Decisiones de Juntas Hematología y Oncología

Caso 2010-01: Mujer 45 años con cáncer de mama HER2+ con progresión luego de trastuzumab

2010-07-29T10:01:00.001-07:00

Mujer de 45 años, sin comorbilidades sustanciales que se presenta con la siguiente historia clínica:

"Paciente a quien en Octubre de 2003 documentamos recaída por adenocarcinoma de mama izquierdo tipo ductal infiltrante grado 3 de Nottingham, HER 2 positivo 3+, receptores hormonales negativos , manifestada como enfermedad inflamatoria de la mama, luego de haber sido sometida a cuadrantectomía con vaciamiento axilar en Marzo de 2000 seguida de radioterapia adyuvante sin quimioterapia al parecer estadificada como carcinoma in situ. Se le inició protocolo de quimioterapia con esquema AC sin obtenerse respuesta con 2 ciclos, por lo que fue necesario cambiar a paclitaxel semanal obteniéndose adecuada reducción tumoral siendo sometida a sometida después a MRM. Al cabo de 2 meses se documentó nódulos de permeación a nivel de la cicatriz y en la cara medial de la mama contralateral , por lo que se procedió a resección local amplia seguida de reirradiación con equipo conformal y luego una tercera línea de quimioterapia con 6 ciclos de Navelbine + transtuzumab semanal. Ultima dosis el 27.12.2004 . Continuamos con Trastuzumab cada 21 días. En 18.04.2005 fue sometida a una nueva resección cutánea de nódulo de permeación confirmado histológicamente . Continuamos con Herceptin el cual recibía con buena tolerancia y sin complicaciones. Al examen de control en axila derecha se palpa induración que en ecografía se precisa como hipoecoica y heterogénea altamente sospechosa cuya BACAF (HPTU C10-974) documenta carcinoma. Documentada la nueva recidiva y por haber presentado un síncope se realizaron RNM contrastada cerebral donde se informa realce leptomeningeo difuso con punciones lumbares repetidas posteriores negativas para proceso infeccioso ó metastásico. Gammagrafía ósea igualmente negativa al igual que Rx y ecografía abdominal. Ecocardiograma y EKG no revelaron lesiones estructurales ni funcionales cardíacas.

El 01.06.2010 fue sometida a cirugía hallándose adenopatías axilares duras y violáceas en nivel I, de 2x2 cm continuándose con vaciamiento de ganglios axilares niveles 1 a 3 y posteriormente resección de mama desde fascia pectoral, encontrándose en la pieza de patología fibrosis densa irregular central de 50 x 20mm a 25 mm del borde profundo y 15m del borde superficial con carcinoma ductal infiltrante Ki67 receptores hormonales negativos alto (90%) de 15 x 6mm aparentemente residual en el lecho tumoral con más del 90% de células tumorales (clasificación grado 4), focos de carcinoma ductal in situ sólido grado nuclear 1 con dimensiones de 2.5mm x 2mm. En uno de los 9 ganglios estudiados se halló compromiso tumoral.

Se recomienda otra nueva linea de quimioterapia y se plantean las siguientes posibilidades:

1) suspender trastuzumab e iniciar lapatinib en combinación con capecitabina (N Engl J Med 355:2733, 2006).
2) continuar con trastuzumab y adicionar capecitabina (J Clin Oncol 27:1999, 2009).
3) Continuar con trastuzumab y adicionar Lapatinib (ASCO del 2008, O’Shaughnessy et al.J Clin Oncol 26:abstr 1015, 2008).

Me inclino por esta última opción, puesto que tendría un menor perfil de toxicidad, es evidente el beneficio del trastuzumab que según se desprende del reporte de patología parece que logró mantener controlado por varios años ese foco tumoral, tendría fácil y cómoda administración."

Presenta: Rubén Darío Salazar Corcho.

Consideraciones
En esencia, se trata de una paciente con carcinoma de mama HER2 positivo (receptores hormonales negativos) con enfermedad metastásica confinada a piel y tejidos blandos. Previamente ha recibido antraciclinas, taxanos y vinorelbina. Adicionalmente ha recibido trastuzumab por muchos años luego de establecida la enfermedad metastásica. La última recaída en axila en 06/2010 muestra enfermedad metastásica viable; y no hay progresión en órganos internos. Al momento de la elaboración de la Junta no hay evidencia de enfermedad en la paciente. La paciente tiene un buen desempeño.

Se hacen las siguientes consideraciones: para la mayoría de los participantes, el tratamiento con trastuzumab ha ofrecido beneficios sustanciales para esta paciente. En forma más específica, el comportamiento de su enfermedad ha sido sustancialmente menos agresivo de lo que se esperaría por su biología, y ello sólo puede ser explicado por el uso continuo de terapia anti-HER2. En la opinión de todos los participantes en la Junta, la terapia anti-HER2 debe ser continuada.

Se analizan las opciones apoyadas por la evidencia (1-3). El uso de trastuzumab en combinación con capecitabina luego de falla a trastuzumab fue evaluado 78 pacientes aleatorizados a recibir capecitabina o trastuzumab más capecitabina (1). El tiempo a la progresión fue el desenlace principal y fue de 5.6 meses para capecitabina y 8.2 meses para la combinación (HR 0.69, p=0.0338). La supervivencia global fue de 20 meses en el grupo que recibió capecitabina y de 24.7 meses en el grupo que recibió la combinación (no estadísticamente significativa, por la baja potencia de este este estudio pequeño). Se concluye que la continuación con trastuzumab impacta benéficamente en pacientes con cáncer de mama metastático HER2 positivo refractario a trastuzumab. Geyer, et al. Presentaron los resultados en pacientes con cáncer de mama metastásico HER2 positivo que progresaron después de trastuzumab, aleatorizando 308 pacientes a capecitabina o lapatinib más capecitabina (2). El desenlace principal de este estudio fue supervivencia libre de progresión. Al igual que en el estudio anterior, la supervivencia libre de progresión fue superior en la combinación Lapatinib + Capecitabina (8.4 meses comparado con 4.4 meses, p=0.00004). La diarrea fue una complicación frecuente, reportada por 60% de las pacientes que recibieron la combinación, comparada con 39% cuando recibieron capecitabina monoagente. La FDA de los Estados Unidos aprobó el uso de lapatinib en combinación con capecitabina para esta indicación. Más recientemente, se ha explorado el uso de la combinación de trastuzumab más lapatinib comparado con lapatinib en pacientes con enfermedad que progresó a terapia con trastuzumab (3). En este estudio 296 pacientes fueron aleatorizadas a recibir lapatinib o trastuzumab más lapatinib. El desenlace principal fue la supervivencia libre de progresión. Al igual que en los dos estudios anteriores, el tratamiento combinado mostró incremento en la supervivencia libre de progresión a los 6 meses del 28%, comparado con 13% con lapatinib (HR 0.73, p=0.008). La combinación de trastuzumab y lapatinib fue muy bien tolerada.

Se concluye con el análisis de la evidencia que la continuación de la terapia anti-HER2 ofrece beneficios a las pacientes con cáncer de mama HER2 positiva. Se establece, además, que los efectos de lapatinib y trastuzumab pueden ser complementarios.

Se resalta que todas las pacientes incluidas en los estudios mencionados tenían enfermedad medible al momento de su reclutamiento. En la paciente que estamos discutiendo no hay evidencia de enfermedad activa.

Tres de los 4 participantes conceptúan que se debe continuar con terapia anti-HER2, específicamente trastuzumab, con seguimiento estricto (imágenes cada 2 meses), y considerar la combinación trastuzumab + lapatinib como la óptima en caso de progresión – por el beneficio que la paciente ha obtenido con el trastuzumab hasta la fecha, y el mejor perfil de toxicidad que ofrece la combinación propuesta. El otro participante, conceptúa que se debe considerar la combinación capecitabina más lapatinib, hasta evidencia de progresión de su enfermedad.

Entendiendo que un consenso absoluto no es alcanzable, la junta recomienda continuar con trastuzumab, con observación estricta hasta evidencia de progresión en cuyo momento se procedería con trastuzumab más lapatinib.

Referencias
1. von Minckwitz G, du Bois A, Schmidt M, et al: Trastuzumab beyond progression in human epidermal growth factor receptor 2-positive advanced breast cancer: A German Breast Group/Breast International Group 03-05 study. J Clin Oncol 27:1999–2006, 2009

2. CE Geyer, J Forster, D Lindquist, Lapatinib plus capecitabine for HER2-positive advanced breast cancer. N Engl J Med 2006;355:2733-2743

3. Blackwell KL, Burstein HJ, Storniolo AM, et al. Randomized Study of Lapatinib Alone or in Combination With Trastuzumab in Women With ErbB2-Positive, Trastuzumab-Refractory Metastatic Breast Cancer. J Clin Oncol 2010 28: 1124-1130

Participaron
Mauricio Luján Piedrahita - Oncólogo Clínico (Clínica de Oncología Astorga)
Rubén Darío Salazar Corcho – Oncólogo Clínico (Clínica de Oncología Astorga)
Mauricio Lema Medina – Oncólogo Clínico (Clínica de Oncologia Astorga)
Sandra Ximena Franco Millán – Oncóloga Clínica (Clinica del Country de Santa Fé de Bogotá)

Caso 2009-16: Pegfilgrastim profiláctico en adultos mayores con linfoma no Hodgkin que recibe quimioterapia alta toxicidad

2009-12-18T03:53:00.000-08:00

Uso de factores estimulantes de colonias - según la ASCO - 2006 (ppt, 97-2003, 1.2 MB).

Situación
Una aseguradora emite el siguiente comunicado sobre la prescripción de pegfilgastrim profiláctico en un paciente de 68 años con diagnóstico de linfoma difuso de células grandes fenotipo B que va a recibir R-CHOP: "Segun documentacion entregada no hay evidencia de neutropenia para lo cual esta indicado y aprobado el tratamiento con filgastrim, no de forma profiláctica para neutropenia ademas no hay evidencia que la forma pegilada sea mas eficaz que la no pegilada".

Respuesta
Los argumentos sobre el uso profiláctico de factores estimulantes de colonias granulocíticas y la superioridad del pegfilgrastim sobre el filgrastim se exponen a continuación:

SOBRE EL USO PROFILÁCTICO DE FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS GRANULOCÍTICAS
1. Se recomienda profilaxis con factores estimulantes de colonias en cualquier paciente que tenga riesgo de neutropenia febril inducida por quimioterapia mayor del 25%, según las guías de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) - aceptadas mundialmente como la máxima autoridad en el tema (Smith TJ, Khatcheressian J, Lyman GH, et al. 2006 Update of Recommendations for the Use of White Blood Cell Growth Factors: An Evidence-Based Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol 2006 24: 3187-3205).

2. Los pacientes mayores de 60 años con linfoma no Hodgkin que reciben quimioterapia de CHOP tienen un riesgo de neutropenia febril de aproximadamente 34% (Morrison VA, Picozzi V, Scott S, et al: The impact of age on delivered dose intensity and hospitalizations for febrile neutropenia in patients with intermediate-grade non-Hodgkin’s lymphoma receiving initial CHOP chemotherapy: A risk factor analysis. Clinical Lymphoma 2:47-56, 2001).

3. Por lo anterior se considera indicado el uso de factores estimulantes de colonias como profilaxis primaria en este paciente en particular.

SOBRE LA SUPERIORIDAD DEL PEGFILGRASTIM SOBRE EL FILGASTRIM
1. En el estudio LEARN se evaluó en forma prospectiva la utilización de pegfilgrastim vs filgrastim en oncología. Se estableció que los pacientes tratados con pegfilgrastim tuvieron menores riesgos de neutropenia febril (17%), comparado con los que recibieron filgrastim (30%). De igual forma, las complicaciones asociadas a neutropenia inducida por quimioterapia fueron menores en los pacientes tratados con pegfilgrastim (11%), comparado con los pacientes que recibieron filgrastim (24%). (Almenar D, Mayans J, Juan O. Pegfilgrastim and daily granulocyte colony-stimulating factor: patterns of use and neutropenia-related outcomes in cancer patients in Spain - results of the LEARN Study. Eur J Cancer Care (Engl). 2009 May; 18(3): 280-286).

Se concluye que el pegfilgrastim es superior al filgastrim en desenlaces clínicos relevantes, no es más tóxico, y es claramente más conveniente para el paciente. Por eso se indica.

Caso 2009-15: Mujer de 20 años con Leucemia linfoide aguda refractaria

2009-12-07T07:05:00.000-08:00

Mujer de 20 años, con leucemia linfoide aguda de precursores B de alto riesgo tratada con BFM 96, iniciando en 01/2009, obteniéndose remisión completa. Se le practicó radioterapia craneoespinal en 06/2009. Recidiva en 07/2009 tratada con HiperCVAD x2, sin obtener remisión. Recibe curso de Ida-FLAG sin obtener remisión (18/09/2009), con persistencia de leucemia. Ha tenido trombosis de senos cavernosos después de la radioterapia holoencefálica, toxicodermia posiblemente por medicamentos, neutropenia febril posiblemente con sepsis por Klebsiella multiresistente, y fiebre persistente posiblemente relacionada con su enfermedad de base. Su médico tratante solicita clofarabina para inducir remisión y proceder a trasplante no relacionado.

Pregunta: Pertinencia de la recomendación.

Quién hace la pregunta: El asegurador.

Comentarios y conclusiones
La clofarabina está aprobada en algunos paises para el rescate de pacientes pediátricos en leucemias agudas con miras a llevarlos a trasplante de médula ósea. La edad de corte para su utilización es 21 años, a la fecha. Se obtiene respuesta en 20-30%, que usualmente dura unas semanas. El tiempo de respuesta debe ser utilizado para proceder con trasplante alogénico, de lo contrario no se obtiene beneficio con el uso de la clofarabina. Esta paciente no tiene donante intrafamiliar histocompatible, y el centro que está ofreciendo la terapia con clofarabina no tiene experiencia con trasplantes de donante no relacionado, hasta dónde nosotros sabemos.

El consenso después de una animada discusión es que la clofarabina está indicada como parte de un proceso que culmina con alotrasplante. Para que su utilización sea sustentable, se debe tener claro - antes de administrarla - cómo va a ser la logística para el trasplante, para que no se termine administrando un tratamiento sin que se pueda practicar el más importante, que es el trasplante.

Ninguno de los hematólogos que participaron en la discusión se consideraron en condiciones de ofrecer el tratamiento propuesto a la paciente en sus respectivos centros y manifestaron que la situación clínica de la paciente no auguraba una probabilidad razonable de respuesta y curación con la terapia propuesta.

Participaron
Juan Guillermo Restrepo Molina - Fundación Clínica Valle de Lili, Cali.
José Lobatón - Bogotá
Manuel González Fernández - Clínica de Oncología Astorga, Medellín
Rubén Darío Salazar Corcho - Clínica de Oncología Astorga, Medellín
Alicia María Henao Uribe - Clínica de Oncología Astorga, Medellín
Javier Segovia - Hospital Militar, Bogotá
Mauricio Lema Medina - Clínica de Oncología Astorga, Medellín

Addendum
Se discute al interior de nuestro centro de trasplante, y conceptuamos que la propuesta ofrecida por el grupo tratante no es compatible con la que nosotros ofreceríamos por considerarla esencialmente futil. Somos conscientes que cada grupo tiene sus umbrales de futilidad diferentes, y que el hecho de que nosotros consideremos el tratamiento propuesto como futil no significa que lo sea siempre. Lo que si es claro, es que no procederíamos con ningún tratamiento distinto a paliativo con esta paciente.

Caso 2009-14: Mujer de 55 años con carcinoma ductal infiltrante de mama, grado 2, Her2 +, T1N0M0 - mastectomizada. Se beneficia de Trastuzumab?

2009-10-06T04:24:00.000-07:00

Rejilla de decisión para Caso 2009-14.

Se trata de una mujer sin antecedentes médicos de importancia de 55 años de edad, a quien se le diagnosticó un carcinoma de mama en el cuadrante superoexterno de mama izquierda, de 1.6 cm de diámetro en 20/04/2009. Los estudios de extensión son negativos para enfermedad metastásica, y la ecocardiografía fue normal. Se le practicó una mastectomía simple, con ganglio centinela que fue negativo (01/07/2009). La histología mostró un carcinoma ductal infiltrante, grado histológico 2, receptores hormonales negativos para estrógenos y progesterona, HER2 3+ por inmunohistoquímica (Positivo). No se encontró invasión vascular ni linfática en el especimen tumoral. Se le inició quimioterapia con Doxorrubicina + Ciclofosfamida en 23/07/2009 y va a iniciar su cuarto ciclo el 24/09/2009.

Pregunta¿Se recomienda trastuzumab adyuvante en esta paciente con estadío I?

PresentaMauricio Lema Medina

Consideraciones
Por unanimidad, todos los participantes del staff conceptuaron que la paciente debe recibir trastuzumab adyuvante porque se considera un tumor de alto riesgo por el sólo hecho de ser HER2 positivo (Además de tener receptores hormonales negativos. Se suscitó la duda de si se podría utilizar trastuzumab por un curso corto de tiempo como el utilizado en el estudio FinHer (Joensuu & al), pero los otros panelistas conceptúan que los resultados finales de dicho estudio no fueron buenos, y que la mejor evidencia demuestra que el tratamiento con trastuzumab debe ser administrado por un año, tal y como se realizaron los otros estudios con trastuzumab adyuvante.

Propuesta
Se recomienda continuar con trastuzumab adyuvante por un año. La quimioterapia que acompaña al trastuzumab no fue objeto de discusión del staff.

Referencias
NCCTG/NSABP-B31
Romond EH, Perez EA, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med (2005) 353:1673–1684.

HERAPiccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med (2005) 353:1659–1672.

BCIRG-06
Slamon D, Eiermann W, Robert NJ. BCIRG 006: 2nd interim analysis phase III randomized trial comparing doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel with doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel and trastuzumab with docetaxel, carboplatin and trastuzumab in Her2neu positive early breast cancer patients. In Presented at the 2006 San Antonio Breast Cancer Symposium. San Antonio: Texas, 14–17 December 2006.

Fin-Her
Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen PL, Bono P, et al. Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. N Engl J Med (2006) 354:809–820.

San Galeno
Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, et al. and Panel members. Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2009. Ann Oncol 20: 1319-1329.

Participantes
Sandra Ximena Franco - Oncóloga Clínica - Clínica Country, Bogotá.
Carlos Alberto Ortiz - Oncólogo Clínico - MSD, Bogotá.
Rodolfo Gómez - Oncólogo Clínico - Instituto de Cancerología de la Clínica las Américas, Medellín.
Mauricio Luján Piedrahita - Oncólogo Clínico - Clínica de Oncología Astorga, Medellín.
Rubén Darío Salazar - Oncólogo Clínico - Clínica de Oncología Astorga, Medellín.
Carlos Alberto Vargas - Oncólogo Clínico - Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá.
Mauricio Lema Medina - Oncólogo Clínico - Clínica de Oncología Astorga, Medellín.

Caso 2009-13: Mujer de 47 años con mieloma múltiple estadío IIIA

2009-07-28T05:22:00.001-07:00

Paciente de sexo femenino, que tiene 47 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Casada, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Con historia de anemia crónica. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida con diagnóstico de Mieloma múltiple, evaluada por vez primera por mí en 24/03/2009.

Paciente remitida con la siguiente historiac clínica: "Consulta por dolor lumbar de dos meses de evolución que no mejora con ningún tratamiento, tiene antecedente de anemia de varios años de evolución. Se realiza en 17/01/2009 rayos de columna lumbosacra se identifica fractura de la primera vértebra en donde se encuentra además compromiso del muro posterior. El colapso es de aprox. Un 40 a 50%. Es hospitaliza en 20/01/2009 para aclarar etiología de fractura. Se realiza en 23/01/2009 RMN de columna Lumbosacra lo mas llamativo del presente estudio es la alteración en la densidad de señal óasea que comprometer el cuerpo vertebral de L1 con colapso axila, demostrado irregularidad de los platillos terminales tanto superior como inferior, con un a línea hipointensa de tipo horizontal, que compromete principalmente la región paramediana izquierda del cuerpo vertebral por línea de fractura. Hay hipercifosis focal con retropulsión ósea y disminución en la amplitud anteroposterior del canal, demostrando la hipercaptación del medio de contraste de dicho cuerpo vertebral, que alcanza a extenderse hacia los pedículos de predominio en el lado derecho, demostrando adicionalmente alteración de la señal del cuerpo vertebral de T11 hacia el platillo terminal superior y un foco de aspecto nodular hipercaptante en L4. También demostrados cambios en la señal de los dos primeros cuerpos vertebrales sacros hacia la región paramediana izquierda. Consideramos que la fractura con compromiso axial de L1 previamente infiltrativa es patológica y muy probablemente esta basada en patología infiltrativa secundaria de base. Dentro del diagnostico diferencial debe considerarse las posibilidades de compromiso metastático, mieloma múltiples o afecciones linfoproliferativa. 27/01/2009 Eolectroforesis: Albúmina 45.8%, Alpha1 3.3%, Alpha2 9.1%, Beta 9.9%, Gamma 31.9%. Proteínas totales g%: 6.8. 27/01/2009 Inmunofijación / Tendejones: IF: banda monoclonal tipo Ig G con cadenas livianas Kappa – Test SIA: negativo Piroglobulinas: Negativo. Viscosidad sanguínea: 1.77. Reporte de hemograma 27/01/2009. Hematocrito 25%, leucocitos 9.2k/mm3, plaquetas 258k/mm3. En 28/01/2009 Biopsia de médula ósea: Infiltración por células de mieloma múltiple, celularidad del 35%. Electroforesis de proteinas plasmáticas que muestran pico monoclonal en gamma de 2.17 gr/dL, con albúmina de 3.11 gr/dL. Recibe tratamiento de quimioterapia en 28/01/2009 con Dexametasona altas dosis + Talidomida + Ciclofosfamida. Recibe dosis de ácido zoledrónico en 04/02/2009. En total, recibe 2 ciclos de quimioterapia antes de mi primera evaluación. No se le ha practicado serie radiológica ósea, ni beta 2 microglobulina al momento de mi primera evaluación. Regresa en 23/05/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Ciclofosfamida + Zoledronato. Inicia en fecha: 15/04/2009. Exámenes practicados en 04/04/2009: Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 247. Creatinina (mg/dL); 0.7. Calcio (Normal 8-10.5): 9.1. Ferritina: 8.29. En 07/04/2009 Serie radiológica ósea: Lesiones líticas en el cráneo, tercio proximal de húmero, arcos costales, escápula, húmeros, fractura patológica en arco costal 9 izquierda, colapso anterior del 60% en L1, sugestivo de fractura patológica por componente osteolítico asociado, Lesiones líticas en las ramas crestas ilíacas, ramas isquipúbicas y en el tercio proximal de ambos fémures. Espondilolisis bilateral en L5 con anterolistesis grado I. Regresa en 07/07/2009 luego de ciclo de quimioterapia con Ciclofosfamida + Zoledronato. Inicia en fecha: 08/06/2009. Leucocitos (k/mm3): 10. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 191. Creatinina (mg/dL); 0.69. Calcio (Normal 8-10.5): 8.2. IgG cuantitativa: 2022. Ferritina: 738. Cadenas livianas Kappa 142 y cadenas Lambda livianas 1.06. Relación cadenas libres Kappa / Lambda en orina de 134.

Pregunta
Se plantea la necesidad de trasplante de médula ósea.

Presenta
Mauricio Lema Medina

Consideraciones
Mauricio Lema Medina MD (Unidad Medular) conceptúa: "Se hizo una revisión reciente sobre trasplante en mieloma múltiple (1). Incorporo muchos de los planteamientos expresados por el autor en el siguiente concepto:

El mieloma múltiple es una enfermedad maligna caracterizada por la acumulación de células plasmáticas en la médula ósea con la producción de una inmunoglobulina (usualmente IgG o IgA) o sólo cadenas livianas de inmunoglobulina (kappa o lambda). El mieloma múltiple constituye aproximadamente 8-10% de las neoplasias hematológicas, y el 1% de de todos los cánceres. En Colombia se estima que 325 hombres y 314 mujeres van a recibir el diagnóstico de mieloma múltiple en el año 2009 (Incidencia de 2.3 y 1.9 por 100.000 habitantes, respectivamente). El mieloma múltiple es una enfermedad que ocurre con mayor frecuencia en ancianos con una edad mediana al diagnóstico de 65-70 años. El mieloma es una enfermedad grave con una supervivencia mediana con quimioterapia convencional de aproximadamente 3 años. En Colombia se estima que el mieloma va a ser la causa de muerte de 380 personas en el año 2009 (1.1 por 100.000 habitantes) - o aproximademente 1 por día (2).

Las complicaciones comunes del mieloma múltiple incluyen lesiones óseas osteolíticas, anemia, insuficiencia renal, e infecciones. El mieloma múltiple es una condición dolorosa y debilitante por las complicaciones óseas.

Desde el punto de vista genético, el mieloma múltiple se caracteriza por alteraciones que afectan el gen pesado de las inmunoglobulinas (IgH) ubicado en el locus 14q32.3 con yuxtaposición de promotores de genes de inmunoglobulina con varios genes causando disregulación de su expresión. Algunos de estas alteraciones cromosómicas tienen implicaciones pronósticas: la hiperdiploidia es un factor pronóstico favorable. La deleción del cromosoma 17p13 (que ocurre en 10% de los pacientes) y las translocaciones que comprometen el cromosoma 14q32.3 con el cromosoma 4p16.3 (encontrado en el 15% de los pacientes) o cromosoma 16q23 (encontrado en el 5% de los pacientes) se asocian a un pronóstico más grave. En las fases más avanzadas de la enfermedad se acumulan otras alteraciones genéticas como mutaciones del RAS, translocaciones secundarias del MYC, e inactivación del p53.

El mieloma múltiple es una enfermedad notoriamente resistente a la quimioterapia convencional. En parte, porque la fracción de células en mitosis es comparativamente baja. Durante décadas, y hasta el advenimiento del trasplante autólogo que permitió la administración del melfalán en altas dosis en 1983 (3,4), se utilizó la combinación melfalán y prednisona con una respuesta completa de aproximadamente 5%, y una supervivencia mediana de unos 3 años.

Múltiples ensayos clínicos han demostrado que las altas dosis de melfalán (rescatada con células madres hematopoyéticas autólogas - trasplante autólogo de médula ósea) incrementa la tasa de respuesta, la supervivencia libre de eventos, y la supervivencia global (5-11). Estos estudios han demostrado la importancia de obtener respuesta completa (desaparición de evidencia de la enfermedad por inmunofijación) o muy buena respuesta parcial (VGPR, por sus siglas en inglés) que es la disminución de más del 90% de la paraproteina neoplásica.

Con el autotrasplante se incrementa la tasa de respuesta del 50-55% al 60-80%; la tasa de respuesta completa o VGPR de <20% al 40-45%; y la supervivencia libre de progresión de 15-20 meses a 25 a 30 meses al compararlo con quimioterapia convencional. En 3 de 7 estudios aleatorizados se incrementó la supervivencia global con el uso de trasplante después del diagnóstico. En los otros 4 estudios el beneficio en la supervivencia no se encontró presumiblemente por el uso de trasplante al momento de la recaída. Cuando se utiliza trasplante autólogo luego de melfalán de altas dosis al inicio del diagnóstico, o en primera recaída se incrementa la supervivencia mediana de 36 meses a unos 55 meses.

En los últimos 10 años se han incorporado nuevos medicamentos activos en mieloma como la talidomida, el bortezomib y la lenalidomida. Su uso en combinación con esteroides (dexametasona), y alquilantes (como ciclofosfamida o melfalán) se ha asociado a unas altas tasas de respuestas, así como altas tasas de respuestas completas y VGPR. Algunos esquemas como el Bortezomib más Lenalidomida más Dexametasona ofrecen respuestas de casi el 100%, como ha sido informado en congresos recientes. Pero no hay estudios que comparen estos nuevos medicamentos con el autotrasplante.

Indicaciones de tratamiento en mieloma múltiple
No todos los pacientes con mieloma múltiple requieren de tratamiento. Algunos pacientes con la enfermedad tienen un curso extraordinariamente lento - mieloma en evolución (smoldering, en inglés) que no se benefician de terapia sistémica.

En general, se recomienda tratamiento a los pacientes que tengan identificación de proteinas monoclonales (componente M) en el suero o en la orina más detección de acumulación de células plasmáticas en la médula ósea o un plasmocitoma y cualquiera de las siguientes: Calcio sérico > 11.5 mg/dL, Creatinina sérica > 2 mg/dL, Hemoglobina <10 gr/dL, o enfermedad ósea (lesiones líticas u osteopenia).

Indicación de trasplante en pacientes con mieloma múltiple
En general, se considera que el beneficio de trasplante en pacientes con mieloma múltiple se restringe a pacientes menores de 65 años y sin comorbilidades importantes (Creatinina <2.3 mg/dL; sin problemas cardíacos, hepáticos, pulmonares o neurológicos importantes; y buen desempeño con un ECOG de 0 o 1 que incluyen a los pacientes asintomáticos y los pacientes sintomáticos pero ambulatorios, respectivamente).

En pacientes mayores d 65-70 se considera que el beneficio del autotrasplante es negado por el incremento en su toxicidad, y no se recomienda en Europa (12). En los Estados Unidos existe gran heterogeneidad en cuanto la edad límite para incluir pacientes para autotrasplante del mieloma.

Aspectos operativos del trasplante
Cuando un paciente se considera candidato a trasplante se inicia el tratamiento con 3-6 ciclos de quimioterapia de inducción para disminuir la carga tumoral antes del trasplante. El esquema tradicional utilizado es VAD, aunque los nuevos agentes están remplazandolo rápidamente (incluyendo Dexametasona con Talidomida, Dexametasona con Bortezomib o Dexametasona con Lenalidomida).

Posteriormente, se recolectan las células madres hematopoyéticas. La mayoría de los centros recolectan las células madres hematopoyéticas por aféresis de sangre periférica porque es más fácil, y se presume menor contaminación de células neoplásicas que cuando se utiliza la médula ósea. Para optimizar la cosecha de células madres hematopoyéticas se utilizan estrategias de movilización de células madres que incluyen factores estimulantes de colonia (G-CSF) con o sin quimioterapia (Ciclofosfamida). Con el uso de la movilización, se disminuye el número de aféresis requerida para obtener el número de células CD34+ que incluyen a las células madres hematopoyéticas necesarias para un autoinjerto. En general, se considera que se requieren 2 millones de células CD34 positivas por cada kilo de peso para tener suficientes células madres para permitir un injerto rápido y seguro luego de quimioterapia de altas dosis. Las células madres recolectadas son criopreservadas en dimetilsulfóxido hasta el momento del trasplante.

El regimen de acondicionamiento de elección para el autotrasplante en mieloma múltiple es melfalán 200 mg/m2. Este puede ser administrado en una dosis única intravenosa en 30-60 minutos, o dividida en 2 infusiones en días consecutivos. La otra alernativa con melfalán a dosis de 140 mg/m2 con irradiación corporal total ha sido abandonada por la mayoría de los centros pues es más exigente y tóxica.

La reinfusión de células madres hematopoyéticas reconstituidas se hace a las 48 horas de administrado el melfalán, por vía intravenosa a una velocidad de 5 - 20 mL por minuto. Este procedimiento - el trasplante propiamiente dicho - ocurre en una habitación especial con aislamiento reversado, con flujo de presión positiva en una unidad de trasplante de médula ósea. El paciente debe recibir factor estimulante de colonias (G-CSF), y permanece hospitalizado en cuidado intensivo hasta que haya reconstitución hematológica (recuento de granulocitos >500/mm3). Durante la hospitalización hay altísimo riesgo de infección, mielosupresión, mucositis causado por la mieloablación por el melfalán de altas dosis. La experticia y disponibilidad total del equipo tratante es esencial para un buen desenlace.

Los efectos adversos del autotrasplante incluyen la mielosupresión con riesgo de neutropenia febril en el 40% de los pacentes, mucositis grado 3-4 en 30% de los pacientes. La alopecia es común, pero transitoria. Toxicidades cardíacas como arritimias o pulmonares son raras, pero pueden ocurrir. Durante la infusión de células madres hematopoyéticas puede haber náuseas, vómito, cefalea, escalofríos y fiebre. Por ello se administran antieméticos, antipiréticos, antihistamínicos y esteroides antes de ésta. Reacciones anafilactoides con paro cardíaco y muerte han sido descritas, pero son muy raras. En general, la mortalidad por autotrasplante es de <2% en la mayoría de los centros.

Doble trasplante
Algunos estudios han demostrado que la supervivencia libre de progresión se aumenta cuando se utilizan 2 trasplantes autólogos en tándem (13-15). Sin embargo, fuera de ciertos centros grandes de investigación esta estrategia no ha sido adoptada por el grueso de la comunidad oncológica. En parte,tal vez, porque la identificación de los pacientes que se benefician del segundo trasplante no está claramente estipulada. En general, los pacientes con anormalidades citogenéticas que confieren alto riesgo son inmunes al beneficio del segundo trasplante; y el segundo trasplante parece beneficiar sólo al subgrupo de pacientes que NO obtuvieron respuesta completa o VGPR después del primer trasplante. Yo pienso que también influye mucho que las nuevas terapias antimieloma han evolucionado, y existen buenas alternativas de rescate que incluyen la lenalidomida, talidomida y bortezomib.

Propuesta
Se trata de una pacientes joven, con buen desempeño, sin daño significativo de órgano vital, con un mieloma múltiple que claramente requiere de tratamiento sistémico. Recibió la quimioterapia de inducción estándar con VAD, con una respuesta que no alcanzó a ser completa, ni siquiera muy buena parcial (como era de esperar con cualquier terapia convencional). Creo que se beneficia de quimioterapia con melfalán de altas dosis (200 mg/m2), seguida por rescate de células madres hematopoyéticas autólogas (autotrasplante de médula ósea). Considero que el riesgo de mortalidad por el procedimiento es del orden del 2% en esta paciente. El beneficio anticipado del autotrasplante en respuesta, supervivencia libre de evento, y suprevivencia global es incuestionado - especialmente si tenemos en cuenta que no obtuvo respuesta espectacular con la quimioterapia de inducción. Si bien es cierto que podría utilizarse una terapia con los nuevos agentes como la lenalidomida, bortezomib, talidomida en combinación con dexametasona, no existe todavía evidencia en estudios bien realizados de que la utilización de estos agentes en segunda línea - antes del trasplante - mejoren los desenlaces relevantes en pacientes con mieloma múltiple.

En síntesis, considero que el autotrasplante está indicado

Referencias
1. Harousseau, Jean-Luc, Moreau, Philippe Autologous Hematopoietic Stem-Cell Transplantation for Multiple Myeloma N Engl J Med 2009 360: 2645-2654.
2. http://www-dep.iarc.fr/globocan/database.htm
3.McElwain TJ, Powles RL. High-dose intravenous melphalan for plasma-cell leukaemia and myeloma. Lancet 1983;2:822-824
4. Barlogie B, Hall R, Zander A, Dicke K, Alexanian R. High-dose melphalan with autologous bone marrow transplantation for multiple myeloma. Blood 1986;67:1298-1301
5. Attal M, Harousseau J-L, Stoppa A-M, et al. A prospective, randomized trial of autologous bone marrow transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. N Engl J Med 1996;335:91-97.
6. Child JA, Morgan GJ, Davies FE, et al. High-dose chemotherapy with hematopoietic stem-cell rescue for multiple myeloma. N Engl J Med 2003;348:1875-1883.
7. Fermand JP, Ravaud P, Chevret S, et al. High-dose therapy and autologous peripheral blood stem cell transplantation in multiple myeloma: up-front or rescue treatment? Results of a multicenter sequential randomized trial. Blood 1998;92:3131-3136.
8. Palumbo A, Bringhen S, Petrucci MT, et al. Intermediate-dose melphalan improves survival of myeloma patients aged 50 to 70: results of a randomized controlled trial. Blood 2004;104:3052-3057.
9. Bladé J, Rosiñol L, Sureda A, et al. High-dose therapy intensification compared with continued standard chemotherapy in multiple myeloma patients responding to the initial chemotherapy: long-term results from a prospective randomized trial from the Spanish cooperative group PETHEMA. Blood 2005;106:3755-3759.
10. Fermand JP, Katsahian S, Divine M, et al. High-dose therapy and autologous blood stem-cell transplantation compared with conventional treatment in myeloma patients aged 55 to 65 years: long-term results of a randomized control trial from the Group Myelome-Autogreffe. J Clin Oncol 2005;23:9227-9233.
11. Barlogie B, Kyle RA, Anderson KC, et al. Standard chemotherapy compared with high-dose chemoradiotherapy for multiple myeloma: final results of phase III US Intergroup Trial S9321. J Clin Oncol 2006;24:929-936.
12. Facon T, Mary JY, Hulin C, et al. Melphalan and prednisone plus thalidomide versus melphalan and prednisone alone or reduced-intensity autologous stem cell transplantation in elderly patients with multiple myeloma (IFM 99-06): a randomised trial. Lancet 2007;370:1209-1218
13. Attal M, Harousseau J-L, Facon T, et al. Single versus double autologous stem-cell transplantation for multiple myeloma. N Engl J Med 2003;349:2495-2502.
14. Cavo M, Tosi P, Zamagni E, et al. Prospective, randomized study of single compared with double autologous stem-cell transplantation for multiple myeloma: Bologna 96 clinical study. J Clin Oncol 2007;25:2434-2441.
15. Sonneveld P, van der Holt B, Segeren CM, et al. Intermediate-dose melphalan compared with myeloablative treatment in multiple myeloma: long-term follow-up of the Dutch Cooperative Group HOVON 24 trial. Haematologica 2007;92:928-935."

Recomendación
Por unanimidad se recomienda practicar intensificación con quimioterapia de altas dosis con Melfalán, seguido por rescate de células madres hematopoyéticas (trasplante de médula ósea autólogo).

Participantes
Rubén Darío Salazar Corcho MD - Unidad Medular, Medellín.
Alicia María Henao Uribe MD - Unidad Medular, Medellín.
Andrés Ávila Garavito MD - Unidad Medular, Medellín.
Mauricio Jaramillo MD - Hematología - Oncología, Clínica de Oncología Astorga, Medellín.
Mauricio Lema Medina MD - Unidad Medular, Medellín.

Caso 2009-12: Varón de 41 años con recaida quimiosensible de Linfoma de Hodgkin

2009-06-18T08:58:00.001-07:00

Paciente de sexo masculino, que tiene 41 años al momento de mi primera evaluación. Sin antecedentes médicos de importancia, excepto por su linfoma de Hodgkin (ver abajo). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Paciente que recibió el primer ciclo de rescate con ICE de su linfoma de Hodgkin en forma intrahospitalaria en el servicio del suscrito.

Con la siguiente historia clínica: antecedente de linfoma Hodgkin de esclerosis nodular, estadio IIIB diagnosticado en 03/2004 tratado con quimioterapia ABVD que inicio en 15/03/2004 y finalizo en 21/07/2005 por 8 ciclos. Entró en remisión completa.

En 08/2007 le realizan rayos X de tórax por disminución del murmullo vesicular en base derecha: infiltrados retículo nodulares bilaterales con distribución irregular y extensa en ambos campos pulmonares que se interponen sobre bordes de la sombra cardíaca lo cual produce rebordes maldefinidos sin embargo la sombra cardiaca es de tamaño y configuración normales. En 07/09/2007 se realiza fibrobroncoscopia: Árbol bronquial derecho: mucosa con cambios inflamatorios severos, no secreciones, no masas, no granulomas. Árbol bronquial izquierdo: mucosa con cambios inflamatorios sin estenosis, sin masas, dinámica normal. Reporte de patología: Cepillado bronquial: Normal. Lavado Bronquial: fondo hemorrágico, altamente celular, en donde predomina macrófagos alveolares, algunos de ellos cargados con un pigmento marrón y escasas celulares inflamatorias de tipo linfocitos maduros. No hay malignidad.

En 12/09/2007 TAC de tórax y abdomen: Ganglios pretraqueales inferiores, medios y superiores cuyo eje corto es de 8.2mm. Hay ganglios paraáorticos izquierdos con un eje corto máximo de 9.4mm y en la ventana aortopulmonar con un jeje corto de 10.4mm. También se observa tejido linfoide subcarinal confluente con aprox. Unos 10mm en su eje. Se observa tejido linfoide hiliares bilateral. En el parenquima pulmonar se están demostrando múltiples nódulos centriacinares entre 2 a 5mm visibles en los diferentes campos pulmonares además de lesión calcificada de apariencia granulomatosa en el segmento superior del lóbulo inferior derecho. En el riñón izquierdo se observa imagen de baja atenuación bien definida con 19 x 17mm, correspondiendo a quiste simple. Se observan algunos ganglios indeterminados paraároticos izquierdos, que están dentro del rango limítrofe con un eje corto de aprox. 6.5mm. También hay ganglios mesentéricos. No se observan adenopatías iliacas o inguinales. En 12/2007 le realizan biopsia de ganglio linfático cervical: Los hallazgos histológicos son de compromiso por linfoma. Reporte de inmunohistoquimica: Las células grandes con características de Reed Sternberg tiñen positivamente con el CD3 y son negativas para CD45, CD3 y CD20. El CD20 y CD3 tiñen linfocitos reactivos del fondo. Los hallazgos histológicos son de linfoma Hodgkin. No se practicó terapia oncológica en ese entonces.

Es remitido por su aseguradora por hemorragia del tracto digestivo superior y adenopatías cervicales derechas, fiebre, pérdida de peso. Se realiza endoscopia digestiva que reporta gastritis. En 04/03/2009 se realiza biopsia de ganglio cervical que corroboran el diagnóstico previo de linfoma de Hodgkin en recaida. Biopsia de médula ósea: Negativo para enfermedad linfoproliferativa. En 05/03/2009 TAC de tórax contrastado: Múltiples lesiones pulmonares nodulares asociado a la presencia de adenomegalias en cuello, mediastinalsy axilares. Compromiso esplenénico sugestivo de infiltración tumoral. Se inicio quimioterapia en 06/03/2009 con esquema ICE. Los estudios de inmunohistoquímica del ganglio cervical establecen un linfoma de Hodgkin celularidad mixta, rica en histiocitos. Con resolución de sus síntomas B.

Consideraciones
Los pacientes con enfermedad de Hodgkin avanzada tiene unas tasas de remisión luego de primera línea de quimioterapia estándar, que van de 85-90% Sin embargo las tasas de recaída son hasta del 40%, dependiendo de los factores pronósticos iniciales del pacientes. Este grupo puede alcanzar una segunda remisión parcial o completa con quimioterapia estándar en un 75 a un 90%, pero raramente alcanzan la curación a largo plazo. Se ha reportado en estudios de fase II y en estudios de instituciones aisladas, que el uso de trasplante de médula ósea autólogo puede aumentar la posibilidad de supervivencia a largo plazo en estos pacientes entre un 30 a un 65% (1-7). Los resultados de estudios aleatorizados de fase III (8-9) comparando trasplante autólogo con quimioterapia de salvamento en pacientes con enfermedad de Hodgkin en recaída quimiosensible han mostrado un aumento en el periodo libre de progresión conparado con el uso de quimioterapia estándar (55% vs 34% P<0.19), pero no se han mostrado diferencias en la supervivencia global, ya que los pacientes en quimioterapia estándar que recayeron fueron luego llevados a trasplante autólogo de médula ósea. Esta ventaja en el período libre de progresión se mantuvo tanto en los pacientes con recaída temprana como tardía.

Figura 1: Periodo libre de progresión en pacientes con enfermedad de Hodgkin en recaída quimiosensible aleatorizados a quimioterapia convencional con Dexa-BEAM o a quimioterapia de alta dosis con trasplante autólogo de médula ósea (BEAM + TAMO). (Tomado de: Schmitz N, Pfistner B, Sextro M, et al: Aggressive conventional chemotherapy compared with high-dose chemotherapy with autologous haematopoietic stem-cell transplantation for relapsed chemosensitive Hodgkin disease: A randomised trial. Lancet 359:2065-2071, 2002.)

De los pacientes en recaída se han identificado diferentes factores de riesgo que identifican grupos con diferentes periodos de sobrevida libre de progresión post trasplante autólogo de médula ósea, entre ellos figuran la presencia de enfermedad extranodal, la presencia de síntomas B y una duración de la respuesta a la primera línea de quimioterapia menor a 12 meses ( tabla1). Se ha intentado hacer por tanto un enfoque individualizado para la aplicación de TAMO en estos pacientes, que van desde la aplicación de dosis estándar de citoreducción con ICE seguida de BEAM mas TAMO en pacientes con solo 1 factor de riesgo, al uso de dosis intensificadas de ICE como citoreducción seguida de dos trasplantes autólogos de médula ósea ( Tamdem TAMO) en pacientes con 3 factores de riesgo. Sin embargo en el momento falta la presencia de estudios de fase III que corroboren este tipo de enfoque. (10)

El Trasplante alogénico de médula ósea en pacientes con enfermedad de Hodgkin en recaída ha sufrido del grave inconveniente de grantes tasas de muerte relacionatda con trasplante hasta de un 50%, sin mejoría de la sobrevida global. Sin embargo en la actualidad ha cobrado nuevo vigor con el uso de regímenes de acondicionamiento reducido basados en fludarabina y/o irradiación corporal total, lo que ha aumentado el número de trasplantes alogenicos para esta indicación. En términos generales este se reserva para pacientes que han recaído después de trasplante autólogo de médula ósea, en quienes se logre una buena citoreducción previo a llevarlos a trasplante. (10)

Referencias
1. Yuen AR, Rosenberg SA, Hoppe RT, et al: Comparison between conventional salvage therapy and high-dose therapy with autografting for recurrent or refractory Hodgkin disease. Blood 89:814-822, 1997.

2.Bierman PJ, Bagin RG, Jagannath S, et al: High dose chemotherapy followed by autologous hematopoietic rescue in Hodgkin disease: Long term follow-up in 128 patients. Ann Oncol 4:767-773, 1993.

3. Chopra R, McMillan AK, Linch DC, et al: The place of high-dose BEAM therapy and autologous bone marrow transplantation in poor-risk Hodgkin disease: A single-center 8-year study of 155 patients. Blood 81:1137-1145, 1993.

4. Phillips GL, Wolff SN, Lazarus HM, et al: Treatment of progressive Hodgkin disease with intensive chemoradiotherapy and autologous bone marrow transplantation. Blood 73:2086-2092, 1989.

5. Reece DE, Connors JM, Spinelli JJ, et al: Intensive therapy with cyclophosphamide , BCNU, etoposide + cisplatin , and autologous bone marrow transplantation for Hodgkin disease in first relapse after combination chemotherapy. Blood 83:1193-1199, 1994.

6. Nademanee A, O'Donnell MR, Snyder DS, et al: High-dose chemotherapy with or without total body irradiation followed by autologous bone marrow and/or peripheral blood stem cell transplantation for patients with relapsed and refractory Hodgkin disease: Results in 85 patients with analysis of prognostic factors. Blood 85:1381-1390, 1995.

7. Horning SJ, Chao NJ, Negrin RS, et al: High-dose therapy and autologous hematopoietic progenitor cell transplantation for recurrent or refractory Hodgkin disease: Analysis of the Stanford University results and prognostic indices. Blood 89:801-813, 1997.

8. Schmitz N, Pfistner B, Sextro M, et al: Aggressive conventional chemotherapy compared with high dose chemotherapy with autologous haemopoietic stem cell transplantation for relapsed chemosensitive Hodgkin disease: A randomised trial. Lancet 359:2065-2071, 2002.

9. Linch D, Winfield D, Goldstone A, et al: Dose intensification with autologous bone marrow transplantation in relapsed and resistant Hodgkin disease: Results of a BLNI randomised trial. Lancet 341:1051-1054, 1993.

10. Moskowitz CH: Controversies in the management of relapsed and primary refractory Hodgkin´s lymphoma. In In American Society of Clinical Oncology Educational Book, 40th Annual Meeting, 2004, pp 360-367."

Recomendación
En resumen este es un paciente con linfoma de Hodgkin tratado en el 2005, con recaida quimiosensible en el 2009. Inició manejo con quimitoerapia de citoreducción con ICE a dosis estandar. Considero que el paciente debe recibir ICE, seguido de Trasplante autólogo de médula ósea ( ver comentario con la sustentación académica en este mismo blog).

Participantes
Rubén Darío Salazar Corcho MD - Unidad Medular, Medellín.
Andrés Ávila Garavito MD - Unidad Medular, Medellín.
Alicia María Henao Uribe MD - Unidad Medular, Medellín.
Mauricio Lema Medina MD - Unidad Medular, Medellín

Caso 2009-11: Varón de 69 años, con sarcoma de alto grado recidivante en fosa supraclavicular resecado

2009-06-14T10:17:00.000-07:00

Varón de 69 años al momento de mi primera evaluación, con historia de enfermedad coronariana con infarto agudo al miocardio en 1989, hipertensión arterial, esquizofrenia paranoide, hipertrofia prostática benigna, gran fumador de 20 paquetes - año. Se le practica biopsia de resección de tumor en espalda de hombro izquierdo por un histiocitoma fibroso maligno en 11/2002. Se le amplía la resección sin encontrar tumor residual. Se estadifica como T2bG2N0M0 - estadío IIA. Sin terapia adyuvante. Estuvo libre de enfermedad hasta el 22/12/2008 en que nota masa en sitio de la cirugía. Se le practica TAC de tórax, abdomen y pelvis, Resonancia magnética contrastado de hombro y gammagrafía ósea que fueron negativos para enfermedad metastásica. En 05/05/2009 Se le practicó resección de masa supraescapular izqierda con resección local amplia y ampliación del borde profundo. Se establece un sarcoma pleomórfico de alto grado, de 6 cm, con márgenes de resección libres de compromiso tumoral - de hasta 3 cm en la ampliación. No se encontró invasión linfovascular u neuronal. Se ordenan estudios de inmunohistoquímica de tipo Ki67, actina de músculo liso, desmina, coctel de citoqueratina, CD68, proteina S100, bcl-2. Los resultados de la inmunohistoquímica están pendientes al momento de la elaboración del staff. El cirujano oncólogo y de tejidos blandos que practica la resección lo refiere para radioterapia y quimioterapia.

Pregunta
Sarcoma de tejidos blandos de tórax (Histiocitoma fibroso maligno), alto grado, con recidiva resecada 6 años después del diagnóstico inicial. Está indicada alguna forma de terapia adyuvante? Específicamente, quimioterapia adyuvante.

Presenta
Mauricio Lema Medina MD.

Recomendación
Por unanimidad se conceptúa que el paciente puede beneficiarse de quimioterapia adyuvante basada en doxorrubicina altas dosis, además de radioterapia para maximizar el control sistémico y local, respectivamente. Se reconoce, sin embargo, que el beneficio anticipado no es cuantitativamente muy grande, y con alto riesgo de toxicidad asociado al tratamiento. Pero prima el concepto de que la probabilidad de recidiva en este paciente es considerada como muy alta y que se debe intervenir para minimizarla.

Participantes
Juan David Figueroa - Cirujano Oncólogo y de tejidos blandos, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín.
Mauricio Luján Piedrahita - Oncólogo Clínico, Clínica de Oncología Astorga, Medellín.
Mauricio Lema Medina - Oncólogo Clínico, Clínica de Oncología Astorga, Medellín.

Caso 2009-10: Mujer de 48 años con linfoma de bajo grado CD20 estadío IV - A con anemia hemolítica autoinmune, refractarios a R-CHOP

2009-06-14T10:11:00.000-07:00

Mujer de 48 años presentada en 22/05/2009 con historia desde 2004 de pérdida de peso, astenia, anorexia, sudoración nocturna, fiebre diaria. Palidez mucocutánea y en controles de hemograma le encuentran anemia. Recibió manejo de antiparasitarios con mebendazol mal tolerado. Durante hospitalización se le realizan estudios varios y fue transfundida por segunda vez. Ingresó a hospitalización con hemoglobina de 3 gr/dl. Fue vista como anemia crónica sin encontrar causa en enero de 2006. Con ANAS positivo fue enviada a reumatología como Lupus Eritematosos sistémico asociado a anemia hemolítica autoinmune e inició esteroides con efectos secundarios de edema fácil y abdominal. Hubo recuperación de peso. Reumatología le ordenó inmunoglobulina y continuaron dos dosis de rituximab con reacciones dérmicas en el 2007. Reumatología le administró bolos de ciclofosfamida y sulfato ferroso dosis altas con respuesta de recuperación en cifras de hemoglobina temporalmente. Recibió nuevas transfusiones, vitamina B12 y en una ocasión soporte de sepsis por salmonella por lo que estuvo incluso den UCI por dos días, asociado a un trauma previo vertebral con aplastamiento. Fue evaluada en otra institución: Estando programada para esplenectomía le realizan mielograma en julio de 2008 presunción de linfoma de bajo grado plasmocitario IVA y anemia hemolítica secundaria. En septiembre de 2008 la patóloga en mielograma por citometría de flujo confirma linfoma de bajo grado con diferenciación plasmocitaria: CD20 positiva, CD10 negativo, CD5 negativo, monoclonal kappa. En hospitalización en la Clínica del Rosario inicia un primer ciclo de R-CHOP.en octubre de 2008. Por problemas administrativos obtuvo acción de tutela integral. Luego de seis semanas es remitida a otra institución completando siete R-CHOPs con pobre tolerancia. Hospitalizada en diciembre de 2008, nuevas transfusiones por hemoglobina de 4 gr/dl. EL 27 de febrero de 2009 recibe el último ciclo de R-CHOP, cefalea intensa, hemicraneana izquierda. De nuevo con cifras bajas de Hg en marzo de 2009 fue hospitalizada en la IPS Universitaria, se usó naproxeno y le realizaron TAC SNC que reveló leucodistrofia. De nuevo hospitalizada desde el 15 de abril al 27 de abril de 2009, por urgencias con hemoglobina de 6 gr/dl, Coombs directo positivo fiebre. Neurología le realiza punción lumbar con mejoría de síntomas de cefalea . Hubo sospecha inicial de meninigitis asociada. Toleró mal el ácido valproico formulado concomitantemente. Le repiten mielograma y biopsia de médula ósea en esa institución. La paciente está debilitada con un ECOG de 2.

REVISIÓN POR SISTEMAS
Disminución fuerza muscular. Insomnio de conciliación. No refiere períodos de ictericia

EXAMEN FÍSICO
Regulares condiciones generales afebril, palidez mucocutánea, alopecia, no adenopatías en cuello, no tiromegalia, pulsos carotídeos normales, , RsCsRs no soplos. Boca: sin foco infeccioso , pulmones ruidos pulmonares simétricos,, no sibilancias, no roncus, axilas : adenopatías axilares de 1 cm bilateral, abdomen blando no esplenomegalia, no ascitis, no otras masas, ext no edemas, no varices, pulsos periféricos 2+, neurológico alerta y orientado en las 3 esferas, sin signos focales. Masas musculares disminuidas en forma simétrico. Fuerza muscular 3/5 en MMII. Disminución de masas musculares en extremidades. No adenopatías sospechosas en áreas clínicamente evaluables.

Del 12 de marzo de 2009 Coombs directo positivo, LDH elevada en 653, Leucocitos de 15800. Plaquetas de 230.000. Hemoglobina de 7,6 gr/dL. RMN del 22 de abril de 2009 con cambios microvasculres. Resto normal

Propuesta
Paciente con diagnóstico oncológico de Linfoma No Hodgkin de bajo grado con diferenciación plasmocitaria Estadío IV A, Anemia hemolítica autoinmune secundaria, con desempeño pobre. Se presenta a consideración para posible trasplante de médula ósea autólogo luego de quimioterapia de altas dosis con BEAM.

Presenta
Andrés Ávila Garavito MD.

Recomendación
Por unanimidad se considera que esta paciente no es candidata para trasplante autólogo de médula ósea en este momento pues tiene evidencia de enfermedad activa, pobre desempeño. Además, la indicación del procedimiento en pacientes con linfomas no Hodgkin de bajo grado se reserva a situaciones especiales que la paciente no cumple. Se recomienda continuar con tratamiento basado en análogos de purina como la fludarabina.

Participantes
Manuel González Fernández MD - Clínica de Oncología Astorga, Medellín; Oncomédica, Montería.
Rubén Darío Salazar Corcho MD - Unidad Medular, Medellín.
Andrés Ávila Garavito MD - Unidad Medular, Medellín.
Mauricio Jaramillo MD - Hematología - Oncología, Clínica de Oncología Astorga, Medellín.
Mauricio Lema Medina MD - Unidad Medular, Medellín

Caso 2009-09: Mujer de 62 años, con respuesta a metotrexate de altas dosis luego de recidiva leptomeníngea de linfoma difuso de células grandes

2009-06-14T10:04:00.000-07:00

Mujer de 62 años de edad. Sin antecedentes médicos de importancia, excepto por hipertensión. Niega tabaquismo. Alergia a la penicilina.

Recibió tratamiento en el 2007 con R-CHOP x8 por linfoma difuso de células grandes fenotipo B, en otra institución (No hay detalles disponibles sobre estadificación, ni riesgo IPI). Consulta en 22/09/2008 al por cuadro clínico de 5 días de evolución consistente en dolor intenso en región lumbar que se irradia a miembros inferior, acompañado de dificultad para la marcha. Es hospitalizada por polimaliculoneuropatia e infiltración al SNC. Se realiza ecografía de cuello que reporta imágenes nodulares de aspecto sólido, mal definidas, comprometiendo la región cervical submandibular izquierda y hacia la parte lateral pueden corresponder a adenopatías hasta de 16mm en su eje corto. RMN de cerebro y columna total: muestra a nivel del encéfalo realce de los pares craneanos a nivel del ángulo pontocerebeloso, el realce del quinto par y el realce del tercer par en forma bilateral en columna cervical hay compromiso tumoral en el foramen de emergencia radicular izquierdo en C5 - C6 de tipo epidural y que comprime el foramen de emergencia radicular izquierdo y el cordón medular izquierdo. Se establece que se trata de un Difuso de célula grandes fenotipo B - CD20 positivo en ganglio cervical. Es remitida en 01/10/2008 a nuestro servicio para manejo oncológico. Se inicia en 02/10/2008 metotrexato y dexametasona altas dosis por severo compromiso neurológico generalizado. Los cursos de quimioterapia se complican con neutropenia febril, herpes zoster, y sepsis. Con recuperación neurológica satisfactoria - pasó de silla de ruedas a caminar por sus propios medios. Recibe ciclo número 3 en 12/12/2008, sin complicaciones. Regresa en 15/01/2009. Leucocitos (k/mm3): 8.4. Hematocrito (%): 38.2. Plaquetas (k/mm3): 420. Recibe ciclo número 6 en 27/04/2009 con buena tolerancia, recuperación prácticamente completa desde el punto de vista neurológico (Sólo paresia leve de miembro inferior izquierdo). Leucocitos (k/mm3): 2.5. Hematocrito (%): 36.6. Plaquetas (k/mm3): 307. Creatinina (mg/dL); 0.48. AST (U/L): 18. ALT (U/L): 12. Fosfatasas alcalinas (U/L): 71. Se ordena RM de cráneo y medula espinal; TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis; y Aspirado y biopsia de médula ósea. El desempeño de la paciente es de un ECOG de 1.

Propuesta
Se considera que la probabilidad de control a largo plazo luego de recidiva al sistema nervioso central de linfoma agresivo es de aproximadamente 15%. Con la consolidación con trasplante autólogo se incrementa esta probabilidad a aproximadamente 40% en esta paciente que ya demostró quimiosensibilidad. Por lo anterior, se propone quimioterapia de altas dosis con BEAM con rescate de células madres hematopoyéticas (trasplante de médula ósea autólogo), siempre y cuando la función de órganos sea adecuada. En caso de enfermedad sistémica establecida durante re-estadificación formal, se procedería a quimioterapia con ICEx2-3 antes de la quimioterapia de altas dosis.

Presenta
Mauricio Lema Medina

Recomendación
Por unanimidad se recomienda practicar intensificación con quimioterapia de altas dosis con BEAM, seguido por rescate de células madres hematopoyéticas (trasplante de médula ósea autólogo). Posteriormente, se recomienda radioterapia a sitios ganglionares con lesiones residuales.

Participantes
Manuel González Fernández MD - Clínica de Oncología Astorga, Medellín; Oncomédica, Montería.
Rubén Darío Salazar Corcho MD - Unidad Medular, Medellín.
Andrés Ávila Garavito MD - Unidad Medular, Medellín.
Mauricio Jaramillo MD - Hematología - Oncología, Clínica de Oncología Astorga, Medellín.
Mauricio Lema Medina MD - Unidad Medular, Medellín.

Caso 2009-08: Recaída serológica 4 años después de quimioterapia con BEP por carcinoma germinal de testículo

2009-05-19T04:35:00.000-07:00

Varón de 34 años, sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Evaluado por vez primera en 27/01/2005. Con masa de crecimiento progresivo en el testículo derecho de años de evolución. Proceso diagnóstico estructurado: En 01/12/2004 Consultó por masa en testículo derecho más de 1 año de evolución con Beta hCG cuantitativa: 62 (07/12/2004). Alfa-Feto proteina: 33605 (07/12/2004). El TAC: Adenopatías retroperitoneales y de aortocava (30/12/2004), y compromiso de la fosa supraclavicular izquierda. Se establece diagnóstico de "tumor de células germinales morfológicamente compatible con seminoma testicular". Estadío IIIC - T3N2M1B (FOSA SUPRACLAVICULAR IZQUIERDA) - S2 (AFP MAYOR DE 3000) CON MUY BUEN DESEMPEÑO. Recibe BEP x5 que inició en 09/02/2005 con respuesta completa radiológica y serológica. El seguimiento estricto es negativo hasta el 19/03/2009 en que se encuentra una alfa feto proteina de 24 ng/mL luego de un cuadro viral severo, con Beta hCG cuantitativa: 0.1. Dos semanas después tiene alfa feto proteina en 32. En 20/03/2009 TAC de tórax y abdomen: NEGATIVO para malignidad. El paciente es totalmente asintomático, y está en perfectas condiciones de salud.

Se propone para quimioterapia de altas dosis con rescate con células madres hematopoyética (en caso de corroborar la tendencia al incremento del marcador tumoral).

Presenta: Mauricio Lema Medina

Consideraciones y recomendación
La evidencia de trasplante autólogo (quimioterapia de altas dosis con rescate de células madres hematopoyéticas) no es de gran nivel en segunda linea, obviamente los que lo hacen lo defienden, sin embargo la recomendacion de TMO en segunda linea no es uniforme e inclusive se considera un tratamiento experimental; siendo su "indicacion" para tercera linea. En caso de definir tratamiento para este paciente yo recomendaria QT estandar de 2a linea: VeIP, VIP o TIP.

Se recomienda: Establecer en forma clara que hay progresión tumoral - con marcador que continúa elevándose, o con imágenes sugestivas de compromiso tumoral. En caso de que se establezca la progresión sin ambiguedad, se debe proceder con quimioterapia de rescate con TIP o VIP. No considera apropiado el uso de autotrasplante en este momento.

Referencias
Tumori 2008;94:96
JAMA 2008;299:672

Participantes
Rubén Darío Salazar Corcho - Oncólogo Clínico, Clínica de Oncología Astorga, Medellín.
Mauricio Luján Piedrahita - Oncólogo Clínico, Clínica de Oncología Astorga, Medellín.
Mauricio Lema Medina - Oncólogo Clínico, Clínica de Oncología Astorga, Medellín.

Caso 2009-07: Mujer de 52 años, con Mieloma Múltiple no secretor avanzado

2009-04-13T20:21:00.000-07:00

Mujer de 52 años sin comorbilidades, no fumadora, que ingresa al servicio en 14/08/2008. Visita urgencias el 24/04/2008 por dolor lumbar interno de 2 meses de evolución el cual impide la deambulación, con parestesias y pérdida de fuerza muscular. Se le establece el diagnóstico de mieloma múltiple (Reporte de inmunohistoquímica: Lamda positiva y Kappa: negativa para células tumorales y positiva entre algunas células dispersas entre la población neoplásica. CD3, CD20 y mieloperoxidasa: negativa células tumorales). TAC de columna lumbar 29/04/2008: La mineralización ósea se halla francamente alterada por múltiples imágenes radiolúcidas, que remplazan el patrón trabeculas normal de todos lo cuerpos vertebrales incluidos en el estudio, del sacro y de los alerones iliacos. No hay clara lesión expansiva significativa. TAC simple de pelvis 03/05/2008 que muestra alteración de las estructuras óseas, observándose reemplazado el patrón trabecular normal, por imágenes de menor coeficiente de atenuación , de contornos no bien definidos, de distribución difusa localizados en los alerones ilíacos en el hueso sacro en ambos acetábulos, en las ramas ilio e isquiopubicas bilateralmente, también se observan esto cambios en la cabeza femoral. TAC simple de cara 12/05/2008 hay presencia de lesiones líticas visualizadas tanto en los huesos de la calota como también en el ala esfenoidal bilateralmente e igualmente también en los huesos de la cara pared lateral de las orbitas. Es muy llamativo a nivel de la base del cráneo y compromete la glenoides del temporal e igualmente también los cóndilos mandibulares sin que se muestren masa adyacentes, hay compromiso de todas las estructuras vertebrales visualizadas sin que se demuestre ruptura de la cortical. Las neumatización de los senos frontales es normal e igualmente también el de las celdillas etmoidales y senos maxilares. Ecogafría de abdomen 25/04/2008: Signos de nefropatía aguda. Colelitiasis. En 28/05/2008 se le inicia talidomida + dexametasona + acido zoledronico + warfarina (TDZ) con diagnóstico de MIELOMA MÚLTIPLE – NO SECRETOR – ESTADÍO 3 A. La paciente recibe 3 ciclos adicionales de terapia con TDZ, sin complicaciones, y con gran mejoría de su cuadro clínico – desempeño de ECOG de 0 (asintomática). Se presenta para posible trasplante de médula ósea autólogo luego de quimioterapia de altas dosis con melfalán.

Presenta: Mauricio Lema Medina

Consideraciones de la junta
La paciente fue presentada a consideración para trasplante de médula ósea en 30/10/2008. La Dra. Alicia María Henao Uribe manifestó su preocupación por la ausencia de corroboración histológica del diagnóstico (no evidencia de monoclonalidad). En especial, consideró que el diagnóstico basado en criterios puramente morfológicos de un aspirado medular no alcanzaba el umbral requerido para practicar un tratamiento de la complejidad, toxicidad y costo como lo es el trasplante de médula ósea. Como recomendación provisional se decidió continuar con el tratamiento con Talidomida + Dexametasona + Ácido Zoledrónico, hasta obtener evidencia incontrovertible del diagnóstico, inmunofijación, incremento de cadenas livianas, o inmunohistoquímica en médula ósea. Una vez corroborado el diagnóstico de mieloma múltiple, se recomienda consolidación con quimioterapia de altas dosis con melfalán, seguido por rescate de células madres hematopoyéticas. La recolección de células madres hematopoyéticas buscará obtener suficiente material para practicar 2 trasplantes autólogos. Se considerará segundo trasplante autólogo (tándem) si no se obtiene una respuesta completa o muy buena respuesta con el primero.

Participantes
Rubén Darío Salazar Corcho MD - Unidad Medular, Medellín.
Andrés Ávila Garavito MD - Unidad Medular, Medellín.
Alicia María Henao Uribe MD - Unidad Medular, Medellín.
Mauricio Lema Medina MD - Unidad Medular, Medellín.

Caso 2009-06: Varón de 56 años con Mieloma Múltiple IIIA, Refractario a talidomida + dexametasona

2009-04-13T20:12:00.001-07:00

Varón de 56 años valorado por primera vez en la Unidad Medular el 2009.01.16, Remitido con diagnóstico de Mieloma Múltiple. Paciente relata en 08.2008 inició con disartria y cefalea persistente en región occipital. Le ordenan RMN encontrando lesiones hipercaptantes en el diploe, con crecimiento hacia tejido celular subcutáneo y al espacio extraxial, con compromiso de la base del cráneo y de la topografía del canal del hipogloso. Le realizaron gamaosea que mostró multiples lesiones en seno maxilar izquierdo, tercera y sextas costillas derecha, T6 y L4, además de lesión lítica en región occipital. En 19.08.2008 le realizan biopsia de L4 que reporta infiltración por células de apariencia plasmática. La inmunohistoquímica muestra Kappa positivo, lambda negativo, CD 20 negativo. Se realiza diagnóstico de mieloma multiple. TAC de columna lumbosacra que mostró masa infiltrativa con compromiso de varias vertebras, y compromiso de laminas y apófisis espinosasde L4 masa que rechaza el saco tecal en plano anterior causando estenosis del canal. Otras lesiones en L5, masa sacra y alerones iliacos. Serie ósea mostró lesiones líticas en femur izquierdo y en columan lumbosacra, y en cráneo. Electroforesis de proteínas ( 30.09.2008), muestra gamaglobulinas en limite superior. Estudios HLA con 2 hermanos no encontraron donante. Calcio levemente aumentado (10.3 mg/dL) beta 2 microglobulina: 2146 ng/ml, dosificación de inmunoglobulinas ¿?. Le realizan 1er ciclo de talidomida, dexametasona y zolendronato que inicia el 09.09.2008. Periste con dolor y requiere hospitalización donde le realizan RMN de columna cervical que muetra lesiones multiples en apofisis espinosas de C3,C5 y C7 y T3, sin compromiso de medula espinal. Biopsia de médula ósea en 10.01.2008 reportada normal. Líquido céfalo raquídeo reportado normal, RMN de cráneo con compromiso de meninges en base de cráneo que explicaban hallazgos neurologicos y dolor. Es dado de alta con morfina. Recibe ciclo 2 de TDZ el 14.10.2008. Ciclo 3 en 04.11.2008. Médula Ósea de seguimiento en 28.11.2008 fue normal. Le realizan además cadenas livianas kappa en orina 60.14 mg/l, cadenas livianas lambda en orina 2.81 ( nl), relación kappa / lambda: 21.40, IgA, IgM, IgG normales, cadenas livianas en suero normales, beta 2 micro: 2367 ng/ml. Le ordenan nuevo ciclo de TDZ. Reevaluado en 01.15.2009 y encuentran aumento en cadenas livianas kappa ( 90.22 mg/L ). Es reevaluado como enfermedad progresiva y se inicia bortezomib. Es enviado para valoración posible quimioterpaia de altas dosis. El examen físico es normal.

Propuesta
Administrar bortezomib de segunda línea para citoreducción por 4 ciclos, seguido por traspltante de médula ósea alutólogo con recolección de al menos 5 x 10E6 /kg de CD 34 para tener suficiente para realizar trasplante de médula ósea autólogo doble (tándem) en caso de que no alcance la remisión completa con el primer trasplante.

Presenta: Mauricio Lema Medina y Alicia María Henao Uribe

Recomendación
Por unanimidad se recomienda practicar quimioterapia con Bortezomib x2-4 ciclos, valorar respuesta, seguido por quimioterapia de altas dosis con Melfalán seguida con rescate de células madres hematopoyéticas (autotrasplante de médula ósea). La recolección de células madres hematopoyéticas buscará obtener suficiente material para practicar 2 trasplantes autólogos. Se considerará segundo trasplante autólogo (tándem) si no se obtiene una respuesta completa o muy buena respuesta con el primero.

Participantes
Rubén Darío Salazar Corcho MD - Unidad Medular, Medellín.
Andrés Ávila Garavito MD - Unidad Medular, Medellín.
Alicia María Henao Uribe MD - Unidad Medular, Medellín.
Mauricio Lema Medina MD - Unidad Medular, Medellín.

Caso 2009-05: Mujer de 37 años, Linfoma de Hodgkin IIIB, Voluminoso, con respuesta incompleta después de ABVD x8

2009-04-13T20:05:00.000-07:00

Mujer de 37 años de edad, sin antecedentes médicos de importancia. Con la siguiente historia clínica: Desde el 2006 consulta por adenopatías cervicales, se realizo estudio anatomopatológico de ganglio cervical derecho en 05/2008 que reporto hiperplasia sinusoidal, plasmocitosis. Se realiza biopsia de masa mediastinal en 11/06/2008. Patología: el reporte de patología - diagnostico de Linfoma Hodgkin tipo esclerosis nodular. Tiene TAC de tórax que muestra masa mediastinal comprimiendo la vena cava superior y desplazamiento de la traquea. El reporte de inmunohistoquímica: CD20, CD3, CD30 y CD15 positivos para Linfoma Hodgkin de tipo esclerosis nodular - 11/06/2007. Consulta a urgencias en 25/07/2008 por dolor en hipocondrio derecho asociado a disnea y tos seca ý por que se realizó ecografía de abdomen que muestra derrame pleural derecho de moderada a abundante cantidad. Se practica rayos X de tórax que muestra derrame pleural derecho y atelectasia segmentaría del lóbulo medio derecho. En 25/06/2008 se realiza toracocentesis guiada por ecografía negativa para malignidad. En 27/06/2008 se realiza TAC de tórax: Se observa una masa de densidad de tejidos blandos, de contornos bien definidos y lobulados que compromete tanto el mediastino superior como inferior, en este ultimo extendiéndose hacia el mediastino anterior y medio con algunas zonas de bajo coeficiente de atenuación en relación a necrosis. Sus diámetros son 114 x 95 x 105mm, dicha masa engloba las estructuras vasculares del cayao aórtico sin producir estenosis ni desplazamiento. Comprime la vena cava superior en un trayecto de 4cms en su eje longitudinal, cuyo menor calibre se observa a nivel de la carina y puede producir síndrome de vena cava superior. Dichas lesiones producen disminución de la luz del bronquio fuente derecho, este alcanza a medir 4.8mm y el contralateral 7.7mm. Granulosa calcificado basal izquierdo de tipo residual. Ecografía del abdomen 27/06/2008: Se observan adenopatías par aórtica izquierda e interaortocava de 10mm y 11mm en su eje corto; resto normal. Es remitida a nuestro servicio en 02/07/2008 para iniciar manejo por Oncología; se realiza ecocardiografía en 03/07/2008 que muestra insuficiencia mitral GI/V sin repercusión hemodinámica. Fracción de eyección normal. No compromiso en la médula ósea. Se inicio tratamiento de quimioterapia con ABVD en 03/07/2008, con buena respuesta clínica. Luego del ciclo número 4 se realiza TAC en 12/11/2008: Disminución significativa del tamaño el conglomerado de adenopatías del mediastino superior de 48 mm x 58 mm. Se encuentra englobando principalmente los vasos supraaórticos y la vena cava superior. No otras anormalidades. Regresa en 15/01/2009 luego de ciclo de quimioterapia con ABVD. En el ciclo número 8 de quimioterapia, en 17/02/2009, se realiza TAC de tórax contrastado: Persiste la lesión mediastinal superior pretraqueal, periaórtico y rodenado los vasos supraórticos - con disminución. La paciente tiene excelente desempeño. El examen físico es normal.

Consideraciones
LINFOMAS DE HODGKIN REFRACTARIOS A QUIMIOTERAPIA DE PRIMERA LÍNEA
Los pacientes con linfoma de Hodgkin que no entran remisión completa con quimioterapia de primera línea tienen un pronóstico malo. Sólo el 41% obtienen respuesta completa con quimioterapia de segunda línea; sólo 12%-19% de ellos están vivos a los 4-5 años – la mayoría con enfermedad activa (1-3).

Varios estudios retrospectivos muestran que el uso de quimioterapia de altas dosis con rescate de células madres hematopoyéticas autólogos (trasplante de médula ósea) obtienen resultados muy superiores con supervivencias libres de progresión a 4-5 años del 33%-52%; supervivencias globales de 4 años 44% (4-7)

Pese a la naturaleza retrospectiva de estos estudios, los resultados de las diferentes series muestran en forma consistente una supervivencia libre de progresión a largo plazo de aproximadamente 30% con trasplante de médula ósea. Los resultados anteriores unidos al mal pronóstico con quimioterapia de rescate convencional, han convertido el trasplante de médula ósea en ‘estandar’ de tratamiento para los pacientes con linfoma de Hodgkin refractarios a primera línea. La supervivencia a largo plazo se duplica cuando los pacientes con enfermedad refractaria son tratados con trasplante de médula ósea autólogo. No hay estudios clínicos que comparen la quimioterapia convencional con trasplante en este grupo de pacientes. Por los resultados de los estudios citados, ningún grupo serio en el mundo consideraría realizarlos. La mortalidad relacionada con el tratamiento es alta, y ha sido reportada en el orden del 10-20%. Los beneficios en la supervivencia se observan aún teniendo en cuenta esta elevada mortalidad asociada al tratamiento.

Referencias
1. Santoro A, Viviani S, Valagussa P, et al. CCNU, etoposide and prednisone (CEP) in refractory Hodgkin’s disease. Semin Hematol 1986;13(Suppl 1): 23-6.

2. Longo DL, Duffey PL, Young RC et al. Conventional-dose salvage combination chemotherapy in patients relapsing with Hodgkin’s disease after combination chemotherapy: the low probability for cure. J Clin Oncol 1992; 10:210-18

3. Yuen AR, Rosenberg SA, Hoppe RT et al. Comparison between conventional salvage therapy and High-dose therapy with autografting for recurrent or refractory Hodgkin’s disease. Blood 1997;89:814-22.

4. Chopra R, McMillan AK, Linch DC, et al. The place of ih oe EAM thrap and autologous bone marrow transplantation in poor-risk Hodgkin’s disease. A single center 8-year study of 155 patients. Bone Marrow Transplant 1993; 81:1137-45.

5. Gianni AM, Siena S, Bregni M et al. High-dose sequential chemoradiotherapy with peripheral blood progenitor cell support for relapsed or refractory Hodgkin’s disease – a 6 year update. Ann Oncol 1993;4:889-95.

6. Lazarus HM, Rowlings PA, Zhang M-J et al. Autotransplants for Hodgkin’s disease in patients never achieving remission: a report from de Autologous Blood and Marrow Transplant Registry. J Clin Oncol 1999; 17:534-45.

7. Sweetenham JW, Carella AM, Taghipour G et al. Hidgh dose therapy and autologous stem cell transplantation for adult patients with Hodgkin’s disease who fail to enter remission after induction chemotherapy: results in 175 patients reported to the EBMT. J Clin Oncol 1995; 13:637-40.

Propuesta: Con respuesta incompleta a quimioterapia con ABVD, se recomienda quimioterapia con ICE seguida por autotrasplante de médula ósea previo acondicionamiento con BEAM.

Presenta: Mauricio Lema Medina MD.

Recomendación
Hay unanimidad de conceptos en todos los participantes de la Junta: Se requiere quimioterapia con ICE, seguida por autotrasplante acondicionado con BEAM.

Participantes
Rubén Darío Salazar Corcho MD - Unidad Medular, Medellín.
Andrés Ávila Garavito MD - Unidad Medular, Medellín.
Alicia María Henao Uribe MD - Unidad Medular, Medellín.
Mauricio Lema Medina MD - Unidad Medular, Medellín.

Caso 2009-04: Mujer de 37 años, con Linfoma de Hodgkin con respuesta incompleta con ABVD

2009-04-13T11:08:00.000-07:00

Paciente de 37 años, con historia desde noviembre de 2006 de nódulo en fosa supraclavicular derecha por lo que consultó a colegas que le dejaron en observación. Por crecimiento de la misma y rayos X de tórax del 15 de mayo de 2007 anormal con ensanchamiento mediastinal sin rechazo de tráquea, fue enviada a Medellín. Ocurrieron retrasos en toma de exámenes y autorizaciones, por lo que instaló acción de tutela el 18 de febrero de 2008; le realizaron estudios de TAC de tórax el 14 de abril de 2008 con lesión en mediastino anterior que desplaza la aorta, colapsa la vena cava y disminuye el calibre de la tráquea, mide 10 ctm. Del 27 de junio de 2008 tiene otro TAC en donde se observa una masa de densidad de tejidos blandos, de contornos bien definidos y lobulados que compromete tanto el mediastino superior como inferior, en este ultimo extendiéndose hacia el mediastino anterior y medio con algunas zonas debajo coeficiente de atenuación en relación a necrosis. Sus diámetros son 114 x95 x 105mm, dicha masa engloba las estructuras vasculares del cayado aórtico sin producir estenosis ni desplazamiento. Comprime la vena cava superior en un trayecto de 4cms en su eje longitudinal, cuyo menor calibre se observa a nivel de la carina y puede producir síndrome de vena cava superior. Dichas lesiones producen disminución de la luz del bronquio fuente derecho, este alcanza a medir 4.8mm y el contralateral 7.7mm. Granulosa calcificado basal izquierdo de tipo residual. En la ecografía del abdomen del 27 de junio de 2008 se observan adenopatías paraórtica izquierda e interaortocava de 10mm y 11mm en su eje corto. Se realiza biopsia de masa mediastinal en el 11 de junio 2008; el reporte de diagnóstico de Linfoma Hodgkin tipo esclerosis nodular. El reporte de inmunohistoquímica CD20, CD3, CD30 y CD15 positivos para Linfoma Hodgkin de tipo esclerosis nodular. No refiere síntomas B, pérdida de peso de 3 kgrs. Es remitida por Comfama a la Clínica SOMA el 2 de junio de 2008 para iniciar manejo por Oncología; se realiza ecocardiografía que muestra insuficiencia mitral GI/V sin repercusión hemodinámica. FEVI normal. Se inicio tratamiento de quimioterapia con ABVD el 3 de julio de 2008 y es dada de alta al día siguiente. Consulta a urgencias de la Clínica UPB en 25 de julio de 2008 por dolor en hipocondrio derecho asociado a disnea y tos seca; por imágenes se evidenció derrame pleural derecho de moderada a abundante cantidad y atelectasia segmentaría del lóbulo medio derecho. Se realiza toracocentesis guiada por ecografía Exámenes de laboratorio 25/06/2008: PCR 21.5mg/dl, LDH 889 U/L, sodio 132 mmol/L, potasio 3.8 mmol/L, proteínas totales 6.9 g/dL, TP 13.6 seg, TPT 21.3seg; Cultivo, directo y Gram de líquido pleura: Negativo. LDH en líquido pleural: 1113. Médula ósea (aspirado y biopsia) que es negativa para malignidad. Toxicidad medular y retrasos de densidad de dosis en cuatro ciclos de quimioterapia ABVD. El 12 de noviembre de 2008 hay disminución significativa del tamaño el conglomerado de adenopatías del mediastino superior, mide 48 mm x 58 mm. Se encuentra englobando principalmente los vasos supraaórticos y la vena cava superior. No otras anormalidades. El 17 de febrero de 2009 el TAC de tórax contrastado revela que persiste la lesión mediastinal superior pretraqueal, periaórtico y rodeando los vasos supraórticos – con disminución firmado. Recibió en total 7 ciclos de quimioterapia con ABVD.

REVISIÓN POR SISTEMAS
Sueño conservado. No melenas. No disuria. No irritabilidad. Ansiedad reactiva con llanto fácil. Dieta alterada.

ANTECEDENTES
Patológicos: Sin datos de importancia. Tóxicos: Tabaquismo: no Alcohol:no Alergias: no. Medicamentos: no Ocupacionales: ama de casa Quirúrgicos: salpingo-oforectomía unilateral en 1993. Trasfusionales: no GU: G1 P1 A0 C0 Menarquia: 12 años. Ciclos regulares. FUR: octubre de 2008. Primer hijo a los 21 años. Uso de anovulatorios: no Mamografías: no Citologías cervicouterinas: anuales negativas.

Abuelo materno fallecido de cae de pulmón, abuela materna fallecida con DM, HTA

EXAMEN FÍSICO
Pulso de 76 por minuto, presión arterial de 120/80 mmHg, talla de 145, peso de 46,5 kgrs

Paciente en buenas condiciones generales, hidratada, conciente colaboradora, índice de Karnofsky 90 %, ansiosa, orientada en las tres esferas. PINR, no disminución de la agudeza visual para leer de cerca, no déficit auditivo, boca sin focos infecciosos dentales. Cicatriz lineal tercio interno clavicular transversa de 5 ctm. No prótesis, no exodoncias múltiples. Cuello con tiroides no palpable. Rs Cs Rs, Rs Rs simétricos. Tolera el decúbito. Mamas simétricas sin masas dominantes, no mastodinia a la palpación bilateral. Abdomen blando depresibles sin visceromegalias. Peristalsis presente. No adenopatías sospechosas en las áreas clínicamente evaluables. Pulsos periféricos simétricos, buena perfusión distal. No limitación funcional de movimientos en caderas no columna lumbar. Sensibilidad conservada. Puño percusión ósea cadera no dolorosa. Tono y fuerza muscular simétrica en extremidades. No lesiones dérmicas, no petequias, no equimosis ni sangrados externos.

Propuesta: Se presenta con la propuesta de practicar quimioterapia de Altas dosis con BEAM con rescate de células madres hematopoyéticas, luego de 2 ciclos de quimioterapia con ICE.

Consideraciones
LINFOMAS DE HODGKIN REFRACTARIOS A QUIMIOTERAPIA DE PRIMERA LÍNEA
Los pacientes con linfoma de Hodgkin que no entran remisión completa con quimioterapia de primera línea tienen un pronóstico malo. Sólo el 41% obtienen respuesta completa con quimioterapia de segunda línea; sólo 12%-19% de ellos están vivos a los 4-5 años – la mayoría con enfermedad activa (1-3).

Varios estudios retrospectivos muestran que el uso de quimioterapia de altas dosis con rescate de células madres hematopoyéticas autólogos (trasplante de médula ósea) obtienen resultados muy superiores con supervivencias libres de progresión a 4-5 años del 33%-52%; supervivencias globales de 4 años 44% (4-7)

Pese a la naturaleza retrospectiva de estos estudios, los resultados de las diferentes series muestran en forma consistente una supervivencia libre de progresión a largo plazo de aproximadamente 30% con trasplante de médula ósea. Los resultados anteriores unidos al mal pronóstico con quimioterapia de rescate convencional, han convertido el trasplante de médula ósea en ‘estandar’ de tratamiento para los pacientes con linfoma de Hodgkin refractarios a primera línea. La supervivencia a largo plazo se duplica cuando los pacientes con enfermedad refractaria son tratados con trasplante de médula ósea autólogo. No hay estudios clínicos que comparen la quimioterapia convencional con trasplante en este grupo de pacientes. Por los resultados de los estudios citados, ningún grupo serio en el mundo consideraría realizarlos. La mortalidad relacionada con el tratamiento es alta, y ha sido reportada en el orden del 10-20%. Los beneficios en la supervivencia se observan aún teniendo en cuenta esta elevada mortalidad asociada al tratamiento.

Referencias
1. Santoro A, Viviani S, Valagussa P, et al. CCNU, etoposide and prednisone (CEP) in refractory Hodgkin’s disease. Semin Hematol 1986;13(Suppl 1): 23-6.

2. Longo DL, Duffey PL, Young RC et al. Conventional-dose salvage combination chemotherapy in patients relapsing with Hodgkin’s disease after combination chemotherapy: the low probability for cure. J Clin Oncol 1992; 10:210-18

3. Yuen AR, Rosenberg SA, Hoppe RT et al. Comparison between conventional salvage therapy and High-dose therapy with autografting for recurrent or refractory Hodgkin’s disease. Blood 1997;89:814-22.

4. Chopra R, McMillan AK, Linch DC, et al. The place of ih oe EAM thrap and autologous bone marrow transplantation in poor-risk Hodgkin’s disease. A single center 8-year study of 155 patients. Bone Marrow Transplant 1993; 81:1137-45.

5. Gianni AM, Siena S, Bregni M et al. High-dose sequential chemoradiotherapy with peripheral blood progenitor cell support for relapsed or refractory Hodgkin’s disease – a 6 year update. Ann Oncol 1993;4:889-95.

6. Lazarus HM, Rowlings PA, Zhang M-J et al. Autotransplants for Hodgkin’s disease in patients never achieving remission: a report from de Autologous Blood and Marrow Transplant Registry. J Clin Oncol 1999; 17:534-45.

7. Sweetenham JW, Carella AM, Taghipour G et al. Hidgh dose therapy and autologous stem cell transplantation for adult patients with Hodgkin’s disease who fail to enter remission after induction chemotherapy: results in 175 patients reported to the EBMT. J Clin Oncol 1995; 13:637-40

Presentan: Andrés Ávila Garavito, Mauricio Lema Medina.

Discusión
Se conceptúa que se trata de un paciente de 37 años con Linfoma de Hodgkin esclerosis nodular Estadio IIIAX gran masa mediastinal. Recibió 6 ciclos de ABVD protractados, ultimo en 02.2009, con respuesta parcial post cuarto ciclo, con persistencia de enfermedad despues de 6to ciclo. Se discute la posibilidad de practicar un FDG PET CT Scan corporal total, y practicar radioterapia definitiva al manto si no hay actividad tumoral extratorácica. La inmensa mayoría de los participantes considera que tal enfoque tiene poca probabilidad de control a largo plazo por el tamaño de la lesión residual, la pobre intensidad de dosis, y considera que va a ser necesaria la quimioterapia de salvamento con ICE (Ifosfamida + Carboplatino + Etopósido) seguida por trasplante autólogo de médula ósea luego de acondicionamiento con quimioterapia de altas dosis con BEAM. Se discute la posibilidad de practicar radioterapia en manto posteriormente.

Recomendación
Se recomienda quimioterapia de salvamento con ICE seguida por trasplante autólogo de médula ósea luego de acondicionamiento con quimioterapia de altas dosis con BEAM.

Participantes
Alicia María Henao Uribe MD - Unidad Medular, Medellín.
Andrés Ávila Garavito MD - Unidad Medular, Medellín.
Rubén Darío Salazar Corcho MD - Unidad Medular, Medellín.
Mauricio Lema Medina MD - Unidad Medular, Medellín.

Caso 2009-03: Varón de 67 años, con linfoma difuso de células grandes refractario a R-CHOP, respuesta parcial a R-ESHAP

2009-04-13T10:16:00.000-07:00

Varón de 67 años de edad. Evaluado el 27 enero de 2.009, Con diagnóstico desde el 28 de noviembre de 2007 de Linfoma No Hodgkin. Inicialmente con masa abdominal palpable por el paciente, no síntomas B, fue visto por cirujano quien le ordenó un TAC y con sospecha de linfoma el HSVP le realizaron una biopsia trucut guiada por TAC que muestra un linfoma difuso de células grandes fenotipo B, CD20 positivo. Posteriormente inicia quimioterapia CHOP x 8, a partir del cuarto ciclo con Rituximab. Respuesta parcial por TAC de control. Inició ESHAP con Rituximab completando tres, último en noviembre 1 de 2008. Estudios de imágenes son : dos en el 2007, y cuatro en el 2008 en abril, junio, julio y noviembre sin cortes completos para calcular tres dimensiones. Respuesta mayor del 50%. Estudios de patología: Linfoma No Hodgkin B alto grado, Bcl2 positivo, índice alto Ki67 positivo en el 60% de los núcleos, CD20+. CD 3 positivos en linfocitos T acompañantes.

REVISIÓN POR SISTEMAS
Sueño conservado. No melenas. No disuria. No irritabilidad. Ansiedad reactiva. Dieta alterada. Sensación de dolor lumbar de viaje data asociado a trauma L1, que se acentúa con equitación.

ANTECEDENTES
Herida cuero cabelludo el 26 de julio de 2006.
Fumador de 30 paquetes año. Alcohol social.
Alérgicos: mariscos, el Rituximab le produce alergia en piel con eritema
Fractura L1

EXAMEN FÍSICO
Frecuencia cardíaca 76, Presión arterial: 130/70 T°36.8 Talla 169 cms peso 71 kilos ECOG 1.
Paciente en buenas condiciones generales, hidratado, consciente colaborador, índice de Karnofsky 90 %,cicatriz frontoparietal derecha deprimida. Hiperpigmentación lineal ungueal vertical. Adenopatías axilares menores de 1 ctm bilateral. orientado en las tres esferas. PINR, no disminución de la agudeza visual para leer de cerca, no déficit auditivo, boca sin focos infecciosos dentales. No prótesis, no exodoncias múltiples. Cuello con tiroides no palpable. Rs Cs Rs, Rs Rs simétricos. Tolera el decúbito. Tetillas simétricas, no mastodinia a la palpación bilateral. Abdomen blando depresibles sin visceromegalias. Peristalsis presente. No otras adenopatías sospechosas en las áreas clínicamente evaluables. Pulsos periféricos simétricos, buena perfusión distal. No limitación funcional de movimientos en caderas no columna lumbar. Sensibilidad conservada. Puño percusión ósea cadera no dolorosa. Espirometría y fracción de eyección del ventrículo izquierda normales, realizadas en tres ocasiones.

OPINIÓN Y PROPUESTA
Paciente con diagnóstico oncológico de Linfoma No Hodgkin, difuso de células grandes, CD20 positivo, Estadío IIIAX en respuesta parcial, subóptima, mayor del 50% que requiere estudios de extensión para definir factores de riesgo y pronóstico (biopsia de Médula ósea y nuevo TAC abdominopélvico en tres dimensiones).

Presentado por: Manuel González y Andrés Ávila Garavito.

Recomendación
Se recomienda practicar quimioterapia de rescate con ICE, seguido por autotrasplante de médula ósea luego de acondicionamiento con quimioterapia de altas dosis con BEAM, seguido por radioterapia.

Participantes
Manuel González MD - Hematología / Oncología Clínica, Clínica de Oncología Astorga, Medellín / Oncomédica, Montería.
Alicia María Henao Uribe MD - Unidad Medular, Medellín.
Andrés Ávila Garavito MD - Unidad Medular, Medellín.
Rubén Darío Salazar Corcho MD - Unidad Medular, Medellín.
Mauricio Lema Medina MD - Unidad Medular, Medellín.

Caso 2009-02: Varón de 32 años, con Linfoma de Hodgkin en recaida temprana luego de ABVD x8 y radioterapia en manto

2009-04-13T10:06:00.001-07:00

Varón de 32 años de edad, sin antecedentes médicos de importancia. Presentó en 30/08/2007 con tos seca de 2 meses de evolución, con desarrollo de linfadenopatías en el cuello, de gran tamaño. Se le practicó rayos X de tórax que es normal (10/08/2007), ecografía abdominal total que es normal con próstata de 40 x 34 x 27 mm, sin esplenomegalia, ni lesiones. En 17/08/2007 TAC de tórax contrastado: alteración en la morfología de la mitad superior del esternón con pérdida del patrón óseo medular cenral con áreads de menor atenuación e su interior, esclerosis e irregularidad de la cortical con edema importante de los tejidos blandos. En el espacio prevascular superior se observa masa de bordes mal definidos de 5.2 cm que compromete la arteria innominada, adenopatías paratraqueales derechas por encima de la azigos, adenopatías supraclaviculares y hacia el triángulo posterior y adenopatías axilar izquierda. Se le practicó biopsia del ganglio cervical que mostró una hiperplasia reactiva mixta (folicular y sinusoidal). Se le practicó coloración de ZN y de plata metenamina que fueron NEGATIVAS. Otros estudios: VIH negativo, anticuerpos antinucleares negativo, Toxoplasmosis IgG 0, AST (U/L): 35. ALT (U/L): 19. Leucocitos (k/mm3): 11.8. Hematocrito (%): 36.7. Plaquetas (k/mm3): 388. BK en esputo NEGATIVO. El paciente tiene síntomas B (Fiebre, sudoración nocturna, y pérdida de peso). Nuevo TAC de cuello, tórax contrastado del 20/09/2007: Masas en mediastino anterior y que se extiende hasta la región anterior del mediastino. Se observan múltiples ganglios linfáticos en el lado izquierdo, trombosis de la vena innominada derecha, extensión de las masas a la región supraclavicular. Se le practicó biopsia de hueso esternal y de ganglio linfático, y se establece un linfoma de Hodgkin - clásico - CD15 y CD30 positivos - Se clasifica como ESTADÍO IV B - IPI Score 2/7 (Ver figura 1).

Figura 1. IPI Score

Recibe 4 ciclos de quimioterapia con ABVD con marcada mejoría clínica y un TAC que muestra respuesta completa. Se completan otros 4 ciclos de quimioterapia con intensidad de dosis del 100%. En 19/08/2008 se termina radioterapia con dosis al tumor de 600 cGy, 3600 cGy al cuello y 3060 al tórax, con adecuada tolerancia. Nuevo TAC de tórax 29/08/2008: Con adenopatías en el cuello de menos de 1 cm. conglomerados ganglionares en la porción anterior del arco aórtico sin variación con respecto a 02/2008.En 20/10/2008 TAC de abdomen: Conglomerado de adenopatías en el eje portoesplénico que mide 6.9 cm; múltiples adenopatías confluentes en la región interaortocava, paraaórtica izquierda que se extienden en sentido inferior hasta la bifurcación aórtica. Estas miden aproximadamente 34 mm. No se visualizaban previamente. Se practica FDG-PET CT Scan que no muestra actividad en el tórax superior, pero muestra gran actividad en el retroperitoneo, vértebra y un foco positivo en el pulmón (Ver figura 2).

Figura 2. FDG PET CT Scan - imagen representativa

Se le practica una biopsia dirigida por TAC que no es diagnóstica, y se le practica una biopsia dirigida por laparoscopia. Se confirma la recaida en 14/11/2008 con la ayuda de estudios de inmunohistoquímica (CD15 y CD30 positivos): depleción linfocítica. Inicia quimioterapia con ICE en 15/11/2008. Se le inician también estudios de HLA a sus 2 hermanas. Un sumario de la evolución clínica se ilustra en la figura 3.

Figura 3. Cronología de los procesos.

Pregunta
Se presenta para consideración de trasplante autólogo de médula ósea, una vez documentada quimiosensibilidad con ICE.

Presenta
Mauricio Lema Medina

Consideraciones
La Doctora Alicia María Henao Uribe conceptúa: "Los pacientes con enfermedad de Hodgkin avanzada tiene unas tasas de remisión luego de primera línea de quimioterapia estándar, que van de 85-90% Sin embargo las tasas de recaída son hasta del 40%, dependiendo de los factores pronósticos iniciales del pacientes. Este grupo puede alcanzar una segunda remisión parcial o completa con quimioterapia estándar en un 75 a un 90%, pero raramente alcanzan la curación a largo plazo. Se ha reportado en estudios de fase II y en estudios de instituciones aisladas, que el uso de trasplante de médula ósea autólogo puede aumentar la posibilidad de supervivencia a largo plazo en estos pacientes entre un 30 a un 65% (1-7). Los resultados de estudios aleatorizados de fase III (8-9) comparando trasplante autólogo con quimioterapia de salvamento en pacientes con enfermedad de Hodgkin en recaída quimiosensible han mostrado un aumento en el periodo libre de progresión conparado con el uso de quimioterapia estándar (55% vs 34% P<0.19), pero no se han mostrado diferencias en la supervivencia global, ya que los pacientes en quimioterapia estándar que recayeron fueron luego llevados a trasplante autólogo de médula ósea. Esta ventaja en el período libre de progresión se mantuvo tanto en los pacientes con recaída temprana como tardía.

Figura 1: Periodo libre de progresión en pacientes con enfermedad de Hodgkin en recaída quimiosensible aleatorizados a quimioterapia convencional con Dexa-BEAM o a quimioterapia de alta dosis con trasplante autólogo de médula ósea (BEAM + TAMO). (Tomado de: Schmitz N, Pfistner B, Sextro M, et al: Aggressive conventional chemotherapy compared with high-dose chemotherapy with autologous haematopoietic stem-cell transplantation for relapsed chemosensitive Hodgkin disease: A randomised trial. Lancet 359:2065-2071, 2002.)

De los pacientes en recaída se han identificado diferentes factores de riesgo que identifican grupos con diferentes periodos de sobrevida libre de progresión post trasplante autólogo de médula ósea, entre ellos figuran la presencia de enfermedad extranodal, la presencia de síntomas B y una duración de la respuesta a la primera línea de quimioterapia menor a 12 meses ( tabla1). Se ha intentado hacer por tanto un enfoque individualizado para la aplicación de TAMO en estos pacientes, que van desde la aplicación de dosis estándar de citoreducción con ICE seguida de BEAM mas TAMO en pacientes con solo 1 factor de riesgo, al uso de dosis intensificadas de ICE como citoreducción seguida de dos trasplantes autólogos de médula ósea ( Tamdem TAMO) en pacientes con 3 factores de riesgo. Sin embargo en el momento falta la presencia de estudios de fase III que corroboren este tipo de enfoque. (10)

El Trasplante alogénico de médula ósea en pacientes con enfermedad de Hodgkin en recaída ha sufrido del grave inconveniente de grantes tasas de muerte relacionatda con trasplante hasta de un 50%, sin mejoría de la sobrevida global. Sin embargo en la actualidad ha cobrado nuevo vigor con el uso de regímenes de acondicionamiento reducido basados en fludarabina y/o irradiación corporal total, lo que ha aumentado el número de trasplantes alogenicos para esta indicación. En términos generales este se reserva para pacientes que han recaído después de trasplante autólogo de médula ósea, en quienes se logre una buena citoreducción previo a llevarlos a trasplante. (10)

Referencias
1. Yuen AR, Rosenberg SA, Hoppe RT, et al: Comparison between conventional salvage therapy and high-dose therapy with autografting for recurrent or refractory Hodgkin disease. Blood 89:814-822, 1997.

2.Bierman PJ, Bagin RG, Jagannath S, et al: High dose chemotherapy followed by autologous hematopoietic rescue in Hodgkin disease: Long term follow-up in 128 patients. Ann Oncol 4:767-773, 1993.

3. Chopra R, McMillan AK, Linch DC, et al: The place of high-dose BEAM therapy and autologous bone marrow transplantation in poor-risk Hodgkin disease: A single-center 8-year study of 155 patients. Blood 81:1137-1145, 1993.

4. Phillips GL, Wolff SN, Lazarus HM, et al: Treatment of progressive Hodgkin disease with intensive chemoradiotherapy and autologous bone marrow transplantation. Blood 73:2086-2092, 1989.

5. Reece DE, Connors JM, Spinelli JJ, et al: Intensive therapy with cyclophosphamide , BCNU, etoposide + cisplatin , and autologous bone marrow transplantation for Hodgkin disease in first relapse after combination chemotherapy. Blood 83:1193-1199, 1994.

6. Nademanee A, O'Donnell MR, Snyder DS, et al: High-dose chemotherapy with or without total body irradiation followed by autologous bone marrow and/or peripheral blood stem cell transplantation for patients with relapsed and refractory Hodgkin disease: Results in 85 patients with analysis of prognostic factors. Blood 85:1381-1390, 1995.

7. Horning SJ, Chao NJ, Negrin RS, et al: High-dose therapy and autologous hematopoietic progenitor cell transplantation for recurrent or refractory Hodgkin disease: Analysis of the Stanford University results and prognostic indices. Blood 89:801-813, 1997.

8. Schmitz N, Pfistner B, Sextro M, et al: Aggressive conventional chemotherapy compared with high dose chemotherapy with autologous haemopoietic stem cell transplantation for relapsed chemosensitive Hodgkin disease: A randomised trial. Lancet 359:2065-2071, 2002.

9. Linch D, Winfield D, Goldstone A, et al: Dose intensification with autologous bone marrow transplantation in relapsed and resistant Hodgkin disease: Results of a BLNI randomised trial. Lancet 341:1051-1054, 1993.

10. Moskowitz CH: Controversies in the management of relapsed and primary refractory Hodgkin´s lymphoma. In In American Society of Clinical Oncology Educational Book, 40th Annual Meeting, 2004, pp 360-367."

Recomendación
La Dra. Henao prosigue con sus conclusiones y recomendaciones: "En resumen este es un paciente con linfoma de Hodgki esclerosis nodular estadío IVBX con com promiso de hueso ( ? Extensión directa?), que recibió 8 ciclos de ABVD entrando en remisión completa luego del 4to ciclo,consolidado con radioterapia a campo involucrado, con recaida temprana (>12 meses)en retroperitoneo, hueso y posiblemente pulmón por PET. Inició manejo con quimitoerapia de segunda línea de citoreducción con ICE a dosis estandar. Considero que el paciente debe recibir ICE por 3 a 4 ciclos o hasta máxima citoreducción, seguido de Trasplante autólogo de médula ósea ( ver comentario con la sustentación académica en este mismo blog). Estoy deacuerdo en realizar estudios de HLA a los hermanos del paciente ya que tiene un riesgo de 30 a 40% de recaída post TAMO y en ese caso, si el paciente tiene un donante intrafamiliar se podría considerar llevar el paciente a trasplante alogénico con acondicionamiento de intensidad reducida, si se logra una nueva citoreducción previa."

Recomendación de la junta
Se recomienda documentar quimiosensibilidad con ICE, seguida por autotrasplante de médula ósea previo acondicionamiento con quimioterapia de altas dosis con BEAM, seguido por radioterapia retroperitoneal.

Participantes
Alicia María Henao Uribe MD - Unidad Medular, Medellín.
Andrés Ávila Garavito MD - Unidad Medular, Medellín.
Rubén Darío Salazar Corcho MD - Unidad Medular, Medellín.
Mauricio Lema Medina MD - Unidad Medular, Medellín.

Caso 2009-01: Mujer de 42 años que terminó tamoxifén adyuvante luego de carcinoma de mama T3N0M0

2009-04-13T08:52:00.000-07:00

Mujer de 42 años, a quien se le diagnosticó carcinoma de mama T3N0M0 estadio IIB, con receptores de hormona para estrógeno y progesterona positivos y HER2 negativo, en Diciembre de 2002 Tratada con mastectomía radical modificada, seguida por quimioterapia con doxorrubicina + ciclofosfamida (AC) x4 ciclos, seguido por radioterapia externa. Premenopáusica. Recibió tamoxifeno desde 8.2003 hasta 9.2008. Fue valorada en otra institución y se le dio por concluida su terapia hormonal adyuvante en 9.2008. Actualmente en seguimiento. Viene a solicitar segunda opinion acerca de terapia hormonal extendida. La pacientes continua menstruando normalmente cada mes y el tamoxifeno nunca le suspendio las menstruaciones. Asintomática. Sin antecedentes personales, familiares, tóxico-alérgicos o quirúrgicos significativos. El examen físico es negativo.

Se presenta porque la paciente desea una segunda opinión sobre la necesidad, o no, de hormonoterapia adyuvante extendida (luego de ablación ovárica).

Cálculo del beneficio de la terapia adyuvante (adjuvantonline!) en la que se establece la probabilidad del 30.9% de muerte por cáncer de mama a 10 años luego de la cirugía sin terapia adyuvante. Con la combinación de quimioterapia adyuvante basada en antraciclinas seguida por tamoxifén se disminuye en 17.2% (disminución absoluta).

Presenta: Alicia María Henao Uribe.

Consideraciones
Participante 1:
Considero que esta paciente terminó la terapia adyuvante, y no hay ninguna maniobra adicional que en forma consistente y confiable disminuya el riesgo de recurrencia. Al menos, no hay evidencia prospectiva, aleatorizada, controlada. La paciente no es candidata para adyuvancia extendida con letrozol por ser PREMENOPÁUSICA. No la recomiendo.

Participante 2:
Completamente de acuerdo (creo que por primera vez!!) NO HAY EVIDENCIA. Esta paciente no cumple ninguno de los criterios de inclusión "estandar" del MA-17.

"The trial enrolled postmenopausal (es claramente PREMENOPAUSICA) women with early-stage breast cancer in whom 5 years of tamoxifen (range 4.5–6 years) therapy had been completed less than 3 months before enrollment" (Estamos en 3-2009 y termino tratamiento desde 9-2008 6 MESES)

"Postmenopausal if they were aged at least 50 years at the start of adjuvant tamoxifen therapy (TIENE 42 años), were <50 years of age at the start of tamoxifen therapy but postmenopausal at the initiation of tamoxifen therapy, were <50 years at the start of tamoxifen therapy but had undergone bilateral oophorectomy, were premenopausal and <50 years at the start of tamoxifen therapy but became amenorrheic during chemotherapy or treatment with tamoxifen (SIEMPRE HA VENIDO MENSTRUANDO), or were any age but had postmenopausal levels of luteinising hormone or follicle-stimulating hormone prior to the study."

Tiene eso si 42 años y se plantea ablacion ovarica que podria meterla a la fuerza a estos ultimos criterios, pero creo que el estudio no metio a nadie a la fuerza, o debemos entonces ooforectomizar a todas las premenopausicas que esten ajustando 5 años de tamoxifeno? o mejor aun ooforetomizar a todas las pacientes con CA mama (obviamente receptores positivos) para darles inhibidor de aromatasa en cualquiera de sus opciones up-front, switch, extended? Que la paciente decida cuando quiere que la ooforectomizen...

En conclusion y basado en mi "nihilismo" oncológico nada como 5 años de tamoxifeno...

Participante 3:
"No hay evidencia del beneficio con adyuvancia extendida en pacientes premenopáusicas. No la recomiendo".

Recomendación de la junta
Por UNANIMIDAD se conceptúa que los beneficios potenciales de adyuvancia hormonal para esta paciente no se han establecido y no se recomienda. Se considera terminada la terapia adyuvante.

Participaron
Alicia María Henao Uribe MD - Oncología Clínica, Clínica de Oncología Astorga, Medellín
Rubén Darío Salazar Corcho MD - Oncología Clínica, Clínica de Oncología Astorga, Medellín
Mauricio Luján Piedrahita MD - Oncología Clínica, Clínica de Oncología Astorga, Medellín
Mauricio Lema Medina MD - Oncología Clínica, Clínica de Oncología Astorga, Medellín

Caso 2008 - 04 - 21 años, resección tumor de colon, no patología disponible

2008-10-27T06:00:00.000-07:00

Hombre de 21 años ingresa a la clínica en 16/08/2008 por cuadro clínico de 18 horas de evolución consistente en dolor abdominal en un comienzo epigastrico aociado a diarrea líquida, vómito, fiebre subjetiva, posteriormente dolor el dolor se le localiza en fosailiaca derecha. Se realiza exámenes de laboratorio: leucocitos 13.9k/mm3, polimorfos 85.5%, PCR 3.6. Es remitido con diagnostico de Apendicitis aguda. Es valorado por cirugía general en 16/08/2008 quien programa para apendicetomía la cual se realiza en 17/08/2008 encontrando apendice retrocecal edematoso sin gangrena ni perforación. Reporte de patología: apendicitis aguda. Es dado de alta en 17/08/2008. Consulta en 21/08/2008 por malestar general, hiporexia, astenia, adinamia y dolor en hipogastrio y en hemiabdomen derecho acomnapañado de náuseas y fiebre subjetiva. Exámenes de laboratorio: PCR 21, leucocitos 8.8k/mm3, neutrofilos 75%, plaquetas 299k/mm3, hematocrito 37.2%. Es hospitalizado para descartar colección intrabdominal. Se realza TAC de abdomen en 21/08/2008 muestra presencia de proceso inflamatorio en ileon y ciego sin complicaciones derivadas de la cirugía. Se descarta colección intrabadominal; es dada de alta en 22/08/2008. En 16/10/2008 consulta nuevamente a urgencias por dolor abdominal difuso, acompañado de vómito fecaloide y deposiciones diarreicas, disminución de flatos. Exámenes de laboratorio: hematocrito 42.6%, leucocitos 6.7k/mm3, neutrofilos 5.0k/mm3, plaquetas 422k/mm3, PCR 1.4mg/dl, sodio 137, potasio 3.6, cloro 97.9, urea 29, creatinina 0.8mg/dl. Es valorado en 16/10/2008 por cirugía general. Se realizan rayos X de abdomen que muestran obstrucción intestinal total. Es llevado a cirugía en 17/10/2008, se realiza laparotomía exploradora + hemicolectomia derecha e ileotransversostomia T - T. Omentectomía, cierre de fascia; con hallazgos de obstrucción intestinal por masa de aspecto neoplásico en colon ascendente. Es dado de alta en 22/10/2008. Por error se perdió el especimen patológico.

Se presenta en staff para establecer cuál es la conducta más razonable ante esta situación clínica, y la no posibilidad de obtener el diagnóstico patológico definitivo en este momento.

Presenta: Mauricio Lema Medina

Consideraciones
El staff considera que se trata de un evento adverso. Los tumores de colon más comunes son adenocarcinoma, GIST (tumor estromal gastrointestinal) y linfomas. La preponderancia de los carcinomas es sustancial, aproximadamente 9:1. En este paciente joven puede que la proporción de tumores NO carcinoma sea un poco más alta, pero considero que el carcinoma de colon sigue siendo el diagnóstico más probable. Por lo tanto, en ausencia de otra información, se debe considerar este diagnóstico como el más probable. Además, es el diagnóstico en el que la conducta postquirúrgica puede tener impacto, veamos:

Si es un GIST, el tratamiento está terminado con la cirugía. En caso de que se trate de un linfoma, la cirugía no es curativa en general, y el tratamiento sería sistémico con quimioterapia. En esta última situación, el paciente quedó sin evidencia de enfermedad al momento de la resección, y no se presume que haya riesgos sustanciales en postergar el inicio de la quimioterapia hasta la reaparición de las masas, previa biopsia diagnóstica.

Si es un carcinoma de colon, se trataría de un carcinoma de colon de alto riesgo por su situación clínica (obstrucción intestinal), y la adición de quimioterapia adyuvante incrementaría su supervivencia en aproximadamente 20%. Como los riesgos inherentes a la quimioterapia son bajos, se considera que hay preponderancia del beneficio potencial.

En síntesis: si es un linfoma, nos daremos cuenta en el futuro, y el peligro potencial de no iniciar tratamiento en este momento para el paciente no es alto. Si es GIST el tratamiento quirúrgico es el recomendado, y ya se efectuó. Si es carcinoma, y no le ofrecemos tratamiento adyuvante, le negamos puntos de supervivencia y curabilidad a largo plazo.

Se recomienda la medición de antígeno carcinoembrionario en sangre, y nuevo TAC de tórax, abdomen y pelvis para la búsqueda de enfermedad neoplásica residual. Si esta se encuentra, practicar biopsia. Si no se encuentra, ofrecer 6 meses de trataminto adyuvante con el diagnóstico de trabajo de carcinoma de colon de alto riesgo (i.e. estadío III). Si el antígeno carcinoembrionario está alto, nos aporta evidencia circunstancial que nos apoyaría en la recomendación actual.

Uno de los miembros del staff informa que una situación similar con pérdida del material quirúrgico en un paciente joven - con cáncer gástrico - ocurrió en su sitio de trabajo. Se manejó con idéntico criterio y recibió terapia adyuvante como carcinoma. El paciente recidivó, y se estableció que era carcinoma gástrico.

Recomendación
Practicar TAC de tórax, abdomen y pelvis; antígeno carcinoembrionario. Biopsiar las lesiones que aparezcan en la imagen. Si no hay lesiones en la imagen, proceder con quimioterapia adyuvante como si fuera un carcinoma de colon de alto riesgo.

Participan en la junta
Rubén Darío Salazar Corcho (Oncólogo Clínico)
Víctor Augusto Ramos González (Oncólogo Clínico)
Mauricio Luján Piedrahita (Oncólogo Clínico)
Mauricio Lema Medina (Oncólogo Clínico)

Resumen elaborado por
Mauricio Lema Medina

Aftermath (20 de Octubre de 2009)
El paciente recibió 6 ciclos (12 infusiones) de FOLFOX. El ciclo número 6 fue iniciado en 21/04/2009. En 17/10/2009 se le practica laparotomiía exploradora por cuadros repetitivos de obstrucción intestinal y masa abdominal en región hipogástrica. Se establece carcinomatosis generalizada por adenocarcinoma con células en anillo de sello. Se corroboran las consideraciones que se hicieron durante el staff.

Concepto sobre infecciones en cáncer

2008-06-03T09:21:00.001-07:00

Esa es una pregunta difícil de responder en forma TAXATIVA. Es cierto que muchos cánceres se asocian a infecciones, y estas deben ser consideradas complicaciones directas de las neoplasias, por ejemplo: cualquier infección presumiblemente bacteriana o micótica en paciente con leucemia aguda activa, o en paciente con cualquier neoplasia hematológia o sólida con neutropenia febril. Las infecciones que se originen de la obstrucción neoplásica de un órgano, por ejemplo: la colangitis asociada a una obstrucción de vía biliar, la sepsis asociada a la obstrucción intestinal neoplásica, una infección del tracto urinario como resultado de la obstrucción por una próstata neoplásica; una pneumonía postobstructiva en un cáncer del pulmón. Las infecciones oportunistas como resultado de quimioterapias (como fludarabina) o las neoplasias (como las leucemias linfoides crónica y todas las leucemias agudas) como herpes diseminado, pneumocystis jiroveci, micosis sistémicas, son también asociadas a la neoplasia.

Las otras infecciones: infecciones urinarias en la mujer, pneumonía adquirida en la comunidad, gastroenteritis, otitis o faringoamigdalitis, etc, en ausencia de alguna situación arriba mencionada no son per-se causados por la neoplasia. Igualmente, las colecistitis, apendicitis, diverticulitis, empiemas, meningitis y abscesos rara vez se asocian a neoplasias - y deben considerarse entidades no relacionadas con las mismas. Las perforaciones intestinales o de estómago se deben considerar asociadas a neoplasia, si la causa directa es una neoplasia.

Habrá situaciones especiales no incluidas en estos cortos párrafos. Estas deben ser analizadas en forma individual.

Caso 2008 03 - Autotrasplante en plasmocitoma solitario

2008-05-23T14:02:00.000-07:00

Mujer de 53 años de edad, con historia de colon irritable y osteoartritis. Fumadora de lo equivalente a 1 paquete por día por 10 años. Cesó en (mes/año): 04/1988. Refirió cuadro desde enero del 2007 de dolor en cadera derecha, con estudios iniciales Rayos X de columna lumbosacra - pelvis: normales. Luego vista por el neurología quien solicita TAC de columna lumbosacra que mostró lesión lítica ÚNICA en el hueso ilíaco de 31 x 28mm quien remite a Hematología. Se estableció el diagnóstico por biopsia de la lesión litica, con infiltración plasmocitaria neoplásica. En aspirado medular esternal se encuentra 4% de plasmocitos, electroforesis de proteínas con pico monoclonal a región gama, manejado como mieloma múltiple, se desconoce estadio Salmon - Durie y componente de cadenas livianas. Gammagrafía ósea y serie ósea completa son negativas para otros compromisos óseos líticos. Recibe ciclo No. 5 de quimioterapia en 28/09/2007 (Dexametasona + Talidomida + Ácido zoledrónico). En 26/11/2007 la beta 2 microglobulina se ubica en los límites superiores de la normalidad, calcio normal, AST normal, ALT elevada, albúmina normal. En 03/12/2007 consulta luego haber sido valorada en Montería por hematología quien evalúa con plasmocitos en médula con 4%, electroforesis de proteínas con pico monoclonal a región gama. Es remitida para trasplante autólogo de células progenitoras de sangre periféricas con criopreservación. La paciente es enviada para concepto sobre tal efecto. Trae valoración pretrasplante que muestra una adecuada función de órganos, incluyendo una depuración de creatinina de 102 mL/min, una ecocardiografía con función sistólica adecuada y fracción de eyección del 65%. No se han practicado pruebas de función pulmonar al momento de la evaluación correspondiente. No hay anemia, ni otras lesiones líticas, ni hipercalcemia.

Pregunta: Está indicado el trasplante de médula autólogo en esta paciente?

Caso presentado por: Mauricio Lema Medina

Se ordenan estudios para establecer si hay mieloma múltiple, o se trata de un plasmocitoma solitario. Regresa con Serie radiológica ósea: NEGATIVA (Sin lesiones líticas). Leucocitos (k/mm3): 4.65. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 240. Creatinina (mg/dL); 0.79. Calcio (Normal 8-10.5): 7.97, Proteina de Bence Jones: negativo; electroforesis de proteinas suero: negativo - Albúmina 4.1 gr/dL, gamma globuina 14.4 gr/dL, sin picos monoclonales. Inmunoglobulina M: 59 mg/dL; Inmunoglobulina A: 214 mg/dL; Inmunoglobulina 1244 mg/dL. Espirometría: FVC 2.3, FEV1: 1.41 (78%, 58% de lo esperado, respectivamente). I. Tiffeneau 64% . Luego de intensa búsqueda, no se logran encontrar las placas de mielograma, ni los estudios de patología que sustentaron el diagnóstico.

Concepto
Se considera que la indicación de trasplante autólogo de médula ósea no es sustentable en este momento luego del análisis conjunto de su clínica, imágenes y laboratorio. Se recomienda continuar bajo el manejo de su médico tratante.

Participantes
Andrés Ávila Garavito MD, Medellín, Colombia
Mauricio Lema Medina MD, Medellín, Colombia

Caso 2008 02 - Seminoma mediastinal con masa residual irresecable luego de 4 ciclos de BEP

2008-05-10T09:59:00.000-07:00

Caso clínico
Paciente de sexo masculino de 30 años sin comorbilidades importantes. Presenta con una gran masa en el mediastino anterior de 107 x 90 mm sugestivo de enfermedad linfoproliferativa, se le practicó biopsia dirigida por TAC que mostró un SEMINOMA con marcación positiva por inmunohistoquímica con fosfatasa alcalina placentaria, CD117 y negativa para CD30 y negativo para el antígeno epitelial de membrana. La gonadotrofina coriónica fue negativa (18/10/2007). No hay lesión en el testículo y el TAC de abdomen y pelvis es NEGATIVO para lesión neoplásica. Se le practicó aspirado y biopsia de médula ósea que fue negativo (cuando se sospechaba que se trataba de un proceso linfoproliferativo). Trae a su evaluación pre-tratamiento: Leucocitos (k/mm3): 7.4. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 322. Creatinina (mg/dL); 1.01. LDH (U/L): 354. AST (U/L): 16. ALT (U/L): 20. Fosfatasas alcalinas (U/L): 136. Ácido úrico: 5.2 mg/dL En 25/10/2007 Ecocardiografía: Fracción de eyección de 60%. Recibe 4 ciclos de quimioterapia con BLEOMICINA + ETOPÓSIDO + CISPLATINO (BEP) iniciados en 26/11/2007 y 28/01/2008, con una intensidad de dosis del 100%, y sin complicaciones sustanciales. En 09/02/2008 TAC de tórax contrastado: Con lesión mediastinal anterior residual de 80 x 70 x 35 mm. En 25/03/2008 Se le practicó biopsia de lesión mediastinal, pues no es resecable, y se encontró tejido fibrótico.

Pregunta
¿Cuál es el manejo subsecuente en este paciente?

Presenta
Mauricio Lema Medina

Consideraciones y recomendaciones
Después del análisis exhaustivo de esta situación clínica, las consideraciones y recomendaciones de los 6 participantes son:
1. La respuesta subóptima a quimioterapia con BEP es muy rara en seminoma mediastinal puro (Unánime)
2. No practicar radioterapia a menos que haya evidencia incontrovertible de progresión de la enfermedad, por ausencia de beneficio y por el riesgo de mortalidad por fibrosis pulmonar reportado con radioterapia luego de quimioterapia con BEP (Unánime).
3. Se debe hacer un esfuerzo mayor para establecer la viabilidad o no en la lesión residual (Unánime)
4. Para establecer si hay lesión residual se debe practicar un PET scan (Unánime)
5. Si el PET scan es positivo, se debe proceder con terapia (Unánime). La naturaleza de la terapia dependería de los hallazgos en el PET.
6. Si el PET scan es negativo, se requiere de seguimiento estricto con TAC.

Referencias
1. Duchesne GM, Stenning SP, Aass N, et al. Radiotherapy after chemotherapy for metastatic seminoma--a diminishing role. MRC Testicular Tumour Working Party.Eur J Cancer. 1997 May;33(6):829-35.

2. Horwich A, Paluchowska B, Norman A, et al. Residual mass following chemotherapy of seminoma. Ann Oncol. 1997 Jan;8(1):37-40.

3. Quek ML, Simma-Chiang V, Stein JP,et al. Postchemotherapy residual masses in advanced seminoma: current management and outcomes. Expert Rev Anticancer Ther. 2005 Oct;5(5):869-74.

4. Bokemeyer C, Droz JP, Horwich A, et al. Extragonadal seminoma: an international multicenter analysis of prognostic factors and long term treatment outcome. Cancer. 2001 Apr 1;91(7):1394-401.

5. Einhorn LH. Chemotherapeutic and surgical strategies for germ cell tumors. Chest Surg Clin N Am. 2002 Nov;12(4):695-706.

6. Morelli F, Tozzi L, Setola P, Bisceglia M, Barbini VR, Maiello E. Postchemotherapy residual masses in germ cell tumor patients: our experience. Ann Oncol. 2006 Jun;17 Suppl 7:vii132-6.

7. Rick O, Bokemeyer C, Weinknecht S, Schirren J, Pottek T, Hartmann JT, et al. Residual tumor resection after high-dose chemotherapy in patients with relapsed or refractory germ cell cancer. J Clin Oncol. 2004 Sep 15;22(18):3713-9.

8. Matsuyama H, Yamamoto N, Sakatoku J, Suga A, Hayashida S, Kamiryo Y, et al. Predictive factors for the histologic nature of residual tumor mass after chemotherapy in patients with advanced testicular cancer. Urology. 1994 Sep;44(3):392-8.

9. De Santis M, Becherer A, Bokemeyer C, Stoiber F, Oechsle K, Sellner F, et al. 2-18fluoro-deoxy-D-glucose positron emission tomography is a reliable predictor for viable tumor in postchemotherapy seminoma: an update of the prospective multicentric SEMPET trial. J Clin Oncol. 2004 Mar 15;22(6):1034-9.

10. Becherer A, De Santis M, Karanikas G, Szabó M, Bokemeyer C, Dohmen BM, et al. FDG PET is superior to CT in the prediction of viable tumour in post-chemotherapy seminoma residuals. Eur J Radiol. 2005 May;54(2):284-8.

11. Tsatalpas P, Beuthien-Baumann B, Kropp J, Manseck A, Tiepolt C, Hakenberg OW, et al. Diagnostic value of 18F-FDG positron emission tomography for detection and treatment control of malignant germ cell tumors. Urol Int. 2002;68(3):157-63.

Participantes
Mauricio Luján Piedrahíta MD, Clínica de Oncología Astorga - Medellín, Colombia
Andrés Felipe Cardona Zorrilla MD MSc, Catalan Institute of Oncology, Hospital Germans Trias i Pujol, Barcelona, España
Andrés Ávila Garavito MD, Clínica de Oncología Astorga - Medellín, Colombia
Rubén Darío Salazar Corcho MD, Clínica de Oncología Astorga - Medellín, Colombia
Juan Guillermo Restrepo Molina MD, Michael Reese Hospital - Chicago, USA
Mauricio Lema Medina MD, Clínica de Oncología Astorga - Medellín, Colombia

Caso 2008 01 - Linfoma difuso de linfocitos pequeños, CD20 positivo, en recaida quimiosensible

2008-04-29T08:33:00.000-07:00

Varón de 54 años, sin comorbilidades importantes, que se presentó al servicio en 20/06/2006. Con lesión tumoral en tejidos blandos de región frontal izquierda con compromiso de la piel de crecimiento progresivo de 4 meses de evolución. Se le practica una biopsia que muestra compromiso por LINFOMA NO HODGKIN con linfocitos pequeños e irregulares que infiltran toda la dermis. Los estudios de inmunohistoquímica muestran CD 20 POSITIVO y positividad focal para CD3. El paciente tiene además linfadenopatía generalizada. Leucocitos (k/mm3): 19. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 231. LDH (U/L): 1079. AST (U/L): 40. ALT (U/L): 19. Fosfatasas alcalinas (U/L): 104. Colesterol total (mg/dL:) 220. Triglicéridos (mg/dL): 100. Glicemia (mg/dL): 76. En 16/06/2006 Ecografía abdominal total: Hepatomegalia con diámetro cráneocaudal de 16 cm, Esplenomegalia sin lesiones con 13 cm de longiud, Múltiples linfadenopatías retroperitoneales de ubicación retrocrural, mesentérica, tronco celíaco y en cadenas inguinofemorales. En 14/06/2006 Rayos X de tórax: No sugestivo de neoplasia. El paciente tiene síntomas B consistentes en fiebre y sudoración nocturna. No pérdida de peso. Sin compromiso de médula ósea. Se le practican 8 ciclos de CHOP con respuesta incompleta en el retroperitoneo. En 08/03/2007 Terminó curso de radioterapia ganglionar infradiafragmática en Y invertida que inició en 13/02/2007 con dosis total de 3600 cGy en fracciones de 200 cGy Con recaida en 14/01/2008: TAC de cuello tórax, abdomen y pelvis: Compromiso por enfermedad linfoproliferativa en cuello, mediastino, axilas, retroperitoneo, hilios pulmonares, raiz del mesenterio, cadena ilíaca derecha. En el cuello de hasta 3 cm. En la región paraaórtica de hasta 4 cm. En la cadena ilíaca derecha de hasta 2.8 cm. En región cervical de hasta 25 mm. Se inicia quimioterapia de rescate con Rituximab + ICE en 25/01/2008, con respuesta clínica espectacular. Luego del ciclo número 3, En 19/03/2008, se practica TAC de tórax, abdomen contrastado: Zona de engrosamiento mesentérico, con algunas imágenes nodulares en la raiz del mesenterio. Con disminución en los ganglios de la raiz del mesenterio.

Pregunta
¿Se debe proceder con quimioterapia de altas dosis con rescate de células madres hematopoyéticas?

Presenta
Mauricio Lema Medina

Consideraciones
Se establece que: 1. No está claro el diagnóstico definitivo ya que la descripción es de linfocitos pequeños e irregulares. Es cierto que la inmunohistoquimica tiene positividad para CD3 y CD20 lo cual es mas sugestivo de linfoma linfocítico. Sin emabrgo no hay CD5 reportado, ni bcl2, ni CD 23 para tener un acercamiento definitivo al diagnóstico. 2. Si en realidad es un linfoma linfocítico, no hay documentación de transformación, en cuyo caso la indicación para trasplante autólogo es menos oportuna ya que no hay evidencia suficiente que muestre ventajas en terminos de sobrevida global. 3. La evolución y la respuesta tan marcada a Rituximab +ICE, habla de la posibilidad de un linfoma de mayor agresividad, pero no tenemos documentación por patología. No se considera que hay indicación clara para la terapia propuesta.

Recomendación
Se recomienda observación estricta, y documentación histológica al momento de progresión. No se considera que esté indicada la consolidación con quimioterapia de altas dosis seguida por trasplante de células madres hematopoyéticas en este momento.

Participantes
Alicia María Henao Uribe
Andrés Ávila Garavito
Rubén Darío Salazar Corcho
Mauricio Lema Medina

Staff de Oncología Ginecológica y Mastología - Clínica SOMA

2008-04-24T06:24:00.000-07:00

Caso número: 1
Se analiza la situación clínica con las siguientes variables: Edad (años): 41. Edad en la última menstruación: 41 - Con mastalgia izquierda, mamografía con nódulos densos y calcificaciones dispersas. Lesión compatible con fibroadenoma izquierda de 1.8 cm. Tipo histológico: Lesión con estroma hialinizado, en un extremo de la muestra se ven grupos de células epiteliales flotando en lagos de mucina. El diagnóstico diferencial incluía fibroadenoma con cambios mixomatosos, o carcinoma mucinoso. Se recomienda la resección del nódulo (21/02/2008). Se procede a resección: Lesión de 3 cm x 0.8 cm. Se observen las áreas mixomatosas con islotes de células epiteliales, sin células mioepiteliales. Corresponde a un carcinoma coloide o mucinoso, con márgenes comprometidos. Grado (1 a 3): 1. Fecha del diagnóstico (dd/mm/aaaa) 27/03/2008. Estudios de extensión - Rayos X de tórax: Negativos para malignidad. Ecografía abdominal: Negativa para malignidad. Gammagrafía ósea: Negativa para malignidad. TNM antes de la cirugía {T(cm), N(#), M(Sitios)}: 2 (2), 0, 0. Clasificación por etapas: 2a. Comorbilidades importantes: Ninguna sustancial. Fecha de la cirugía (dd/mm/aaaa): 14/04/2008. Tipo de cirugía: Cuadrantectomía + vaciamiento ganglionar axilar. No se encuentra tejido maligno residual en el estudio histológico. Con 0 de 15 ganglios comprometidos. TNM definitivo {T(cm), N(#)}: T2N0M0. Clasificación por etapas: 2a. Recomendación de la junta: Quimioterapia adyuvante -- seguido por --> Radioterapia adyuvante. -- seguido por --> Hormonoterapia adyuvante con tamoxifén, si receptores hormonales positivos. Considerar trastuzumab si HER2 positivo.

Caso número: 2
Se analiza la situación clínica con las siguientes variables: Edad (años): 51, mujer. Con lesión en vulva izqierda. Sitio de la neoplasia: Vulva. Tipo histológico: Tumor fusiforme: sarcoma de bajo grado. sugestivo de dermatofibrosarcoma protuberans . Fecha del diagnóstico (dd/mm/aaaa) 26/02/2008. Método diagnóstico: Biopsia. Comorbilidades importantes: Hipertensión arterial. Recomendaciones de manejo: Vulvectomía radical simple. No es tributaria a quimioterapia. Si se trata de dermatofibrosarcoma protuberans, sería tributario a terapia con imatinib en caso de enfermedad metastásica o recidivante no resecable (situación muy rara).

Caso número: 3
Se analiza la situación clínica con las siguientes variables: Edad (años): 45, Mujer. Presenta con dolor abdominal en hipogastrio, con sangrado vaginal continuo. Se le practica ecografía transvaginal que muestra. Imagen aneocoica de 24 mm en el ovario derecho, y 33 mm en el ovario izquierdo; dos miomas intramurales y subserosos. Citología de 04/04/2008: normal. Ca 125: 64.52, Alfa feto proteina 2.28. En el TAC de 27/03/2008 se encuentra una lesión anexial compleja en ovario derecho de 9 cm, con captación de medio de contraste, posiblemente sólida, con áreas sugestiva de necrosis. Sitio de la neoplasia: Retroperitoneo. Fecha de la cirugía (dd/mm/aaaa): 17/03/2008. Tipo de cirugía: Se le practica una laparotomía exploradora que muestra una masa retroperitoneal, no resecable. Patología: Carcinoma escamocelular. Clasificación por etapas: Carcinoma epidermoide en pelvis, de primario desconocido - TxNxM1, estadío IV. Recomendaciones de manejo: Para manejo con intención paliativa - posible quimioterapia y radioterapia.

Caso 2007 05 - Melanoma maligno en recaida resecada

2007-12-05T10:23:00.000-08:00

Varón de 55 años, sin comorbilidades. Se le practica diagnóstico de melanoma maligno en la espalda por biopsia resectiva en 26/07/2005: Ulcerado, Nivel de Clark IV, Breslow 5 mm con márgenes de resección laterales. Posteriormente se le practican estudios de extensión: Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 315. LDH (U/L): 175. AST (U/L): 21. ALT (U/L): 35. Fosfatasas alcalinas (U/L): 46. Rayos X de tórax: Imagen retrocardíaca de 6 mm (03/08/2005). Ecografía abdominal superior: Negativo para malignidad - hígado graso (03/08/2005). Se le practica ampliación de la resección con margen de 5 cm y reconstrucción con colgajo fascio cutáneo romboidal en 15/09/2005. La patología muestra un compromiso tumoral hasta el tejido graso subyacente (Nivel V de Clark) con nódulo regional positivo - resecado, con márgenes libres de tumor. Se clasifica como T4bN1M0 – Estadío III. En 21/10/2005 Gammagrafía ósea: Actividad osteoblástica anormal en parrilla costal izquierda en costillas izquierdas 7, 8 y 9. En 21/10/2005 TAC de tórax: Con adenopatías axilares bilaterales de centro hipodenso. Terminó en 03/2007 interferón alfa (1 año). Tuvo nueva lesión en la región cervical posterior con resección amplia y vaciamiento en el cuello izquierdo, resecado en 13/08/2007 encontrándose melanoma cutáneo que se extiende hasta la el tejido celular subcutáneo, márgenes libres, 1 de 27 ganglios linfáticos cervicales comprometidos por melanoma amelanótico. En 05/10/2007 TAC toracoabdominal contrastado: NEGATIVO para malignidad. En 23/08/2007 TAC cráneo contrastado: NEGATIVO.

Pregunta
¿Cuál es la conducta a seguir?

Presenta
Mauricio Lema Medina

Consideraciones
No es posible establecer si se trata de una metástasis en tránsito, o un nuevo primario. En caso de que se trate de una metástasis en tránsito, se considera que se trata de una enfermedad avanzada y se recomendaría radioterapia local para disminuir la probabilidad de recidiva en el sitio. En caso de ser un nuevo primario, se requeriría de nuevo curso de interferón adyuvante. Se postula el esquema de Gogas et al (1), con un curso corto así: 15 millones de unidades / metro cuadrado por 5 veces por semana por 4 semanas. Este estudio demostró que el tratamiento acortado es igualmente eficaz que el de un año, y con menor atrición por intolerancia. El pronóstico de este paciente es grave por la propensión a nuevas neoplasias o recurrencia. Se recomienda seguimiento estricto, especialmente del sistema nervioso central. Todos los participantes consideran que el paciente podría ser candidato a estudio de investigación en caso de que haya alguno disponible para este grupo de pacientes.

Recomendación
No hubo consenso en las opiniones de los participantes. Tres de cinco consideraron que se beneficiaba de radioterapia para el control local. Dos participantes recomendarían interferón adyuvante, con el curso corto arriba descrito, dos no. Uno de los particpantes estudia la posibilidad de reclutarlo en estudio de investigación con interleucina-2 más talidomida más sunitinib. Basados en las opiniones de los participantes, se recomienda radioterapia seguida por interferón alfa altas dosis por 1 mes en caso de que no se pueda reclutar para el estudio de investigación mencionado. Se recomienda seguimiento estricto subsecuente que incluya al sistema nervioso central, entre otros.

Referencia
1. Gogas H, Dafni U, Bafaloukos D, et al. Journal of Clinical Oncology, 2007 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 25, No. 18S (June 20 Supplement), 2007: 8505

Participantes
Rubén Darío Salazar MD – Oncología Clínica
Manuel González MD – Oncología Clínica
Andrés Ávila MD – Oncología Clínica
Mauricio Luján MD – Oncología Clínica
Mauricio Lema MD – Oncología Clínica

Staff de Oncología Ginecológica y Mastología - Clínica SOMA

2007-11-29T08:00:00.000-08:00

Caso 1
Paciente de 43 años de edad. En mamografía rutinaria le encontraron microcalcificaciones en acúmulos retroareolares en la mama derecha. Se le recomienda biopsia estereotáxica. Con antecedentes de anovulatorios orales por 10 años, cesó hace 9; hipertensión arterial en tratamiento. El procedimiento fue complejo porque la paciente sangró y se mareó. Se suspendió el procedimiento, sin completarlo (se obtuvieron 5 muestras que se remiten a patología)

Sobre un estroma hialinizado, se encuentra lesión correspondiente a papiloma intraductal. No hay atipias, no se encuentran microcalcificaciones.

Es traida a staff para establecer cómo proceder en vista de que no se encontraron microcalcificaciones en la patología.

Recomendación
Nueva biopsia estereotáxica.

Caso 2
Paciente de 51 años con hemorragia uterina anormal, muy obesa. Se le practica biopsia de endometrio y del cérvix. Se le encuentra pólipo endocervical durante el procedimiento.

La patología muestra un carcinoma endometrioide del endometrio y del cérvix.

Se procede a anexohisterectomía abdominal radical, con linfadenectomía inguinopélvica y abdominoparaórtica.

Se establece que es un adenocarcinoma endometrioide, bien diferenciado, que invade el 66% del espesor del miometrio. Sin compromiso extrauterino (no compromiso ganglionar). No invasión linfovascular.

Se trae para establecer manejo oncológico ulterior:
Se clasifica como Carcinoma de endometrio Estadío IIB - Grado 1, y se considera que se debe practicar radioterapia postoperatoria, posiblemente con braquiterapia (Estándar de manejo según diferentes organismos mundiales incluyendo el National Cancer Institute de los Estados Unidos - NCI, y el National Comprehensive Cancer Network - NCCN, así como en la guía para el manejo de la enfermedad del servicio). Hay un estudio fase III que encontró que la quimioterapia con Cisplatino + Doxorrubicina + Ciclofosfamida (CAP) es una alternativa a la radioterapia (Susumu N, Sagae S, Udagawa Y, Niwa K, Kuramoto H, Satoh S, Kudo R. Randomized phase III trial of pelvic radiotherapy versus cisplatin-based combined chemotherapy in patients with intermediate- and high-risk endometrial cancer: A Japanese Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2007 Nov 9; [Epub ahead of print]) PMID: 17996926

Caso 3
Paciente de 35 años. Paciente con mamas blandas, péndulas. Se le inyectan polímeros en ambas mamas. Desarrolla reacción inflamatoria severa. Las placas muestran infiltrados múltiples de lesiones quísticas en las mamas. Clínicamente, la paciente tiene mamas irregulares, con zonas duras, inflamatorias, con estigmas de mastitis a repetición. Con lesión dominante con inflamación recurrente. Fue remitida para resección de lesión dominante.

La patología no muestra malignidad. Se observa material extraño rodeado por un proceso inflamatorio crónico con formación de una cápsula fibrosa.

La paciente desea mastectomía bilateral, con reconstrucción inmediata.
En Europa y el Brasil, se utilizan prótesis retropectoral, con implantes de epiplón subcutáneos. Se recomienda evaluación por cirugía plástica para opciones de reconstrucción junto con la mastectomía bilateral. Se establece que esta paciente tiene riesgo alto de desarrollar complicaciones inflamatorias con cualquier proceso quirúrgico adicional.

Caso 4
Paciente de 50 años, con carcinoma ductal infiltrante localmente avanzada. Se le practicó quimioterapia neoadyuvante con respuesta clínica. Se le practica cuadrantectomía con linfadenectomía axilar, con reconstrucción inmediata.

Se explican las maniobras requeridas para preservar la cosmesis en resección conservadora del cuadrante inferior externo de la mama.

La patología

Carcinoma ductal infiltrante, grado 2, con compromiso linfovascular, y compromiso de 3 de 8 ganglios linfáticos axilares.

Se presenta para definir conducta
Requiere de quimioterapia postoperatoria, posiblemente con taxanos, seguida por radioterapia, y hormonoterapia si hay receptores hormonales positivos.

Caso 5
Paciente de 40 años, con antecedente de carcinoma ductal infiltrante en la mamá a los 62 años. Resección de nódulo mamario en el cuadrante superoexterno de mama izquierda, con márgenes comprometidos. En ecografía y mamografía se estableció lesión sugestiva de malignidad de 13 mm.

Se le practicó cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar

La patología
Carcinoma ductal infiltrante, grado 2, de 1 cm, márgenes libres de resección. No compromiso ganglionar axilar en 4 ganglios.

Se presenta para recomendación oncológica ulterior
Se clasifica como un T1N0M0 - Estadío I. Están pendientes los receptores hormonales y el HER2, que son requeridos para establecer el plan de manejo definitivo. Se estima que hay casi un 9% de mortalidad por cáncer en los siguientes 10 años. Se estima que la adición de quimioterapia antineoplásica aumenta la supervivencia absoluta a 10 años entre 2.6% y 3.8% (dependiendo del status de receptores hormonales) - estimado con AdjuvantOnline. Por lo anterior, se considera que se beneficia de quimioterapia adyuvante, seguida por radioterapia y hormonoterapia si los receptores hormonales son positivos.

Participaron
Alejandro Morales Vélez
Germán Osorio Sandoval
Víctor Manuel Blair Llorenf
Mauricio Lema Medina (Secretario)

Caso 2007 04 – ¿Qué hacer luego de una resección R1 con ascenso gástrico?

2007-06-13T12:02:00.000-07:00

Situación Clínica: Varón, sin comorbilidades sustanciales de 38 años de edad con cuadro de 2 meses de evolución de pérdida de peso, vómito y disfagia progresiva a quien se le encontró en endoscopia de vías digestivas altas: adenocarcinoma del cardias. En 17/05/2007 se le practica esofaguectomía total y ascenso gástrico; gastrectomía parcial, sobre curva menor de aproximadamente el 30%. La patología muestra: Cardias: arquitectura alterada por proliferación neoplásica de estirpe epitelial. La neoplasia forma múltiples estructuras glandulares de variable forma y tamaño que comprometen todo el espesor de la pared llegando hasta la adventicia. Se observa invasión vascular y nerviosa. El margen de la resección distal gástrico corresponde a cuerpo y se presentan escasas glándulas neoplásicas en la submucosa en uno de los nueve cortes estudiados. La evolución postoperatoria fue satisfactoria.

Pregunta: ¿Debe practicarse reintervención con resección total del estómago?

Presenta el caso
Julio Roberto Pérez

Consideraciones
En el análisis del caso se establece que este paciente tiene alto riesgo de recidiva tumoral por varios factores: compromiso vascular y perineural, así como la persistencia de enfermedad microscópica en uno de los márgenes de resección. Los cirujanos conceptuaron que se anticipaban grandes dificultades técnicas con una posible re-intervención quirúrgica con elevada morbilidad post-operatoria. Dadas las características de la cirugía practicada, hay consenso entre los cirujanos que no es en el mejor interés de este paciente proceder con una re-intervención quirúrgica. Se discute que las resecciones R1 no son raras en cáncer gástrico por varios motivos (no disección ganglionar, dificultad en establecer los márgenes libres de enfermedad durante el acto operatorio, compromiso masivo ganglionar, etc). Se estima que aproximadamente el 25% de los pacientes a quienes se les practica cirugía con intención curativa obtienen resección microscópica incompleta de su enfermedad (R1). En vista de lo anterior, la mayoría de los participantes recomendaron proceder con terapia “adyuvante” con el esquema del Intergrupo 0116 (quimiorradiación con folinato de calcio + fluoruracilo), pese a que el paciente no hubiera sido un candidato potencial para dicho estudio por la persistencia de compromiso tumoral en el margen de resección (1).

Recomendaciones de la junta
No se recomienda re-intervención quirúrgica. Se recomienda practicar quimioradiación adyuvante con esquema del Intergrupo 0116 – Folinato de calcio +Fluoruracilo.

Referencia
1. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. Chemoradiotherapy after
surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or
gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001;345:725-730.

Participantes en la junta
Cirugía gastrointestinal: Rodrigo Castaño; Oncología clínica: Mauricio Luján Piedrahita, Mauricio Lema Medina; Cirugía general: Julio Roberto Pérez y Juan Francisco González; Radioterapia: David Ignacio Gómez Duque

Redacción final del documento
Mauricio Lema Medina

Caso 2007 - 03: Quimioterapia adyuvante en paciente con carcinoma epidermoide del pulmón estadío IB en hemodiálisis

2007-04-24T08:13:00.001-07:00

Situación clínica: Varón, exfumador, de 55 años, en hemodiálisis por 2 años por nefrectomía bilateral por carcinoma urotelial multicéntrico (en remisión). Se le practica lobectomía inferior izquierda por carcinoma escamocelular del pulmón de 9 cm, estadío IB.

Pregunta: ¿Se puede considerar quimioterapia adyuvante?

Propuesta
Se propone administrar 4 ciclos de quimioterapia con Paclitaxel + Carboplatino, cada 3 semanas.

Presenta el caso
Mauricio Lema Medina

Consideraciones
1. ¿Está indicada la quimioterapia adyuvante en este paciente?
La quimioterapia adyuvante ha demostrado incrementar la supervivencia de los pacientes con carcinoma broncogénico resecado estadíos II y III (1-4), corroborando los resultados del meta-análisis publicado en 1995 que mostraba un beneficio absoluto en la supervivencia de aproximadamente 5% (5). El papel de quimioterapia adyuvante en pacientes con estadío I es un poco más controvertido: El meta-análisis LACE demuestra que la quimioterapia adyuvante con cisplatino causa más daño que beneficio en pacientes con estadíos Ia (6). Los pacientes con estadío Ib han sido incluidos en varios de los ensayos clínicos arriba mencionados. Sin embargo, se sospecha que los beneficios más grandes de quimioterapia ocurren en pacientes con estadíos más avanzados (Estadíos II o III). El único estudio que se dirigió a pacientes con estadío Ib es el CALGB 9633 que inicialmente dio resultados positivos, pero con el seguimiento posterior se ha encontrado que es negativo con la excepción del subgrupo de pacientes con tumores muy grandes (7). Todas estas consideraciones han sido recientemente revisadas por Wakelee (8). En este paciente con un tumor excepcionalmente grande, considero que el beneficio de quimioterapia adyuvante supera los riesgos. Se establece por medio del Adjuvant on-line (11) que el beneficio anticipado en este paciente con comorbilidad severa es de un incremento en la supervivencia absoluta de aproximadamente del 3%.

2. ¿Cómo administrar medicamentos oncológicos a pacientes en hemodiálisis?
Sa analiza la factibilidad de la administración de medicamentos citotóxicos en pacientes con falla renal en hemodiálisis. Se encuentra que no hay evidencia científica sólida que garantice la seguridad de los citostáticos depurados por riñón en pacientes en hemodiálisis. Se encuentran numerosos reportes aislados de casos en los que se han usado citostáticos en pacientes en hemodiálisis con ajustes a las dosis que van desde la estimación de la dosis basados en una depuración de creatinina menor de 10 mL/min, hasta la administración de una fracción de la dosis en forma suplementaria luego de hemodiálisis para medicamentos dializables. Con el apoyo de nefrología, se procede a diseñar una estrategia que maximice la seguridad para este paciente teniendo en cuenta que el paclitaxel no se depura por riñón y, por lo tanto, no requiere de ajuste en las dosis y dosificando el carboplatino basados en una depuración de creatinina de 10 mL/min, para ser administrado en un día intermedio (entre las diálisis)

Recomendaciones de la junta
Con sólo una excepción, todos los participantes consideraron apropiado ofrecer quimioterapia adyuvante con el esquema propuesto. Uno de los participantes conceptuó que los resultados de los ensayos clínicos que demostraban beneficio de la quimioterapia adyuvante en carcinoma broncogénico de células no pequeñas (NSCLC) no se podían extrapolar a un paciente con la comorbilidad renal exhibida por este paciente. En vista de ello, no estaba de acuerdo con la propuesta, máxime si se tenía en cuenta la toxicidad potencial en este grupo de pacientes. Los otros participantes, consideraron que los beneficios de la terapia adyuvante superaban los riesgos potenciales, siempre y cuando se acataran las recomendaciones de nefrología para la administración de los medicamentos. Se recomienda por lo tanto proceder con quimioterapia adyuvante con 4 ciclos de Paclitaxel 200 mg/m2 seguido por Carboplatino AUC 6 (asumiendo una depuración de creatinina de 10 mL/min), cada 21 días, para ser administradas en días intermedios entre dos hemodiálisis.

Referencias
1. Arriagada R, Bergman B, Dunant A et al. The International Adjuvant Lung Cancer Trial Collaborative Group. Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2004;350:351-360.

2. Winton T, Livingston R, Johnson D et al. Vinorelbine plus cisplatin vs. observation in resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2005;352:2589–2597.

3. Douillard JY, Rosell R, De Lena M, et al. Adjuvant vinorelbine plus cisplatin versus observation in patients with completely resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (Adjuvant Navelbine International Trialist Association [ANITA]): a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2006 Sep;7(9):719-27

4. Kato H, Ichinose Y, Ohta M, et al. A randomized trial of adjuvant chemotherapy with uracil-tegafur for adenocarcinoma of the lung. N Engl J Med 2004;350:1713-1721

5. Non-Small Cell Lung Cancer Collaborative Group. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. BMJ 1995;311:899-909

6. Pignon JP, Tribodet GV, Scagliotti G et al. Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation (LACE): A pooled analysis of five randomized clinical trials including 4,584 patients. J Clin Oncol 2006;24:366s.

7. Strauss GM, Herndon JE, Maddaus MA et al. Adjuvant chemotherapy in stage IB non-small cell lung cancer (NSCLC): Update on Cancer and Leukemia Group B (CALGB) protocol 9633. J Clin Oncol 2006;24:365s

8. Wakelee, H., Dubey, S., Gandara, D. (2007). Optimal Adjuvant Therapy for Non-Small Cell Lung Cancer--How to Handle Stage I Disease. The Oncologist 12: 331-337

9. Aronoff GR, Brier ME: Prescribing Drugs in Renal Disease. In: Brenner, BM (ed): Brenner & Rector’s the Kidney, 7th Edition. Philadelphia, Saunders 2004, p. 2848-2870.

10. Cicin I, Karagol H, Uzunoglu S, Uygun K. Efficient and safe application of a FOLFIRI/bevacizumab combination to a patient with locally advanced rectal cancer and severe chronic renal failure. Onkologie. 2007 Feb;30(1-2):65,

11. http://www.adjuvantonline.com/, accesado 16/04/2007

Participantes en la junta
Cirugía de tórax: Alejandro Gaviria Velásquez; Nefrología: Juan Diego Montejo Hernández; Oncología clínica: Andrés Ávila Garavito, Rubén Darío Salazar Corcho, Alicia María Henao Uribe, Mauricio Luján Piedrahita, Julián Molina, y Mauricio Lema Medina

Redacción final del documento
Mauricio Lema Medina

Caso 2007-02: Trastuzumab adyuvante en paciente de alto riesgo

2007-03-04T08:10:00.000-08:00

Mujer de 42 años, sin comorbilidades importantes, con carcinoma de mama (ductal infiltrante) de 4.2 cm, HER2 POSITIVO, receptores de hormonales de estrógenos y de progesterona NEGATIVOS. Tratada con cuadrantectomía con vaciamiento axilar (no está disponible si hubo o no compromiso ganglionar axilar) - T2NxM0 - estadío IIB. Posteriormente recibe Doxorrubicina + Ciclofosfamida (AC) por 4 ciclos. Se le propone continuar con terapia adyuvante con Docetaxel + Trastuzumab. La aseguradora solicita Staff para establecer la pertinencia de la recomendación.

Historia Clínica
Paciente de 42 años, casada 2 hijas, que presentó con masa en el cuadrante inferior externo de mama izquierda de crecimiento progresivo desde 06/2006. Una ecografía mamaria corrobora masa hipoecóica de 1.6 cm de bordes mal definidos (sospechosa de malignidad). Se practica estadificación con rayos X de tórax y ecografía abdominal que son negativas para malignidad. Se le practica cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar axilar en 20/09/2006 encontrando masa de 4.2 cm, con márgenes negativos para compromiso neoplásico. En el informe de patología no se establece si hay compromiso ganglionar axilar o no. Los receptores hormonaes son negativos para estrógenos y progesterona. Se establece amplificación del Her2/neu por inmunohistoquímica (3+). Recibe 4 ciclos de quimioterapia adyuvante con Doxorrubicina + Ciclofosfamida (60 + 600 mg/m2, respectivamente) entre 11/2006 y 02/2007 con buena tolerancia. La médico tratante recomienda continuar con Docetaxel + Trastuzumab para terminar la quimioterapia adyuvante.

La pregunta
La aseguradora desea establecer la pertinencia de la recomendación de trastuzumab adyuvante en esta paciente y solicita que se practique Staff.

Presenta el caso
Alicia María Henao Uribe

Consideraciones del Staff
Se analiza que esta paciente paciente joven con un carcinoma de mama invasor T2NxM0 estadio IIB, receptores hormonales negativos, HER2+. Se considera que tiene un alto riesgo de recaída: Se establece que el riesgo de fallecer por cáncer de mama en los siguientes 10 años es de aproximadamente 35% (Asumiendo que no tuvo compromiso ganglionar axilar, consideración muy conservadora teniendo en cuenta la gran velocidad de crecimiento de su tumor primario de 1.6 a 4.2 cm en unos pocos meses) (http://www.adjuvantonline.com/ - accesado en 02/2007). Basados en esta consideración, se establece que el manejo sistémico debe ser óptimo para maximizar la probabilidad de supervivencia a largo plazo de esta paciente.

TRASTUZUMAB ADYUVANTE
El trastuzumab adicionado a quimioterapia convencional en forma adyuvante disminuye la probabilidad de recaída y de muerte en pacientes con cáncer de mama HER2+. La anterior conclusión se deriva de los resultados de ensayos Clínicos Controlados publicados (1,2,3,4) como se explica a continuación:

En el análisis combinado del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B31 y el North Central Cancer Treatment Group (NCCTG) N9831 se aleatorizaron 3351 pacientes con cáncer de mama con ganglios linfáticos positivos (NSABP B31 y NCCTG N9831) y pacientes con ganglios linfáticos negativos de alto riesgo definido como tumor de más de 2 cm o tumor de más de 1 cm con receptores hormonales negativos (NCCTG N9831) entre 2 grupos: Quimioterapia con (Doxorrubicina + Ciclofosfamida (AC) + Paclitaxel o Quimioterapia AC + Paclitaxel + Trastuzumab. El paclitaxel fue administrado cada 3 semanas (175 mg/m2) x4 en el NSABP B31 o cada semana (80 mg/m2) x12 en el NCCTG N9831. En los grupos que recibían trastuzumab, este se iniciaba en forma simultánea con el paclitaxel y se administró cada semana por 52 semanas (4 mg/kg dosis de carga, 2 mg/kg cada semana en adelante). Luego de un seguimiento a 3 años hubo que interrumpir el estudio pues el grupo que recibió trastuzumab junto con quimioterapia tuvo una disminución del 52% en riesgo de recaida, cáncer primario secundario o muerte antes de recaida, lo que se traduce en una diferencia absoluta en la supervivencia libre de reacida de 12% a favor del grupo ue recibió trastuzumab con un NNT de 8.3 (Hay que tratar aproximadamente 8 pacientes para que se salve una vida) y una reducción del 33% en la mortalidad. La toxicidad cardíaca fue de 4.1% en el NSABP B31 y 2.9% en el NCCTG N9831(1).

En el estudios europeo, el HERA, se enrolaron 5090 pacientes con cáncer de mama HER2+ con o sin compromiso gagnlionar axilar: 1694 pacientes fueron aleatorizados a terapia con trastuzumab cada 3 semanas (8 mg/kg dosis de carga, 6 mg/kg cada 3 semanas) por 1 año luego de terminada la quimioterapia adyuvante, Otras 1694 pacientes se aleatorizaron para recibir trastuzumab por 2 años y 1693 pacientes a quimioterapia adyuvante sin trastuzumab. Los resultados de la comparación de trastuzumab por 1 año en comparación con no trastuzumab fue publicada por Piccart –Gebhart (2). Después de sólo un año de seguimiento se documentó una disminución del 46% en la probabilidad de eventos (recaida de cáncer de mama, cáncer mama contralateral, enfermedad maligna no mamaria secundaria o muerte) a favor del grupo que recibió trastuzumab. La supervivencia libre de enfermedad a 2 años fue 8.4% menor en términos absolutos (NNT 11.9) a favor del grupo tratado con trastuzumab. Se observó cardiotoxicidad severa en 0.5% de las pacientes tratadas con trastuzumab.(3)

El editorial que acompaña a estos artículos escrita por el Dr. Gabriel Hortobagyi (presidente de la American Society of Clinical Oncology – ASCO) no deja lugar a dudas: “El tratamiento de pacientes con cáncer de mama HER2 positivo tiene que cambiar hoy...:”. Ningún resultado en cáncer de mama siquiera se aproxima a los obtenidos por estos estudios y se urge su adopción en forma inmediata (4).

En el estudio FinHer se incluyeron 1010 pacientes con carcinoma de mama temprano de alto riesgo (Ganglios positivos o tamaño > 2 cm con receptores de progesterona negativos) resecado. Se aleatorizaron entre docetaxel (100 mg/m2 cada 21 días) x 3 ciclos o Vinorelbina (25 mg/m2 cada semana) x 9 semanas ambos grupos seguidos por 3 ciclos de Fluoruracilo + Epirrubicina + Ciclofosfamida (FEC) - 600 mg/m2, 60 mg/m2, 600 mg/m2, respectivamente cada 3 semanas. El subgrupo de 232 pacientes HER2+ se aleatorizó para recibir trastuzumab por 9 semanas (4 mg/kg día 1, seguido por 8 infusiones semanales con 2 mg/kg) administrado junto con el docetaxel o la vinorelbina. La supervivencia libre de recurrencia a 3 años en el subgrupo tratado con trastuzumab fue de 89% comparado con 79% en el subgrupo que no lo recibió. Las curvas de supervivencia libre de recurrencia de las pacientes HER2+ tratadas con trastuzumab fueron indistinguibles de las de las pacientes que no exhibían la amplificación – como si la administración de un curso corto de trastuzumab eliminara el pronóstico adverso atribuible a la amplificación de Her2/neu (5).

Recomendaciones de la junta de decisión
Se discute el caso y se determina que se debe ofrecer trastuzumab a esta paciente como terapia adyuvante. La duración del tratamiento está actualmente en investigación pero existe evidencia de que una exposición relativamente corta a trastuzumab luego de la cirugía es altamente eficaz en cuanto a la supervivencia libre de recurrencia (5). Se recomienda, por unanimidad, ofrecer adyuvancia adaptando el esquema FinHer compelementando la quimioterapia recibida con Doxorrubicina + Ciclofosfamida por 4 ciclos con un curso corto de docetaxel + trastuzumab. Una vez terminada la quimioterapia adyuvante, se debe proceder a radioterapia para completar la terapia locorregional en esta paciente en quien se practicó cirugía preservadora de la mama.

Referencias
1. Romond EH, Perez EA, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2005 Oct 20;353(16):1673-84.
2. Smith I, Procter M, Gelber, et al. 2-year follow-up of trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer: a randomised controlled trial. Lancet. 2007 Jan 6;369(9555):29-36.
3. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2005 Oct 20;353(16):1659-72.
4. Hortobagyi, GN. Trastuzumab in the Treatment of Breast Cancer. N Engl J Med 2005 353: 1734-1736.
5. Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen PL, Bono P, et al. The FinHer Study Investigators. Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):809-20.

Participantes en la junta
Andrés Ávila Garavito, Rubén Darío Salazar Corcho, Alicia María Henao Uribe y Mauricio Lema Medina.

Redacción final del documento
Mauricio Lema Medina

Caso 2006-01: Fulvestrant en cáncer de mama refractario a anastrozol

2006-11-30T05:50:00.000-08:00

Resumen ejecutivo: Mujer de 54 años postmenopáusica, con cáncer de mama metastásico hormonosensible que ha progresado a quimioterapia con antraciclinas, tamoxifén y anastrozol. Con metástasis óseas nuevas y buen desempeño. Se le recomienda fulvestrant.

Pregunta
La aseguradora solicita staff para establecer si el fulvestrant es la recomendación apropiada.

Caso clínico
Paciente de sexo femenino, que tiene 54 años al momento de mi primera evaluación, sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 28/12/2005. Paciente que inició tratamiento con otro oncólogo en 08/10/2004 con lesiones líticas gammagráficamente documentadas. Se le encuentra una masa en la mama izquierda de 7 cm y se le practicó el diagnóstico de carcinoma de mama derecho. Receptores hormonales POSITIVOS para estrógenos y progestágenos. Se le inicia quimioterapia con FAC x6 ciclos con respuesta parcial. Se le practica mastectomía radical modificada encontrando carcinoma ductal infiltrante con 8 de 18 ganglios linfáticos afectados: T3N2M1. Posteriormente se le practica radioterapia a parrilla costal izquierda y drenaje supraclavicular entre 30/08/2005 y 12/09/2005 con Dosis total: 5000 cGy. También se le practicó radioterapia al hombro derecho entre 30/08/2005 - 12/09/2005 (Dosis total 3000 cGy). Aparentemente también recibió radioterapia en 12/2004 a la pelvis pero la paciente no la recuerda. La paciente recibe varios ciclos de quimioterapia con zoledronato más tamoxifen con progresión documentada de su enfermedad. En 20/12/2005 RM de columna cervical, dorsal y lumbar: evidencia de compromiso múltiple cervical, dorsal, lumbar, lesiones de aspecto infiltrativo tumoral corporal con extenso compromiso tumoral en columna lumbar baja. Se inicia tratamiento con anastrozol. Se recomienda radioterapia para manejo del área lumbosacra. Se le practica terapia con zoledronato el 07/01/2006 y se continúa con el anastrozol. Terminó la radioterapia a región lumbar el 19/04/2006. En 09/2006 con dolor severo en la cadera izquierda. En 19/10/2006 Rayos X de cadera izquierda: Imágenes de lesiones permeativas de aspecto lítico mayor en la cadera izquierda, nuevas. La paciente es sintomática pero ambulatoria. El examen físico sólo muestra los estigmas del tratamiento recibido.

Sustentación por el médico tratante
Para mujeres que son candidatas a anastrozol y este medicamento les ha fallado con progresión sintomática se debe utilizar otra estrategia. El fulvestrant es un medicamento cuya indicación es precisamente la de esta paciente (FDA, Invima) pues se han documentado respuestas objetivas luego de anastrazol en 19% y un beneficio clínico (definido como más de 24 semanas de al menos enfermedad estable) en aproximadamente el 40% de las pacientes (1, 2)

Recomendación de la Junta
Se analiza cuidadosamente la historia clínica, así como la evidencia científica sobre el uso del fulvestrant en pacientes con cáncer de mama metastásico. Se analiza la posibilidad de quimioterapia, radioterapia, cirugía ortopédica y terapia con exemestano. Se conceptúa que el uso del ácido zoledrónico es apropiado. La recomendación del staff es proceder con la terapia propuesta con el Fulvestrant hasta progresión de su enfermedad. La recomendación no es unánime pues uno de los participantes recomendaría continuar con exemestane. El nivel de evidencia para el Fulvestrant y el Exemestane es el mismo para ambas medicaciones. La decisión de recomendar Fulvestrant pivotea sobre el hecho de que es un medicamento eficaz en esta indicación y que su uso no disminuye sustancialmente las probabilidades de respuesta al exemestane en el futuro como ha sido evidenciado en series y en estudios no aleatorizados.

Referencias
1. Steger GG, Bartsch R, Wenzel C, et al. Fulvestrant ('Faslodex') in pre-treated patients with advanced breast cancer: a single-centre experience. Eur J Cancer. 2005 Nov;41(17):2655-61 PMID: 16230005.

En este estudio de 126 mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico refractarias a inhibidor de aromatasa se administró Fulvestrant y se encontró una respuesta parcial en 12 pacientes y enfermedad estable por más de 6 meses en 43 pacientes, lo que constituye un beneficio clínico del 43%. El tratamiento fue bien tolerado. Los autores concluyen que el fulvestrant es un tratamiento bien tolerado y eficaz contra el cáncer de mama que ha progresado después de terapia con otros agentes.

2. Ingle JN, Suman VJ, Rowland KM, et al. Fulvestrant in Women With Advanced Breast Cancer After Progression on Prior Aromatase Inhibitor Therapy: North Central Cancer Treatment Group Trial N0032. J Clin Oncol 2006 24: 1052-1056 PMID: 16505423.

En este estudio de 80 mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico refractarias a inhibidor de aromatasa se administró Fulvestrant y se encontró una respuesta parcial en 11 pacientes y enfermedad estable por más de 6 meses en 16 pacientes adicionales, lo que constituye un beneficio clínico del 35% con una supervivencia mediana de 20 meses. El tratamiento fue bien tolerado. Los autores concluyen que el fulvestrant es un tratamiento bien tolerado y eficaz contra el cáncer de mama que ha progresado después de terapia con inhibidores de aromatasa de tercera generación.

3. Bonneterre J, Thürlimann B, Robertson JF et al. Anastrozole versus tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer in 668 postmenopausal women: results of the Tamoxifen or Arimidex Randomized Group Efficacy and Tolerability study. J Clin Oncol 2000;18:3748–3757.

4. Nabholtz JM, Buzdar A, Pollak M et al. Anastrozole is superior to tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer in postmenopausal women: results of a North American multicenter randomized trial. Arimidex Study Group. J Clin Oncol 2000,18:3758–3767.

5. Bonneterre J, Buzdar A, Nabholtz JM et al. Anastrozole is superior to tamoxifen as first-line therapy in hormone receptor positive advanced breast carcinoma. Cancer 2001;92:2247–2258.

6. Mouridsen H, Gershanovich M, Sun Y et al. Superior efficacy of letrozole versus tamoxifen as first-line therapy for postmenopausal women with advanced breast cancer: results of a phase III study of the International Letrozole Breast Cancer Group. J Clin Oncol 2001;19:2596–2606.

7. Paridaens R, Therasse P, Dirix L et al. First line hormonal treatment for metastatic breast cancer with exemestane or tamoxifen in postmenopausal patients—a randomized phase III trial of the EORTC group. Proc Am Soc Clin Oncol 2004

8. Lønning PE, Bajetta E, Murray R et al. Activity of exemestane in metastatic breast cancer after failure of nonsteroidal aromatase inhibitors: a phase II trial. J Clin Oncol 2000;18:2234–2244

9. Gradishar, WJ. Tamoxifen--What Next? Oncologist 2004 9: 378-384. Una revisión relativamente reciente sobre el manejo del cáncer de mama metastásico después de la era del tamoxifen.

10. Howell A, Robertson JF, Abram P, et al. Comparison of fulvestrant versus tamoxifen for the treatment of advanced breast cancer in postmenopausal women previously untreated with endocrine therapy: a multinational, double-blind, randomized trial. J Clin Oncol. 2004 May 1;22(9):1605-13 PMID: 15117982. Se aleatorizaron 587 pacientes postmenopáusicas con carcinoma de mama avanzado no tratado, hormonosensibles (o con receptores hormonales desconocidos) en dos grupos: unas recibieron tamoxifen y las otras recibieron fulvestrant. La respuesta global fue esencialmente igual en ambos grupos, aproximadamente 33%. El tiempo libre de progresión fue también esencialmente igual en ambos grupos de 8 meses. Se concluye que el fulvestrant exhibe una eficacia similar al tamoxifén en este grupo de pacientes.

11. Robertson JFR, Osborne CK, Howell A, et al. Fulvestrant versus anastrozole for the treatment of advanced breast carcinoma in postmenopausal women. Cancer 2003; 98(2): 229-238.2003 PMID: 12872340. En 851 pacientes con cáncer de mama metastásico que progresaron a terapia endocrina previa se demostró que el fulvestrant es al menos tan eficaz como el anastrozol con una respuesta global de 19.2% comparado con 16.5%, respectivamente. La duración de la respuesta fue también mayor en el grupo que recibió fulvestrant (16.7 meses para el fulvestrant y 13.7 meses para el anastrozol).

12. Cheung KL, Robertson JF, Scott N et al. Endocrine response after prior treatment with fulvestrant (‘Faslodex’) in postmenopausal women with advanced breast cancer. Eur J Cancer 2002;38(suppl):S98.

13. Vergote I, Robertson JF, Kleeberg U et al. Postmenopausal women who progress on fulvestrant (‘Faslodex’) remain sensitive to further endocrine therapy. Breast Cancer Res Treat 2003;79:207–211.

14. Howell A, Robertson JF. Sensitivity to endocrine therapy is maintained in both fulvestrant- and tamoxifen-treated postmenopausal women with advanced breast cancer. Poster presented at the European Society for Clinical Oncology Congress (ESMO), Nice, France, 18–22 October, 2002. Se puede considerar el uso de fulvestrant en primera línea metastásica porque los AIs retienen eficacia luego de este medicamento independientemente si hay respuesta o no

15. Gennatas C, Michalaki V, Carvounis E. Third-line hormonal treatment with exemestane in postmenopausal patients with advanced breast cancer progressing on letrozole or anastrozole. A phase II trial conducted by the Hellenic Group of Oncology (HELGO). Tumori. 2006 Jan-Feb;92(1):13-7.

16. Jones S, Vogel C, Arkhipov A. Multicenter, phase II trial of exemestane as third-line hormonal therapy of postmenopausal women with metastatic breast cancer. Aromasin Study Group. J Clin Oncol. 1999 Nov;17(11):3418-25.

17. Thurlimann B, Paridaens R, Serin D. Third-line hormonal treatment with exemestane in postmenopausal patients with advanced breast cancer progressing on aminoglutethimide: a phase II multicentre multinational study. Exemestane Study Group. Eur J Cancer. 1997 Oct;33(11):1767-73.

18. Bertelli G, Garrone O, Merlano M. Sequential treatment with exemestane and non-steroidal aromatase inhibitors in advanced breast cancer. Oncology. 2005;69(6):471-7.

19. von Minckwitz G. Evidence-based treatment of metastatic breast cancer - 2006 recommendations by the AGO Breast Commission. Eur J Cancer. 2006 Nov;42(17):2897-2908.

Participantes: Andrés Ávila Garavito, Alicia María Henao Uribe, Mauricio Luján Piedrahita, Rubén Darío Salazar Corcho, Fernando Herazo Maya y Mauricio Lema Medina.

Elaboración del reporte: Mauricio Lema Medina