Caso 2008 03 - Autotrasplante en plasmocitoma solitario

Mujer de 53 años de edad, con historia de colon irritable y osteoartritis. Fumadora de lo equivalente a 1 paquete por día por 10 años. Cesó en (mes/año): 04/1988. Refirió cuadro desde enero del 2007 de dolor en cadera derecha, con estudios iniciales Rayos X de columna lumbosacra - pelvis: normales. Luego vista por el neurología quien solicita TAC de columna lumbosacra que mostró lesión lítica ÚNICA en el hueso ilíaco de 31 x 28mm quien remite a Hematología. Se estableció el diagnóstico por biopsia de la lesión litica, con infiltración plasmocitaria neoplásica. En aspirado medular esternal se encuentra 4% de plasmocitos, electroforesis de proteínas con pico monoclonal a región gama, manejado como mieloma múltiple, se desconoce estadio Salmon - Durie y componente de cadenas livianas. Gammagrafía ósea y serie ósea completa son negativas para otros compromisos óseos líticos. Recibe ciclo No. 5 de quimioterapia en 28/09/2007 (Dexametasona + Talidomida + Ácido zoledrónico). En 26/11/2007 la beta 2 microglobulina se ubica en los límites superiores de la normalidad, calcio normal, AST normal, ALT elevada, albúmina normal. En 03/12/2007 consulta luego haber sido valorada en Montería por hematología quien evalúa con plasmocitos en médula con 4%, electroforesis de proteínas con pico monoclonal a región gama. Es remitida para trasplante autólogo de células progenitoras de sangre periféricas con criopreservación. La paciente es enviada para concepto sobre tal efecto. Trae valoración pretrasplante que muestra una adecuada función de órganos, incluyendo una depuración de creatinina de 102 mL/min, una ecocardiografía con función sistólica adecuada y fracción de eyección del 65%. No se han practicado pruebas de función pulmonar al momento de la evaluación correspondiente. No hay anemia, ni otras lesiones líticas, ni hipercalcemia.

Pregunta: Está indicado el trasplante de médula autólogo en esta paciente?

Caso presentado por: Mauricio Lema Medina

Se ordenan estudios para establecer si hay mieloma múltiple, o se trata de un plasmocitoma solitario. Regresa con Serie radiológica ósea: NEGATIVA (Sin lesiones líticas). Leucocitos (k/mm3): 4.65. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 240. Creatinina (mg/dL); 0.79. Calcio (Normal 8-10.5): 7.97, Proteina de Bence Jones: negativo; electroforesis de proteinas suero: negativo - Albúmina 4.1 gr/dL, gamma globuina 14.4 gr/dL, sin picos monoclonales. Inmunoglobulina M: 59 mg/dL; Inmunoglobulina A: 214 mg/dL; Inmunoglobulina 1244 mg/dL. Espirometría: FVC 2.3, FEV1: 1.41 (78%, 58% de lo esperado, respectivamente). I. Tiffeneau 64% . Luego de intensa búsqueda, no se logran encontrar las placas de mielograma, ni los estudios de patología que sustentaron el diagnóstico.

Concepto
Se considera que la indicación de trasplante autólogo de médula ósea no es sustentable en este momento luego del análisis conjunto de su clínica, imágenes y laboratorio. Se recomienda continuar bajo el manejo de su médico tratante.

Participantes
Andrés Ávila Garavito MD, Medellín, Colombia
Mauricio Lema Medina MD, Medellín, Colombia

Caso 2008 02 - Seminoma mediastinal con masa residual irresecable luego de 4 ciclos de BEP

Caso clínico
Paciente de sexo masculino de 30 años sin comorbilidades importantes. Presenta con una gran masa en el mediastino anterior de 107 x 90 mm sugestivo de enfermedad linfoproliferativa, se le practicó biopsia dirigida por TAC que mostró un SEMINOMA con marcación positiva por inmunohistoquímica con fosfatasa alcalina placentaria, CD117 y negativa para CD30 y negativo para el antígeno epitelial de membrana. La gonadotrofina coriónica fue negativa (18/10/2007). No hay lesión en el testículo y el TAC de abdomen y pelvis es NEGATIVO para lesión neoplásica. Se le practicó aspirado y biopsia de médula ósea que fue negativo (cuando se sospechaba que se trataba de un proceso linfoproliferativo). Trae a su evaluación pre-tratamiento: Leucocitos (k/mm3): 7.4. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 322. Creatinina (mg/dL); 1.01. LDH (U/L): 354. AST (U/L): 16. ALT (U/L): 20. Fosfatasas alcalinas (U/L): 136. Ácido úrico: 5.2 mg/dL En 25/10/2007 Ecocardiografía: Fracción de eyección de 60%. Recibe 4 ciclos de quimioterapia con BLEOMICINA + ETOPÓSIDO + CISPLATINO (BEP) iniciados en 26/11/2007 y 28/01/2008, con una intensidad de dosis del 100%, y sin complicaciones sustanciales. En 09/02/2008 TAC de tórax contrastado: Con lesión mediastinal anterior residual de 80 x 70 x 35 mm. En 25/03/2008 Se le practicó biopsia de lesión mediastinal, pues no es resecable, y se encontró tejido fibrótico.

Pregunta
¿Cuál es el manejo subsecuente en este paciente?

Presenta
Mauricio Lema Medina

Consideraciones y recomendaciones
Después del análisis exhaustivo de esta situación clínica, las consideraciones y recomendaciones de los 6 participantes son:
1. La respuesta subóptima a quimioterapia con BEP es muy rara en seminoma mediastinal puro (Unánime)
2. No practicar radioterapia a menos que haya evidencia incontrovertible de progresión de la enfermedad, por ausencia de beneficio y por el riesgo de mortalidad por fibrosis pulmonar reportado con radioterapia luego de quimioterapia con BEP (Unánime).
3. Se debe hacer un esfuerzo mayor para establecer la viabilidad o no en la lesión residual (Unánime)
4. Para establecer si hay lesión residual se debe practicar un PET scan (Unánime)
5. Si el PET scan es positivo, se debe proceder con terapia (Unánime). La naturaleza de la terapia dependería de los hallazgos en el PET.
6. Si el PET scan es negativo, se requiere de seguimiento estricto con TAC.

Referencias
1. Duchesne GM, Stenning SP, Aass N, et al. Radiotherapy after chemotherapy for metastatic seminoma--a diminishing role. MRC Testicular Tumour Working Party.Eur J Cancer. 1997 May;33(6):829-35.

2. Horwich A, Paluchowska B, Norman A, et al. Residual mass following chemotherapy of seminoma. Ann Oncol. 1997 Jan;8(1):37-40.

3. Quek ML, Simma-Chiang V, Stein JP,et al. Postchemotherapy residual masses in advanced seminoma: current management and outcomes. Expert Rev Anticancer Ther. 2005 Oct;5(5):869-74.

4. Bokemeyer C, Droz JP, Horwich A, et al. Extragonadal seminoma: an international multicenter analysis of prognostic factors and long term treatment outcome. Cancer. 2001 Apr 1;91(7):1394-401.

5. Einhorn LH. Chemotherapeutic and surgical strategies for germ cell tumors. Chest Surg Clin N Am. 2002 Nov;12(4):695-706.

6. Morelli F, Tozzi L, Setola P, Bisceglia M, Barbini VR, Maiello E. Postchemotherapy residual masses in germ cell tumor patients: our experience. Ann Oncol. 2006 Jun;17 Suppl 7:vii132-6.

7. Rick O, Bokemeyer C, Weinknecht S, Schirren J, Pottek T, Hartmann JT, et al. Residual tumor resection after high-dose chemotherapy in patients with relapsed or refractory germ cell cancer. J Clin Oncol. 2004 Sep 15;22(18):3713-9.

8. Matsuyama H, Yamamoto N, Sakatoku J, Suga A, Hayashida S, Kamiryo Y, et al. Predictive factors for the histologic nature of residual tumor mass after chemotherapy in patients with advanced testicular cancer. Urology. 1994 Sep;44(3):392-8.

9. De Santis M, Becherer A, Bokemeyer C, Stoiber F, Oechsle K, Sellner F, et al. 2-18fluoro-deoxy-D-glucose positron emission tomography is a reliable predictor for viable tumor in postchemotherapy seminoma: an update of the prospective multicentric SEMPET trial. J Clin Oncol. 2004 Mar 15;22(6):1034-9.

10. Becherer A, De Santis M, Karanikas G, Szabó M, Bokemeyer C, Dohmen BM, et al. FDG PET is superior to CT in the prediction of viable tumour in post-chemotherapy seminoma residuals. Eur J Radiol. 2005 May;54(2):284-8.

11. Tsatalpas P, Beuthien-Baumann B, Kropp J, Manseck A, Tiepolt C, Hakenberg OW, et al. Diagnostic value of 18F-FDG positron emission tomography for detection and treatment control of malignant germ cell tumors. Urol Int. 2002;68(3):157-63.

Participantes
Mauricio Luján Piedrahíta MD, Clínica de Oncología Astorga - Medellín, Colombia
Andrés Felipe Cardona Zorrilla MD MSc, Catalan Institute of Oncology, Hospital Germans Trias i Pujol, Barcelona, España
Andrés Ávila Garavito MD, Clínica de Oncología Astorga - Medellín, Colombia
Rubén Darío Salazar Corcho MD, Clínica de Oncología Astorga - Medellín, Colombia
Juan Guillermo Restrepo Molina MD, Michael Reese Hospital - Chicago, USA
Mauricio Lema Medina MD, Clínica de Oncología Astorga - Medellín, Colombia

Caso 2008 01 - Linfoma difuso de linfocitos pequeños, CD20 positivo, en recaida quimiosensible

Varón de 54 años, sin comorbilidades importantes, que se presentó al servicio en 20/06/2006. Con lesión tumoral en tejidos blandos de región frontal izquierda con compromiso de la piel de crecimiento progresivo de 4 meses de evolución. Se le practica una biopsia que muestra compromiso por LINFOMA NO HODGKIN con linfocitos pequeños e irregulares que infiltran toda la dermis. Los estudios de inmunohistoquímica muestran CD 20 POSITIVO y positividad focal para CD3. El paciente tiene además linfadenopatía generalizada. Leucocitos (k/mm3): 19. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 231. LDH (U/L): 1079. AST (U/L): 40. ALT (U/L): 19. Fosfatasas alcalinas (U/L): 104. Colesterol total (mg/dL:) 220. Triglicéridos (mg/dL): 100. Glicemia (mg/dL): 76. En 16/06/2006 Ecografía abdominal total: Hepatomegalia con diámetro cráneocaudal de 16 cm, Esplenomegalia sin lesiones con 13 cm de longiud, Múltiples linfadenopatías retroperitoneales de ubicación retrocrural, mesentérica, tronco celíaco y en cadenas inguinofemorales. En 14/06/2006 Rayos X de tórax: No sugestivo de neoplasia. El paciente tiene síntomas B consistentes en fiebre y sudoración nocturna. No pérdida de peso. Sin compromiso de médula ósea. Se le practican 8 ciclos de CHOP con respuesta incompleta en el retroperitoneo. En 08/03/2007 Terminó curso de radioterapia ganglionar infradiafragmática en Y invertida que inició en 13/02/2007 con dosis total de 3600 cGy en fracciones de 200 cGy Con recaida en 14/01/2008: TAC de cuello tórax, abdomen y pelvis: Compromiso por enfermedad linfoproliferativa en cuello, mediastino, axilas, retroperitoneo, hilios pulmonares, raiz del mesenterio, cadena ilíaca derecha. En el cuello de hasta 3 cm. En la región paraaórtica de hasta 4 cm. En la cadena ilíaca derecha de hasta 2.8 cm. En región cervical de hasta 25 mm. Se inicia quimioterapia de rescate con Rituximab + ICE en 25/01/2008, con respuesta clínica espectacular. Luego del ciclo número 3, En 19/03/2008, se practica TAC de tórax, abdomen contrastado: Zona de engrosamiento mesentérico, con algunas imágenes nodulares en la raiz del mesenterio. Con disminución en los ganglios de la raiz del mesenterio.

Pregunta
¿Se debe proceder con quimioterapia de altas dosis con rescate de células madres hematopoyéticas?

Presenta
Mauricio Lema Medina

Consideraciones
Se establece que: 1. No está claro el diagnóstico definitivo ya que la descripción es de linfocitos pequeños e irregulares. Es cierto que la inmunohistoquimica tiene positividad para CD3 y CD20 lo cual es mas sugestivo de linfoma linfocítico. Sin emabrgo no hay CD5 reportado, ni bcl2, ni CD 23 para tener un acercamiento definitivo al diagnóstico. 2. Si en realidad es un linfoma linfocítico, no hay documentación de transformación, en cuyo caso la indicación para trasplante autólogo es menos oportuna ya que no hay evidencia suficiente que muestre ventajas en terminos de sobrevida global. 3. La evolución y la respuesta tan marcada a Rituximab +ICE, habla de la posibilidad de un linfoma de mayor agresividad, pero no tenemos documentación por patología. No se considera que hay indicación clara para la terapia propuesta.

Recomendación
Se recomienda observación estricta, y documentación histológica al momento de progresión. No se considera que esté indicada la consolidación con quimioterapia de altas dosis seguida por trasplante de células madres hematopoyéticas en este momento.


Participantes
Alicia María Henao Uribe
Andrés Ávila Garavito
Rubén Darío Salazar Corcho
Mauricio Lema Medina

Staff de Oncología Ginecológica y Mastología - Clínica SOMA

Caso número: 1
Se analiza la situación clínica con las siguientes variables: Edad (años): 41. Edad en la última menstruación: 41 - Con mastalgia izquierda, mamografía con nódulos densos y calcificaciones dispersas. Lesión compatible con fibroadenoma izquierda de 1.8 cm. Tipo histológico: Lesión con estroma hialinizado, en un extremo de la muestra se ven grupos de células epiteliales flotando en lagos de mucina. El diagnóstico diferencial incluía fibroadenoma con cambios mixomatosos, o carcinoma mucinoso. Se recomienda la resección del nódulo (21/02/2008). Se procede a resección: Lesión de 3 cm x 0.8 cm. Se observen las áreas mixomatosas con islotes de células epiteliales, sin células mioepiteliales. Corresponde a un carcinoma coloide o mucinoso, con márgenes comprometidos. Grado (1 a 3): 1. Fecha del diagnóstico (dd/mm/aaaa) 27/03/2008. Estudios de extensión - Rayos X de tórax: Negativos para malignidad. Ecografía abdominal: Negativa para malignidad. Gammagrafía ósea: Negativa para malignidad. TNM antes de la cirugía {T(cm), N(#), M(Sitios)}: 2 (2), 0, 0. Clasificación por etapas: 2a. Comorbilidades importantes: Ninguna sustancial. Fecha de la cirugía (dd/mm/aaaa): 14/04/2008. Tipo de cirugía: Cuadrantectomía + vaciamiento ganglionar axilar. No se encuentra tejido maligno residual en el estudio histológico. Con 0 de 15 ganglios comprometidos. TNM definitivo {T(cm), N(#)}: T2N0M0. Clasificación por etapas: 2a. Recomendación de la junta: Quimioterapia adyuvante -- seguido por --> Radioterapia adyuvante. -- seguido por --> Hormonoterapia adyuvante con tamoxifén, si receptores hormonales positivos. Considerar trastuzumab si HER2 positivo.

Caso número: 2
Se analiza la situación clínica con las siguientes variables: Edad (años): 51, mujer. Con lesión en vulva izqierda. Sitio de la neoplasia: Vulva. Tipo histológico: Tumor fusiforme: sarcoma de bajo grado. sugestivo de dermatofibrosarcoma protuberans . Fecha del diagnóstico (dd/mm/aaaa) 26/02/2008. Método diagnóstico: Biopsia. Comorbilidades importantes: Hipertensión arterial. Recomendaciones de manejo: Vulvectomía radical simple. No es tributaria a quimioterapia. Si se trata de dermatofibrosarcoma protuberans, sería tributario a terapia con imatinib en caso de enfermedad metastásica o recidivante no resecable (situación muy rara).

Caso número: 3
Se analiza la situación clínica con las siguientes variables: Edad (años): 45, Mujer. Presenta con dolor abdominal en hipogastrio, con sangrado vaginal continuo. Se le practica ecografía transvaginal que muestra. Imagen aneocoica de 24 mm en el ovario derecho, y 33 mm en el ovario izquierdo; dos miomas intramurales y subserosos. Citología de 04/04/2008: normal. Ca 125: 64.52, Alfa feto proteina 2.28. En el TAC de 27/03/2008 se encuentra una lesión anexial compleja en ovario derecho de 9 cm, con captación de medio de contraste, posiblemente sólida, con áreas sugestiva de necrosis. Sitio de la neoplasia: Retroperitoneo. Fecha de la cirugía (dd/mm/aaaa): 17/03/2008. Tipo de cirugía: Se le practica una laparotomía exploradora que muestra una masa retroperitoneal, no resecable. Patología: Carcinoma escamocelular. Clasificación por etapas: Carcinoma epidermoide en pelvis, de primario desconocido - TxNxM1, estadío IV. Recomendaciones de manejo: Para manejo con intención paliativa - posible quimioterapia y radioterapia.

Caso 2007 05 - Melanoma maligno en recaida resecada

Varón de 55 años, sin comorbilidades. Se le practica diagnóstico de melanoma maligno en la espalda por biopsia resectiva en 26/07/2005: Ulcerado, Nivel de Clark IV, Breslow 5 mm con márgenes de resección laterales. Posteriormente se le practican estudios de extensión: Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 315. LDH (U/L): 175. AST (U/L): 21. ALT (U/L): 35. Fosfatasas alcalinas (U/L): 46. Rayos X de tórax: Imagen retrocardíaca de 6 mm (03/08/2005). Ecografía abdominal superior: Negativo para malignidad - hígado graso (03/08/2005). Se le practica ampliación de la resección con margen de 5 cm y reconstrucción con colgajo fascio cutáneo romboidal en 15/09/2005. La patología muestra un compromiso tumoral hasta el tejido graso subyacente (Nivel V de Clark) con nódulo regional positivo - resecado, con márgenes libres de tumor. Se clasifica como T4bN1M0 – Estadío III. En 21/10/2005 Gammagrafía ósea: Actividad osteoblástica anormal en parrilla costal izquierda en costillas izquierdas 7, 8 y 9. En 21/10/2005 TAC de tórax: Con adenopatías axilares bilaterales de centro hipodenso. Terminó en 03/2007 interferón alfa (1 año). Tuvo nueva lesión en la región cervical posterior con resección amplia y vaciamiento en el cuello izquierdo, resecado en 13/08/2007 encontrándose melanoma cutáneo que se extiende hasta la el tejido celular subcutáneo, márgenes libres, 1 de 27 ganglios linfáticos cervicales comprometidos por melanoma amelanótico. En 05/10/2007 TAC toracoabdominal contrastado: NEGATIVO para malignidad. En 23/08/2007 TAC cráneo contrastado: NEGATIVO.

Pregunta
¿Cuál es la conducta a seguir?

Presenta
Mauricio Lema Medina

Consideraciones
No es posible establecer si se trata de una metástasis en tránsito, o un nuevo primario. En caso de que se trate de una metástasis en tránsito, se considera que se trata de una enfermedad avanzada y se recomendaría radioterapia local para disminuir la probabilidad de recidiva en el sitio. En caso de ser un nuevo primario, se requeriría de nuevo curso de interferón adyuvante. Se postula el esquema de Gogas et al (1), con un curso corto así: 15 millones de unidades / metro cuadrado por 5 veces por semana por 4 semanas. Este estudio demostró que el tratamiento acortado es igualmente eficaz que el de un año, y con menor atrición por intolerancia. El pronóstico de este paciente es grave por la propensión a nuevas neoplasias o recurrencia. Se recomienda seguimiento estricto, especialmente del sistema nervioso central. Todos los participantes consideran que el paciente podría ser candidato a estudio de investigación en caso de que haya alguno disponible para este grupo de pacientes.


Recomendación
No hubo consenso en las opiniones de los participantes. Tres de cinco consideraron que se beneficiaba de radioterapia para el control local. Dos participantes recomendarían interferón adyuvante, con el curso corto arriba descrito, dos no. Uno de los particpantes estudia la posibilidad de reclutarlo en estudio de investigación con interleucina-2 más talidomida más sunitinib. Basados en las opiniones de los participantes, se recomienda radioterapia seguida por interferón alfa altas dosis por 1 mes en caso de que no se pueda reclutar para el estudio de investigación mencionado. Se recomienda seguimiento estricto subsecuente que incluya al sistema nervioso central, entre otros.

Referencia
1. Gogas H, Dafni U, Bafaloukos D, et al. Journal of Clinical Oncology, 2007 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 25, No. 18S (June 20 Supplement), 2007: 8505

Participantes
Rubén Darío Salazar MD – Oncología Clínica
Manuel González MD – Oncología Clínica
Andrés Ávila MD – Oncología Clínica
Mauricio Luján MD – Oncología Clínica
Mauricio Lema MD – Oncología Clínica

Staff de Oncología Ginecológica y Mastología - Clínica SOMA

Caso 1
Paciente de 43 años de edad. En mamografía rutinaria le encontraron microcalcificaciones en acúmulos retroareolares en la mama derecha. Se le recomienda biopsia estereotáxica. Con antecedentes de anovulatorios orales por 10 años, cesó hace 9; hipertensión arterial en tratamiento. El procedimiento fue complejo porque la paciente sangró y se mareó. Se suspendió el procedimiento, sin completarlo (se obtuvieron 5 muestras que se remiten a patología)



Sobre un estroma hialinizado, se encuentra lesión correspondiente a papiloma intraductal. No hay atipias, no se encuentran microcalcificaciones.

Es traida a staff para establecer cómo proceder en vista de que no se encontraron microcalcificaciones en la patología.

Recomendación
Nueva biopsia estereotáxica.

Caso 2
Paciente de 51 años con hemorragia uterina anormal, muy obesa. Se le practica biopsia de endometrio y del cérvix. Se le encuentra pólipo endocervical durante el procedimiento.



La patología muestra un carcinoma endometrioide del endometrio y del cérvix.

Se procede a anexohisterectomía abdominal radical, con linfadenectomía inguinopélvica y abdominoparaórtica.



Se establece que es un adenocarcinoma endometrioide, bien diferenciado, que invade el 66% del espesor del miometrio. Sin compromiso extrauterino (no compromiso ganglionar). No invasión linfovascular.

Se trae para establecer manejo oncológico ulterior:
Se clasifica como Carcinoma de endometrio Estadío IIB - Grado 1, y se considera que se debe practicar radioterapia postoperatoria, posiblemente con braquiterapia (Estándar de manejo según diferentes organismos mundiales incluyendo el National Cancer Institute de los Estados Unidos - NCI, y el National Comprehensive Cancer Network - NCCN, así como en la guía para el manejo de la enfermedad del servicio). Hay un estudio fase III que encontró que la quimioterapia con Cisplatino + Doxorrubicina + Ciclofosfamida (CAP) es una alternativa a la radioterapia (Susumu N, Sagae S, Udagawa Y, Niwa K, Kuramoto H, Satoh S, Kudo R. Randomized phase III trial of pelvic radiotherapy versus cisplatin-based combined chemotherapy in patients with intermediate- and high-risk endometrial cancer: A Japanese Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2007 Nov 9; [Epub ahead of print]) PMID: 17996926



Caso 3
Paciente de 35 años. Paciente con mamas blandas, péndulas. Se le inyectan polímeros en ambas mamas. Desarrolla reacción inflamatoria severa. Las placas muestran infiltrados múltiples de lesiones quísticas en las mamas. Clínicamente, la paciente tiene mamas irregulares, con zonas duras, inflamatorias, con estigmas de mastitis a repetición. Con lesión dominante con inflamación recurrente. Fue remitida para resección de lesión dominante.



La patología no muestra malignidad. Se observa material extraño rodeado por un proceso inflamatorio crónico con formación de una cápsula fibrosa.

La paciente desea mastectomía bilateral, con reconstrucción inmediata.
En Europa y el Brasil, se utilizan prótesis retropectoral, con implantes de epiplón subcutáneos. Se recomienda evaluación por cirugía plástica para opciones de reconstrucción junto con la mastectomía bilateral. Se establece que esta paciente tiene riesgo alto de desarrollar complicaciones inflamatorias con cualquier proceso quirúrgico adicional.

Caso 4
Paciente de 50 años, con carcinoma ductal infiltrante localmente avanzada. Se le practicó quimioterapia neoadyuvante con respuesta clínica. Se le practica cuadrantectomía con linfadenectomía axilar, con reconstrucción inmediata.



Se explican las maniobras requeridas para preservar la cosmesis en resección conservadora del cuadrante inferior externo de la mama.

La patología





Carcinoma ductal infiltrante, grado 2, con compromiso linfovascular, y compromiso de 3 de 8 ganglios linfáticos axilares.

Se presenta para definir conducta
Requiere de quimioterapia postoperatoria, posiblemente con taxanos, seguida por radioterapia, y hormonoterapia si hay receptores hormonales positivos.

Caso 5
Paciente de 40 años, con antecedente de carcinoma ductal infiltrante en la mamá a los 62 años. Resección de nódulo mamario en el cuadrante superoexterno de mama izquierda, con márgenes comprometidos. En ecografía y mamografía se estableció lesión sugestiva de malignidad de 13 mm.

Se le practicó cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar





La patología
Carcinoma ductal infiltrante, grado 2, de 1 cm, márgenes libres de resección. No compromiso ganglionar axilar en 4 ganglios.

Se presenta para recomendación oncológica ulterior
Se clasifica como un T1N0M0 - Estadío I. Están pendientes los receptores hormonales y el HER2, que son requeridos para establecer el plan de manejo definitivo. Se estima que hay casi un 9% de mortalidad por cáncer en los siguientes 10 años. Se estima que la adición de quimioterapia antineoplásica aumenta la supervivencia absoluta a 10 años entre 2.6% y 3.8% (dependiendo del status de receptores hormonales) - estimado con AdjuvantOnline. Por lo anterior, se considera que se beneficia de quimioterapia adyuvante, seguida por radioterapia y hormonoterapia si los receptores hormonales son positivos.

Participaron
Alejandro Morales Vélez
Germán Osorio Sandoval
Víctor Manuel Blair Llorenf
Mauricio Lema Medina (Secretario)

Caso 2007 04 – ¿Qué hacer luego de una resección R1 con ascenso gástrico?

Situación Clínica: Varón, sin comorbilidades sustanciales de 38 años de edad con cuadro de 2 meses de evolución de pérdida de peso, vómito y disfagia progresiva a quien se le encontró en endoscopia de vías digestivas altas: adenocarcinoma del cardias. En 17/05/2007 se le practica esofaguectomía total y ascenso gástrico; gastrectomía parcial, sobre curva menor de aproximadamente el 30%. La patología muestra: Cardias: arquitectura alterada por proliferación neoplásica de estirpe epitelial. La neoplasia forma múltiples estructuras glandulares de variable forma y tamaño que comprometen todo el espesor de la pared llegando hasta la adventicia. Se observa invasión vascular y nerviosa. El margen de la resección distal gástrico corresponde a cuerpo y se presentan escasas glándulas neoplásicas en la submucosa en uno de los nueve cortes estudiados. La evolución postoperatoria fue satisfactoria.

Pregunta: ¿Debe practicarse reintervención con resección total del estómago?

Presenta el caso
Julio Roberto Pérez

Consideraciones
En el análisis del caso se establece que este paciente tiene alto riesgo de recidiva tumoral por varios factores: compromiso vascular y perineural, así como la persistencia de enfermedad microscópica en uno de los márgenes de resección. Los cirujanos conceptuaron que se anticipaban grandes dificultades técnicas con una posible re-intervención quirúrgica con elevada morbilidad post-operatoria. Dadas las características de la cirugía practicada, hay consenso entre los cirujanos que no es en el mejor interés de este paciente proceder con una re-intervención quirúrgica. Se discute que las resecciones R1 no son raras en cáncer gástrico por varios motivos (no disección ganglionar, dificultad en establecer los márgenes libres de enfermedad durante el acto operatorio, compromiso masivo ganglionar, etc). Se estima que aproximadamente el 25% de los pacientes a quienes se les practica cirugía con intención curativa obtienen resección microscópica incompleta de su enfermedad (R1). En vista de lo anterior, la mayoría de los participantes recomendaron proceder con terapia “adyuvante” con el esquema del Intergrupo 0116 (quimiorradiación con folinato de calcio + fluoruracilo), pese a que el paciente no hubiera sido un candidato potencial para dicho estudio por la persistencia de compromiso tumoral en el margen de resección (1).

Recomendaciones de la junta
No se recomienda re-intervención quirúrgica. Se recomienda practicar quimioradiación adyuvante con esquema del Intergrupo 0116 – Folinato de calcio +Fluoruracilo.

Referencia
1. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. Chemoradiotherapy after
surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or
gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001;345:725-730.

Participantes en la junta
Cirugía gastrointestinal: Rodrigo Castaño; Oncología clínica: Mauricio Luján Piedrahita, Mauricio Lema Medina; Cirugía general: Julio Roberto Pérez y Juan Francisco González; Radioterapia: David Ignacio Gómez Duque

Redacción final del documento
Mauricio Lema Medina