extenso. No se recomienda quimioterapia adyuvante basados en el estudio TAILORx (Sparano, NEJM, 2015). Se recomienda hormonoterapia adyuvante con Tamoxifén.

2015092603 - Mujer que a sus 40 años se le estableció el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante. Fecha diagnóstico en 20/05/2015. Se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela en 06/06/2015. Se clasificó pT1b pN0(sn) cM0 - Estadío IA, grado 2, RH+, Her2-, Ki67: 16%, Oncotype RSS: 16. Seguido por radioterapia:

No considero que se beneficie de quimioterapipa adyuvante.
Se recomienda tratamiento hormonal con Tamoxifén.

Carcinoma de cabeza y cuello
2014092907 - MUJER QUE A SUS 66 AÑOS SE LE ESTABLECE UN CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE HIPOFARINGE T3N3MX (COMPROMISO BILATERAL DE CUELLO). TERMINÓ RADIOTERAPIA DEFINITIVA EN 29/08/2013, CON DOSIS TOTAL DE 7000 cGy. CON RECIDIVA DOCUMENTADA EN CUELLO EN 23/12/2013. PET-CT MUESTRA EXTENSO COMPROMISO METASTÁSICO ÓSEO (MANUBRIO ESTERNAL, CABEZA HUMERAL DERECHA, ESCAPULAR IZQUIERDA, PRIMERA COSTILLA DERECHA, ARCO LATERAL DE LA QUINTA COSTILLA IZQUIERDA, CUERPOS VERTEBRALES Y ELEMENTOS POSTERIORES DE LAS VÉRTEBRAS, FÉMUR PROXIMAL DERECHO, CABEZA FEMORAL IZQUIERDA, HUESOS PÉLVICOS). INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CISPLATINO + FLUORURACILO + CETUXIMAB EN 13/03/2014. CON RESPUESTA PARCIAL AL TRATAMIENTO POR PET-CT EN 28/07/2014. PERSISTE RESPUESTA METABÓLICA COMPLETA EN TODO EL CUERPO EXCEPTO EN BASE DE CUELLO IZQUIERDO EN 15/09/2015: 

Se recomienda continuar con qumioterapia (basada en Cetuximab)

2015073102 - Mujer de 81 años con carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado de lengua, resecado en 14/07/2015. Se le practicó vaciamiento ganglionar que fue negativo para metástasis. Se clasifica como pT2 pN0 cM0 G2 R0. Como factor de riesgo se encuentra invasión perineural. Es tributaria a radioterapia adyuvante. No se le recomienda quimioterapia radiosensibilizante. Regresa en 24/09/2015. Se le practica resección de ganglio submental derecho y niveles I, II y III de cuello izquierdo encontrando compromiso por carcinoma en el ganglio submental (a biopsia preoperatoria mostró carcinoma escamocelular en ganglios derechos). Se reclasifica como un pT2 pN2c cM0 Estadío IVA: 

En virtud del estadío, se recomienda quimiorradioterapia radiosensibilizante.
No creo que sea prudente administrar Cisplatino junto con la radioterapia por su cardiopatía y avanzada edad.
Se recomienda entonces tratamiento con Cetuximab
Se discuten los efectos secundarios del tratamiento, y la paciente, y acompañantes los aceptan.

Hemato-oncología
2015092302 - LINFOMA NO HODGKIN - LINFOCÍTICO ESTADÍO IVB (COMPROMISO DE MÉDULA ÓSEA). INICIÓ R-CVP EN 27/08/2012 (PORQUE NO HAY EVALUACIÓN DE FUNCIÓN MIOCÁRDICA). EN 11/01/2013 TAC DE TÓRAX, ABDOMEN Y PELVIS CONTRASTADO: SIN EVIDENCIA DE ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA. RECIBE CICLO NÚMERO 8 EN 03/03/2013. CON RECIDIVA TUMORAL DOCUMENTADA POR TAC DE 01/09/2015:

Se recomienda reiniciar quimioterapia con R-CVP, pues tuvo muy buena respuesta - con relativa poca toxicidad - durante la quimioterapia inicial.

Oncología gastrointestinal

2015092804 - Mujer que a sus 54 años de edad se le practicó una gastrectomía subtotal por un adenocarcinoma - pobremente diferenciado - difuso de estómago, resección R1. Fecha de la cirugía: 05/08/2015. Se clasificó como un pT4a pN1 (0 de 1 ganglio comprometido) cM0 - estadío IIB. Procedimiento realizado en el H San Vicente de Paúl. Se complicó con peritonitis y trombosis venosa profunda (03/09/2015). 

Se recomienda quimoirradioterapia adyuvante con plataforma de MacDonald. Específicamente, no se recomienda reintervención.

2015092802 - Paciente de 23 años, ECOG 0, ahora con adenocarcinoma gastrico localmente avanzado irresecable por debut con carcinomatosis peritoneal extensa, en TAC de abdomen sin enfermedad metastasica hepatica. No hay complicaciones mecánicas en el momento.

Considero candidata a Epirrubicia+Cisplatino+Capecitabina cada 21 dias segun protocolo del REAL-2. Este seria el protocolo.

Se recomienda continuar con ECX por hasta 8 ciclos.

Carcinoma de pulmón

2015092602 - Mujer que a sus 69 años de edad se establece el diagnóstico de un carcinoma de células no pequeñas de pulmón (no específicado si adeno o escamo), en 03/09/2015. Debutó con convulsiones focales. Se cT2b cN1 cM1c - Estadío IVB. Se le terminó radioterapia holoencefálica en 22/09/2015: 

Se recomienda proceder con qumioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizmab). En caso de que la inmunohostoquímica indique que se trata de un carcinoma escamocelular, se suspendería el Bevacizumab. Se ordena estudio de mutación EGFR y ALK/EML4.

Recomendación:
Se ratificó la recomendación del médico tratante en cada uno de los casos presentados.

Asistieron
Tania Lozano, MD, Radiología
Jairo Estrada, MD, Mastología
Claudia Ramírez, MD, Mastología
Mónica Ríos, Enfermería oncológica
León Londoño, Químico farmacéutico
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Mauricio Luján MD, Oncología clínica
Mauricio Lema MD, Oncología clínica / hematología.

20150922_Junta_Astorga

Caso 1. Mujer que a sus 50 años de edad se le establece un carcinoma metaplásico de mama, Ki 67: 50%, triple negativo. Fecha del diagnóstico 14/09/2015. Se clasifica como un cT3 (7 cm) cN1 cM0 - Estadío IIIA:

Se recomienda quimioterapia neoadyuvante con ddAC, seguido por paclitaxel + carboplatino, seguido por cirugía, seguido por radioterapia.
Se recomienda practicar biopsia por aspiración con aguja fina de ganglio axilar.
En junta multidisciplinaria se ratifica recomendación de médico tratante.

Caso 2. Paciente que a sus 63 años de edad se le practicó sigmoidectomía por carcinoma (adenocarcinoma) de colon, bien diferenciado (05/09/2015). Se clasificó como pT4a pN2a (5 de 20) cM0 - Estadío IIIB:

Se recomienda quimioterapia FOLFOX por 6 meses (12 infusiones cada 15 días).

En junta multidisciplinaria se ratifica recomendación de médico tratante.

Caso 3. Paciente que a sus 61 años de edad se le estableció el diagnóstico de un carcinoma de mama (21/08/2015), ductal infiltrante, grado 3, RH+, Her2-, pT2 (2.2 cm) pN1a(sn) cM0 - Estadío IIB (05/09/2015): 

Se recomienda proceder con quimioterapia adyuvante.
Se recomienda que sea con antraciclinas y con taxanos. Específicamente, se recomienda Epirrubicina + Ciclofosfamida x 4, seguido por Paclitaxel semanal x12.
Después se procede por RADIOTERAPIA.
Después de quimioterapia, se recomienda hormonoterapia (ie, inhibidor de aromatasa por 10 años).

En junta multidisciplinaria se ratifica recomendación de médico tratante.

Caso 4. Paciente de 79 años, ECOG1, antecednete de HTA, DM y adenocarcinoma de mama estadio I multicentrico ER/PR positivo manejado con mastectomia+vaciamiento hace 12 años, adyuvancia con Tamoxifen por 6 meses solamente, ahora enfermedad osea poliostotica solo sintomatica en humero derecho, descubierta luego de gastropatia por AINE´s y hemorragia de tracto digestivo superior por estos que requirio soporte trasfusional y UCI. Considero iniciar Fulvestrant + Bifosfonato por enfermedad osea metastasica debido a oligosintomatologia y riesgo de complicaciones por comorbilidades con terapia citotoxica. nició Fulvestrant + Ibandronato en 14/08/2015. Inició radioterapia en 21/09/2015 (en vértebras, en pelvis y en brazos)..

Se propone continuar con Fulvestrant + Ibandronato (y terminar la radioterapia ósea).

En junta multidisciplinaria se ratifica recomendación de médico tratante.

Caso 5. Varón de 72 años con aneurisma cerebral, hipertensión, pre-diabetes, dislipidemia a quien se le diagnostica un carcinoma escamocelular queratinizante, bien diferenciado de la hipofaringe. Se clasifica como un cT3 cN0 cM0 - Estadío III: Se recomienda proceder con quimiorradioterapia, siempre y cuando no haya enfermedad metastásica a distancia con la estadificación definitiva. Por sus comorbilidades existe riesgo de daño renal. Por lo anterior considero que está contraindicado el Cisplatino. Se recomienda tratamiento con Cetuximab (presentado en staff previo).

En PET-CT se encuentran dos lesiones sugestivos de neoplasia en tiroides y colon. Se recomienda pendiente la patología. No se le ha iniciado la quimiorradioterapia. Se evaluará la posibilidad de diferir el manejo de uno de los dos primarios según el resultado de patología de colon. El tumor de tiroides se maneja después de los otros.

En junta multidisciplinaria se ratifica recomendación de médico tratante.

Asistieron
Tania Lozano, MD, Radiología
Jairo Estrada, MD, Mastología
Claudia Ramírez, MD, Mastología
Juan Sebastián Cano, MD, Dolor y cuidado paliativo
David Gómez, MD, Radioterapia.
Mónica Ríos, Enfermería oncológica
León Londoño, Químico farmacéutico
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Mauricio Luján MD, Oncología clínica
Mauricio Lema MD, Oncología clínica / hematología.

20150915_Junta_Astorga

Caso 1. Varón que a sus 55 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma de recto alto (a 10 cm del reborde anal): adenocarcinoma bien diferenciado. Se clasifica como un Se clasifica como un cT4a cN1b cM0 - Estadío IIIB.

Se recomienda quimiorradioterapia, seguida por cirugía, seguida por quimioterapia adyuvante.
La quimiorradioterapia inicial se recomienda con fluoruracilo + folinato.

En junta multidisciplinaria se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 2. Mujer que a sus 65 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma escamocelular pobremente diferenciado de cérvix uterino, con masa en el cuello de 78 mm, masa en la pelvis de 60 mm, hidroureteronefrosis bilateral, ascitis y metástasis pulmonares de hasta 4 cm de diámetro. T4 NX M1 - Estadío IV. Se le establece el diagnóstico en 15/07/2015. Se le inició quimioterapia con intención paliativa con carboplatino + paclitaxel (tiene antecedente de embolismo pulmonar, por lo que no se favoreció la adición de Bevacizumab), con muy buena respuesta clínica.

Se propone continuar con carboplatino + paclitaxel con intención paliativa.

En junta multidisciplinaria se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 3. ADENOCARCINOMA METASTÁSICO A HUESOS, DE PRIMARIO DESCONOCIDO, POSIBLEMENTE MAMARIO GRADO I, LUMINAL B. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON DOXORRUBICINA + CICLOFOSFAMIDA + IBANDRONATO EN 23/10/2013. RECIBE 6 CICLOS DE AC QUE TERMINAN EN 07/03/2014. SE TERMINÓ RADIOTERAPIA A COLUMNA LUMBAR Y PELVIS EN 12/06/2014. SEGUIDA POR ANASTROZOL:

1. Con dolor pobremente controlado, y con muchos efectos secundarios gastrointestinales por la Oxicodona. Se sugiere Tapentadol para ser discutido con su algesiólogo clínico (Baron R, Pain Practice, 2015). Para algesiología.

En junta multidisciplinaria se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 4. Mujer que a sus 79 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante de mama, grado 3. Se le establece el diagnóstico en 17/04/2015. Se clasifica como un cT3 cN1 cM0 - Estadío IIIA (evaluada por mastología en 14/08/2015):

Se recomienda quimioterapia con FAC (+ Pegfilgastrim para prevenir la neutropenia febril), seguida por taxano, seguida por cirugía, seguida por radioterapia, seguida por hormonoterapia.

En junta multidisciplinaria se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 5. Carcinoma de recto Estadio:4. adenocarcinoma bien diferenciado, a 9 cm del ano, cT4a cN2b cM1b (con metastasis pulmonares y hepaticas), Mutación de RAS+ (14/11/2014) Fecha diagnostico (mm/dd/aaaa): 08/09/2014. Inició FOLFOX + Bevacizumab en 07/05/2015. Con progresión de la enfermedad documentada en 29/08/2015:

Se procede a quimioterapia de segunda línea con FOLFIRI + Bevacizumab.

En junta multidisciplinaria se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 6. Mujer que a sus 59 años de edad se le diagnostica un carcinoma ductal infiltrante de mama, grado 3, RE+, RP+, Her2+, Ki 64_ 40%. Se clasificó como pT1c (1.3 cm) pN1a cM0 - Estadío IIA. Se le practicó cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar en 19/08/2015:

Se recomienda quimioterapia con EC x4, seguido por Trastuzumab + Taxano, seguido por radioterapia (junto con Trastuzumab), seguido por hormonoterapia (junto con Trastuzumab).

En junta multidisciplinaria se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 7. Varón de 59 años con carcinoma de amígdala palatina izquierda diagnósticado en 31/03/2015. Se clasifica como un cT2 cN1 cM0 - estadío III. Inició quimiorradioterapia con cisplatino en 27/04/2015. Terminó quimiorradioterapia en 19/06/2015. PET-CT positivo con captación en amígdala (sin masa) en 26/08/2015:

Hay desaparición de la lesión. Considero que el foco puede corresponder a inflamación residual por la radioterapia. Se propone RM en 4 semanas.

En junta multidisciplinaria se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 8. 67 años - varón. CARCINOMA DE PRÓSTATA DIAGNOSTICADO EN 15/03/2004 (A SUS 55 AÑOS DE EDAD): GLEASON 4 + 5 = 9, PSA DE 3.19. TERMINA RADIOTERAPIA DEFINITIVA EN 10/05/2004 (CON BLOQUEO ANDROGÉNICO). RECAÍDA EN 31/10/2011 CON LESIÓN ÚNICA EN ESTERNÓN CON BIOPSIA POSITIVA PARA METÁSTASIS POR CARCINOMA DE PRÓSTATA (EL PACIENTE ESTABA RECIBIENDO BICALUTAMIDA AL MOMENTO DE LA RECAÍDA). TERMINÓ RADIOTERAPIA AL ESTERNÓN EN 02/2012, CON PSA DE 1.19. CON PROGRESIÓN EN EL ESTERNÓN EN 04/10/2013, CON INCREMENTO DEL PSA 4.8. SE PRACTICAR ESTERNOTOMÍA EN 03/2014 CON DISMINUCIÓN DEL PSA 1. CON DOBLAJE PSA ALTO, Y RECIDIVA DOCUMENTADA EN L1/L2. CON RADIOTERAPIA A COLUMNA LUMBAR EN 12/2014, CON RESPUESTA QUÍMICA Y CLÍNICA. CON PROGRESIÓ DOCUMENTADA EN 04/09/2015. EN 31/08/2015 RM CORPORAL TOTAL: COMPROMISO METASTÁSICO EN L2, ILÍACO DERECHO, ILÍACO ANTERIOR, TECHO ACETABULAR, CABEZA HUMERAL IZQIERDA, COMPROMISO INFILTRATIVO DE LA CAVIDAD MEDULAR EN EL FÉMUR EN EL TERCIO MEDIO. La opción que incrementa la supervivencia, con buen control de síntomas es el Radio 223 basados en el estudios 

ALSYMPCA [Parker C, N Engl J Med, 2013], [RP3T, 921 pts] Radium-223 (Xofigo) ↑ median OS compared to placebo (14 mo vs 11 mo, HR: 0.7) in Bone-only Castrate-Resistant Metastatic Prostate Cancer 

En junta multidisciplinaria se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 9. VARÓN QUE A SUS 68 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECIÓ EL DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA ESCAMOCELULAR BASALOIDE DE TIMO CON EXTENSIÓN LOCORREGIONAL A PERICARDIO, Y CON METÁSTASIS A PULMÓN. LA FECHA DE LA CIRUGÍA FUE 18/03/2013. SE CLASIFICA COMO pT4 pN0 pM1 - ESTADÍO IV, RESECCIÓN R2. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO + PACLITAXEL EN 22/04/2013. TERMINA RADIOTERAPIA EN 03/11/2013 (59 Gy). SIN EVIDENCIA DE ENFERMEDAD EN 15/01/2014. CON RECIDIVA PULMONAR, EN MASAS SUPRACLAVICULARES, PLEURAL Y HEPÁTICO EN 16/07/2014. INICIÓ CISPLATINO + GEMCITABINA EN 05/08/2014. CON ENFERMEDAD ESTABLE EN 19/11/2014. REINICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO + PACLITAXEL POR PROGRESIÓN EN 28/05/2015. CON PROGRESIÓN EN 11/09/2015, CON TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:


Se recomienda quimioterapia con Gemcitabina + Capecitabina (basado en el estudio de Palmieri G, Future Oncology, 2014 ) con respuesta en 12/30 pacientes.

En junta multidisciplinaria se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 10. CON CARCINOMA NEUROENDOCRINO DE CÉLULA GRANDE (POBREMENTE DIFERENCIADO), SINAPTOFISINA+, CROMOGRAINA-, METASTÁSICO DE PRIMARIO DESCONOCIDO (POSIBLEMENTE, DE ORIGEN PULMONAR), EN UN PACIENTE CON HISTORIA DE CARCINOMA NO INVASOR DE CÉLULAS TRANSICIONALES DE VEJIGA. FECHA DE DIAGNÓSTICO 22/08/2014. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO + ETOPÓSIDO EN 29/09/2014, CON EXCELENTE TOLERANCIA Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO. CON RESPUESTA. CON RESPUETA PARCIAL POR RECIST EN 20/12/2015 Y CON RESPUESTA METABÓLICA COMPLETA EN 05/01/2015. ESTABILIDAD DE LAS LESIONES PULMONARES Y HEPÁTICAS, EN 15/07/2015. TERMINA RADIOTERAPIA A PELVIS Y COLUMNA LUMBAR 09/09/2015, POR PROGRESION TUMORAL EN EL HUESO:

Se recomienda proceder con quimioterapia de segunda línea con Paclitaxel semanal.

En junta multidisciplinaria se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 11. Varón que a los 64 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma de colon (ciego) bien diferenciado. Fecha de diagnóstico 09/04/2015. Se le practica hemicolectomía derecha en 24/04/2015, y se clasifica como un pT4a pN1b (3 de 9 ganglios), cM0 (por PET-CT), CEA preoperatorio: normal. FOLFOX. Inicia en fecha: 12/06/2015. Con progresión documentada en pulmón, hígado, retroperitoneo y sitio de la anastomosis en 11/09/2015:

Se discute en extenso. El paciente considera suspender el tratamiento pues es paliativo. Se analiza, y se decide que se puede considerar tratamiento con FOLFIRI + Bevacizumab (con atenuación de dosis de Fluoruracilo por toxicidad gastrointestinal). El paciente va a considerarlo (o, recibir DeGramont + Bevacizumab como opción intermedia). La próxima infusión es en 24/09/2015.

En junta multidisciplinaria se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 12. Mujer no fumadora de 59 años con adenocarcinoma pulmonar multifocéntrico, establecido en 16/01/2015. Mutación EGFR negativa. Inició quimioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab) en 06/02/2015. Con muy buena respuesta clínica. Con establidad luego del ciclo 4 de quimioterapia (24/04/2015. Terminó PCB en 21/05/2015, se continúa con Bevacizumab. Sin progresion en 18/07/2015. Progresión pulmonar, pleural y ósea en 12/09/2015:

1. RM de cráneo para descartar progresión de la enfermedad.
2. Gamagrafía ósea para mejor caracterización del compromiso óseo.
3. Cambio a Pemetrexede (previo uso de ácido fólico y vitamina B12).
4. Solicitud de Nivolumab para acceso expandido.
5. Mutación del ALK/EML4 en especimen tumoral.
6. Se discuten los efectos secundarios de todos los tratamientos, y la paciente y acompañante aceptan (se mencionan mielosupresión, astenia, náusea, pseudoprogresión e inflamación inmunológicamente mediada).
7. Se presentará en junta de decisión multidisciplinaria.

En junta multidisciplinaria se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 13. Mujer que a sus 72 años se le practica hemicolectomía derecha en 15/07/2015 por un adenocarcinoma invasor moderadamente diferenciado, clasificado en pT3 cN0 (0 de 22) cM0 - Estadío IIA. Sin inestabilidad microsatelital por inmunohistoquímica. Paciente con artritis monoarticular de rodilla tratada con Metotrexate, Adalimumab y Lantadin:

Se recomienda quimioterapia adyuvante con fluoropiriminas - sin necesidad de prueba genómica (porque ya sabemos que no tiene inestabilidad microsatelital).
Como hay posible interacción con la terapia para su artritis, se debe suspender el Metotrexate y el Adalimumab. Si no se pueden suspender, no se puede realizar la quimioterapia por los riesgos de toxicidades superpuetas.
Se discutirá con Reumatología para definir si es permitido suspender el tratamiento en cuestión.
Se discuten los efectos secundarios (diarrea, mucositis, mielosupresión, astenia). Tanto la paciente como su esposo aceptan.
Se ordena el primer ciclo.

En junta multidisciplinaria se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 14. Mujer que a sus 39 años de edad se le practica una cuadrantectomía por un carcinoma ductal in-situ de mama, en 25/07/2015. Tumor de 1.1 cm, grado 3, con receptores hormonales positivos para estrógeno y progesterona, ganglio centinela negativo, márgenes negativos. Se le practicó posteriormente una mastecomía bilateral sin encontrar hallazgos neoplásicos adicionales:

Considero que el tratamiento está terminado.
Especificamente, no hay beneficio de radioterapia, hormonoterapia, ni quimioterapia adyuvantes.
Se recomienda seguimiento con RM contrastada cada año.

En junta multidisciplinaria se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 15. Paciente que a sus 85 años de edad se le encuentra un adenocarcinoma ulcerado de papila duodenal de 3.4 cm, sin compromiso locorregional, clasificado como un pT2 cN0 cM0 - estadío IB. No se considera quirúrgica por los riesgos operatorios:

Se discute en extenso.
Está pendiente el resultado del PET-CT. En caso de que se ratifique que no hay diseminación a distancia, se debe proceder con radiocirugía robótica.
Se discutirá con el Dr. David Gómez para establecer el protocolo de radiosensibilización (si aplica).

En junta multidisciplinaria se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 16. Mujer que a sus 54 años de edad se le establece un carcinoma escamocelular de ano cT2 cN0 cM0 - Estadío II, diagnóstico establecido en 12/08/2015:

Se recomienda quimiorradioterapia con esquema de Nigro.
Se discuten los efectos secundarios, inclyendo diarrea, mucositis, astenia, mielosupresión, descompensación diabéticas, náuseas, vómito, alopecia. Se menciona la posiblidad de muerte por el tratamiento que se estima en 1/1000. Se aclaran dudas.
Consentimiento informado firmado el 14/09/2015.
Se debe insertar catheter tipo PICC.

En junta multidisciplinaria se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 17. MUJER QUE A SUS 53 AÑOS DE EDAD, SE LE DIGANOSTICA CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA CON METASTASIS ÓSEAS - cT4b cN2 cM1 - Estadío IV. EN 08/07/2015. INICIA QUIMIOTERAPIA EN 25/07/2015 HOSPITALIZADA CON FAC + IBANDRONATO. Receptores hormonale positivos y Her2 negativo.

Se recomienda continuar con FAC + Ibandronato.

En junta multidisciplinaria se ratifica la propuesta del médico tratante.

Caso 18. MUJER DE 44 AÑOS A QUIEN SE LE ESTABLECIÓ EL DIAGNÓSTICO DE UN CARCINOMA DE OVARIO (CISTADENOCARCINOMA SEROSO) ESTADÍO IIIC TRATADA CON CIRUGÍA CITORREDUCTORA PRIMARIA CON CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA(?) EN 10/07/2012. CON CA 125: 3253. INICIÓ CARBOPLATINO + PACLITAXEL EN 15/08/2012. TERMINÓ QUIMIOTERAPIA EN 03/2013.

Con incremento de marcadores tumorales (CEA y Ca 125), y adenopatías perifrénicas, con dolor abdominal anterior y con cefalea + vértigo.

No encuentro correlato clínico entre el sitio del dolor y el incremento de las adenopatías. El incremento de los marcadores tumorales son sugestivos de progresión tumoral, pero el sitio de la progresión es atípica en esta enfermedad. El exquisito dolor abdominal es sugestivo de un proceso relacionado con bridas o hernia de pared abdominal.

Se presentará en junta multidisciplinaria para definir conducta con la propuesta de realizar una evaluación quirúrgica de las lesiones epifrénicas y de la pared abdominal.

Se ordena RM de cráneo para descartar metástasis cerebrales.

En junta multidisciplinaria se ratifica la propuesta del médico tratante.

Asistieron
Tania Lozano, MD, Radiología
Jairo Estrada, MD, Mastología
Claudia Ramírez, MD, Mastología
Juan Sebastián Cano, MD, Dolor y cuidado paliativo
David Gómez, MD, Radioterapia.
Mónica Ríos, Enfermería oncológica
León Londoño, Químico farmacéutico
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Rubén Darío Salazar MD, Oncología clínica / hematología.
Mauricio Lema MD, Oncología clínica / hematología.

20150901_Junta_Astorga

Caso 1. GIST DE DUODENO DE 12 CM CON 8 MITOSIS POR 50 CAMPOS DE ALTO PODER, RESECADO R1 EN 26/05/2014, A SUS 62 AÑOS DE EDAD - SE CLASIFICA COMO UN pT3 cN0 cM0 G2 R1 - ESTADÍO IIIB. CON RECIDIVA HEPÁTICA Y ABDOMINAL EN 06/2015. CON RESECCIÓN RO DE METÁSTASIS HEPÁTICAS Y EN EL ÁNGULO ESPLÉNICO DEL COLON EN 22/07/2015:

Se recomienda quimioterapia con Imatinib. Hasta progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable.

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 2. Mujer diabética, hipertensa, dislipidemia, historia de trombosis venosa profunda, isquemia cerebral transitoria, que a los 77 años de edad se le practicó nefrectomía derecha parcial laparoscópica por carcinoma de células claras grado I de 3 cm de diámetro, con márgenes libres. Se clasificó como un pT1a cN0 cM0 - Estadío I. La fecha de la cirugía fue 01/07/2015:

Considero que el tratamiento está terminado. Se recomienda seguimiento que continuará con su urólogo.

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 3. MUJER QUE A SUS 17 SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE OSTEOSARCOMA OSTEOBLÁSTICO (CONVENCIONAL) DE FÉMUR DISTAL DERECHO - cT2 cN0 cM0 - GRADO 2 - ESTADÍO IB. SE LE INICIÓ QUIMIOTERAPIA PREOPERATORIA CON PROTOCOLO CISPLATINO + DOXORRUBICINA + METOTREXATE DE ALTAS DOSIS EN 05/04/2013. CON RESPUESTA PARCIAL. SE PRACTICÓ CIRUGÍA PRESERVADORA DE EXTREMIDAD. EN 09/08/2013 RESECCIÓN DE FÉMUR DISTAL (20 CM): OSTEOSARCOMA OSTEOBLÁSTICO DE 4.5 CM, CON 50% DE NECROSIS TUMORAL, SIN COMPROMISO DE TEJIDOS BLANDOS ASOCIADOS, BORDES DE RESECCIÓN SIN COMPROMISO TUMORAL. NO INVASIÓN VASCULAR (SOMA). RECIBE EL ÚLTIMO CICLO EN 17/12/2013. CON 2 LESIONES PULMONARES ESTABLECIDAS EN 26/01/2015. CON POSITIVAD POR PET-CT EN PULMONES, INGLE Y MUSLO. SE PRACTICA RESECCIÓN R0 DE LESIONES PULMONARES METASTÁSICAS BILATERALES:

Se discute con el Dr. Juan David Valencia, quien se inclina a considerar la lesión gamagráfica como un falso positivo considerando que no hay correlato por imágenes en el TAC. Las opciones de tratamiento son: observación o proceder con quimioterapia adyuvante con ciclofosfamida altas dosis + etopósido(ref).La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante (observación atenta)

Caso 4. Varón de 69 años con carcinoma urotelial multifocal (incluyendo vejiga y pelvis renal) en cT4a cN0 cM0 (hemangiomas hepáticos) - estadío III (22/12/2014). Inició quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina en 06/02/2015, hasta 16/04/2015. Se le practicó cirugía con criterio oncológico - cistoprostatectomía radcal (urología oncológica) en 01/06/2015, con urostomía. Con carcinoma papilar vesical y extensión prostática, sin compromiso en ninguno de 51 ganglios, con trombosis regional incidental. Creatinina postoperatoria Creatiina 1.02 mg/dL. En 22/08/2015, con PET-CT que muestra lesión parahiliar derecha de 50 mm, múltiples lesiones metastásicas pulmonares de hasta 23 mm, lesiones mediastinales de 10 mm. Fosa isquiorectal y en pared abdominal. Se clarifica que se trata de metástasis por carcinoma urotelial con CK7+, CK20-, Uroplaquina+. Se discute con el Dr. Luís H. Camacho en Houston quien propone ingresar en tratamiento con inhibidores del retén inmunológico

Se propone tratamiento con Avelumab (inhibidor de PD-L1), tratamiento no disponible en el país.

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 5. Mujer que a sus 57 años de edad se le practicó cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar (por ganglio centinela positivo) en 11/08/2015. Se encontró un carcinoma de mama - ductal infiltrante, grado 3, Ki 67 del 36%, receptores de estrógeno+ (70%), receptores de progesterona negativos, Her2 negativo por FISH. Se clasificación pT1c pN1bii cM0 - Estadío IIA:

Se recomienda adyuvancia con antraciclinas (EC) y taxanos (paclitaxel), radioterapia y hormonoterapia (anastrozol).

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 6. Mujer que a sus 70 años de edad se le establecio un CARCINOIDE POBREMENTE DIFERENCIADO RETROPERITONEAL NO RESECABLE DIAGNOSTICADO EN 07/06/2006. RECIBE 6TO CICLO DE QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO + ETOPÓSIDO EN 28/12/2006 CON RESPUESTA COMPLETA POR RM DE 28/12/2006. LA COLONOSCOPIA MUESTRA LESIÓN SUBMUCOSA EN EL ILEON. MISMOS HALLAZGOS EN 09/2008. SE ESTABLECE LESIÓN DE 2.1 CM EN EL SEGMENTO III DEL HÍGADO - EN 10/08/2010. CON RECIDIVA TUMORAL INTRAABDOMINAL Y HEPÁTICA ESTABLECIDA EN 05/10/2010. SE LE INICIÓ CARBOPLATINO + ETOPÓSIDO EN 20/10/2010. INICIÓ TOPOTECÁN EN 24/01/2011. CON ENFERMEDAD ESTABLE DOCUMENTADA EN 07/05/2011, 14/02/2013, 28/06/2014, 25/03/2015. CON INCREMENTO EN LA LESIÓN DEL SEGMENTO III Y VIB A 3 CM EN 15/08/2015:


Se solicita biopsia guiada por TAC. 

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante. Considerar tratamiento posteriormente con radiocirugía, y adyuvancia con etopósido.

Caso 7. Paciente que a sus 51 años presenta con un carcinoma de amígdala palatina (orofaringe) derecha, no queratinizante, no fumadora, PVH pendiente, establecido en 13/08/2015. Se clasifica como un cT3 cN2 cM0 - Estadío IIIA:

Se recomienda proceder con quimiorradiación con Cisplatino radiosensibilizante.
No considero que adicione nada el PET-CT.

Se discute en extenso. Se considera que se beneficia de terapia complementaria basada en radioterapia por la invasión perineural en el especimen tumoral.

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 8. Varón que a sus 79 años de edad con enfermedad coronariana grave con stent en 11/2014, diabetes mellitus de difícil control (con hipoglicemianges orales + insulinas), con múltiples carcinomas escamocalulares de piel tratados exitosamente con radioterapia. Excepto por lesión en el canto interno de pie que fue irradiada hace menos de un año y que ahora recidivó. No se puede suspender la anticoagulación:

Se discute con el paciente y sus acompañantes.

Se habla con el Dr. David Gómez quien me indica que la re-irradiación sólo puede funcionar con radiosensibilización. 

Por sus comorbilidades, no puede recibir ni cisplatino, ni paclitaxel.

Se recomienda radiosensibilización con Cetuximab.

Se explican los efectos secundarios y el paciente los acepta (así como su acompañante).

Se remite a dermatología oncológica para manejo proactivo de sus toxicidades dermatológicas.

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 9. Paciente de 48 años con diagnóstico de adenocarcinoma pobremente diferenciado con componente mucinoso de colon ascendente en 01/08/2015. Se le practicó cirugía en 12/08/2015. Se clasifica como un pT2 pN0 (0 de 25) cM0 - Estadío I - Antígeno carcinoembrionario: 1:

Se discute con la patóloga María del Pilar Ramírez quien me aclara que el estadío está bien establecido.
No está indicada la quimioterapia adyuvante pues no hay beneficio de la misma.
Se recomienda CEA en 6 meses, TAC y colonoscopia en 12 meses.

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 10. VARÓN QUE A SUS 72 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE UN ADENOCARCINOMA BRONCOGÉNICO METASTÁSICO - cT3 cN3 cM1a (PULMÓN CONTRALATERAL), ESTADÍO IV. CON DESEMPEÑO PS1. INICIÓ PCB (PACLITAXEL + CARBOPLATINO + BEVACIZUMAB) EN 18/04/2013. CON ENFERMEDAD ESTABLE LUEGO DEL CICLO NÚMERO 6 (09/2013). SE CONTINÚA CON BEVACIZUMAB. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA EN 04/03/2014. SE INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON PEMETREXED EN 18/03/2014. SE LE PRACTICÓ RADIOCIRUGÍA ROBÓTICA DEL PULMÓN QUE TERMINÓ EN 20/06/2014. INICIÓ DOCETAXEL EN  03/07/2014. CON RESPUESTA PARCIAL EN 26/08/2014. ESTABLE EN RM 23/01/2015 (CEREBRO, PULMÓN, MEDIASTINO, HÍGADO):

Con progresión clínica.
Se procederá a Nivolumab.
Se ordena RM de tórax

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 11. Mujer de 82 años con carcinomatosis peritoneal, retroperitoneal, axilar, por adenocarcinoma metastásico de primario desconocido que ha requerido de paracentesis abdominal terapéutica.

Se recomienda paclitaxel paliativo.


La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 12. Paciente de 66 años, ECOG 1, ahora adenocarcinoma de recto a 10cm del reborde anal, estadio cT2cN1cM0 (IIIA), por compromiso ganglionar con indicación de neoadyuvancia, se inicia conjuntamente a radioterapia esquema con LV y 5FU en bolo. Sin obstrucción intestinal que amerite derivación por el momento según concepto de cirugía general. Se inicia quimioterapia de forma concomitante con radioterapia, con Fluoruracilo + Folinato, el 04/08/2015:

Se continúa con la quimioterapia igual (junto con radioterapia), y posteriormente, proceder con cirugía.

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 13. Mujer que a sus 76 años de edad se le establece el diagnóstico de un carcinoma de mama localmente avanzado, diagnosticado en 28/07/2015. Se clasificó como cT4b cN2 cM0 - Estadío IIIB. Se clasifica como un carcinoma ductal infiltrante grado 2, Ki 67: 40%, receptores hormonales positivos para estrógeno y progesterona (100% y 100%), Her2-. Inició Paclitaxel trisemanal en 08/08/2015 con excelente respuesta clínica:

Se debe continuar con quimioterapia neoadyuvante con Paclitaxel, seguido por antraciclinas, cirugía, radioterapia y hormonoterapia.

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 14. Varón que a sus 58 años se le practicó disección de cuello por tumor maligno fusocelular pT1a N0 M0 - GX - Estadío IA. Fecha de la cirugía en 07/2012. Con recidiva resecada en 2013. Con resección R1 de nueva recidiva en cuello en 09/07/2015 (MIB-1: 20%, compatible con un fibrosarcoma / sarcoma pleomórfico indiferenciado.

Se propone radioterapia complementaria.

Varón con masa recurrente de cuello (Staff Astorga) from Mauricio Lema

La junta multidisciplinaria ratifica la recomendación del médico tratante. Se analiza que puede beneficiarse de la combinación de radioterapia con Gemcitabina basado en los excelentes resultados reportados por Tseng TW, Cancer 2015.

Asistieron
Carolina Muñoz MD, Radiología
Tania Lozano, MD, Radiología
Jairo Estrada, MD, Mastología
Claudia Ramírez, MD, Mastología
Juan Sebastián Cano, MD, Dolor y cuidado paliativo
David Gómez, MD, Radioterapia.
Mónica Ríos, Enfermería oncológica
León Londoño, Químico farmacéutico
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Mauricio Lema MD, Oncología clínica / hematología.
Mauricio Luján MD, Oncología clínica 
Rubén Darío Salazar MD, Oncología clínica / hematología.
Alicia Henao MD, Oncología clínica / hematología.

20150825_Junta_Astorga

Para evaluación radiológica
Caso 1. MUJER QUE A SUS 56 AÑOS DE EDAD SE LE PRACTICA RESECCIÓN CON CRITERIO ONCOLÓGICO DE TUMOR MALIGNO DE OVARIO CORRESPONDIENTE A CARCINOSARCOMA, ESTADÍO pT2b(m) - CON COMPROMISO PERIURETERAL, FONDO DE SACO DE DOUGLAS Y COLON, CON CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA PRACTICADA EN 15/05/2013. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO + PACLITAXEL EN 25/07/2013. TERMINÓ CICLO NÚMERO 8 EN 02/2014:

Para evaluación de imágenes, por posible progresión (asintomática, Ca 125: normal).


Se analizan las imágenes y se observan adenopatias retroperitoneales y en región presacra derecha susceptible a biopsia dirigida por TAC. Se recomienda biopsia.

Caso 1. MUJER QUE A SUS 49 AÑOS DE EDAD SE LE ENCUENTRA UNA ADENOPATÍA EN LA REGIÓN DORSAL IZQUIERDA (EN LA BASE DEL CUELLO) QUE CORRESPONDIÓ A UN MELANOMA MALIGNO. SE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO EN 01/07/2014 (LA PACIENTE TIENE ANTECEDENTES DE RESECCIÓN DE LESIÓN EN LA ESPALDA EN LOS 1994). SE CLASIFICA COMO UN pTX pN1b cM0 - ESTADÍO IIIb. INICIÓ INTERFERÓN ADYUVANTE EN 08/09/2014. SE SUSPENDE TEMPORALMENTE EN 25/11/2014 POR TOXICIDAD HEPÁTICA, ASTENIA, Y PÉRDIDA DE LA CALIDAD DE VIDA. CON ADENOPATÍA EN LA CICATRIZ QUIRÚRGICA DE LA ESPALDA DE 1.9 CM, ESTABLECIDA EN 11/12/2014. CON RECIDIVA TUMORAL SOBRE LA CICATRIZ QUIRÚRGICA EN 19/12/2014. TERMINÓ RADIOTERAPIA 26/02/2015. PET-CT EN 28/05/2015. LESIONES PULMONARES MÚLTIPLES EN 21/08/2015:

Se presenta en junta para definir si se requiere de nueva biopsia.
Se propone practicar mutación del BRAF.
Se propone iniciar con Ipilimumab.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 2. Varón que a sus 56 años de edad se le practicó una resección amplia de un astrocitoma grado III fronto-temporal derecho de 4 cm de diámetro en 20/11/2007. Se le consolidó con quimiorradioterapia con temozolomida (dosis tota de radiación 6400 cGy) entre 01/2008 y 08/2008. Sin evidencia de progresión desde entonces. Trae RM que muestra progresión radiológica, asintomático:

Con progresión por criterio de RANO.
Se presentará en junta multidisciplinaria.
Se acorta el seguimiento por imágenes a 4 meses.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Efectos adversos de medicamentos

Caso 3. MUJER QUE A SUS 59 AÑOS DE EDAD SE LE PRACTICA NEFRECTOMÍA RADICAL DERECHA POR CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS, GRADO 2, CON NECROSIS EXTENSA, EN 27/06/2013. EL TUMOR ERA DE 14 CM, CON EXTENSIÓN A TEJIDOS BLANDOS PERIRRENALES, SENO RENAL Y TROMBOSIS DE LA VENA RENAL. SE ENCONTRÓ UN GANGLIO REGIONAL PARA-AÓRTICO, COMPROMETIDO POR NEOPLASIA. SE CLASIFICÓ COMO pT3 pN1 MX - ESTADÍO III. NO DISPONIBLES: GRADO DE FUHRMAN, TAMAÑO DE METÁSTASIS GANGLIONAR. CON RECIDIVA RETROPERITONEAL, INTRAPERITONEAL Y HEPÁTICA ESTABLECIDA EN 19/12/2014. TOMÓ PAZOPANIB ENTRE 20/02/2015 Y 20/03/2015, QUE NO TOLERÓ. CON "DESPRENDIMIENTO" DE RETINA EN OJO DERECHO EN 08/04/2015. INICIÓ SORAFENIB EN 07/2015:

No está claro el diagnóstico de desprendimiento de retina pues queda visión residual en ojo derecho. Se remite a oftalmología.
También hay que descartar una encefalopatía posterior reversible con una RM contrastada de cráneo.
De igual forma, se debe hacer seguimiento de su enfermedad neoplásica. Se ordena TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado.
Se le indica que no debe continuar con el sorafenib hasta no esclarecer que no tenga una encefalopatía posterior reversible.
Se explica que el desprendimiento de retina es muy raro. Se ha reportado con Sunitinib (y no con sorafenib, ni pazopanib). Pero para mayor seguridad, es mejor suspenderlo pues se trataría de un desprendimiento neurosensorial que tiene buen pronóstico (Renouf DJ, J Clin Oncol, 2012).

En junta multidisciplinaria de decisión se recomienda suspender los anti VEGF, e iniciar Everolimus.

Otros tumores

Caso 4. Paciente femenian de 30 años con tumor neuroectodérmico primitivo periférico metastásico con compromiso óseo poliostótico irresecable con compresión a nivel de T7 con paraplejia permanente, lesión infraorbitaria izquierda de rápido crecimiento, recibió 10 sesiones de radioterapia en columna (terminó el 14/05/2015), inició quimioterapia con VADC el 15/05/2015, con buena respuesta clínica:

Se recomienda continuar con quimioterapia paliativa con VADC.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Pregunta para casos futuros: Es mejor tratar las pacientes con enfermedad trofoblástica gestacional de bajo riesgo con Dactinomicina en vez de Metotrexate (Alazzam M, Cochrane DSR, 2012)?

Caso 5. Paciente de 22 años, ECOG 0, hace 1 mes salpingectomia por mola completa ectópica (cornual), ultima bHCG >100.000, con ultima ecografía transvaginal que reporta mola invasora miometral de 4x4cm, sin enfermedad extrauterina, sin sangrado o perforación,correspondería a un estadio FIGO/WHO I:5 (4 puntos por nivel de bHCG retratamiento y 1 punto por tamaño de lesión). Lo que correspondería a Bajo riesgo. Se inició quimioterapia con METOTREXATE semanal en 04/08/2015:

Se recomienda continuar con metotrexate semanal, hasta normalización de beta hCG + 2 semanas de tratamiento.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 6. Mujer que a sus 83 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma lobulillar infiltrante, diagnosticado en 18/06/2015. Se le practica una mastectomía con ganglio centinela en 31/07/2015. Se encuentra un tumor grado 1, con resección R0, Ki 67% del 5% Receptores de hormona positivo para estrógeno y progesterona (100% en ambos), y Her2 negativo. Se clasifica como un pT2 (2.5 cm), pN0(sn) cM0 - Estadío IIA:

Considero que no se beneficia de quimioterapia adyuvante (Du XL, J American Geriatric Society, 2015), ni de radioterapia. Se recomienda hormonoterapia. Se analizan las diferentes opciones y la paciente prefiere el Tamoxifén por su perfil de riesgo. 

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 7. Mujer que a sus 78 años de edad se le estableció el diagnóstico de un adenocarcinoma pobremente diferenciado de recto distal en 29/05/2015 (López Correa, Pereira, ML2015-4485) - por 15 días de hematoquezia y disquecia. Se clasificó como un cT4a cN1b cM0 - Estadío IIIB. Se le practicó quimiorradioterapia con capecitabina en forma extra-institucional (entre el 16/06/2015 y 22/07/2015, con dosis total de 4500 cGy, en fracciones de 180 cGy):Considero que hay que valorar la respuesta al tratamiento con RM y colonoscopia. Se discuten la posibiliidad de quimioterapia preoperatoria con FOLFOX como lo muestra el estudio aleatorizado (García Aguilar, Lancet Oncol, 2015), así como la posibilidad de manejo expectante si hay respuesta completa como lo sugiere el (Appelt, Lancet Oncol, 2015). La primera propuesta sólo ha demostrado incrementar la tasa de respuesta completa, variable de significado incierto en este contexto. El segundo estudio utilzó una dosis de radioterapia diferente a la administrada. Por lo anterior, considero que no aplica.

Se sugiere proceder con la cirugía, y analizar la posibilidad de quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas. Se tendrá especial cuidado para definir recomendación de oxaliplatino adyuvante dados los resultados de los meta-análisis de Sargent en la Database de ACCENT (McCleary, J Clin Oncol, 2013) que muestra poco beneficio de su uso en forma rutinaria. Se discutirá con el Dr. Molina.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 8. Mujer que a sus 71 años se le practica resección R1 por fibrosarcoma grado 2 (sobre un fondo de un dermatofibrosarcoma protuberans) de cutáneo de la piel anterior de la pelvis inferior casi inguinal izquierda, clasificado como un pT2b cN0 cM0 - Grado II, Estadío 2b: 

Creo que los márgenes comprometidos nos aumentan los riesgos de recidiva local.
Se recomienda evaluación por cirujano de tejidos blandos, se recomienda que sea el Dr. Fernando Herazo Maya.
Se ordena estaficicación con TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Para uso compasional / expandido
Caso 9. PACIENTE DE 79 AÑOS CON ANTECEDNETE DE HTA, FA EN ANTICOAGULACIÓN CON RIVAROXABAN (SUSPENDIDO EN 07/2014), PARÁLISIS FACIAL Y ACUSIA DERECHAS, ECOG 2 CON CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PULMÓN T4N2M0 ESTADÍO IIIB, INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO AUC5 Y PACLITAXEL SEMANAL EL 30/07/2014 CON NEUROPATÍA PERIFÉRICA Y DISFUNCIÓN RENAL IMPORTANTE QUE OBLIGÓ A SUSPENDERLA EN 15/10/2014. RESPUESTA PARCIAL POR PET-CT EN 18/11/2014. INICIÓ CARBOPLATINO + RADIOTERAPIA EN 29/12/2014, TERMINA EN 11/02/2015. EN 23/07/2015 TAC DE TÓRAX SIMPLE: AUMENTO DE LA LESIÓN EN EL LÓBULO SUPERIOR DERECHO QUE AHORA MIDE 8 x 7 x 7 CM. INICIÓ DOCETAXEL EN 05/08/2015, CON DIARREA GRADO 4:

Con pobre tolerancia a la quimioterapia. Se discute en extenso. Se recomienda proceder con Nivolumab. Se inicia gestión para obtención de uso compasional.
Mientras tanto, se atenúa la dosis de Docetaxel por toxicidad.

Referencia: 
CheckMate 017 [Brahmer, NEJM, 2015], [P3T, 272 pts], Nivolumab (anti PD1) ↑ median PFS compared to Docetaxel (9.2 mo vs 6 mo, HR: 0.59) in advanced, previously treated squamous NSCLC.

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Caso 10. VARÓN QUE A SUS 75 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECIÓN UN ADENOCARCINOMA DE PULMÓN METASTÁSICO A PLEURA EN 20/06/2013. SE INICIÓ PCB (PACLITAXEL + CARBOPLATINO + BEVACIZUMAB) EN 18/07/2013. CON RESPUESTA PARCIAL BUENA EN 21/10/2013. RECIBE EL SEXTO CICLO EN 14/11/2013. INICIÓ BEVACIZUMAB EN 05/12/2013. PET-CT MUESTRA ENFERMEDAD OLIGOMETASTÁSICA CONCENTRADA EN PULMÓN MEDIASTINO Y PLEURA Y HUESO. TERMINÓ RADIOTERAPIA MEDIASTINAL EN 13/02/2015. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA EN 25/08/2015:

Se recomienda proceder con quimioterapia de segunda línea con Nivolumab (acceso compasional). Mientras se obtiene la autorización para la misma, se procederá con Pemetrexed.
Se explican los efectos secundarios: mielosupresión, astenia.
Se explica la importancia de las vitaminas (ácido fólico y vitamina B12).
Control en 4 semanas con hemograma.

Referencia:
CheckMate 057 [Paz-Ares L, ProcASCO, 2015], [P3T, 582 pts], Nivolumab (anti PD1) ↑ median PFS compared to Docetaxel (12.2 mo vs 9.4 mo, HR: 0.73) in advanced, previously treated non-squamous NSCLC. Median DOR also superior (17.4 mo vs 5.6 mo). 

En junta multidisciplinaria de decisión se ratifica la recomendación del médico tratante.

Asistieron
Carolina Muñoz MD, Radiología
Tania Lozano, MD, Radiología
Jairo Estrada, MD, Mastología
Claudia Ramírez, MD, Mastología
Juan Sebastián Cano, MD, Dolor y cuidado paliativo
David Gómez, MD, Radioterapia.
Mónica Ríos, Enfermería oncológica
León Londoño, Químico farmacéutico
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Mauricio Lema MD, Oncología clínica / hematología.