20150731_Junta_Astorga

Caso 1 - Varón que a sus 54 años de edad presentó con un Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST) de bajo grado (c-Kit+, CD34+), de la unión gastroesofágica, con metástasis hepáticas. Se clasificó como cT3 cN1 cM1 G1. Fecha diagnóstico en 29/07/2008. Se le inició Imatinib. Se le practicó resección endoscópica de tumor gástrico en 20/03/2009. Cirugía hepática conceptuó que no era resecable (23/07/2009). Obtuvo respuesta parcial por criterios de Choi. Mantuvo respuesta hasta 07/04/2015 en la que, por cambio en la presentación de imatinib, tuvo progresión hepática con nueva lesión de 3.8 cm entre los segumentos V y VIII:

Considero que la progresión tumoral puede obedecer a medicamento subóptimo. Se recomienda, como estrategia de choque para detener la progresión de la enfermedad:

1. Re-iniciar imatinib (Glivec) a dosis de 800 mg vía oral cada día.
2. Se debe proceder a radiocirugia robótica de la lesión metastásica dominante.

Caso 2 - MUJER DE 66 AÑOS CON ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS METASTÁSICO, ESTADÍO IV. SE LE PRACTICÓ DERIVACIÓN EN 17/07/2012. RECUPERACIÓN POSTOPERATORIA EN 28/09/2012. SIN PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD EN 22/03/2014. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA EN 30/04/2015, EN LA CABEZA DEL PÁNCREAS:

Con escape en cabeza de páncreas, sintomática y con incremento del Ca 19.9. Se recomienda radiocirugía estereotáctica.

Consideraciones
Participante A: Considero que SI puede beneficiarse de radiocirugía, pero creo que la progresión se debe a resistencia a imatinib más que al cambio de marca; teniendo en cuenta que lleva 7 años de tratamiento. Yo preferiría luego de  radiocx iniciar sunitinib. 

Personalmente NO creo se beneficie de radiocirugía, es una enfermedad sistémica, sumado al poco beneficio y controversias de RT en páncreas. De optar, sin embargo, por intentar algún control local e insistir en irradiar, sugeriría teleterapia + 5FU o Capecitabina. 

Participante B: Los casos que hemos evaluado no los estaríamos discutiendo sino tuviéramos la buena respuesta a la químioinmunoterapia en los pacientes.  hoy estamos teniendo cada vez más pacientes en los que detectamos recaídas locales, reestadificamos y no encontramos progresión en otro sitio.  

Paciente #1 con recaída hepatica,  la SBRT en tres fracciones de 20 cGy logra un control local excelente con mínima morbilidad aguda o tardía.  Históricamente Impacta negativamente el resultado de SBRT el volumen de la recaída (no en este caso) y en algunos artículos se a visto que el resultado es mejor con  histologia colorectal, se a observado en artículos recientes  donde la respuesta no depende de la histologia sino de la dosis de Radiocirugia.  Hemos logrado escalonar a dosis altas de 50 cGy en 5 fracciones y de tres fracciones de 20 cGy cada una con baja toxicidad.  En este caso el tamaño nos permite ser muy radicales logrando un control local sin afectar la calidad de vida del paciente.  Estoy convencido que el tratamiento debe ser la radiocirugia  o plan alterno evaluar la respuesta a la terapia target (con el medicamento original) corriendo el riesgo de progresión .    

En el contexto del paciente #2 Ca de  Pancreas la opción de Radiocirugia tiene indicación.  Como lo demuestran los estudios de extensión se trata de enfermedad  oligometastasica anexo los archivos. La dosis de Radiacion es mayor y más exacta con SBRT, no hay una evidencia que compare SBRT con quimioradioterapia con radioterapia 3DCRT.  Las dos técnicas pueden aplicarse en la paciente pero para esquemas agresivos de quimioterapia es mejor tolerada la radiocirugia secuencial con buena supervivencia libre de recaida local.

Creo que cada vez se van a presentar mas casos de enfermedad oligometastasica de diferentes primarios y con metastasis en diferentes sitios, desafortunadamente el tratamiento es costoso aprox 1 fraccion (19-20' con esta fraccion no hay diferencia en el pais, todos cobran lo mismo ) el problema es cuando hay que programar esquemas de 3-5 fracciones que son mas costosos y en el pais nadie los hace por la toxicidad y la tecnologia.
Saludos.

Participante C: Antes una preguntas la progresión con cuál estudio imagenològico se estableció?. Resonancia o PET-TC?. Tendrá otras lesiones metastáscas no identificadas, porque ello cambiaría lo que se le recomiende. Asumo por la evolución que no tiene mutación del exon 9. Se le hicieron?

Como es la presencia de una lesión conocida, luego de mas de dos años de tratamiento, con coincidencias temporales al darle "chiviaos" la primera posibilidad  sobre todo por mostrar una respuesta sostenida tan larga. Creo que se le debe inmediatamente incrementar la dosis a 800 mg de Imatinib , pues hasta la tercera parte de los pacientes responden al incrementar la dosis y sino responde se va ganando tiempo para diligenciar la cirugía robòtica. Iniciar Sunitinib antes de evaluar respuesta a los 800 mg de Imatinib, no me parece buena idea , sobre todo teniendo en cuenta que la respuesta al sunitinib es de corta duración . 

Para el otro caso, habría mas de arte que de ciencia. Aunque controvertido hay mas datos (me refiero a su uso en bordes comprometidos) con radioterapia concomitante con pirimidinas, aunque no sea en escenario especìfico.  

Participante D: En el primer caso considero que se beneficia la CyberKnife en la lesion hepatica y contrario a lo que opina Mauricio estoy de acuerdo con continuar Imatinib a una dosis de 800 mg, buscando revertir la resistencia a la exposicion previa.

Para el segundo caso, si su recaida es unicamente local y se ha descartado enfermedad en cualquier otra localizacion, considero la opcion de radiocirugia la mas adecuada. Comparando de forma indirecta los resultados obtenidos con radiocirugia robotica y quimioradioterapia existe una mejor probabilidad de control local con el primer metodo.

Participante E:  Con respecto al caso 1: Se aclara que no hubo análisis mutacional, y no hay evidencia de otras lesiones metastásicas en este momento (por TAC, no se realizó PET-CT). Como su médico tratante, lógicamente estoy de acuerdo con la unanimidad de la validez del tratamiento con Radiocirugía por esta junta. Se considerará luego la continuación con Imatinib 800 mg vs Sunitinib, basados en la tolerancia de esta nueva presentación. 

Con respecto al caso 2: No es común que se recomiende SBRT (radiocirugía robótica) para pacientes con enfermedad metastásica. Por otro lado, tampoco es común que pacientes con cáncer de páncreas metastásico estén con vida, con respuesta completa por casi 3 años. Conmigo somos 3 miembros del staff que consideramos que hay beneficio potencial importante del tratamiento propuesto, pues se trata del único sitio de escape conocido - y es susceptible de este tratamiento por su cuadro clínico. En ningún momento se considera que es distanasia pues esta paciente está en adecuadas condiciones generales - con posibilidad de volver a obtener respuesta con control a mediano plazo de su enfermedad, a menos que la realización de la terapia propuesta se postpone. Dos miembros de la junta consideran que NO hay beneficio del tratamiento propuesto.

Conclusión
Luego de cuidadosa deliberación se encuentra que la junta ratifica por unanimidad la recomendación en el caso 1 (5 de 5) y por mayoría calificada en el caso 2 (3 de 5).

Asistieron
David Gómez, MD, Radioterapia
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Mauricio Luján, MD, Oncología clínica
Rubén Darío Salazar, MD, Oncología clínica - hematología
Mauricio Lema MD, Oncología clínica - hematología.

20150728_Junta_Astorga

Caso 1 - Paciente de 52 años a quien se le establece el diagnóstico de un adenocarcinoma ductal infiltrante grado 2, en mama derecha. La fecha del diagnóstico fue 11/06/2015. Se le practicó mastectomía subcutánea con ganglio centinela en 23/07/2015. La patología muestra un tumor de 3 cm, grado 2, Ki67 de 10%, receptores de estrógeno de 100%, receptores de progesterona de 70%, y Her2 3+, no compromiso de ningún ganglio centinela. Se clasifica como un pT2 (3cm), pN0(sn) cM0 - Estadío IIA:

Se recomienda terapia adyuvante con Pacltiaxel + Trastuzumab (Tolaney SM, NEJM, 2015). Se recomienda terapia hormonal adyuvante al terminar la fase de paclitaxel.

Se presentó en junta multidisciplinaria y se ratificó la propuesta del médico tratante.

Caso 2 - Paciente masculino de 64 años con antecedente de EPOC, con adenocarcinoma gástrico tipo intestinal T4aN0M0 Estadío IIB, en POP de gastrectomía subtotal (80%) con resección de 26 ganglios del epiplón, todos negativos para malignidad, cirujano reporta en nota operatoria resección D2. Fecha de resección: 18/06/2015. Tuvo trombosis venosa profunda de miembros superior derecho después de la cirugía:

Se discute en extenso.
Se recomienda quimioterapia adyuvante con esquema de MacDonald modificado (código fuente en Python - Variación de MacDonald).

Se presentó en junta multidisciplinaria y se ratificó la propuesta del médico tratante.

Caso 3 - CARCINOMA DEL PULMÓN - ADENOCARCINOMA - CON METÁSTASIS PLEURALES. RECIBE 6 CICLOS DE QUIMIOTERAPIA CON PCB (PACLITAXEL + CARBOPLATINO + BEVACIZUMAB), QUE TERMINAN EN 08/10/2013. SE ESTABLECE RESPUESTA PARCIAL. DE IGUAL FORMA, SE ESTABLECE MUTACIÓN DEL EGFR. RECIBE CICLO NÚMERO 6 DE PCB EN 09/10/2013. INICIÓ ERLOTINIB EN 28/10/2013, CON POBRE TOLERANCIA. SE ATENÚA LA DOSIS A 100 MG CADA DÍA. ENFERMEDAD ESTABLE EN 02/04/2014. CON PROGRESIÓN EN 23/02/2015 (PULMONAR Y TEJIDOS BLANDOS). CON PROGRESIÓN EN 22/07/2015:

Se recomienda quimioterapia con Pemetrexed (con ácido fólico y vitamina B12).
Se remite a la clínica del dolor.
Caso 4 - Varón de 51 años, a quien se le diagnostica un linfoma folicular de bajo grado en la amígdala derecha. Se le hace citorreducción quirúrgica en 18/06/2015. Estadío IE:

Se recomienda tratamiento con Rituximab.

Se presentó en junta multidisciplinaria y se ratificó la propuesta del médico tratante.

Caso 5 - Paciente con diagnóstico de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de colon, con metástasis hepáticas, diagnosticado en 06/02/2015. Se clasifica como un 06/02/2015. Mutación del KRAS en codón 2. Inició FOLFOX en 12/03/2015, seguido por Bevacizumab. En 07/07/2015 TAC de abdomen contrastado: respuesta parcial por RECIST de las lesiones en el segmento VI, VII y II de 15, 14 y 11 mm respectivamente. No aparición de nuevas lesiones. Respuesta parcial por RECIST (luego de ciclo 4):

Imágenes

Considero que se puede considerar metastasectomía con intención curativa. Se remite para concepto por cirugía de hígado y vías biliares. Fue evaluado por cirugía hepática quien conceptúa que es tributario a metastasectomía.

Se presentó en junta multidisciplinaria y se ratificó la propuesta del médico tratante.

Caso 6 - Paciente de 69 años ECOG 2 con antecedente de EPOC, con diagnóstico de carcinoma escamocelular de primario desconocido. Inició Carbo + Paclitaxel en 24/06/2015:

Se ordena una gammagrafía ósea para clarficiar el origen del dolor en la espalda.

Se recomienda continuar con quimioterapia con Paclitaxel + Carboplatino, pero se modifica la administración de paclitaxel a paclitaxerl semanal.

Se presentó en junta multidisciplinaria y se ratificó la propuesta del médico tratante.

Caso 7 - MUJER QUE A SUS 17 AÑOS SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA PRE-PRE O PRE-B, SE LE INICIÓ HIPERCVAD EN 23/03/2013, CON MRD DESPUÉS DEL SEGUNDO CICLO DE 0.02% EN MÉDULA ÓSEA. TERMINÓ EL CICLO NÚMERO 8 DE HIPERCVAD EN 30/08/2013 (CON 6 INTRATECAL). INICIÓ POMP (VINCRISTINA, PREDNISONA, MERCAPTOPURINA, METOTREXATE) EN 28/02/2014. SE SUSPENDIÓ LA MERCAPTOPURINA + METOTREXATE POR SEVERA HEPATOTOXICIDAD. SE CONTINUÓ CON VINCRISTINA. CON RECAÍDA EN 06/2015. SE INICIA REINDUCCIÓN CON ICE EN 12/06/2015. ENTRA EN REMISIÓN HEMATOLÓGICA (3% DE BLASTOS EN LA MÉDULA LUEGO DEL SEGUNDO CICLO):

Se explica que la opción de curación depende de trasplante alogénico.
Es esencial continuar con tratamiento de quimioterapia convencional mientras el trasplante se realiza.
En condiciones ideales, se debe realizar un trasplante con donante histocompatible (ie, hermano).
Considerando el pronóstico tan reservado, no sería descabellado practicar un trasplante haploidéntico.
De todas maneras, las opciones de tratamiento que involucran trasplante no dependen del suscrito sino de la unidad de trasplantes.
Considero que la paciente debe continuar incapacitada.
Se continúa ciclo número 3 igual.

Se presentó en junta multidisciplinaria y se ratificó la propuesta del médico tratante.

Caso 8 - 66 años, masculino con ADENOCARCINOMA DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA, ESTADÍO IIIA. SE INICIA QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE CON EOX (EPIRRUBICINA + OXALIPLATINO + CAPECITABINA) EN 21/10/2014. EN 23/01/2015 ESÓFAGO-GASTRECTOMÍA: CARCINOMA ADENOESCAMOSO DE 4 CM, MODERADAMENTE DIFERENCIADO, INVADE LA MUSCULAR PROPIA, 4 GANGLIOS COMPROMETIDOS DE 15 RESECADOS. ypT2 ypN2. REINICIA EOX EN 03/03/2015. INICIÓ ÚLTIMO CICLO (6) EN 14/04/2015. CON METÁSTASIS ÓSEAS POLIOSTÓTICAS Y PÉRDIDA DEL ESTADO GENERAL (IK DE 40%) EN 27/07/2015:

Se discute en extenso. Se explica claramente la situación clínica, y sus opciones. En especial, se enfatiza lo grave del pronóstico por el intervalo tan corto entre la finalización del tratamiento adyuvante y la recaída que habla de enfermedad quimiorrefractaria. Se le explica que se podrían realizar maniobras relativamente heroicas como investigación diagnóstica, biopsia, quimioterapia paliativa. Sin embargo, por su pobre estado funcional, se considera que puede no beneficiarse de todos estos procesos. Luego de suficiente ilustración y, de común acuerdo, se decide proceder con manejo paliativo exclusivo. Se recomienda evaluación y manejo por el Dr. Juan Davido Osorio (cuidados al final de la vida).

Se presentó en junta multidisciplinaria y se ratificó la propuesta del médico tratante.

Caso 9 - Paciente de 84 años con carcinoma escamocelular de piel (del pabellón auricular) en 11/2014, tratado con cirugía, seguida por radioterapia en que terminó en 02/2015. Con recaída en cuello con resección R1 en 09/06/2015:

Se discutió con cirugía de cabeza y cuello quien me informa que la lesión en el cuello es parte infección, parte recidiva tumoral, y que no es tributario a más cirugía por los riesgos inherentes a la misma (daño de las carótidas). Se insta al inicio de quimioterapia.

Se recomienda quimioteraia con Carboplatino + Paclitaxel semanal (se analizaron otros esquemas como XELOX y el EXTREME, pero se consideraron que no eran los más apropiados para el paciente).

Se presentó en junta multidisciplinaria y se ratificó la propuesta del médico tratante.

Caso 10 - PACIENTE DE 79 AÑOS CON ANTECEDNETE DE HTA, FA EN ANTICOAGULACIÓN CON RIVAROXABAN (SUSPENDIDO EN 07/2014), PARÁLISIS FACIAL Y ACUSIA DERECHAS, ECOG 2 CON CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PULMÓN T4N2M0 ESTADÍO IIIB, INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO AUC5 Y PACLITAXEL SEMANAL EL 30/07/2014 CON NEUROPATÍA PERIFÉRICA Y DISFUNCIÓN RENAL IMPORTANTE QUE OBLIGÓ A SUSPENDERLA EN 15/10/2014. RESPUESTA PARCIAL POR PET-CT EN 18/11/2014. INICIÓ CARBOPLATINO + RADIOTERAPIA EN 29/12/2014, TERMINA EN 11/02/2015. EN 23/07/2015 TAC DE TÓRAX SIMPLE: AUMENTO DE LA LESIÓN EN EL LÓBULO SUPERIOR DERECHO QUE AHORA MIDE 8 x 7 x 7 CM:

Se discute en extenso.
Se explica la naturaleza incurable de la enfermedad.
Se analizan las opciones de tratamiento.
Se recomienda quimioterapia con Docetaxel (60 mg/m2) cada 3 semanas.
Se recomienda evaluación por la clínica del dolor.
La paciente y sus acompañantes aceptan la propuesta terapéutica.

Se presentó en junta multidisciplinaria y se ratificó la propuesta del médico tratante.

Asistieron
Claudia Ramírez, MD, Mastología
Jairo Estrada MD, Mastologia
Juan Sebastián Cano, MD, Cuidados paliativos
David Gómez, MD, Radioterapia
Lina Cabal, MD, Radioterapia
León Londoño, QF
Mónica Ríos, Enfermería oncóloga
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Rubén Darío Salazar, MD, Oncología clínica - hematología
Alicia Henao, MD, Oncología clínica - hematología.
Mauricio Lema MD, Oncología clínica - hematología.

20150721_Junta_de_Astorga

Caso 1. Varón de 85 años con Carcinoma urotelial de vejiga pobremente diferenciado estadío cT2a - II, en paciente con historia de radioterapia de próstata en 2012:

Se discute en extenso:
1. Se analizan las opciones de cistoprostatectomía radical, y quimiorradioterapia, quimioterapia seguida por radiocirugía.
2. La cistoprostatectomía no es una opción para el paciente.
3. La quimiorradioterapia convencional puede no serlo tampoco por su antecedente de radioterapia radical en pelvis
4. Se recomienda, entonces, quimioterapia seguido (o antecedida) por radiocirugía.
5. Se recomienda quimioterapia con carboplatino + paclitaxel, semanal.
6. Se le explican los efectos secundarios y los acepta.
7. Se recomienda evaluación por el Dr. David Gómez en el IN.

En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se conceptúa que se debe practicar quimioterapia neoadyuvante con Carboplatino + Gemcitabina, seguido por radiocirugía robótica. Requiere de evaluación por radiocirugía.

Caso 2. Varón de 51 años a quien se le practicó una resección R2 de un tumor gigante (13 cm) en la pelvis con un liposarcoma dediferenciado en 26/06/2015, pT2bN0M0 - Estadío II G3: 

Se discute en extenso.
Se autorizó a que se grabara la sesión.
Se recomienda proceder con RADIOTERAPIA una vez se recupere completamente de su post-operatorio.
No se beneficia de quimioterapia adyuvante.
Se requiere de seguimiento estricto con imágenes por el riesgo de recidiva tumoral.
Continuará manejo por intermedio de su asegurador.

En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.

Caso 3. Mujer que a sus 57 años se le encuentra una úlcera grande en el cuerpo del estómago en 23/06/2015. Las biopsias son sugestivas de linfoma de alto grado. El TAC muestra adenopatías perigástricas. La paciente tiene sintomas B. En 11/07/2015 Nueva biopsia por endoscopia digestiva superior: Linfoma difuso de fenotipo T (CD3, CD5, CD43, bcl-2, Ki-67 40%). Aparentemente, estadío IE:

Se discute en extenso.
Se recomienda quimioterapia con CHOEP x6-8, seguido por radioterapia de campo comprometido.
Se recomienda evaluar si hay ALK en el especimen tumoral.

En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.

Caso 4. Varón que a sus 56 años se le establece el diagnóstico de un linfoma folicular grado 3A estadío IIIA. Fecha diagnóstico 09/07/2015: Se recomienda R-CHOP + Rituximab de mantenimiento.

En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.

Caso 5. Paciente que a sus 72 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma ductal infiltrante de mama, grado 2, Ki67 10%, RH+ para estrógeno y progesterona, Her2 + (3+ por inmunohistoquímica). Fecha de diagnóstico en 11/06/2015. Se le practica cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar - cT1c (2 cm) pN1a (3/20) cM0 - Estadío IIA: Para EC, Paclitaxel + Trastuzumab, seguida por Radioterapia, y hormonoterapia con inhibidor de aromatasa.

En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.

Caso 6. Varón que a sus 20 años de edad se le establece el diagnóstico de leucemia linfoide aguda Pre-B tratado en Denver, Colorado, desde 08/04/2014 con el protocolo AALL1131, actualmente en mantenimiento con Vincristina + Predenisona + Mercaptopurina + Metotrexate (POMP): Para continuar con su dosis mensual de Vincristina.

En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.

Caso 7. VARÓN QUE A SUS 78 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA DE COLON. SE LE PRACTICA CIRUGÍA URGENTE POR OBSTRUCCION INTESTINAL EN 17/05/2014. SE LE ENCUENTRA UN ADENOCARCINOMA MODERAMENTE DIFERENCIADO DEL COLON IZQUIERDO, CLASIFICADO COMO U pT4a pN2a (4 DE 16 GANGLIOS) cM0 (BIOPSIA HEPÁTICA NEGATIVA PARA MALIGNIDAD). EL PACIENTE TIENE UN EXCELENTE DESEMPEÑO. SE INICIA FOLFOX EN 25/06/2014. SE COMPLICA CON TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL ASOCIADA A CATHETER (DERECHO). TERMINÓ FOLFOX NÚMERO 12 EN 03/12/2014. CON METÁSTASIS (POR IMÁGENES) ÚNICA EN EL HÍGADO ESTABLECIDA EN 17/04/2015. PROGRESIÒN A LESIÒN DOBLE, NO RESECABLE, EN 07/07/2015:

Se discute en extenso.
1. Cirugía de hígado y vía biliar considera que no es un buen candidato a metastasectomía.
2. Se recomienda practicar la resección de pólipos en forma prioritaria, antes de continuar con el tratamiento.
3. Se considera que se puede beneficiar de quimioterapia con FOLFIRI-Bevacizumab, y evaluar la respuesta en 2-3 meses para definir si hubo conversión a resecable.
4. Se discuten los efectos secundarios en forma clara, con diarrea, mielosupresión, astenia, mucositis, náuseas y vómito como los efectos secundarios más importantes. La hipertensión, trombosis, proteinuria, perforación intestinal, y sangrado son también efectos menos comunes, pero posibles.
5. Se explica que la mortalidad asociada al tratamiento es de aproximadamente 1/100.
6. Después de ponderarlo, decide aceptar la propuesta.
7. Se ordena estudio de RAS.

En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica. Considerar posible evaluación por radiocirugía robótica para control de su enfermedad, previa realización de PET-CT.

Caso 8. Paciente de 70 años, ECOG 1, con Sarcoma Mieloide aparentemente aislado (Medula ósea negativa, sin blastos en sangre), masa inguinal y retroperitoneal extensa que genera compromiso uretral que ya se resolvió luego de nefrostomia, creatinina en 1.44mg/dl estable. Inició quimioterapia de inducción de leucemia con 7 + 3 en 23/12/2014, con respuesta parcial. Inicia HiDAC en 25/03/2015. Inicia en fecha: 05/05/2015. Complicada por neutropenia febril, con sepsis que requirió de hospitalización hasta 22/06/2015.

1. Se discute que no se ha podido administrar la quimioterapia con la intensidad de dosis ideal por las complicaciones infecciosas que ha tenido.
2. Se considera que el riesgo de nueva consolidación con HiDAC puede ser prohibitivo, con un beneficio incierto.
3. De todas maneras, considero que requiere de consolidación.
4. Se remite a radioterapia.
5. Cita en 6 semanas con hemograma completo y RM de pelvis contrastada.

En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.

Caso 9. MUJER QUE A SUS 66 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA DE OVARIO - SEROSO PAPILAR. SE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO EN 30/05/2014, CON UNA LAPAROSCOPIA. SE CLASIFICA COMO UN ESTADÍO IIIC. INICIÓ CPB (CARBOPLATINO + PACLITAXEL + BEVACIZUMAB) EN 13/06/2014. SE SUSPENDE PACLITAXEL EN 08/2014 POR NEUROPATÍA PERIFÉRICA SEVERA. SE COMPLICÓ CON TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN 09/2014. CON RESPUESTA PARCIAL POR IMÁGENES ESTABLECIDA EN 05/09/2014. SE LE PRACTICÓ CITORREDUCCIÓN ONCOLÓGICA ÓPTIMA EN 15/01/2015 (CARCINOSARCOMA). REINICIA BEVACIZUMAB EN 24/03/2015. CON PROGRESIÓN TUMORAL EN 06/07/2015:

Con recidiva parcialmente platino-sensible.

Se discute en extenso.
1. Se explica que se trata de una enfermedad incurable.
2. Se recomienda proceder con carboplatino AUC 6 cada 3 semanas.
3. Se explican los alcances y limitaciones del tratamiento. 
4. Se harán imágenes en 2 meses para valorar respuesta, y tener la posibilidad de proceder a alternativas en caso de progresión.
5. La paciente y su acompañante aceptan.

En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, y se recomienda la implementación de plataforma CALYPSO (Doxorrubicina liposomal + Carboplatino). Como alternativa, se ratifica la propuesta terapéutica.

Se estudia cuidadosamente la propuesta de tratamiento con esquema CALYPSO  (Mahner S, Eur J Cancer 2015;51(3):352-8), pero se encuentra que esta paciente ha tenido severa astenia asociada a quimioterapia. Por lo anterior, conceptúa que el cumplimiento del esquema se podría ver implicado con la adición de la doxorrubicina liposomal. Por lo anterior, se iniciará con Carboplatino, y si hay aceptable tolerancia, se adicionará la Doxorrubicina Liposomal, tal y como fue recomendada en la junta.

Caso 10. Varón que a los 64 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma de colon (ciego) bien diferenciado. Fecha de diagnóstico 09/04/2015. Se le practica hemicolectomía derecha en 24/04/2015, y se clasifica como un pT4a pN1b (3 de 9 ganglios), cM0 (por PET-CT), CEA preoperatorio: normal. FOLFOX. Inicia en fecha: 12/06/2015:

En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.

Caso 11. Mujer que a sus 50 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma ductal infiltante de mama. Fecha del diagnóstico en 27/05/2015. Se le practicó mastectomía con ganglio centinela en 17/06/2015. Se clasifica como un Grado 3,RH+ para estrógenos y progesteron, Her2+ (3+), Ki67%: 25%. Se clasifica como un pT1c pN0(sn) cM0 - Estadío IA. La resección R1:

1. Se discute en extenso.
2. Se va a establecer el plan de manejo locorregional por la resección R1 en junta de su mastólogo.
3. En caso de que no se proceda con reintervención, se recomienda radioterapia.
4. Se recomienda quimioterapia adyuvante con Paclitaxel + Trastuzumab.
5. También se recomienda hormonoterapia adyuvante con Tamoxifén.
6. El orden de los procesos sería: 1. Re-intervención (si aplica), 2, Paclitaxel x12 (con trastuzumab), 3. Radioterapia (con trastuzumab), si aplica, 4. Trastuzumab (hasta completar 1 año), con Tamoxifén x10 años.
7. Se explican los efectos secundarios del paclitaxel + trastuzumab como alopecia, mielosupresión, astenia, dolores osteoarticulaes, edema, neuropatía periférica, toxicidad cardíaca.
8. La mortalidad por quimioterapia se estima 1/10.000.
9. La paciente y acompañantes aceptan el tratamiento.
10. Se ordena ecocardiografía.

En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.

Caso 12. SE LE PRACTICA UN PANCEATODUODENECTOMÍA POR UN ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO EN 07/07/2014 (A SUS 47 AÑOS DE EDAD). SE CLASIFICA COMO UN pT3 (3.2 cm) pN1 (4/47 GANGLIOS) cM0 - ESTADÍO IIb. CA 19.9 DE 50 POST CIRUGÍA. INICIÓ GEMCITABINA EN 14/08/2014. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA POR IMÁGENES - EN RETROPERITONEA - Y QUÍMICA EN 03/07/2015:

1. Se discute con el Dr. Sergio Hoyos. 
2. No se puede realizar ampliación de la resección quirurgica por la naturaleza de la recidiva. 
3. Considero que ya no se beneficia de quimioterapia con gemcitabina. 
4. Se recomienda proceder con XELOX, de segunda línea.
5. Se explican los efectos secundarios que incluyen: náuseas, diarrea, mucositis, astenia, adinamia, sindrome mano-pie, neuropatía periférica.
6. El paciente y su esposa aceptan.

En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, y se recomienda la implementación de plataforma FOLFIRINOX. Como alternativa, se ratifica la propuesta terapéutica.

Se estudia cuidadosamente la propuesta de tratamiento con FOLFOXIRI, pero se encuentra que no está dentro de las recomendaciones para el tratamiento del cáncer de la ampolla de Vater. Si lo están para carcinoma de páncreas, que no es la enfermedad de este paciente. Se re-discute con el principal advocador del FOLFOXIRI en la junta, y se decide - de común acuerdo - continuar con la recomendación inicial del XELOX.

Caso 13. Se trata de un paciente de 71 años con una masa en el estómago altamente sugestiva de un carcinoma gástrico, con evidencia de carcinomatosis peritoneal y metástasis hepáticas; sin diagnóstico histológico al momento de mi primera evaluación en 10/12/2014. Desempeño ECOG 1. Se establece que es un adenocarcinoma bien diferenciado. Se inicia quimioterapia con ECX (epirrubicina + cisplatino + capecitabina). Con progresión clínica y química en 03/07/2015:

Considero que es futil continuar con el ECX.
Se propone quimioterapia de segunda línea con Docetaxel.

En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, y se recomienda la implementación de plataforma de Paclitaxel semanal por ser menos tóxico que el docetaxel. Como alternativa, se ratifica la propuesta terapéutica. 

El Paclitaxel ha demostrado una supervivencia similar al Irinotecán en un estudio fase III, constituyéndose en una opción válida en este escenario clínico (Hironaki, Se et al. J Clin Oncol 2014;31:4438-44)

Caso 14. Varón que a sus 77 años de edad se le establece el diagnóstico de un adenocarcinoma bien diferenciado, invasor de recto, a 5 cm del reborde anal, como hallazgo incidental de un intento de resección transanal realizado en 28/05/2015. En la muestra obtenida se observa compromiso de al menos la muscular mucosa, la lesión mide 6 cm. Es remitido para quimiorradiación preoperatoria. Se clasifica como un cT4a cN1b cM0 - estadío IIIA. Paciente con historia de disfunción renal estadío III con CrCl: 43 mL/min:

Se discute en extenso:
1. Se debe terminar estudios de estadificación: TAC de tórax y antígeno carcinoembrionario (ya ordenados)
2. Se debe proceder con quimiorradioterapia con fluoropirimidinas, seguido por cirugía, seguido por quimioterapia adyuvante.
3. Como tiene disfunción renal, no es un buen candidato para capecitabina radiosensibilizante (que sería la opción más conveniente sin esta contraindicación).
4. Se recomienda fluoruracilo infusional 1000 mg/m2 día 1-5, junto con radioterapia, para ser repetido a la semana 4.
5. Se explican los efectos secundarios que incluyen: diarrea, mielosupresión, mucositis, astenia.
6. Se explica que la mortalidad asociada a quimioterapia es muy baja: <1 span="">
7. Se explica que se requiere la inserción de un acceso venoso para la administración del tratamiento parenteral en infusión continua.
8. Se remite a radioterapia.
9. El paciente y sus acompañantes aceptan la recomendación, luego de aclarar dudas.
10. Se obtiene consentimiento informado.

En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, y se recomienda la implementación de plataforma Mayo (Fluoruracilo + Folinato) con radioterapia. Como alternativa, se ratifica la propuesta terapéutica.

Caso 15. Mujer que a sus 56 años de edad se le establece el diagnóstico de un adenocarcinoma ductal infiltrante de mama, grado 2, Receptores de estrógeno +, receptores de progresterona negativo, Her2 indeterminado por inmunohistoquímica, Ki 67: 14%. Fecha de diagnóstico: 15/05/2015. Se le practica cirugía preservadora de mama, con ganglio centinela en 03/06/2015. Se clasifica como un pT1c (1.6 cm) pN1(mi) (1/6) cM0 - Estadío IB. El componente invasor tuvo márgenes libres de neoplasia. El componente in-situ tuvo márgenes focales comprometidos. Se le practicó ampliación de la resección en 24/06/2015. Resultados no disponibles.

1. Se discute en extenso.
2. Se recomienda proceder con radioterapia.
3. Está pendiente el resultado de Her2 por FISH.
4. No se puede establecer la terapia sistémica sin los resultados de HER2.
5. Se propone: Paclitaxel + Trastuzumab, seguido por Hormonoterapia en caso Her2+.
6. En caso que sea Her2-, se procedería con EC + Paclitaxel + Hormonoterapia.
7. Se explican los dos escenarios, y la paciente y acompañante aceptan.
8. Se evaluará después de radioterapia.

En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.

Caso 16. MUJER QUE A SUS 75 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE UN CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA DERECHA, POBREMENTE DIFERENCIADO. LA FECHA DEL DIAGNÓSTICO ES: 26/06/2014 - cT2(m) cN0 cMX. SE LE PRACTICA MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA EN 20/07/2014. SE CLASIFICA COMO UN ESTADÍO IIIC (pT2 pN3 - 20/21 GANGLIOS - cM0) - RECEPTORES HORMONALES DE ESTRÓGENO POSITIVO 5%, RECEPTEROS DE PROGESTERONA NEGATIVA, Ki67: 80%, HER2 NEGATIVO. INICIA QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE CON FAC (FLUORURACILO + DOXORRUBICINA + CICLOFOSFAMIDA) EN 26/08/2014. RECIBE CICLO NÚMERO 6 EN 22/12/2014. INICIÓ PACLITAXEL EN 20/01/2015. DURANTE LA RADIOTERAPIA EXTERNA PRESENTA METÁSTASIS CEREBRALES MÚLTIPLES NO RESECABLES. SE PRACTICA RADIOTERAPIA HOLOCRANEANA QUE TERMINÓ EN 09/06/2015. CON PROGRESION TUMORAL EN HÍGADO CON MÚLTIPLES METÁSTASIS (imagen). Se recomienda Ixabepilina + Capecitabina + Ibandronato.

En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.

Caso 17. Mujer de 45 años a quien se le practica mastectomía subcutánea con ganglio centinela, en 22/04/2015. Se encuentra que es un carcinoma ductal infiltrante grado 3, Her2 intedeterminado, FISH negativo, cT1c(m) cN0(sn) cM0 - Estadío IA, Oncotype RSS 19: Se recomiendo quimioterapia con TC, seguido por hormonoterapia.

En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.

Caso 18. Paciente de 67 años con antecedente de HTA, DM, dislipidemia, hiperuricemia, ECOG 3 con adenocarcinoma de páncreas T3NxM1 (ascitis) estadío IV con ca 19.9 en 180, irresecable por compromiso vascular. PS2: Se propone Gemcitabina paliativa.

En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, se ratifica la propuesta terapéutica.

Caso 19. Mujer de 70 años, Paciente con un adenocarcinoma pulmonar de 2 cm (cT1 cN3 cM0) - Estadío IIIB, con disfunción ventricular leve (Fracción de eyección del 49%):

Se discute en extenso.
No es candidata a cirugía por compromiso ganglionar mediastinal.
Se recomienda tratamiento con quimiorradioterapia con carboplatino + paclitaxel.
No se considera que sea buena candidata para cisplatino por su disfunción ventricular.
Se discuten los efectos secundarios que son aceptados.
La mortalidad estimada con el tratamiento es de aproximadamente 1%.
Se remite a radioterapia.
La intención del tratamiento es curativa.

En junta multidisciplinaria de 21/07/2015, y se recomienda la implementación de plataforma Carboplatino con radioterapia. Como alternativa, se ratifica la propuesta terapéutica.

Se estudia cuidadosamente la propuesta de tratamiento con Carboplatino monoagente junto con radioterapia, pero se encuentra que no está dentro de las recomendaciones de las guías de la NCCN. En tanto que la combinación de Carboplatino semanal + Paclitaxel semanal durante la radioterapia es un esquema recomendado con un perfil de toxicidad aceptable. Se ajustan las dosis a una AUC de 2 y 45 mg/m2, respectivamente (Belani C, J Clin Oncol, 2005; 23:5882-5891).

Asistieron
Claudia Ramírez, MD, Mastología
Jairo Estrada MD, Mastologia
Juan Sebastián Cano, MD, Cuidados paliativos
David Gómez, MD, Radioterapia
León Londoño, QF
Mónica Ríos, Enfermería oncóloga
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Rubén Darío Salazar, MD, Oncología clínica - hematología
Mauricio Luján, MD, Oncología clínica
Mauricio Lema MD, Oncología clínica - hematología.

20150609_Junta_Astorga

1. Paciente con adenocarcinoma metastásico de pulmón en mantenimiento con Bevacizumab desde 2013, ahora con recaída sintomática en costilla izquierda (Caso 1 - Imágenes). Se propone radioterapia (y continuar con Bevacizumab).

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

2. Cáncer de mama Her2 positivo en Trastuzumab + Taxano + Bisfosfonato desde 08/2013. Con nuevo derrame pleural negativo para malignidad, y múltiples lesiones supra e infratentoriales pequeñas, asintomática (Caso 2). Para revisar las imágenes de la RM. Se solicita biopsia pleural. Posible trastuzumab + emtansine.

Staff 09/06/2015: Radiología identifica varias lesiones metastásicas pequeñas (la mayor en el pedúnculo cerebeloso izquierdo). Se ratifica propuesta de iniciar con T-DM1 (postergar radioterapia a seguimiento estricto. En caso de radioterapia, se recomendaría radioterapia holoencefálica)..

3. 63 años, carcinoma urotelial de vejiga de alto grado, localmente avanzado, estadío IV, que optó por no cistoprostatectomía radical (Caso 3). Se propone quimiorradioterapia con cisplatino radiosensibilizante, seguido por quimioterapia adyuvante (MCV o Cisplatino + Gemcitabina).

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

4. 46 años, con linfoma folicular grado 3, estadío IIIA, tratada con R-CHOP x8. PET de seguimiento con persistencia de enfermedad (Realizado en Cedimed) (Caso 4). Se propone rescate con R-ICE y trasplante.

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

5. 67 años con enfermedad coronariana y stent reciente con historia de carcinoma de recto con resección anterior baja en 05/2006, estadío I, con muchas secuelas rectales (estenosis del canal anal, constipación, fisuras anales, etc). Ahora con carcinoma de próstata cT2a PSA <10, Gleason desconocido (pendiente biopsia) (Caso 5). Para definir conducta terapéutica con inclinación a radiocirugía robótica

Staff 09/06/2015. Se recomienda radiocirugía robótica o IMRT, según concepto de radioterapia. Todo con el fin de minimizar la toxicidad rectal en un recto previamente intervenido y con síntomas derivados de esta intervención previa.

6. 87 años, Con recidiva local de carcinoma papilar de tiroides, 10 años después de tiroidectomía y yodoablación (Caso 6). Se recomienda cirugía, y posible nueva ablación con yodo radiactivo.

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

7. 46 años, con resección R1 de un carcinoma adenoescamoso de vesícula biliar (Caso 7). Se propone quimiorradioterapia con fluoropirimidinas.

Staff 09/06/2015 considera que se debe intentar la ampliación de la resección. Sólo administrar quimiorradioterapia si no hay posibilidad de resección.

8. 71 años con melanoma hace varios años, y recaída subcutánea en cuero cabelludo, resecada e irradiada (Caso 8). Se propone interferón adyuvante.

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

9. 78 años, con carcinoma de mama, estadío IA (cT1c cN0(i+)(sn) cM0, Grado 2, RH+, Ki67 5%, Her2-), tratada con cuadrantectomía (Caso 9). No se va a proceder con quimioterapia (ni se hará prueba genómica de recurrencia). Se recomienda radioterapia y adyuvancia con letrozol (que fue iniciado por su cirujano).

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

10. Varón que en el 2011 se le practicó prostatectomía y se le encontró un adenocarcinoma incidental de próstata Gleason 4 +3 y se le practicó radioterapia adyuvante y goserelina hasta 07/2012 (no estadificación formal). En 05/2015 presenta con una lesión en T10 por RM (no por gammagrafía) y un nódulo pulmonar en el lóbulo inferior izquierdo de 1.3 cm. PSA de 0.36. Se le practicó biopsia al pulmón que fue no diagnóstico (Caso 10). Se recomienda evaluación por cirugía de tórax para resección con intención potencialmente curativa.

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

11. Varón de 78 años a quien se le hizo una resección R1 de adenocarcinoma bien diferenciado de vesícula biliar con extensión al hígado (Caso 11) pT3 cN0 cM0 - estadío III. Se recomienda re-resección.

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

12. Varón de 69 años con: carcinoma urotelial músculo invasor en 06/2009, tratado con quimiorradiación con cisplatino + gemcitabina. Recidiva en próstata tratada con prostatectomía transuretral en 11/2013. Cistoprostatectomía en 01/2014 por recidiva. Ahora con recaída retroperitoneal y mediastinal por PET-CT (22/04/2015), con excelente desempeño.
 (Caso 12). Se recomienda quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina (porque tuvo buena respuesta inicialmente a este esquema). Dependiendo de la respuesta, se considerarían opciones quirúrgicas o radioterapéuticas para buscar el control de las metástasis.

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

13. Paciente de 60 años con antecedente de ERC estadío III con linfoma difuso de células grandes fenotipo B estadío IIIB - IPI intermedio-alto (>60, LDH elevada, estadío III), inició quimioterapia con R-CHOP el 14/05/2015 (Caso 13). Se recomienda continuar con R-CHOP.

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

14. Mujer que a sus 72 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma de colon derecho bien diferenciado, por una obstrucción intestinal que requirió hemicolectomía derecha en 30/04/2015. Se clasifica como un pT4a pN0 (0 de 18) cM0 - estadío IIB. Factores de riesgo: obstrucción intestinal, invasión vascular y linfática positiva (Caso 14). Se recomienda quimioterapia adyuvante con fluoruracilo + folinato de calcio (Roswell Park).

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

15. Mujer de 78 años con linfoma difuso de células grandes fenotipo B con patrón de linfocito activado, estadío IVB (compromiso de estómago, amígdala palatina, hueso, pulmón e hígado). Se establece el diagnóstico en 22/05/2015. Con comorbilidad renal importante (creatinina de 1.9) (Caso 15). Se recomienda proceder con quimioterapia con R-CHOP.

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

16. Varón de 83 años con diagnóstico de carcinoma urotelial de vejiga, de alto grado, cT3a cN0 cM0 - Estadío III, con falla renal (depuración de creatinina de 21) (Caso 15). No está interesado en el tratamiento estándar (cistoprostatectomía radical). No es candidato a cisplatino radiosensibilizante no es una opción por su disfunción renal. Se le recomienda que se utilice Paclitaxel semanal (60 mg/m2) y carboplatino (AUC 2) durante la radioterapia.  Se presentará en junta.

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

17. Mujer de 42 años con carcinoma de amígdala palatina, estadío III (Caso 17). Se propone quimiorradioterapia con cisplatino radiosensibilizante.

Staff 09/06/2015 ratifica propuesta.

Asistieron
Claudia Ramírez, MD, Mastología
Jairo Estrada MD, Mastologia
Tania Lozano MD, Radiología
Juan Sebastián Cano, MD, Cuidados paliativos
David Gómez, MD, Radioterapia
León Londoño, QF
Mónica Ríos, Enfermería oncóloga
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Rubén Darío Salazar, MD, Oncología clínica - hematología
Mauricio Luján, MD, Oncología clínica
José Julián Acevedo, MD, Médico de apoyo servicio oncología, SOMA
Carolina Severiche, Estudiante de medicina

20150623_Junta_Astorga

1. VARÓN DE 44 AÑOS A QUIEN SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE UN SARCOMA DE EWING DEL HUESO ILÍACO  IZQUIERDO EN 21/02/2014 - cT2 cN0 cM0 - GRADO 4 - ESTADÍO IIB. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CO VAC (VINCRISTINA + DOXORRUBICINA + CICLOFOSFAMIDA), E IE (IFOSFAMIDA / ETOPÓSIDO). RESPUESTA PARCIAL EN 09/06/2014. TERMINA NEOADYUVANCIA EN 06/2014.. RESECCIÓN COMPLETA DEL TUMOR R0 EN 24/07/2014, CON NECROSIS DEL 90%. INICIÓ ADYUVANCIA CON IE ALTERNANDO CON VAC EN 09/09/2014. TERMINÓ ADYUVANCIA EN 11/2014. SE LE RESECA METÁSTASIS PULMONAR EN 05/06/2015:1. Se recomienda practicar PET-CT y RM de cráneo para estadificar. 2. Se recomienda proceder con quimioterapia con Irinotecán + Temozolomida por 4-6 meses (Enlace), seguida por conslidación con autotrasplante. (Caso 1)

En la junta se ratifica la recomendación del médico tratante.

2. T1cN0M0 mama de 39 años, Luminal A. Pendiente Oncotype para adyuvancia. Mamá con cáncer de mama a los 49 años. Se le ordena BRCA1/BRCA2 (Caso 2)

En la junta se ratifica la recomendación del médico tratante.

3. Paciente que tiene 77 años en 06/2015 con la siguiente historia: Mastectomía radical izquierda en 09/1992, histología y estadío desconocidos. Posteriormente recibió quimioterapia adyuvante con antraciclinas. Recaída axilar contralateral en 2007, Her2+, tratada con vaciamiento ganglionar y radioterapia. Recibe Trastuzumab + Docetaxel, seguido por trastuzumab hasta 11/2012. Recaída mediastinal, cervical, pulmonar, hígado en 05/2013. Se trata con Trastuzumab + Letrozol. Se le practica vaciamiento en cuello izquierdo en 11/2013, se suspende el letrozol, y se adiciona lapatinib al trastuzumab. Progresión en 03/2015 en tejidos blandos, pleura y derrame pleural izquierdo. Se le adiciona Exemestano al trastuzumab en 05/2015 (todo lo anterior, extrainstitucional). Se propone continuar con Trastuzumab + Exemastano, y evaluar respuesta (Caso 3).

En la junta se ratifica la recomendación del médico tratante.

4. Mujer que a sus 72 años se le realiza cuadrantectomía con ganglio centinela en 19/12/2014 por un carcinoma ductal infiltrante grado 1, Ki 67 3-5%, Her2 negativo, RH+. Se clasifica como un pT1b pN0(sn) cM0 - Estadío IA. Tratada posteriormente con radioterapia y tamoxifén. Evaluada por vez primera por oncología en 13/06/2015. Se recomienda continuar con Tamoxifén. No se recomienda prueba genómica, ni quimioterapia adyuvante por la cronología de la evaluación (Caso 4).

En la junta se ratifica la recomendación del médico tratante.

5. Varón de 64 años con resección R1 de GIST de duodeno de 12 cm, con 8 mitosis por CAP, en 25/05/2014. Con recidiva hepática y subhepática. Se recomienda citorreducción máxima, seguida por imatinib (Caso 5).

En la junta se ratifica la recomendación del médico tratante.

6. Mujer de 52 años, Paciente con cáncer de mama Her2 negativo, RH+, metastásico (diagnóstico 05/2010). Recibió antraciclinas, taxanos, radioterapia craneana, radiocirugía robótica para lesiones cerebrales en 11/2013. Ahora con progresión en el cerebro, no susceptible a nueva radiocirugía. Se propone Ixabepilona + Capecitabina (Caso 6)

En la junta se ratifica la recomendación del médico tratante.

7. 72 años, mujer, CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELITUS TIPO 2, VÉRTIGO. SE LE DIAGNOSTICA ADENOCARCINOMA PULMÓN CON METÁSTASIS PULMONARES, ÓSEAS Y RENALES. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO + PACLITAXEL + BEVACIZUMAB + IBANDRONATO EN 02/02/2011, CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA EN 25/03/2011. INICIÓ PEMETREXED EN 14/04/2011. INICIÓ ERLOTINIB EN 06/2011 CON EXCELENTE RESPUESTA CLÍNICA. CON NEUROPATÍA PERIFÉRICA GRADO 2 EN 29/12/2011. CON SINDROME MENTAL ORGÁNICO LUEGO DE PREGABALINA (12/2011, REPORTADO). EN 03/05/2013 TAC DE TÓRAX Y ABDOMEN SIMPLE: IMAGEN NODULAR IRREGULAR EN EL LÓBULO SUPERIOR IZQUIERDO DE 24 X 17 X 23 MM QUE HA DISMINUIDO DE TAMAÑO. NO SE OBSERVAN OTRAS ANORMALIDADES. CAMBIOS ESPONDILÓSICOS DE LA COLUMNA TORÁCICA Y ESCLEROSIS EN L4, S1. LESIÓN EN EL SEGMENTO VIII DEL HÍGADO DE 20 MM (ESTABLE) Y DE 16 MM EN EL RIÑÓN. LESIÓN BLÁSTACA EN EL ALERÓN SACRO DE 13 MM DE DIÁMETRO (MARÍA RAQUEL ABDALLA OLIVERA): ENFERMEDAD ESTABLE CON ERLOTINIB: EN 03/05/2013 TAC DE TÓRAX Y ABDOMEN SIMPLE: IMAGEN NODULAR IRREGULAR EN EL LÓBULO SUPERIOR IZQUIERDO DE 24 X 17 X 23 MM QUE HA DISMINUIDO DE TAMAÑO. NO SE OBSERVAN OTRAS ANORMALIDADES. CAMBIOS ESPONDILÓSICOS DE LA COLUMNA TORÁCICA Y ESCLEROSIS EN L4, S1. LESIÓN EN EL SEGMENTO VIII DEL HÍGADO DE 20 MM (ESTABLE) Y DE 16 MM EN EL RIÑÓN. LESIÓN BLÁSTACA EN EL ALERÓN SACRO DE 13 MM DE DIÁMETRO (MARÍA RAQUEL ABDALLA OLIVERA). NEFRECTOMIA RADICAL POR CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES EN 23/10/2014 (9 CM, CON COMPROMISO DE LA CÁPSULA, SIN SOBREPASARLA). CON PROGRESIÓN POR IMÁGENES DOCUMENTADA EN 23/06/2015: Se debe considerar anti EGFR de segunda generación, ie Afatinib. Se iniciarán trámites para vital no disponible. (Caso 7)

En la junta se ratifica la recomendación del médico tratante. Como la obtención del Afatinib puede ser difícil, como alternativa se propone cambiar a Gefitinib basado en estudios que demuestra actividad con el switch de Erlotinib a Gefitinib (enlace)

8. Varón que en 25/09/2012 (a sus 58 años de edad) se le practicó vaciamiento de cuello por un tumor fusocelular, Ki67: 15%, vimentina+, y negativo para otros marcadores (actina de músculo liso, desmina, CD68, S100, MART-1, HMB-45, MTF, CD34, Proteína glial fibrilar, Pan-Keratina, CM 5.2 y antígeno común leucocitario). Caso consultado al Dr. Cristopher Fletcher en el MGH de Boston: neoplasia maligna de células fusocelulares. Ahora con nuevas masas en el mismo sitio (Caso 8). Se propone nueva resección, con biopsia, y estudios geneticos (análisis extenso de mutaciones).

En la junta se ratifica la recomendación del médico tratante.

Asistieron
Claudia Ramírez, MD, Mastología
Jairo Estrada MD, Mastologia
Tania Lozano MD, Radiología
Juan Sebastián Cano, MD, Cuidados paliativos
León Londoño, QF
Mónica Ríos, Enfermería oncóloga
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Rubén Darío Salazar, MD, Oncología clínica - hematología
Mauricio Luján, MD, Oncología clínica
José Julián Acevedo, MD, Médico de apoyo servicio oncología, SOMA

20150630_Junta_Astorga

Colon y recto
1. Varón que a sus 48 años de edad se le establece el diagnóstico de una adenocarcinoma pobremente diferenciado de recto (a 6 cm del reborde anal). Fecha del diagnóstico en 05/05/2015. Se clasifica como un pT4a cN0 cM0 - estadío IIB. No trae CEA basal: Se recomienda quimiorradioterapia preoperatoria con capecitabina (ChemoRT con Capecitabina en recto), seguido por cirugía (idelamente, preservadora de esfínter), seguido por quimioterapia adyuvante basada en fluoropirimidinas (Caso 1)

2. A sus 53 años de edad se le diagnostica un adenocarcinoma bien diferenciado de recto (a 6 cm del reborde anal). La fecha del diagnóstico es 13/05/2015. Estudios de extensión sugieren compromiso ganglionar regional. Se clasifica como un cT4a cN1b cM0 - Estadío IIIB. CEA: 2.21: Se recomienda quimiorradioterapia neoadyuvante con capecitabina (ChemoRT con Capecitabine) (Caso 2)

Mama
3. Mujer que a sus 57 años de edad se le establece el diagnóstico de un carcinoma ductal infiltrante grado 3, RE+, RP-, Ki67: 36%, Her2 indeterminado por inmunohistoquímica. La lesión mamográfica es de unos 2 cm, retroareolar. Pendiente el FISH. Fecha del diagnóstico en: 12/06/2015: Considero que es tributaria a cirugía. Se debe obtener el resultados del FISH. Se debe terminar la estadificación formal con TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado, gammagrafía ósea (Caso 3)

4. Mujer que a sus 49 años se le diagnostica un carcinoma ductal infiltrante grado 3, sobre un fondo de un carcinoma ductal in-situ extenso. La fecha del diagnóstico fue 27/05/2015. Se le practicó una mastectomía radical modificada con vaciamiento ganglionar en 11/06/2015. Se encontró un extenso carcinoma ductal in-situ de 4 cm, con múltiples focos de hasta 0.8 cm de carcinoma invasor, con 1 de 10 ganglios comprometidos por metástasis de 0.3 mm, sin compromiso extracapsular. Los receptores hormonales son positivos para estrógeno 100%, progesterona 50%, Her2 negativo, Ki 67: 30%. Se clasifica como un pT1b(m) pN1 cM0 - Estadío IIA: Para adyuvancia con taxanos y antraciclinas (Caso 4)

5. Mujer que a sus 63 años se le establece el diagnóstico de metástasis pulmonares por carcinoma de mama, así como recidiva local, cn crisis visceral. Fecha: 13/06/2015. La paciente tuvo historia de cáncer de mama tratada en 2000 con cuadrantectomía, radioterapia, quimioterapia (al menos con antraciclinas) y hormonoterapia con tamoxifén por 5 años: Se recomienda terminar estadificción (TAC de tórax, abdomen y pelvis, RM de cráneo, gammagrafía ósea), establecer status de Her2. Iniciar Paclitaxel (por crisis visceral), en caso de Her2+, adicionar Trastuzumab + Pertuzumab (Caso 5)

Pulmón
6. Mujer a la que se le practica una segmentectomía de lóbulo inferior derecho en 22/05/2015 por un carcinoma de células no pequeñas del pulmón. Se clasificó como un pT1b pN1 cM0 - Estadío IIA: Se recomienda quimioterapia adyuvante con Carboplatino + Paclitaxel. También se considera radioterapia adyuvante (para ser analizada en junta) (Caso 6)

7. DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA BRONCOGÉNICO TX NX M1a - ESTADÍO IV, ESTABLECIDO EN 26/06/2014 (A SUS 55 AÑOS DE EDAD, NO FUMADORA). NO SE PUDO ESTABLECER LA PRESENCIA O AUSENCIA DE MUTACIÓN DEL EGFR PORQUE SE PERDIÓ LA MUESTRA. SE INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON PCB (PACLITAXEL + CARBOPLATINO + BEVACIZUMAB EN 09/07/2014. ENFERMEDAD ESTABLE EN 15/01/2015. CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA POR IMÁGENES (Y CLÍNICA) EN 26/06/2015: Se recomienda Pemetrexed (Caso 7)

Próstata
8. Varón que a sus 76 años se le diagnostica un adenocarcinoma de próstata, Gleason 3+4, con PSA de 4.5, con ppb< 50%, T2c. Se clasifica como un estadío IIB, riesgo intermedio (intermedio bajo según el MSKCC - http://jco.ascopubs.org/content/33/4/301.full). Se le practicó la biopsia en 20/03/2015, y se inició radioterapia con hormonoterapia en 06/2015: Considero que es muy apropiado el tratamiento propuesto (radioterapia, con 4-6 meses de bloqueo androgénico asociado). Se recomienda continuar con el mismo (Caso 8)

Tiroides
9. Mujer 73 años que viene en 06/2015 con historia de tiroidectomía por carcinoma de tiroides en 13/09/2011, seguido por terapia con yodo radiactivo (no disponible patología, estadío, ni cirugía). Con adenopatías en cuello en 03/2015. Biopsia negativa. PET CT positivo con múltiples lesiones pulmonares bilaterales de hasta 11 mm:  Se discute en extenso. No está claro el diagnóstico histológico, y sin él no se puede hacer recomendación terapéutica. Se requiere: El estudio histológico definitivo de la cirugía incial. Establecer si las lesiones pulmonares corresponden, o no, a metástasis por carcinoma de tiroides. Se remite a cirugía de tórax para obtener la corroboración histológica. Como tiene anosmia y disgeusia, se recomienda una RM contrastada de cráneo. En caso de que se documente recidiva de su carcinoma de tiroides, se recomendaría nueva yodoablación. (Caso 9)

Linfoma

10. VARÓN DE 74 AÑOS A QUIEN SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE UN LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES FENOTIPO B, SOBRE UN TRANSFONDO DE LINFOMA FOLICULAR GRADO 3B EN AMÍGDALAS PALATINAS EN 19/02/2014 - ESTADÍO IE. ESTADIFICACIÓN Y RIESGO IPI BAJO RIESGO PARA LINFOMA FOLICULAR Y DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES. TERMINÓ RADIOTERAPIA EN 16/06/2014 CON DOSIS TOTAL DE 4000 cGy A CUELLO. EN 24/06/2015 TAC DE ABDOMEN Y PELVIS CONTRASTADO: LESIÓN PARAVERTEBRAL DERECHA A NIVLE DE L1-L2 DE 5.5 CM, ADENOPATÍAS PARA-AÓRTICAS DE HASTA 28 MM. IMÁGENES GANGLIONARES EN MESENTERIO DE HASTA 23 MM. ESPLENOMEGALIA 136 MM. LESIÓN SUBPLEURAL BASAL IZQUIERA DE 15 MM. EN 24/06/2015 TAC DE CUELLO: IMÀGENES GANGLIONARES DE HASTA 15 MM EN LOS NIVELS 1B Y 3 DE CUELLO. RECAÍDA ypIVB:  Considero que se trata de una recidiva tumoral, ypIVB. La propuesta de tratamiento es R-CHOP x6-8, seguido por Rituximab de mantenimiento (Caso 10)

11. Varón de 51 años, a quien se le diagnostica un linfoma folicular de bajo grado en la amígdala derecha. Se le hace citorreducción quirúrgica en 18/06/2015: 1. Se discute en extenso.2. Se trata de un linfoma folicular de bajo grado, en amígdala, estadío provisional IEA, pero faltan todas las maniobras de estadificación. 3. Se le explica la naturaleza, pronóstico y las opciones de tratamiento en los diferentes escenarios. 4. Se clarifica que no hay información suficiente para recomendar alguno de los tratamientos. 5. Se ordena un PET-CT, con la Dra. X, así como un laboratorios (Caso 11)

La junta ratifica las recomendaciones en los 11 casos presentados.

Asistieron
Juan Sebastián Cano, MD, Cuidados paliativos
León Londoño, QF
Mónica Ríos, Enfermería oncóloga
Elizabeth Navarrete, Jefe enfermería, Clínica de Oncología Astorga
Diego Morán, MD, Oncología clínica
Ana Milena Roldán, MD, Oncología clínica
Rubén Darío Salazar, MD, Oncología clínica - hematología
Mauricio Lema, MD, Oncología clínica - hematología

Caso 2010-01: Mujer 45 años con cáncer de mama HER2+ con progresión luego de trastuzumab

Mujer de 45 años, sin comorbilidades sustanciales que se presenta con la siguiente historia clínica:

"Paciente a quien en Octubre de 2003 documentamos recaída por adenocarcinoma de mama izquierdo tipo ductal infiltrante grado 3 de Nottingham, HER 2 positivo 3+, receptores hormonales negativos , manifestada como enfermedad inflamatoria de la mama, luego de haber sido sometida a cuadrantectomía con vaciamiento axilar en Marzo de 2000 seguida de radioterapia adyuvante sin quimioterapia al parecer estadificada como carcinoma in situ. Se le inició protocolo de quimioterapia con esquema AC sin obtenerse respuesta con 2 ciclos, por lo que fue necesario cambiar a paclitaxel semanal obteniéndose adecuada reducción tumoral siendo sometida a sometida después a MRM. Al cabo de 2 meses se documentó nódulos de permeación a nivel de la cicatriz y en la cara medial de la mama contralateral , por lo que se procedió a resección local amplia seguida de reirradiación con equipo conformal y luego una tercera línea de quimioterapia con 6 ciclos de Navelbine + transtuzumab semanal. Ultima dosis el 27.12.2004 . Continuamos con Trastuzumab cada 21 días. En 18.04.2005 fue sometida a una nueva resección cutánea de nódulo de permeación confirmado histológicamente . Continuamos con Herceptin el cual recibía con buena tolerancia y sin complicaciones. Al examen de control en axila derecha se palpa induración que en ecografía se precisa como hipoecoica y heterogénea altamente sospechosa cuya BACAF (HPTU C10-974) documenta carcinoma. Documentada la nueva recidiva y por haber presentado un síncope se realizaron RNM contrastada cerebral donde se informa realce leptomeningeo difuso con punciones lumbares repetidas posteriores negativas para proceso infeccioso ó metastásico. Gammagrafía ósea igualmente negativa al igual que Rx y ecografía abdominal. Ecocardiograma y EKG no revelaron lesiones estructurales ni funcionales cardíacas.

El 01.06.2010 fue sometida a cirugía hallándose adenopatías axilares duras y violáceas en nivel I, de 2x2 cm continuándose con vaciamiento de ganglios axilares niveles 1 a 3 y posteriormente resección de mama desde fascia pectoral, encontrándose en la pieza de patología fibrosis densa irregular central de 50 x 20mm a 25 mm del borde profundo y 15m del borde superficial con carcinoma ductal infiltrante Ki67 receptores hormonales negativos alto (90%) de 15 x 6mm aparentemente residual en el lecho tumoral con más del 90% de células tumorales (clasificación grado 4), focos de carcinoma ductal in situ sólido grado nuclear 1 con dimensiones de 2.5mm x 2mm. En uno de los 9 ganglios estudiados se halló compromiso tumoral.

Se recomienda otra nueva linea de quimioterapia y se plantean las siguientes posibilidades:

1) suspender trastuzumab e iniciar lapatinib en combinación con capecitabina (N Engl J Med 355:2733, 2006).
2) continuar con trastuzumab y adicionar capecitabina (J Clin Oncol 27:1999, 2009).
3) Continuar con trastuzumab y adicionar Lapatinib (ASCO del 2008, O’Shaughnessy et al.J Clin Oncol 26:abstr 1015, 2008).

Me inclino por esta última opción, puesto que tendría un menor perfil de toxicidad, es evidente el beneficio del trastuzumab que según se desprende del reporte de patología parece que logró mantener controlado por varios años ese foco tumoral, tendría fácil y cómoda administración."

Presenta: Rubén Darío Salazar Corcho.

Consideraciones
En esencia, se trata de una paciente con carcinoma de mama HER2 positivo (receptores hormonales negativos) con enfermedad metastásica confinada a piel y tejidos blandos. Previamente ha recibido antraciclinas, taxanos y vinorelbina. Adicionalmente ha recibido trastuzumab por muchos años luego de establecida la enfermedad metastásica. La última recaída en axila en 06/2010 muestra enfermedad metastásica viable; y no hay progresión en órganos internos. Al momento de la elaboración de la Junta no hay evidencia de enfermedad en la paciente. La paciente tiene un buen desempeño.

Se hacen las siguientes consideraciones: para la mayoría de los participantes, el tratamiento con trastuzumab ha ofrecido beneficios sustanciales para esta paciente. En forma más específica, el comportamiento de su enfermedad ha sido sustancialmente menos agresivo de lo que se esperaría por su biología, y ello sólo puede ser explicado por el uso continuo de terapia anti-HER2. En la opinión de todos los participantes en la Junta, la terapia anti-HER2 debe ser continuada.

Se analizan las opciones apoyadas por la evidencia (1-3). El uso de trastuzumab en combinación con capecitabina luego de falla a trastuzumab fue evaluado 78 pacientes aleatorizados a recibir capecitabina o trastuzumab más capecitabina (1). El tiempo a la progresión fue el desenlace principal y fue de 5.6 meses para capecitabina y 8.2 meses para la combinación (HR 0.69, p=0.0338). La supervivencia global fue de 20 meses en el grupo que recibió capecitabina y de 24.7 meses en el grupo que recibió la combinación (no estadísticamente significativa, por la baja potencia de este este estudio pequeño). Se concluye que la continuación con trastuzumab impacta benéficamente en pacientes con cáncer de mama metastático HER2 positivo refractario a trastuzumab. Geyer, et al. Presentaron los resultados en pacientes con cáncer de mama metastásico HER2 positivo que progresaron después de trastuzumab, aleatorizando 308 pacientes a capecitabina o lapatinib más capecitabina (2). El desenlace principal de este estudio fue supervivencia libre de progresión. Al igual que en el estudio anterior, la supervivencia libre de progresión fue superior en la combinación Lapatinib + Capecitabina (8.4 meses comparado con 4.4 meses, p=0.00004). La diarrea fue una complicación frecuente, reportada por 60% de las pacientes que recibieron la combinación, comparada con 39% cuando recibieron capecitabina monoagente. La FDA de los Estados Unidos aprobó el uso de lapatinib en combinación con capecitabina para esta indicación. Más recientemente, se ha explorado el uso de la combinación de trastuzumab más lapatinib comparado con lapatinib en pacientes con enfermedad que progresó a terapia con trastuzumab (3). En este estudio 296 pacientes fueron aleatorizadas a recibir lapatinib o trastuzumab más lapatinib. El desenlace principal fue la supervivencia libre de progresión. Al igual que en los dos estudios anteriores, el tratamiento combinado mostró incremento en la supervivencia libre de progresión a los 6 meses del 28%, comparado con 13% con lapatinib (HR 0.73, p=0.008). La combinación de trastuzumab y lapatinib fue muy bien tolerada.

Se concluye con el análisis de la evidencia que la continuación de la terapia anti-HER2 ofrece beneficios a las pacientes con cáncer de mama HER2 positiva. Se establece, además, que los efectos de lapatinib y trastuzumab pueden ser complementarios.

Se resalta que todas las pacientes incluidas en los estudios mencionados tenían enfermedad medible al momento de su reclutamiento. En la paciente que estamos discutiendo no hay evidencia de enfermedad activa.

Tres de los 4 participantes conceptúan que se debe continuar con terapia anti-HER2, específicamente trastuzumab, con seguimiento estricto (imágenes cada 2 meses), y considerar la combinación trastuzumab + lapatinib como la óptima en caso de progresión – por el beneficio que la paciente ha obtenido con el trastuzumab hasta la fecha, y el mejor perfil de toxicidad que ofrece la combinación propuesta. El otro participante, conceptúa que se debe considerar la combinación capecitabina más lapatinib, hasta evidencia de progresión de su enfermedad.

Entendiendo que un consenso absoluto no es alcanzable, la junta recomienda continuar con trastuzumab, con observación estricta hasta evidencia de progresión en cuyo momento se procedería con trastuzumab más lapatinib.


Referencias
1. von Minckwitz G, du Bois A, Schmidt M, et al: Trastuzumab beyond progression in human epidermal growth factor receptor 2-positive advanced breast cancer: A German Breast Group/Breast International Group 03-05 study. J Clin Oncol 27:1999–2006, 2009

2. CE Geyer, J Forster, D Lindquist, Lapatinib plus capecitabine for HER2-positive advanced breast cancer. N Engl J Med 2006;355:2733-2743

3. Blackwell KL, Burstein HJ, Storniolo AM, et al. Randomized Study of Lapatinib Alone or in Combination With Trastuzumab in Women With ErbB2-Positive, Trastuzumab-Refractory Metastatic Breast Cancer. J Clin Oncol 2010 28: 1124-1130

Participaron
Mauricio Luján Piedrahita - Oncólogo Clínico (Clínica de Oncología Astorga)
Rubén Darío Salazar Corcho – Oncólogo Clínico (Clínica de Oncología Astorga)
Mauricio Lema Medina – Oncólogo Clínico (Clínica de Oncologia Astorga)
Sandra Ximena Franco Millán – Oncóloga Clínica (Clinica del Country de Santa Fé de Bogotá)